Какой оперативный прием должен выбрать хирург в этой ситуации? Назовите и опишите специальные инструменты для производства трахеотомии.

Нижняя трахеостомия.

По нижнему краю рассекают фасциальные связки, фиксирующие перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отодвигают книзу и удерживают пластинчатым крючком.

Трахеостомическая трубка с канюлей. Однозубые крючки для удерживания трахеи.

№ 143 У больного раком шейного отдела пищевода появились новые симптомы: гиперемия левой половины лица, осиплость голоса, усилилась дисфагия. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Сдавление возвратного гортанного нерва, общей сонной артерии слева.

№ 144 После производства субкапсулярной субтотальной резекции щитовидной железы (струмэктомия) по Николаеву остаются неудаленными задневнутренние отделы боковых долей железы.

Какие анатомические образования сохраняются при такой методике?

Наружная фасциальная капсула, культи боковых долей, паращитовидные железы, возвратный гортанный нерв, нижняя щитовидная артерия.

№ 145 После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменился тембр голоса.

Укажите, повреждение какого образования и на каком этапе операции могло вызвать подобное осложнение.

Повреждение возвратного гортанного нерва.

При вывихивании долей железы, перевязке сосудов.

№ 146 Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен за1рагивать околососковый кружок.

Дайте топографо-анатомическое обоснование разрезу.

От фасциальной капсулы молочной железы, образованной листками поверхностной фасции, в ее толщу отходят многочисленные отроги – окружают молочные дольки, ограничивая клетчатку с сосудами и нервами. Эти отроги препятствуют распространению гнойных затеков – разрезы должны быть радиальными.

№ 147 Поздно вскрытый абсцесс молочной железы осложнился ретромаммарной флегмоной.

В каком анатомическом слое локализуется флегмона? Опишите и обоснуйте операцию вскрытия этой флегмоны.

Ретромаммарная флегмона располагается в ретромаммарной клетчатке (между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди). Вскрывают полукруглым разрезом по ходу кожной складки под мол. жел., при этом проникаю в позадижелезистую клетчатку. Радиальные разрезы могут применяться, но в итоге – значительная деформация, обезображивание железы. Операция:

1) Разрез кожи и ПЖК

2) Молочную железу оттянуть кверху

3) Рациональный разрез ткани железы

4) Опорожнение вскрытых полостей от гноя и некротических масс

5) Пальцем ликвидация перемычек и глубоких карманов

6) Введение трубчатых дренажей

7) Молочную железу поставить на место

8) Швы на края кожного разреза

№ 148 У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом.

Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?

По l.axillaris anterior сосуды и нервы лежат уже вне борозды, в межмышечной клетчатке. Задние м/р артерии – от аорты, передние м/р ветви – от a.thoracica interna – единое артериальное кольцо, его разрыв – сильное кровотечение из обоих концов поврежденного сосуда. При ранении стенки этих сосудов не спадаются, т.к. их фасциальное влагалище плотно связано с фасциальными футлярами межреберных мышц.

Слои: кожа, ПЖК, поверхностная фасция, наружная косая м. живота, собственная фасция.

№ 149 У кормящей грудью женщины образовались трещины в области соска, что привело к осложнению — абсцедированию нижних квадрантов железы.

Какая операция показана больной? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Вскрытие и дренирование нижних квадрантов радиальными разрезами.

Обоснование - разрезы радиальные, чтобы не повредить соседние дольки. Никогда не делают разрезы в области ореолы соска, так как есть риск повреждения млечного синуса.

№ 150 У пациентки диагностирован рак молочной железы с метастазами в

регионарные лимфатические узлы.

Лимфоузлы каких групп могут быть вовлечены в процесс? В каких областях можно обследовать эти лимфоузлы пальпаторно?

Подмышечные л/у: латеральные, медиальные, задние, центральные, верхушечные (в т. ч. узел Зоргиуса). Подключичные. Надключичные. Шейные. Противоположной стороны.

+ межмышечные, парастернальные. В лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с сосудами других областей.

2-3 зубец зубчатой мышцы: 3 ребро, край большой грудной мышцы.

№ 151 Больной была произведена операция: "радикальная мастэктомия".

Удаление каких анатомических образований, кроме железы, предусматривает такая операция? Дайте топографо-анатомическое обоснование действию хирурга.

Радикальная мастектомия (по Холстеду). Удаляются: пораженная молочная железа., грудные мышцы, клетчатка, л/у парастернальные, над- и подключичные л/у.

Консервативный вариант (по Патею) – сохраняется малая грудная мышца.

№ 152 На рентгенограмме грудной клетки у больного в правой плевральной полости обнаружена жидкость, уровень которой соответствует V ребру. Решено произвести исследование жидкости с диагностической целью.

Какая операция показана больному?

Опишите место ее производства и технику, дайте топографо-анатомическое обоснование.

Показана пункция плевральной полости. Между лопаточной линией и задней подмышечной линией в 7-8 межреберье, т.к. в этом месте сосуды лежат в реберной борозде. Ниже нельзя – можно повредить печень или селезенку. Зажим необходим - не перевести в пневмоторекс. Откачиваем медленно, чтобы не допустить быстрого смещения средостения.

№ 153 После неправильно проведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой диафрагмальной поверхности печени.

В чем была техническая ошибка врача?

Вкол был сделан ниже 8 межреберья или глубоко введена игла.

№ 154 Как оперативный доступ к органам грудной клетки часто используется торакотомия вдоль середины межреберного промежутка.

Дайте топографо-анатомическое обоснование такому разъединению тканей.

По нижнему краю ребра идет СНП, поэтому по нижнему краю ребра точно нельзя идти! Риск кровотечения.

№ 155 В результате автодорожной катастрофы у больного произошло проникающее ранение груди справа. При осмотре: рана зияет, при дыхании слышны «сосущие шумы» (воздух входит и выходит через рану).

Поставьте диагноз. Какая операция показана раненому? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Пневмоторакс.

Закрыть дефект стерильной повязкой. Поверх стерильной повязки наложите герметическую повязку (кусок полиэтилена, клеенки), закрепленную пластырем с трех сторон, чтобы обеспечить эффект однонаправленного клапана. Благодаря этому воздух получает возможность выходить наружу из-под незакрепленной стороны повязки, которая не допускает обратного его попадания внутрь грудной полости.

№ 156 В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и напряженность мышц передней брюшной стенки. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

7-12 межреберные нервы не покрыты мышцами, т.к. позади реберного угла отсутствует внутренняя межреберная мышца, а вместо нее тонкая внутренняя межреберная мембрана, а за ней f.endothoracica и подплевральная клетчатка

№ 157 Определите, возможно ли при переломе ребер повреждение органов живота? Какие органы могут быть повреждены? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Да, печень и селезенка, т.к. границы грудной полости снизу не совпадают с границами грудной клетки – вдаются снизу печень, селезенка, дно желудка.

№ 158 Доставлен больной с закрытой травмой грудной клетки: перелом IV, V, VI ребер справа по средней подмышечной линии. При рентгеноскопии в правой плевральной полости выявлена жидкость, уровень которой достигает VI ребра. При пункции плевральной полости обнаружена кровь.

Как называется выявленный симптом? Определите возможные источники кровотечения.

Гемоторакс.

Межреберные артерии.

№ 159 В хирургическое отделение поступил больной с колото-резаной раной грудной стенки справа на уровне IX ребра по задней подмышечной линии. Состояние больного дало основание заподозрить кровотечение в брюшной полости, что и определило дальнейшую тактику хирургов.

Дайте топографо-анатомическое обоснование последствиям ранения.

На уровне 9 ребра по задней подмышечной линии проецируется верхняя граница печени. Паренхиматозное кровотечение из печени.

№ 160 Какие оперативные доступы используются в хирургии при выполнении операций в области груди?

Оцените их с точки зрения общих принципов производства оперативного доступа и дайте топографо-анатомическое обоснование.

Операции на органах грудной полости очень сложны, требуют высочайшей квалификации хирурга. Они выполняются в специа­лизированных клиниках или отделениях. В настоящее время груд­ная хирургия достигла очень высокого уровня. На сердце и круп­ных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие врождённые и приобретённые пороки, широко распространённой стала операция аортокоронарного шунтирования, а венцом сер­дечно-сосудистой хирургии является пересадка сердца.

Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе проводится операция, выбирают доступы через межреберья — боко­вые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с рассечением грудины, который называется стернотомия. В настоящее время в грудной хирургии всё шире используется видеоторакоскопическая техника, с помощью которой выполняется всё больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди.

Виды: Стернотомия, Разрез по Разумовскому, Межреберные доступы: передний, боковой, задний; Паравертебральный по Насилу, Трансдиафрагмальный

№ 161 У подростка 15 лет диагностирована коаркгация (врожденное сужение) аорты на уровне перехода дуги в нисходящую аорту.

Опишите пути коллатерального кровообращения, развивающиеся при этой патологии.

При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных артерий возникает коллатеральный кровоток. Главную роль при этом играют a.thoracica и отходящие от нее передние межреберные артерии, а также a.thoracica lateralis.

№ 162 У ребенка инородное тело попало в дыхательные пути и проникло в бронх одного из легких.

В бронх какого легкого и почему более вероятно попадание инородного тела?

Правый бронх опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем в левый.

№ 163 У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей.

На сдавление или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Дайте топографо-анатомическое обоснование развития такого осложнения.

На сдавление верхней полой вены, которая прилежит над бифуркацией к правой поверхности трахеи.

№ 164 При извлечении инородного тела из пищевода была повреждена его задняя стенка на уровне второго сужения. Возникло осложнение — флегмона.

Где локализуется флегмона? Возможно ли распространение процесса? Как дренировать флегмону?

Верхнее средостение, околотрахеальная клетчатка, околопищеводная клетчатка.

Дренировать: По Разумовскому – через яремную вырезку.

№ 165 При проведении интубационного наркоза однолсгочная вентиляция (правого легкого).

Почему интубационная трубка попадает именно в правый главный бронх?

Так как правый главный бронх отклонён от срединной линии меньше и является продолжением трахеи.

№ 166 У больного тромбофлебитом вен нижних конечностей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению осложнения.

Тромб образовался в венах конечности, оторвался и полетел по ходу нижней полой вены, попал в правое предсердие, оттуда в правый желудочек, оттуда в легочный ствол. В итоге закупорка легочной артерии.

№ 167 Машина «скорой помощи» доставила больного с сильным наружным кровотечением — алая кровь истекает из ротовой полости. Больного спасти не удалось. На вскрытии обнаружена злокачественная опухоль задней стенки пищевода на уровне второго сужения, которая прорастала в соседний орган и привела к аррозивному кровотечению. Какой сосуд явился источником кровотечения? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Аорта.

На уровне 4-го позвонка пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, ниже на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте - сначала к ее правой поверхности, а с уровня 5-8 грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверх.

№ 168 Одной из причин гибели больных циррозом печени является массивное кровотечение из расширенных вен пищевода. Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению. Какими способами можно остановить кровотечение временно и окончательно?

Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода и верхнюю полую вену. Повыше­ние портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов.

Временная остановка - глотать кусочки льда.

Окончательная – электрокоагуляция, торакальный доступ к пищеводу, перевязка сосуда.

№ 169 В поликлинику обратился больной с жалобами на охриплость голоса. Со стороны верхних дыхательных путей патологических изменений не обнаружено. При рентгеноскопии грудной клетки было выявлено расширение тени верхнего средостения.

Какое анатомическое образование верхнего средостения может быть сдавлено (опухолью или воспалительным инфильтратом)?

Возвратный гортанный нерв.

№ 170 При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца.

Дайте топографо-анатомическое обоснование наличию этих видов тупости.

Область сердца, прилегающая к грудной стенке, дает тупой звук (зона абсолютной тупости сердца) – правое ушко и правый желудочек, а прикрытая легкими - притупленный (зона относительной тупости) – правое предсердие, левый желудочек.

№ 171 У больного выявлено смещение вправо правой границы сердца. Проекции других границ не изменены.

Какой отдел сердца увеличен?

Правое предсердие.

№ 172 Больной митральным стенозом стал жаловаться на затруднение прохождения твердой пищи по пишеводу.

Дайте топографо-анатомическое обоснование клиническому явлению.

Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия. Из-за тесного прилегания, при увеличении левого предсердия в результате стеноза митрального клапана возможно сужение пищевода и появление дисфагии.

№ 173 Для выполнения операции на сердце больному была произведена полная продольная стернотомия.

Какие образования грудной полости стали доступны для осмотра при разведении краев рассеченной грудины?

Переднее и средне средостение, заднее доступно, но не видно.

№ 174 Во время операции резекции пищевода при его выделении на уровне второго сужения был поврежден грудной лимфатический проток. Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Грудной проток представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30-35 см и диаметром 2-4мм. В заднем средостении расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, спереди - пищевод.

№ 175 В хирургическое отделение доставлен раненый с признаками острой тампонады сердца. Решено провести пункцию полости перикарда через переднюю брюшную стенку - игла вводится в угол между прикреплением к грудине УП левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Затем игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально. Дайте топографо-анатомическое обоснование операции. Какие слои проходит игла? В какой отдел полости перикарда она проникает?

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. Прокалывают кожу, подкожно-жировую клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом, мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда.

№ 176 У больною циррозом печени на передней стенке живота, вокруг пупка, видны извитые расширенные поверхностные вены (симптом «голова Медузы»). Дайте топографо-анатомическое обоснование.

«Голова Медузы» является результатом нарушения оттока крови по полым и воротной венам, расширяется сеть подкожных вен передней брюшной стенки. Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы.

Каво-кавальные анастамозы – начинают работать при окклюзии по верхней или нижней полой вене. Vv. thoracoepigastricae начинается от пупка и впадает в подмышечную вену или в v.thoracica lateralis (верхняя полая вена), и в vv.epigastricae superficiales, впадающую в бедренную вену (нижняя полая вена).

Портокавальные анастамозы – анастамозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv.paraumbilicales, идущие от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену.

№ 177 Через месяц после операции пластики пахового канала по Бассини у больного возникли боли по ходу операционного рубца, парестезии. Объективно - рубец чистый, слегка болезненный; на наружной поверхности мошонки и вдоль рубца снижена чувствительность.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшим симптомам.

Задет n.inguinalis, расположен над паховой связкой. В ходе рассечения грыжевых ворот обнажают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. При пластике пахового канал при косых грыжах способом Бассини. Несколько выше паховой связки рассекают поперечную фасцию.

Является мышечной ветвью подвздошно-пахового нерва.

№ 178 Для наложения желудочного свища (гастростома) больному была произведена левая трансректальная лапаротомия вертикально вниз от края реберной дуги длиной 10 см.

Перечислите рассеченные слои передней брюшной стенки.

Кожа (тонкая, подвижная), подкожная клетчатка (поверхностная - ячеистая, глубокая - слоистая), поверхностная фасция (поверхностный листок - тонкий и рыхлый, глубокий листок-фасция Томсона), собственные фасции мышц, мышцы(наружная косая мышца, внутренняя косая мышца, поперечная мышца живота, прямая мышца живота,), внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

№ 179 При аппендэктомии хирург произвел доступ по Волковичу-Дьяконову. Как определяется при этом линия разреза кожи? Назовите, какие слои брюшной стенки и в каком направлении при этом следует пройти.

Доступ Волковича-Дьяконова – косой переменный доступ. Правая паховая область, косо, длина 9-10см. Середина разреза – точка Мак Барни – граница средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, отслаивают апоневроз наружной косой мышцы живота, тупо по ходу волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, рассекают поперечную фасцию живота, надсекают брюшину.

№ 180 Для доступа к червеобразному отростку произведен параректальный разрез брюшной стенки. После рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота мышцу оттянули кнутри. В нижнем углу раны показался сосудистый пучок.