В какие клетчаточные пространства могут распространиться гнойные затеки при несвоевременном оперативном вмешательстве?

Операцию начинают разрезом Кромптона-Пирогова параллельно паховой связке на 3-4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмону бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m.levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточное пространство малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

Нижней стенкой латерального клетчаточного пространства является диафрагма таза.

Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств:

1. на переднюю поверхность бедра через паховый канал

2. по ходу мочеточников и подвздошных сосудов непосредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства

3. сзади через над- и подгрушевидное отверстия с клетчаткой ягодичной области

4. из-за слабости фасциальных перегородок быстро переходит в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства.

5. у женщин вдоль круглой связки матки по направлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства.

№ 224 В хирургическое отделение поступил больной с абсцессом позадипрямокишечного клетчаточного пространства (ретроректальный абсцесс).

Какие анатомические образования ограничивают распространение гноя? Каким разрезом и через какие ткани следует дренировать абсцесс?

Передняя стенка: висцеральная фасция прямой кишки (капсула Амюсса). Задняя стенка: предкрестцовая фасция и крестец. Боковые стенки: фасциальные футляры внутренних подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денонвиллье-Салищева. Нижняя стенка: тазовая диафрагма (m.levator ani и m.ischiococcygeus) с ее фасцией.

Радиальный разрез, чтобы не повредить нижнюю прямокишечную артерию.

№ 225 Поступил больной с травмой промежностного отдела прямой кишки. Какова тактика хирурга? Какие операции он должен выполнить?

Все операции при ранениях и травмах органов таза проводят под общим обезболиванием. Нередко для этих целей используется спинномозговая анестезия. Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий довольно широко используется новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову.

При ранении анального канала производят первичную хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств промежности и накладывают противоестественный задний проход.

После заживления раны сигмостому ликвидируют, отсекая её от кожного отверстия и сшивая стенки дефекта сигмовидной кишки в поперечном направлении трёхрядным кишечным швом. Дефект брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

№ 226 После родов у родильницы был диагностирован разрыв промежности второй степени - повреждены кожа, задняя стенка влагалища и m.levator ani. Дайте обоснование операции ушивания раны. Какой способ местной анестезии предпочтителен для операции?

Возможно использование проводниковой пудендальной анестезии. Раствор новокаина вводят через стенку влагалища в область малого седалищного отверстия, где половой нерв ещё не вошёл в половой канал. Ориентиром при этом является хорошо ощущаемая через стенку влагалища ость седалищной кости и крестцово-остистая связка. По второму способу раствор новокаина вводят к месту выхода полового нерва из полового канала у внутренней поверхности седалищного бугра.

Цель операции – восстановление анатомических соотношений тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки.

Отдельно узловыми кетгутовыми швами ушивают влагалище, медиальные края m.levator ani и поверхностную поперечную мышцу промежности вместе с клетчаткой. На кожу промежности накладывают узловые шелковые швы.

№ 227 Обоснуйте топографо-анатомически оперативные доступы к забрюшинной и тазовой частям мочеточника.

Забрюшинная:

Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника пользуются разрезами С. П. Федорова и Израэля, которые мало чем отличаются друг от друга.

Разрез С. П. Федорова начинается под XII ребром, идет сначала ближе к краю m.sacrolumbalis, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно пупартовой связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней разрез проводят до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному, а также тазовому отделу мочеточника

Тазовая:

Разрез Н. И. Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки, параллельно ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ К.Т.Овнатаняна. Дугообразным разрезом длиной 15—18 см на 1 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу рассекают апоневроз и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. У подвздошных сосудов обнажают и мобилизуют мочеточник. После этого его выделяют до юкставезикального отдела. Преимуществами этого разреза является небольшая травматичность и возможность, в случае необходимости произвести манипуляцию на обоих мочеточниках.

№ 228 В приемное отделение доставлен больной с острой задержкой мочи (у больного аденома предстательной железы). Мочевой пузырь пальпируется до уровня пупка.