Рабочие тетради / РБ 5

Тема № 5

Диагностика ревматизма, приобретенных пороков сердца. Диагностика эндокардитов.

МКБ:

Ревматизм I 00—I 02 острая ревматическая лихорадка; I 05—I 09 хроническая ревматическая болезнь сердца.

Инфекционный эндокардит I 33 — острый и подострый эндокардит; I 38 — эндокардит, клапан не уточнен.

Глоссарий :

Ревматизм(болезнь Сокольского — Буйо) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванным β-гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц любого возраста(чаще в 7—15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на антигены стрептококка группы А и перекрестной реактивностью антител со схожими аутоантигенами тканей человека.

Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки.

Инфекционный эндокардит- воспалительное поражение клапанов сердца, пристеночного эндокарда и эндотелия крупных сосудов, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, остро или под остро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

Пороки сердца- это врожденная или приобретенная аномалия строения клапанов сердца, отверстий или перегородок между камерами сердца и (или) отходящих от него крупных сосудов.

их классификация:

1. По происхождению: а) ревматический; б) септический; в) сифилитический; г) атеросклеротический; д) травматический.

2. По характеру поражения клапанного аппарата: а) изолированный: — недостаточность митрального (двустворчатого) клапана, или митральная недостаточность (в том числе относительная, органическая); — недостаточность клапана аорты, или аортальная недостаточность (в том числе относительная, органическая); — недостаточность трикуспидального (трехстворчатого) клапана, или трикуспидальная недостаточность (в том числе относительная, органическая); — недостаточность клапана легочной артерии; стеноз левого предсердножелудочкового отверстия (левого венозного устья), или митральный стеноз; — стеноз устья аорты, или аортальный стеноз; стеноз правого предсердножелудочкового отверстия (правого венозного устья), или трикуспидальный стеноз; — стеноз устья легочной артерии; б) комбинированный: митральный, аортальный , трикуспидальный; в) сочетанный: митрально-аортальный, митрально-трикуспидальный, митральноаортально-трикуспидальный

(Заполните таблицу).

№	Обследования	Митральный стеноз	Митральная недостаточность	Аортальный стеноз	Аортальная недостаточность
1.	Жалобы	Длительное время отсутствуют. Одышка при ФН. Ортопноэ Приступы ночной пароксизмальной одышки. Кашель, редко кровохарканье. Перебои в работе сердца и сердцебиение	Одышка при ФН и\или в покое, сердцебиение. Отеки на ногах и боль в правом подреберье. Ноющая, давящая, колющая боль в области сердца,	Длительное время отсутствуют. АГ(повышенное АД, головные боли), стенокардии (боли в области сердца; учащенное сердцебиение; чувство тяжести, сжатия сердца), обмороки.	В фазе компенсации субъективные ощущения обычно отсутствуют. При нарастании недостаточности появляются жалобы на сердцебиение, головокружение. Стенокардия. Одышка
2.	Осмотр	Цианотичный румянец на щеках на фоне бледной кожи, акроцианоз.	Сердечный горб	Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, акроцианоз	Бледность кожных покровов, пульсация сонных артерий («пляска каротид»), височных и плечевых артерий, синхронное сотрясение головы (симптом Мюссе), пульсирующее сужение зрачков (симптом Ландольфи), капиллярный пульс — ритмичное изменение интенсивности окраски небного язычка и миндалин (симптом Мюллера), ногтевого ложа (симптом Квинке). Пульс высокий и скорый (pulsus celer et altus, пульс Корригана)
3.	Пальпация	«Сердечный горб», эпигастральная пульсация. диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), усиленный 1-й тон, а в проекции легочной артерии — усиленный 2-й тон Пульс малый, нередко на лучевой артерии слева меньше, чем справа (симптом Попова), возможна аритмия.	Усиленный и разлитой верхушечный толчок, локализующийся в пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии. Систолическое дрожание на верхушке.	Систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины (особенно на выдохе), усиленный верхушечный толчок, увеличение его площади и продолжительности, смещение вниз и влево.	Усиленный и разлитой верхушечный толчок
4.	Перкуссия	Относительная сердечная тупость расширена вверх	Смещение границ относительной тупости сердца влево и вверх. Увеличение размера поперечника сердца.	Смещение левой границы сердечной тупости, расширение границ сосудистого пучка.	Границы сердца расширены влево и вниз
5.	Аускультация	1-й тон над верхушкой громкий, четкий, хлопающий, выслушивается тон открытия митрального клапана. Трехтактный ритм, включающий 1-й тон, 2-й тон и тон открытия митрального клапана, создают мелодию «ритм перепела». Диастолический шум.	Ослабление или полное отсутствие I тона сердца, часто над легочной артерией выслушивается расщепление II тона, на верхушке сердца определяется глухой III тон Митральный систолический шум(ранний, наслаивается на I тон (или замещает его), высокочастотный, различного тембра)	Систолический шум на основании сердца, «грубого» тембра. С проведением на сонные артерии, яремную и подключичную ямки, а также вниз к верхушке сердца. Резко ослабевает или исчезает после короткой диастолы (аритмия, тахикардия), усиливается после длинной. - Аортальный тон изгнания в точках аускультации аортального клапана. - 4-й тон (предсердный ритм галопа	- Над крупными сосудами выслушивается двойной тон Траубе, при надавливании стетоскопом на подвздошную артерию в области пупартовой связки возникает двойной шум Дюрозье. - Диастолический шум, который начинается сразу за II тоном, нередко заглушая его, постепенно ослабевает к концу диастолы. - При перфорации створок шум приобретает звенящий, «музыкальный» оттенок.

Формулировка диагноза(2-3 примера) : -- Нозологическая форма; - клинико – морфологическая форма: - локализация

- тяжесть течения, - наличие сердечной недостаточности.

1. Подострый первичный инфекционный (стафилококковый) эндокардит. Активность III степени, инфекционно-токсическая фаза. Недостаточность аортального клапана II степени. Сердечная недостаточность II функционального класса.

2. Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревмокардит, митральный вальвулит, недостаточность митрального клапана II степени. Сердечная недостаточность I функционального класса. Ревматический полиартрит.

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Сочетанный порок сердца: недостаточность митрального клапана II степени, митральный стеноз III степени, недостаточность аортального клапана II степени, аортальный стеноз I степени. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии, III функционального класса