Рабочие тетради / ревматоидный артрит, артроз, подагра
.odtТема 1.01.21. Диагностика диффузных болезней соединительной ткани. Диагностика ревматоидного артрита, остеоартроза. Принципы диагностики остеопороза, подагры.
Задание 1
Заполните таблицу. Дифференциальная диагностика суставного синдрома.
Признак |
Ревматоидный артрит |
Деформирующий остеоартроз |
Подагра |
Этиология |
Генетическая предрасположенность Инфекционный фактор Пусковой фактор |
Внешние факторы, способствующие развитию первичного остеоартроза травмы и микротравматизация сустава; функциональная перегрузка сустава (профессиональная, бытовая, спортивная); гипермобильность суставов; несбалансированное питание Внутренние факторы, предрасполагающие к развитию первичного остеоартроза: дефекты строения опорно-двигательного аппарата и нарушения статики
|
Источник мочевой кислоты – пуриновые соединения, которые поступают в пищу или образуются в организме Гиперурикемия – мочевая кислота более 0,36 ммоль/л Заболевания вызывающие гиперрекемию |
Патогенез |
Этилогическае факторы – дисбаланс функций Т и В лимфоцитов – нарушение регуляции иммунного ответа, дефицит Т лимфоцитов и недостаточный контроль синтеза Антител Синтез бета-лимфоцитов а – Образование антител к агрегированным lg P |
Под влиянием этиологических факторов происходит более быстрое и раннее «постарение» суставного хряща. Метаболизм его нарушается, прежде всего происходит деполимеризация и убыль протеогликанов (в первую очередь хондроитинсульфатов) основного вещества и гибель части хондроцитов. При остеоартрозе меняется фенотип хондроцитов и синтезируются не свойственные нормальному хрящу протеингликаны и коллаген. |
характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. |
Приемущественное поражение(какие суставы) |
Мелкие суставы кистей |
Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. Боли обусловлены трабекулярными микропереломами, костным венозным стазом и внутримедуллярной гипертензией |
сустав большого пальца ноги, но могут поражаться и другие суставы |
Особенности болевого синдрома |
Боль воспалительного характера, отёчность |
Периодическое «заклинивание» сустава («блокадная» боль) - внезапная резкая боль в суставе при малейшем движении, обусловленная суставной «мышью» «Стартовые» боли в суставах, появляющиеся при первых шагах больного, затем исчезающие и вновь возникающие при продолжающейся нагрузке |
является внезапная и сильная боль в суставе, его припухлость и покраснение. |
Результаты лаб. д-стики |
АЛТ, АСТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин. ОАК РФ |
синовита со значительным выпотом, когда могут возникнуть увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня показателей острой фазы - СРБ, фибриногена |
Сывороточный уровень мочевой кислоты: измерение уриказным методом В идеале должен анализ должен быть выполнен в период, когда пациент не получал уратснижающей терапии и по истечении >4 недель от начала эпизода (то есть во время межприступного периода); если возможно, анализ должен быть пересдан с соблюдением этих условий. Должен быть выбран самый высокий показатель независимо от времени проведения исследования. ‡ Анализ синовиальной жидкости, полученной из когда-либо поражённого сустава или сумки (должен быть проведён обученным специалистом) |
R диагностика |
Ренгенологическое исследование суставов УЗИ суставов МРТ кистей Эхокардиография Рентгенография легких в двух проекциях |
на снимке будет заметно уплощение суставной поверхности, остеофиты, подхрящевое уплотнение и сужение суставной щели. |
изации ¶ Визуальные признаки депозитов уратов в когда-либо пораженном суставе или бурсе: ультразвуковой признак двойного контура # или демонстрация уратных депозитов при помощи двухэнергетической компьютерной томографии *
Визуальные признаки обусловленного подагрой повреждения сустава по данным обычной рентгенографии кистей или стоп: демонстрация по крайней мере 1 эрозии |
Формулировка диагноза |
Ревматоидный артрит, серопозитивный\серонегативный, стадия, активность, системные проявления |
Деформирующий остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий, стадия рентгенологических изменений, нарушение функции суставов степени |
Подагра, метаболический тип, острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы. ФК I. |
Принципы лечения |
Немедикаментозное лечение: избегать факторы, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни, отказ от вредных привычек, сбалансированная диета, ортопедическое пособие |
II. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ РЕЖИМ. В период обострения - постельный режим. Передвигаться только с помощью трости или костылей. Конечность лежит в среднефизиологическом положении с расслаблением мышц. III. ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Их применяют в период обострения болей и синовита. Назначают электрофорез, амплипульс, фонофорез, ультразвук, лазеротерапию, магнитотерапию. Кожа является препятствием для прохождения разных видов энергий внутрь организма |
При остром подагрическом артрите проводят противовоспалительное лечение. Чаще всего используют колхицин. Его назначают для приёма внутрь обычно в дозе 0,5 мг каждый час или 1 мг каждые 2 ч, и лечение продолжают до тех пор, пока: 1) не наступит облегчение состояния больного; 2) не появятся побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта или 3) общая доза препарата не достигнет 6 мг на фоне отсутствия эффекта. |
Осложнения |
Вторичный системный амилоидоз Вторичный остеоартроз Остеопорз системный Остеонекроз Атеросклероз |
Реактивный синовит, носящий вторичный характер Скопление крови в полости сустава, развивающееся спонтанно, и не имеющее под собой каких-либо веских причин Некроз костей, формирующих сустав Подвывих в коленном суставе Нарушение подвижности в суставе, вплоть до полной неспособности совершать какие-либо движения в пораженном сегменте – анкилоз. |
подагрический артрит с развитием деформации суставов и ограничением их функциональности), поражение почек (почечно-каменная болезнь, хроническая болезнь почек и т.д.), переход воспаления с суставов на близлежащие ткани |
Задание 2 Продолжите фразу
Артрит-это собирательный термин для обозначения группы различных воспалительных заболеваний суставов, поражающих их синовиальную оболочку, капсулу (суставную сумку) и суставной хрящ
Артроз-это это заболевания суставов с прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими изменениями хрящевой ткани и последующим вовлечением синовиальной, связочной и костной суставных тканей.
Задание 3. Решите ситуационную задачу
Пациент У, 34лет обратился к фельдшеру ФАПа с жалобами на боли в коленных, правом локтевом, лучезапястных суставах и мелких суставах кистей, утреннюю скованность движений в этих суставах в течение 30-40 мин. Болен 6 лет. Заболевание характеризуется постепенным вовлечением в процесс различных суставов: сначала мелкие суставы кистей и коленные, затем другие суставы.
Объективно: проксимальные межфаланговые и коленные суставы деформированы, движения в них ограничены в объеме, болезненные. Лучезапястные суставы отечные, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения затруднены из-за болей. Отмечается атрофия межкостных мышц в области тыла кистей и мышц голеней. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не определяется.Анализ крови:эритроциты-4,5х10 12/л, гемоглобин 120г/л. Лейкоциты16,5х10 9/л,э-5%,п-2%,с-47%, лимф-43%, мон-3%,,СОЭ-33мм/ч, СРБ++. Общий белок сыворотки крови-70г/л,альбумины 40,6%, глобулины 59,4%:альфа 12,2%,,альфа2-16,7%,бетта-12,5%,гамма-28%.А/Г коэффициент0,69,ревматоидный фактор по латекс-тесту1:128. Содержание серомукоида в сыворотке крови 0,350ед,фибриноген 6 г/л. На рентгенограммах кистей сужение суставных щелей проксимальных межфаланговых суставов. Краевые эрозии, околосуставной остеопороз, анкилоз третьего проксимального межфалангового сустава левой кисти.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Расскажите о принципах лечения , прогнозе заболевания
Диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II, II рентгенологическая стадия. ФН II.
Обоснование диагноза:
Жалобы и данные анамнеза:
боли в суставах, утренняя скованность;
постепенное начало заболевания.
Объективные данные:
деформация пораженных суставов, гиперемия, болезненность и ограничения в области движений.
Дополнительные лабораторные и и нструментальные методы исследования:
лимфоцитоз, ускоренное СОЭ, СРБ++, диспротеинемия, А/Г – 0,69, ревматоидный фактор 1 : 128, повышенный серомукоид, фибриноген;
рентгенологические данные.
2. Тактика фельдшера: пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения, консультация ревматолога.
3. Принципы лечения в стационаре:
режим палатный;
диета полноценная, витаминизированная, стол № 15;
кортикостероидные противовоспалительные средства (преднизолон 10-15 мг/сут);
нестероидные противовоспалительные средства;
производные индолуксусной кислоты: индометацин 0,025 2 раза в день, сулидак 400 мг 3 раза в день, или производные пропионовой кислоты: ибупрофен 200 мг 2 раза в день, напроксен 250 мг 2 раза в день, сургам 300 мг 2 раза в день, или производные фенилуксусной кислоты: диклонак-натрий (вольтарен, ортофен) 0,025, или оксикамы: пироксикам 10 мг 2 раза в день, теноксикам 20 мг 1 раз в день;
иммунодепрессанты (имуран, азотиоприн, метатрексат);
4-аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил);
иммуномодулирующие методы: плазмоферез, криоферез, лазерное облучение крови;
иммуностимуляторы: тимоген, тимолин, левамизол, Т-активин;
физиотерапия, ЛФК, массаж.