учебник -5-575

биотолерантным относят сплавы благородных металлов, сплавы кобальта, хрома и молибдена, к биоинертным — титан и его сплавы, А12О3, углерод, к биоактивным — стеклокерамика с биоактивной поверхностью, СаРО4-керамика, гидроксилапатит.

Имплантационные материалы должны отвечать определенным требованиям. В частности, они должны быть коррозийнно устойчивыми, неканцерогенными, нетоксичными, не вызывать аллергические реакции, обладать высокими механическими и технологическими свойствами, легко стерилизоваться, быть удобными в работе, эстетичными, общедоступными.

В имплантологии наиболее широко применяют металлы и сплавы. В стоматологических учреждениях страны, в которых производят имплантацию, используют нержавеющую сталь, КХС, титан, ни- кслид-титан, серябрянопалладиевый сплав. Перспективными материалами являются титан и его сплавы, сапфир, гидроксилапатит, цирконий, сплав алюминия-титан-ванадия.

Наиболее важным свойством металлов и сплавов является устойчивость их к коррозии, которая определяет электрохимическое «поведение» металлического имплантата. Возможны следующие типы коррозии: общая, гальваническая, ямочная, щелевая, коррозия напряжения, включая усталостную коррозию.

Из всех перечисленных металлических материалов самой высокой коррозионной стойкостью обладают титан и его сплавы, что позволяет осуществлять пожизненную имплантацию титановых конструкций в организм больного.

Однако среди всех известных титановых сплавов особое положение занимает никелид титана, обладающий наряду с указанными выше свойствами, также термомеханической памятью — эффектом памяти формы.

По единодушному мнению исследователей, сплавы на основе никелида титана отвечают трем основным требованиям, без соответствия которым ни один материал не может считаться пригодным для введения в организм человека. Это, во-первых, высокая антикоррозионная устойчивость; во-вто- рых отсутствие токсичности, канцерогенности; в третьих, наличие механических свойств, близких к свойствам живых тканей, что позволяет с высокой надежностью осуществлять лечение больных.

Конструкции имплантатов. Существует множество классификаций. Наиболее удобной считают классификацию, основанную на взаимоотношении имплантата с мягкими и твердыми тканями организма (рис. 341), в соответствии с которой различают пять типов:

1. Эндодонто-эндооссальная имплантация

(рис, 341, а), или как ее еще называют, эндодонтная, или эндооссальная, трансдентальная (трансрадикулярная) стабилизация. Имплантат представляет собой штифт с разными элементами для фиксации его, после

того как он проходит в костную ткань через канал зуба. Врачу необходимы хорошие мануальные навыки.

2.Эндооссальнаяимплантация(рис.341,б),внутрикостная — это введение имплантата прямо через слизисто-надкостничный лоскут в костную ткань. Имплантат может иметь форму спирали, цилиндра, пластинки и применяется на обеих челюстях. На сегодня это наиболее широко применяемый вид имплантации с наилучшими отдаленными результатами.

3.Субпериостальнаяимплантация(рис.341,в) — поднадкостничная; на первом этапе снимают оттиск с кости и изготавливают индивидуальный имплантат, который на втором этапе ставят под слизисто-надкостничный лоскут. Этот тип имплантации применяется при выраженной атрофии альвеолярного отростка. Планирование и изготовление рациональной конструкции имплантата сложны, что расширяет показания к использованию несъемного протеза. Однако, при всей тщательности работы, имеется немалый процент неудачных имплантаций.

4.Инсерт-имплантация (рис. 341, г), или внутрислизистая — это введение металлического имплантата кнопочной формы в слизистую оболочку на альвеолярных отростках. Наименее рискованный тип имплантации.

5.Субмукозная имплантация (рис. 341, д), или

подслизистая, — это введение магнитов в переходную складку для достижения клапанной зоны и ретенции съемных протезов. Наиболее простой и наименее рискованный тип имплантации.

Конструктивно в имплантате выделяют три основные части: корневую часть, шейку и головку (опорная головка). Применяют и другие термины: корневую часть называют внутриальвеолярной или внутриопорной конструкцией, шейку — нришеечной областью имплантата, шейку и головку вместе — внеальвеолярной, коронковой частью имплантата. В отдельных конструкциях выделяют плечи, ножки имплантата, каркас и т. д.

л

Рис. 341. Схемы имплантации разных типов:

а—эндодонто-эндооссальная имплантация;6—эндооссальная имплантация;в—субпериостальная имплантация;г—инсерт-имплантация; д —субмукозная имплантация. N, S — полюсамагнита.

В зарубежной литературе конструкции имплантатов объединяют в системы, давая им определенные названия: CBS (рис. 342, а), диск-имплан- тат по Скортеччи (рис. 342, б), имплантат по Линкову(рис. 342, в), фриолитимплантатпоШульту (рис. 342, г), AMS (рис. 342, д), система «Biolox», «Radix» и др. Каждая система имеет свое инструментальное обеспечение.

Методы имплантации. Существующие методы имплантации могут быть сгруппированы последующим классификационным признакам: по сроку имплантации — непосредственно после удаления зуба (имплантация в свежую лунку удаленного зуба), отсроченные (после полного заживления лунки зуба); по признаку сообщения с полостью рта в период приживления имплантата — сообщающиеся (однофазная имплантация), несообщающиеся (двухфазная методика с «закрытым* приживлением корневой части имплантата в первой фазе). В зависимости от выбора этих методик возникает ситуация приживления имплантата в условиях функциональной нагрузки и без функциональной нагрузки.

Сущность методики непосредственной имплантации заключается в том, что операцию имплантации проводят одновременно с удалением зуба, Этот метод целесообразно применять для замещения

передних зубов, но он противопоказан после удаления зубов при заболеваниях пародонта.

По мнению сторонников методики непосредственной имплантации, она обеспечивает плотный охват шейки имплантата волокнами маргинальной связки, если их аккуратно отсепарировать и сильно не травмировать при удалении зуба.

Операция заключается в удалении зубов или их корней, последовательной обработке лунки конусовидным, цилиндрическим и ступенчатым сверлом, введении имплантата в костное ложе, фиксации имплантатас помощьюлигатурногосвязывания, защитой раны эластичной повязкой на 6 дней. После этого проводят временное протезирование, а через 3 мес — постоянное; обычно изготавливают металлокерамические протезы.

Методика отсроченной имплантации заключается в формировании искусственной лунки (костного ложа) для имплантата после окончательного заживления раны после удаления зубов. Сроки здесь могут быть разными — от 1,5 мес до года, в зависимости от интенсивности репаративных процессов. Имплантологи справедливо считают, что только при полном заживлении костной ткани возможно создание искусственной лунки, обеспечивающей плотный контакт имплантата с костью и его устойчивость. Этот способ применяют наиболее

часто, поскольку у большинства больных, обращающихся по поводу имплантации, как правило, зубы давно отсутствуют.

Описывая операцию имплантации зуба, целесообразно выделить в ней четыре последовательных этапа {рис. 343): 1) иссечение и отслаивание слизи- сто-надкостничного лоскута; 2) создание костного ложа для имплантата; 3) введение имплантата в костноеложс; 4) закрытие послеоперационной раны.

Первый этап операции может быть выполнен двумя способами: путем иссечения слизисто-над- костничного лоскута с помощью пробойника (компостера) и иссечения лоскута скальпелем с последующей отслойкой и откидыванием его.

Создание костного ложа для имплантата может быть осуществлено разными способами: сверлением, с помощью долота и комбинированным методом (сверление и формирование ложа с помощью долота). В свою очередь сверление можно производить бормашиной на низких оборотах или ручным способом, что полностью исключает перегревание костной ткани. Известно, что нагревание костной ткани свыше 47°С может вызвать некроз.

Третий этап — введение имплантата в костное ложе также может быть выполнен разными спосо-

бами: вкручиванием (при использовании винтообразных имплантатов), вколачиванием и свободным размещением имплантата в костное ложе (при чрескостной имплантации на нижней челюсти).

Последний этап — закрытие послеоперационной раны — заключается в укладывании слизистонадкостничного лоскута и фиксации его швами. При иссечении слизисто-надкостничного лоскута с помощью компостера швы не накладывают — достаточно накрыть рану тампоном или защитной базисной пластинкой.

Вначале проводят тщательное клиническое и рентгенологическое обследование больных. Осуществляют строгий отбор больных в соответствии с принятыми показаниями бригадой специалистов (стоматолог-хирург, ортопед, рентгенолог). Различают одноэтапную и двухэтапную методику имплантации.

Методика одно-этапной имплантации состоит в том, что корневую часть имплантата плотно устанавливают в костном ложе, а головка при этом выступает в полость рта, Пришеечная часть имплантата вступает в контакт со слизистой оболочкой. Этот способ прост и доступен для широкого применения, не требует сложных разборных конструкций

имплаитатов. Однако при его применении высока вероятность неудач, поскольку регенеративные процессы происходят при наличии сообщения с полостью рта.

Методика двухэтапной имплантации предусматривает приживление сначала только корневой части имплантата в условиях изоляции от полости рта и лишь после успешного решения этой задачи происходит соединение корневой части имплантата с головкой. Классическим примером этой методики имплантации является система Бронемарка.

Второй этап операции проводят после заживления (через 3—4 месяца на нижней челюсти и 5—6 месяцев на верхней). Этот этап состоит из удаления винта-заглушки и установлении опорных головок, то есть внеальвеолярной части имплантата. После этого операционное поле закрывают на 1 неделю защитной каппой и еще через 1 неделю начинают протезирование.

Способы протезировании зубов с использованием имплантатов. Они тесно связаны с методикой имплантации и конструкциями имплантатов, которые используют в качестве опор для зубных протезов. Можно выделить два способа протезирования зубов — непосредственное и отсроченное.

Под непосредственным протезированием зубов с использованием имплантатов следует понимать способ, предусматривающий непосредственную, на операционном столе, фиксацию заранее изготовленного зубного протез на естественных зубах и имплантатах. Этот способ можно применять при одномоментной методике имплантации и чрезвычайно точном совпадении параметров опорных элементов протеза.

При непосредственном протезировании имплантаты сразу получают нагрузку и процессы перестройки костной ткани и слизистой оболочки протекают под ее воздействием.

Под термином отсроченное протезирование понимают такой способ, когда оно проводится через какой-то срок после имплантации. Протезирование может быть ближайшим (через 1 —2 недели) и отдаленным (через несколько месяцев после имплантации). Отсроченное протезирование может быть проведено при использовании любой методики имплантации, но более благоприятные условия возникают при двухэтапной.

Рассмотрим особенности отсроченного постимплантационного способа протезирования зубов. Его используют при ортопедическом лечении больных как с частичным, так и с полным отсутствием зубов. При этом могут быть применены и однофазная, и двухфазная методики имплантации. Однако использование двухфазной методики автоматически приводит к отсроченному протезированию, через 4-6 мес после первой фазы.

Преимущество этого способа состоит в том, что репаративные процессы в первом этапе происходят в условиях изоляции от среды полости рта и без

функциональных нагрузок на имплантат. Продолжительность первой фазы связана с процессами минерализации костной ткани. Длительность второй фазы небольшая, поскольку слизистая оболочка заживает значительно быстрее.

Последовательность клинико-лабораторных этапов отсроченного протезирования зубов после двухэтапной имплантации: диагностика, планирование, операция имплантации зуба (I и II этапы), изготовление зубных протезов и их укрепление на естественных и искусственных зубах.

Методику непосредственного протезирования можно представить на примере описания следующего способа. Конструкция мостовидного протеза (рис, 344), состоящего из опорной коронки, промежуточной части, имплантата, изготовленного из какого-либо сплава. Клинико-лабораторные этапы нижеследующие. Препарируют зубы, изготавливают коронки, производят их припасовку, затем пациента переводят в хирургический кабинет и осуществляют операцию создания искусственной лунки. Под проводниковой анестезией 2 % раствором новокаина (тримекаина, лидокаина) производят разрез по альвеолярному гребню и отслаивают слизи- сто-надкостничный лоскут. Затем кортикальную пластинку у места введения имплантата перфорируют специальным инструментом (пробойником). В спонгиозной костной ткани формируется лунка для имплантата с помощью углового формирователя ложа и желобоватого долота. Костные опилки смывают раствором фурацилина и в образовавшуюся лунку устанавливают стерильный штифт, по форме и размеру соответствующий будущему имплантату. После этого снимают оттиск (штифт извлекают из лунки вместе с оттиском), рану промывают раствором фурацилина и тампонируют турундой с йодоформом.

В лаборатории по полученным оттискам изготавливают модели и загипсовывают их в окоюдатор. С боковой поверхности гипсовой модели вырезают углубление до штифта, который затем удаляют, На гипсовой модели моделируют недостающие зубы из воска, а в углублении — имплантат. Затем восковую композицию путем литья заменяют на сплав.

Рис. 344. Мостоеидный протез с дистальной опорой на имплантат.

Отливку обрабатывают, устанавливают на модель и припаивают к опорным коронкам. Готовый мостовидный протез стерилизуют и устанавливают на опорные зубы и в искусственную лунку, освобожденную оттурунды и промытую раствором фурацилина. Фиксацию протеза на опорных зубах осуществляют с помощью фосфат-цемента.

Конструирование зубных протезов с использованием имплантатов зависит от клинической картины, определяемой состоянием оставшихся зубов и тканей протезного ложа, метода имплантации и конструкцией имплантата. Так, конструирование зубных протезов на базе поднадкостничных имплантатов при полном отсутствиизубовсводится к изготовлению зубного протеза, фиксирующегося на выступающих в полость рта штифтах с помощью телескопических, замковых или магнитных систем крепления.

Оригинальный метод фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти с помощью имплантатов из стали, обладающей ферромагнитными свойствами, и магнитов из самарий-кобальта разра6oiaji Б. П. Марков (1987). Сущность его заключается в том, что на альвеолярную часть беззубой нижней челюсти хирургическим путем поднадкосгично подшивают имплантаты из стали марки 30X13 либо 40X13 (сплавы обладают ферромагнитными свойствами и биосовместимостью). Соответственно расположению имплантатов в протезе устанавливают магниты из самарий-кобальта. Сила притяжения магнитов способствует улучшению фиксации протезов. Схема воздействия постоянного магнитного поля на дополнительную фиксацию протеза показана на рис. 345. Метод показан при выраженной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, когда традиционными способами невозможно обеспечить фиксацию протеза.

При внутрикостной имплантации разработано большое количество конструкций зубных протезов, что порождает трудности и неуверенность в выборе оптимального варианта. Определенную помощь врачу могут оказать разработанные правила конструирования зубных протезов с использованием внутри костных цилиндрических имплантатов. Они составлены на основе результатов клинических, экспериментальных исследований распределения напряжений в околоимплантатной зоне и теоретических положений, опирающихся на современные достижения имплантологии и ортопедической стоматологии.

Предлагаемые правилаявляются ориентировочными, поэтому по мере получения новых данных о допустимой нагрузке на имплантаты и о способах ее расчета они могут быть уточнены. В связи с этим изложенные правила рекомендуются для решения практических задач конструирования зубных протезов с использованием цилиндрических имплантатов на том уровне знаний, который имеется в настояшее время. Предложенные ниже правила следует рассматривать как временные.

1. При наличии зубов имплантат следует конструктивно связывать с естественным зубом и рассматривать их как единый блок пародонт -имплан- тат, способный выполнять не только замещающую, но и опорную функцию (рис. 346, 1). Однако, при создании блоков следует обеспечить одно важное условие: физиологическая подвижность зуба, включенного в блок и амортизирующие свойства имплантата должны быть близки друг другу.

Это правило обусловлено тем, что при объединении в блок имплантата с естественным зубом достигается снижение концентрации напряжений в костной ткани вокруг имплантата и происходит рефлекторная регуляция жевательного давления с участием периодонта естественного зуба.

2. Два конструктивно связанных имплантата образуют блок имплантат — имплантат, способный выполнять как замещающую, так и опорную функции (рис. 346, 2). Это правило основано на том, что блокирование приводит к снижению напряжений в костной ткани вокруг имплантатов и создает резерв выносливости к нагрузке.

Рис. 345. Схема действия постоянного магнитного поля на дополнительную фиксацию протеза по Маркову:

/ —протез;2 —магнитнаяпластинка; 3 — металлический имплантат; 4 - альвеолярнаячастьнижнейчелюсти;5— надкостница; 6 —слизистаяоболочка.

Рис. 346. Мостовидный протез, фиксированный на зубах и имплантатах: /—блокпародонт—имплантат;2~блок имплантат-имплантат;3—единая конструкцияпротеза.

3. Два первых блока, конструктивно соединяясь непосредственно друг с другом или через искусственные зубы, образуют единую конструкцию зубного протеза (рис. 346, 3). При этом в мостовидном протезе оптимальное соотношение количества опорных блоков и искусственных зубов должно составлять I: 1 с предельным допуском 1: 1,5 с учетом клинических особенностей. Блок имплантат — имллантат приравнивают к одному естественному зубу.

4.Искусственные зубы на базисе съемного протеза или в виде тела мостовидного протеза располагаю! на участках альвеолярного отростка, где нет условий для имплантации* (рис. 347). Это правило распространяется на случаи неравномерной атрофии альвеолярных отростков, создающей неблагоприятные анатомо-топографические соотношения для имплантации (близость верхнечелюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала к альвеолярным гребням).

5.При конструировании протезов следует стремиться обеспечить стабилизацию опор по дуге (рис. 348).

6.При конструировании соединений имплантата с зубным протезом следует отдавать предпочтение амортизаторам и разъемным соединительным элементам с винтовой или замковой фиксацией (рис. 349).

Пользуясь этими правилами, можно конструировать зубные протезы при любом виде дефектов зубного ряда по классификации Кеннеди, одиночном зубе и полном отсутствии зубов. Варианты конструкций представлены на рис. 350.

Кроме указанных правил, при конструировании зубных протезов с использованием имплантатов необходимо учитывать характер межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении центров альвеолярных гребней возникают биомеханические условия, неблагоприятные для функционирования имплантата. Например, при сагиттальном расхождении альвеолярных гребней стремление поставить передние зубы в несъемном мостовидном протезе по ортогнатическому прикусу приводит к резкому смещению осей имплантата и искусственного зуба, создавая неблагоприятную ситуацию для корневой части имплантата. В таких случаях целесообразно сделать выбор в пользу съемного протеза.

Воссоздание требуемой межальвеолярной высоты приводит к резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В таких случаях следует также отдавать предпочтение съемной конефукции, используя имплантаты лишь в качестве дополнительных опор, усиливающих фиксацию съемных протезов.

Впоследние годы стали более широко применяться эндодонто-эндоссальные (трансдентальные или трансрадикулярные) имплантаты (И. П. Егоро-

*Благоприятные условия для имплантации могут бытьсозданы по показаниям методом костной пластики.

Рис. 347, Зона введения имплантата при близкорасположенной к альвеолярному отростку верхнечелюстной пазухе.

Рис. 348. Стабилизация опор по дуге.

Рис. 349. Разъемное соединение протезов через амортизатор с помощью винта.

ва, 1989; Н. Н. Аболмасов, 1997). Этот способ является весьма эффективным, так как штифты (имплантаты), введенные в костную ткань апикальной зоны через каналы зубов, значительно уменьшают их подвижность (рис. 351).

До сих пор большинство шинирующих конструкций, применяемых при комплексном лечении пародонтита передних зубов, не удовлетворяют эс-

тетическим требованиям или вызывают необходимость препарирования соседних интактных зубов. Решить эту актуальную проблему ортопедической стоматологии помогает эндодонто-эндоссальная имплантация. Она позволяет укрепить зубы с подвижностью II—III степени, которые другими способами сохранить, как правило, не удается. В отличие от других видов стоматологической имплантации трансдентальная имеет большие преимущества, так как является «закрытой», т. е. имплантат не имеет сообщения с полостью рта.

Основным показанием к проведению этого вида имплантации является наличие здорового пародонтального барьера (не менее 2—3 мм), исключающего распространение инфекции из полости рта к введенному в кость имплантату. Важной предпосылкой является достаточный слой кости над верхушками корней передних зубов, необходимый для погружения имплантата на оптимальную глубину.

Трансдентальная имплантация с успехом применяется (Н. Н. Аболмасов) при переломах корней зубов в средней и пришеечной третях с нарушением соотношения «корень-коронка» в сторону увеличения последней, а также при различных зубосохраняющих операциях. К ним относится гемисекция, короно-радикулярная сепарация, резекция верхушки корня, когда необходимо увеличение опорной площади корня. Указанный автор широко применяет этот вид имплантации в сочетании с реплантацией, особенно у пациентов молодого возраста.

Показания и противопоказания аналогичны с другими видами имплантаций.

Необходимо строгое соблюдение принципов отбора пациентов. Методика операции заключается в следующем. Под местной анестезией производится вскрытие, раскрытие полости зуба, экстирпация коронковой и корневой пульпы, если необходимо. В случае проведения имплантации без резекции верхушки корня, например при хроническом парадонтите, применяется односеансная методика, то есть имплантант вводится сразу же после подготовки корневого канала. Если необходимо удаление верхушечного фрагмента корня, то имплантация проводится на следующий день после эндодонтической подготовки корневого канала. 13 такой ситуации введение имплантанта в костную ткань контролируется визуально. При несоответствии оси корня и альвеолярного гребня внутрикостную часть имплантанта можно изогнуть, поэтому целесообразно применение титановых имплантантов, которые обладают достаточной пластичностью. Корневой канал расширяется до необходимых размеров (от 70 до 120 по ISO, International Standart Organization). Медикаментозная обработка канала производится по обычной методике. Далее в костной ткани создается ложе для гладкого имплантата. При этом используют сверло на 0,1 мм меньше диаметра вводимого

имплантата, малые обороты бормашины и периодическое орошение стерильным физиологическим раствором коечного канала. В случае использования винтообразных имплантатов в кости формируют только узкий направляющий канал. В созданный костный канал через корень зуба вводят стерильный аналог имплантата и проводят контрольную рентгенографию, по которой оценивают глубину погружения и правильность расположения имплантата по отношению к продольной оси зуба. На вмутризубную часть имплантата наносят висфатцемент и медленно плавными ротационными движениями вводят его в сформированное ложе. На это следует постоянно обращать внимание, так как при быстром и резком введении имплантата с цементом возможны проталкивание цемента в костное ложе и неполная обтурация апикального отдела корневого канала.

Части имплантата, выступающие за пределы коронки в полость рта, после затвердевания цемента срезают с помощью турбинного наконечника алмазным или твердосплавным бором с водяным охлаждением, чтобы исключить вибрацию и перегрев имплантата. Одновременно тщательно выверяют окклюзионные контакты в области оперированных зубов.

1

Лечение пациентов с дефектами зубных рядов съемными протезами

Кариозная болезнь и ее осложнения, некариозные поражения твердых тканей зубов, заболевания пародонта, воспалительные заболевания челюстей одонтогенного и неодонтогенного происхождения, аномалии прикуса, травма, опухоли часто ведут к нарушению целостности зубных рядов. У 70% и больше лиц в возрасте 40—50 лет имеются такие дефекты. Возникшее нарушение целостности зубного ряда — процесс необратимый, поэтому дефекты зубных рядов следует считать тяжелым поражением сформированной зубо-челюстной системы, так как при этом возникают и развиваются своеобразные патологические состояния с типичной симптоматикой.

Устранение возникшего дефекта в зубных рядах, снятие воспалительных и деструктивных процессов, предупреждение дальнейшей деформации достигается протезированием. Оно основывается на возможности нагрузки пародонта опорных зубов в пределах их выносливости за счет имеющихся физиологических резервов. Протезы, применяющиеся при этом, разделяют на три основные группы.

I. Мостовидные протезы, опирающиеся чаще всего на зубы, ограничивающие дефект и передающие нагрузку через их периодонт, то есть более физиологическим путем.

2.Частичныесъемныепротезы,которыеможно

разделитьнаопирающиесяинеопирающиеся.Съемные протезы, воспринимающие нагрузку и передающие ее смешанным путем, как через периодонт опорныхзубов, гакичерезткани,неприспособленные к нагрузке, то есть альвеолярные отростки,

называются опирающимися. К ним относятся все бюгельные или дуговые протезы (Biigel — дуга в переводе с немецкого) и съемные пластиночные, в конструкции которых есть приспособления, позво-

ляющие передавать давление смешанным путем

3.Пластиночные протезы с удерживающими кламмерами, передающие жевательное давление только на альвеолярные отростки, тело челюстей и небо, то есть на ткани протезного ложа, не приспособленные к нагрузке, называются неопираюшимися.

Самым ранним видом протезов, применяющихся для устранения дефектов зубных рядов, наиболее распространенным и почти полностью (до 95—98%) восстанавливающим жевательную эффективность, являются мостовидные протезы.

Кроме мостовидных, при дефектах зубных рядов часто применяют съемные протезы, то есть, можно сказать, что с увеличением дефекта показания к применению несъемных протезов суживаются, а съемных протезов — расширяются.

Конструкция современного съемного протеза.

Каждый съемный протез имеет свои конструктивные особенности, определяемые положением и величиной дефекта, количеством оставшихся зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, сохранностью альвеолярного отростка, выраженностью твердого неба и другими анатомическими особенностями.

Несмотря на разнообразие существующих конструкций, в них можно найти части, повторяющиеся во всех видах съемных протезов. К ним следует отнести базис, удерживающие приспособления (кламмеры) и искусственные зубы (рис. 352). В дуговом протезе кроме базиса, удерживающих элементов, имеется еще дуга и ее отростки (рис. 353).

Пластиночный протез состоит из базиса, опирающегося на альвеолярный отросток, тело челюсти, искусственных зубов, восстанавливающих целостность зубного ряда и кламмеров (крючки) или других механических приспособлений, которые фиксируют протез на естественных зубах.

Главной особенностью пластиночных протезов с удерживающими кламмерами является то, что они располагаются на тканях, не приспособленных для восприятия жевательного давления. Поэтому оно не может достигнуть такой величины, как при мостовидном протезе, когда жевательное давление передается более естественным путем, то есть через периодонт опорных зубов. Следовательно, функциональная ценность или жевательная эффективность съемных пластиночных неопирающихся протезов значительно меньше, чем у мостовидных. Если у

последних она 90—95%, то у пластиночных 25-30% и не более 40%. И главная причина такого различия — восприятие давления не специализированной тканью.

Давление базиса на подлежащие ткани протезного ложа, не приспособленные к его восприятию, вызывает их атрофию. Происходит повышенная десквамация эпителия. Это нарушает выносливость слизистой оболочки к внешним раздражениям, в результате чего в ней часто возникает хронический воспалительный процесс. Часть протеза, прилежащая к шейкам зубов и десневому краю, вызывает пришеечный кариес и гингивит с образованием зубодесневого патологического кармана. Кламмеры, фиксирующие протез, постоянно скользят по поверхности коронки зуба вследствие погружения протеза в слизистую при нагрузке и возвращения в исходное положение при ее снятии. Вследствие этого травмируется эмаль, появляется гиперестезия, нередко и кариес.

Однако, съемные протезы имеют преимущество перед несъемными мостовидньтми в том, что они

более гигиеничны.

Учитывая недостатки обоих протезов, устраняющих дефекты зубных рядов, эволюция их шла по линии сохранения съемности и уменьшения протезного базиса, равномерного распределения жевательного давления между слизистой оболочкой протезного ложа и зубами при одновременном увеличении устойчивости и функциональной ценности протеза. Если уменьшить базис съемного пластиночного про-

Рис. 352. Пластиночный протез с удерживающими

кламмерами на нижнюю челюсть (неопирающийся).

Рис. 353. Дуговой (бюгсльный) протез на нижнюю челюсть при комбинированных дефектах

зубной дуги.

теза, то тем самым увеличится удельное давление, то есть давление на единицу слизистой оболочки протезного ложа. Как это можно компенсировать? Естественно, перераспределить часть нагрузки со слизистой на зубы. Эта тенденция и привела к возникновению опирающихся протезов.

Вопросу конструкции базисов и других элементов частичных съемных протезов уделялось много внимания в течение всего периода развития стоматологии. Следует отметить, что наряду со сложными конструкциями опирающихся протезов, предложены и довольно простые.

Еше в глубокой древности люди пытались восстановить утраченные зубы. Материалом для изготовления протезов служили естественные зубы, выпавшие ранее и обработанные соответствующим образом, а также зубы различных животных. Такие зубы привязывались ниткой или золотой проволокой к соседним естественным зубам и, конечно, функциональная ценность их была невелика. Самый древний из найденных зубных протезов был сделан из золота. Эти работы вызывают наше удивление как целесообразностью устройства, так и прочностью изготовления. Этруски умели фиксировать расшатанные зубы и замещать потерянные. Римляне многое заимствовали у этрусков и, можно думать, что в зубопротезной технике шли по их же стопам. На протяжении многих веков протезирование зубов оставалось почти на том же уровне, что и в древности. И лишь в начале XVIII века зубное протезирование начало переходить от ремесленников к зубным врачам.

Одним из первых ученых, который открыл новые пути в зубном протезировании, был Пьер Фошар. В 1728 году он впервые издал книгу «Трактат о зубах», в которой подробно описывал различные способы изготовления и укрепления искусственных зубов. Материалом для его протезов служила бычья или слоновая кость. Отдельные зубы Фошар укреплял за соседние с помощью вощеной шелковой нитки. Полный протез на верхнюю челюсть он укреплял при помощи пружин. Фошар делал также и штифтовые зубы из естественных или выпиливал их из кости. Все эти протезы делались им вручную, В дальнейшем Фошар покрывал зубы золотой пластинкой, так как искусственные зубы сильно желтели со временем. Затем па эту пластинку он стал наносить слой белой эмали под цвет естественных зубов. Это навело позднейших изобретателей на мысль об изготовлении протезов полностью из фарфора.

В 1756 году Вильгельм Пфафф стал снимать слепки с челюстей воском и по ним отливать гипсовые модели. Это послужило большим толчком к развитию зубного протезирования, так как раньше протезы вытачивались «на глазок».

Изобретателем фарфоровых зубов является аптекарь из Сент-Жермена Дюшато. В 1774 году он сделал из легкоплавкого фарфора целиком весь протез со всеми зубами.

Позднее французский хирург Фуку заменил непрочный легкоплавкий фарфор тугоплавким. Вслед за этим парижский врач Фонци в 1808 году стал изготавливать отдельные фронтальные зубы из тугоплавкого фарфора и снабдил их сзади маленькими крючками из платины (крампоны). Все это подняло протезирование на более высокую ступень.

В 1834 году магистр зубоврачевания и акушерства Иозеф Галл опубликовал свое произведение: «Популярное руководство по важнейшим темам зубоврачевания». В этой работе он впервые описал * кламмерные зубные протезы*. На основании этого сообщения его считают основателем современных частичных съемных протезов. Он разработал конструкцию протеза на крючках, которые охватывали зубы и благодаря эластичности материала протез можно было многократно вставлять и вынимать. Таким образом, этот съемный частичный протез противопоставлялся несъемным.

С развитием зубоврачевания возросло также и число изготовляемых протезов. В связи с этим проблема дешевого материала становится наиболее актуальной. Вырезывание протезов из кости требовало большой затраты времени, а штампованные золотые пластинки были слишком дороги. Поэтому естественно стремление ученых найти более дешевый материал для изготовления зубных протезов.

Новой эрой в развитии ортопедической стоматологии явилось внедрение каучука в зубное протезирование. Вулканизированный каучук в зубоврачебную практику впервые был введен в 50 годах прошлого столетия американцем Путрам и в 1854 году Нинк впервые сделал из него протез. С этих пор базис протеза стали изготавливать из каучука, закрепляя в нем искусственные фарфоровые зубы. Такие протезы являлись не только эстетическими, но и имели значительную функциональную ценность. Ими уже можно было хорошо разжевывать пищу. Это был идеальный базисный материал для того времени и каучуковые протезы получили широкое распространение.

Одновременно с протезами из каучука в этот период изготавливали базисные пластинки, которые удерживались во рту при помощи кламмеров.

В 1916 году Куммер предложил конструкцию бюгельных протезов.

Многие авторы стремились усовершенствовать уже имеющиеся кламмеры или изобрести новые.

Совершенно новую конструкцию опоры для протезов дал Гаффнер Э. Э. (1937,1942). Он предложил делать коронки с пришеечными выступами для кламмеров. Для этого автор специально сконструировал контурные щипцы и предложил методику изготоатения этих выступов. Такие выступы препятствуют сдвигу кламмеров по направлению к корню и тем самым принимают на себя часть жевательного даатения. Такие коронки нашли широкое применение в зубном протезировании. Онилегко изготавливалисьи особенно ценны в частичном съемном протезе.