учебник -5-575

ные зубы которой выполняются из прочного гипса, аостальная часть — из обычного. На рабочей подели, фиксированной в артикуляторе, моделируют из бесцветного носка опорные коронки и промежуточную часть, восстанавливая плотный контакте зуба- ми-антагонистами и рядом стоящими. Моделировочный воск наносят с небольшим избытком (0,5-0,7 мм), особенно в области шейки опорных зубов. Это необходимо для сохранения достаточной толщины края пластмассовых коронок после припасовки их в полости рта. При малейших погрешностях в препарировании зубов или неточностях рабочей модели происходит сошлифовывание дополнительного слоя пластмассы с внутренней поверхности опорных коронок, что в случае отсутствия даже небольшого запаса пластмассы, приведет к их истончению, а следовательно и к ослаблению прочности. При моделировке коронок и искусственных зубов учитывают индивидуальную форму протезируемых зубов и стремятся восстановить ее в воске.

Гипсовый блок, состоящий из восковой репродукции протеза и рядом стоящих гипсовых зубов, выделяют из модели и гипсуют в кювете для последующей замены пластмассой (рис. 188). Формовку пластмассового теста осуществляют в соответствии с подбором цвета одномоментно или по частям. Во втором случае в пришеечную часть коронок и тела протеза формуется пластмасса желтоватых тонов, а

по режущему краю — более светлая и прозрачная. При необходимости можно создавать и переходные цвета. После полимеризации пластмассы протез шлифуют, но не доводят обработку до конца, оставляя, как уже было огмечено, часть пластмассы для возможной коррекции при припасовке протеза в полости рта (рис. 297).

Для проверки изготовленного пластмассового мостовидного протеза в полости рта проводится припасовка его к опорным зубам с использованием копировальной бумаги по изложенной выше методике. Следует отметить, что при припасовке коронок из них удаляется часть пластмассы, что делает коронку менее прочной. Для приведения внутренней поверхности опорных коронок в точное соответствие с формой препарированных зубов можно использовать самоотвердеющую пластмассу, то есть провести перебазировку с полимеризацией под давлением. Методика использования пластмассы, как правило, приводится в прилагаемой к ней инструкции, но несколько особенностей, которые надо иметь в виду, мы считаем необходимым здесь подчеркнуть. При использовании самоотвердеющей пластмассы необходимо, во-первых, обеспечить надежное соединение ее с основным материалом. Для этого внутренняя поверхность тщательно обезжиривается, высушивается и обрабатывается жидкостью мономера той пластмассы, которая применяется для перебазировки. Во-вторых, необходимо

Рис. 297. Мостопидный протез из пластмассы.

предупредить прилипание пластмассового теста к опорным зубам при наложении на них мостовидного протеза. Для этого можно покрыть опорные зубы тонким слоем вазелинового масла или обильно смочить их теплой водой, так как пластмассовое тесто легко прилипает только к сухим зубам. Использование пластмассы в песочной стадии созревания также неприемлемо — при наложении протеза она будет плохо вытесняться из опорных коронок, а при снятии легко отделяться от них. Оптимальной стадией созревания пластмассы является самая начальная тестообразная консистенция. Исправлять опорные коронки нужно быстро и, пока пластмасса не затвердела, а стала упругой, наложить и снять протез несколько раз. При этом контролируется точность отпечатка культи препарированного зуба в опорной коронке, положения края коронок по отношению к маргинальному пародонту, а всего протеза — по отношению к антагонирующим зубам. Повторяя снятие и наложение, удается предупредить возможную усадку, которая после затвердевания пластмассы может быть причиной затрудненного наложения протеза.

Оценив точность восстановления анатомической формы зубов, окклюзионных взаимоотношений и цвета пластмассы, протез подвергают окончательной отделке и полировке, а затем укрепляют его цементом на опорных зубах по общепринятой методике. Если есть возможность, то можно подобрать цемент соответствующей цветовой гаммы.

Комбинированные мостовидные протезы (с пластмассовой облицовкой). Одним из принципов классификации мостовидных протезов является материал, из которого они изготовлены. Это могут быть металлические протезы, пластмассовые и комбинированные. Последние могут иметь паяно-штампо- ванную металлическую основу и цельнолитую.

Паяный комбинированный мостовидный протез.

Чаше всего применяются две основные конструкции паяных комбинированных мостовидных протезов. В первой облицовочным материалом покрывается только промежуточная часть, во второй, кроме тела протеза, облицовочное покрытие наносится и на опорные элементы, в качестве которых используются штампованные комбинированные коронки.

Разработка комбинированных мостовидных протезов обусловлена стремлением улучшить внешний вид зубных рядов. Последовательность протезирования практически не отличается от таковой при изготовлении паяных металлических протезов.

После подготовки опорных зубов под штампованные коронки, снимают оттиски для их изготовления. Изготовив коронки, проверяют в полости рта их качество и, не снимая с опорных зубов, вновь получают оттиски. Затем коронки снимают с опорных зубов, вставляют в соответствующие отпечатки в оттиске и заливают примерно на одну треть расплавленным воском. Отливают гипсовые подели, фиксируют их в артикуляторе и переходят к моделировке промежуточной части, которая в последующем будет облицована пластмассой.

Сначала моделируют промежуточную часть таким же образом, как при изготовлении металлической формы. После этого с вестибулярной или вес- тибулярно-жевательной поверхности срезают воск с таким расчетом, чтобы создать ложе для облицовочного материала (рис. 281,а, д, е, ж). На нем устанавливают восковые петли для надежного крепления облицовки. Отливку тела протеза производят по стандартной технологии. Проверяют точность отливки на гипсовой модели, а затем спаивают ее с опорными коронками. Отбеливают каркас протеза, обрабатывают места спайки, протез шлифуют и полируют. Ложе для пластмассовой облицовки покрывают специальным лаком, маскирующим цвет металла (ЭДА, копалор и т. д.), моделируют из воска вестибулярную или вестибулярно-жевательную поверхность и заменяют воск пластмассой, предварительно подобранной по цвету к естественных зубам.

Если вместе с промежуточной частью облицовываются и опорные коронки, это должно учитыпаться при препарировании опорных зубов. С них снимается дополнительный слой твердых тканей для размещения облицовочной части на штампованной коронке. Создание окна на штампованной коронке значительно ослабляет прочность всей конструкции мостовидного протеза. Поэтому мостовидные протезы, у которых облицована только промежуточная часть, лучше применять для замещения включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов. Применение же в качестве опоры штампованных комбинированных коронок, ослабляющих жесткость всей конструкции, показано больше при дефектах, расположенных в передних отделах зубных луг.

Окно на штампованной металлической коронке создается после паяния о промежуточной частью мостовидного протеза. Технология подготовки штампованной коронки к нанесению облицовочного . материала описана нами выше. Нанесение облицо- | вочного покрытия из пластмассы производится | одновременно как на промежуточную часть мостовидного протеза, так и на опорные коронки.

После отделки, шлифовки и полировки протез проверяется в полости рта. Трудности могут быть

связаны прежде всего с применением комбинированных штампованных коронок, которые требуют дополнительной припасовки при наложении протеза. Кроме того, создание облицовки на промежуточной части может стать причиной чрезмерного давления ее на десну. В случае индивидуальной непереносимости пластмасс следует моделировать промежуточную часть так, чтобы полностью исключить контакт пластмассы со слизистой оболочкой.

Внастоящее время число сторонников применения паянных мостовидных протезов постепенно сокращается. Причин этому несколько. Из-за присутствия в полости рта видимых при улыбке или разговоре металлических частей, которые грубо нарушают требования эстетики. Наличие припоя в протезе нередко приводит к изменению его цвета (потемнению) или появления аллергических реакций на некоторые металлы, окисляющиеся в среде полости рта. Возможна

иполомка протеза по линии спайки. Применение штампованных комбинированных коронок, как уже было отмечено, ослабляет конструкцию мостовидного протеза, делает ее менее жесткой. Это, в свою очередь, может быть причиной отслаивания пластмассы на опорных комбинированных коронках. Кроме того, сами по себе штампованные комбинированные коронки имеют ряд существенных недостатков, отмеченных нами ранее, которые препятствуют их широкому применению не только в виде одиночных коронок, но и как опоры для мостовидных протезов.

Входе поисков более совершенных конструкций была создана целая серия цельнолитых протезов, превосходящих по своим качествам паяные.

Технология изготовления цельнолитого местовидного протеза с пластмассовым покрытием имеет несколько вариантов в зависимости от способа нанесения пластмассы и ее вида. Металлическая основа делается так же, как и при цельнолитом мостовидном протезе.

При пользовании пластмассой типа порошок - жидкость в процессе моделирования восковой репродукции тела протеза предусматривают различные механические приспособления для ее удержания (петли, скобочки, шарики, рамки, бусины, гранулы и др.). На вестибулярной поверхности литых коронок предусматривают ретенционные захваты для слоя пластмассы.

Вкачестве облицовочного слоя цельнолитого мостовидного протеза можно применить специальную пластмассу «Пиропласт» {ФРГ), которая состоит из трех видов порошков (опаковые, дентинные и эмалевые).

Внастоящее время применяется новое поколение пластмасс для облицовок, известных под общим названием «Изозит».

Введение в практику цельнолитых мостовидных протезов не решило, однако, проблемы крепления облицовочного материала к металлической основе, поэтому повсеместно продолжаются исследования и поисках новых методов, которые могли бы успешно соперничать с традиционными.

Замещение дефектов зубного ряда несъемными мостовидными протезами из фарфора. Показанием к применению несъемного мостовидного протеза из фарфора является отсутствие одного переднего зуба, при параллельном расположении коронок опорных зубов, имеющих достаточную клиническую высоту и небольшом резцовом перекрытии.

Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых мостовидных протезов проводятся с использованием керамических балок, предложенных фирмой «Vita». Препарируют опорные зубы как под обычные фарфоровые коронки, добиваясь по возможности их параллельности (желательно использование внутриротового параллелометра). Получают слепки по кольцу или двойные и комбинированную разборную модель, как при изготовлении фарфоровых коронок. Препарированные зубы покрывают временными пластмассовыми коронками или колпачками.

Изготавливают фарфоровые коронки по общеизвестной методике, обжигая их до стадии «бисквита», проверяют на модели с учетом окклюзии и при необходимости проводят коррекцию (рис. 298, а,б).

Затем формируют промежуточную часть протеза. Для этого между коронками устанавливают и хорошо припасовывают имеющуюся в наборе «Vita* стандартную, изготовленную заводским путем фарфоровую балку круглой формы, прикрепляя ее к опорным коронкам липким воском. Склеенные детали протеза осторожно снимают с модели и погружают в огнеупорную массу, заполняя при этом платиновые колпачки и оставляя свободными только места склеивания (рис. 298, в).

Подготовленную таким образом модель устанавливают в печь (температура 850°С), где выжигается воск, сушится и прокаливается огнеупорная масса.

После этого балку соединяют с опорными коронками фарфоровой массой, заполняющей пустоты при вибрации, создаваемой рифленым шпателем и спекают в печи (рис. 298, г).

Конструкцию накладывают на свое ложе в модели, предварительно удалив огнеупорную массу, моделируют на балке промежуточную часть мостовидного протеза из фарфора и производят обжиг. Затем проводят коррекцию протеза на модели, добавляя при необходимости фарфоровую массу, с последующим повторным обжигом (рис. 298, д).

Протез передают в клинику для припасовки. После этого производят заключительный обжиг (глазурование) фарфорового мостовидного протеза, завершая все этапы фиксацией на опорных зубах при помощи «Висфат-цемента», если нет необходимости временной фиксации (рис. 298, е).

По другой методике изготовление фарфорового мостовидного протеза состоит в следующем. Кли- нико-лабораторные этапы, включая получение комбинированной модели, осуществляются описанным выше способом.

Затем подбираютпо величине замещаемою дефекта зубного ряда культю зуба, которую готовят заранее из пластмассы, супергипса или амальгамы в виде нескольких типоразмеров и устанавливают ее в сформированное на гипсовой модели ложе между опорными зубами. На культи опорных зубов и установленного промежуточною зуба изготавливают по обычной методике платиновые колпачки. Последние обезжиривают в ацетоне и помещают на керамических трегерах в печь на 8—10 мин. при ЮОО"С для снятия напряжения металла. Отожженные платиновые колпачки снимают с трегеров и вновь устанавливают на модель, наносят грунтовый слой фарфоровой массы и производят обжиг. Изготовленные керамические конструкции тщательно припасовывают на модели, добиваясь плотного контакта их с апроксимальных сторон, сошлифовывая при необходимости или добавляя фарфоровую массу. В последнем случае проводятдополнительный обжиг, После припасовки колпачки склеивают между собой липким воском, снимают с модели и устанавливают на подготовленное основание изогнеупорной массы. Воск выплавляютструей горячей воды и помещаютконструкциювпечьири постепенном повышении температуры до 940" на 8—10 мин. Извлекают из печи и заполняют стыки с апроксимальных поверхностей грунтовой фарфоровой массой,

производят обжиг. Конструкцию припасовывают на модели, после чего наносят последующие слои фарфоровой массы (дентин, эмаль, прозрачная масса), формируя коронку, и производятобжиг. Готовый протез вновь припасовывают на модели, при необходимости проводят коррекцию. Затем из промежуточного колпачка будущего искусственного зуба извлекают платиновую фольгу, а внутреннюю поверхность коронки обрабатывают шаровидной алмазной головкой, заполняют дентин-массой, сушат в преддверии вакуумной печи втечение 5 мин. и проводят обжиг. Конструкцию припасовывают на модели и глазуруют. Из опорных коронок готового мостовидного протеза извлекается платиновая фольга, края коронок, прилегающие к пришеечному уступу, заглаживают эластичным кругом, подбирают по цвету «Висфатцсмент» и фиксируют протез на опорных зубах.

Замещение дефектов зубного ряда металлокерамическими мостовидными протезами

Металлокерамические мостовидные конструкции сочетают в себе преимущества цельнолитых и фарфоровых протезов, отличаясь высокой прочно-

стью, эстетичностью, устойчивостью к стиранию, индифферентностью к ним тканей полости рта.

Основным показанием к применению металлокерамических мостовидных протезов является замещение, как правило, небольших (1—2 зуба) дефектов зубного ряда.

Мостовидные протезы с включением стандартных фарфоровых зубов известны давно. Сложность их изготовления состояла в необходимости паять к металлическим защиткам крампоны стандартных фарфоровых зубов. Последние очень часто раскалывались, особенно при охлаждении, и что самое важное, исключалась возможность индивидуальной моделировки. Сложная технология, не всегда закономерный функциональный и эстетический эффект не способствовали распространению мостовидных протезов и с фарфоровыми фасетками, укрепляемыми в металлическом ложе при помощи различных крампонов (рис. 299).

В середине 60-х годов начал и выпускать керамические массы и сплавы благородных и неблагородных металлов для изготовления цельнолитых мостолидных протезов с наплавленным фарфором. Появилась возможность изготовлять мостовидные протезы, облицованные фарфором по индивидуальной моделировке.

Пластмасса как облицовочный материал для цельнолитых протезов обладает рядом недостатков. К ним, прежде всего, следует отнести возможность развития аллергических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями краевого пародонта (десной), так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка и беззубого альвеолярного отростка. Сравнение эстетических качеств пластмассы и фарфора свидетельствует о неоспоримом преимуществе последнего. Таким образом, фарфоровое покрытие обладает рядом бесспорных достоинств, которые придают протезам особую ценность.

Особое внимание при планировании металлокерамических мостовидных протезов следует уделить

Рис. 299. Мостопидный протез с креплением для фарфоровых фасеток и фарфоровые фасетки с цилиндрическими крампонами.

показаниям к их применению. При этом нужно иметь в виду следующие обстоятельства. Во-первых, при планировании таких протезов необходимо тщательно изучить возможность покрытия опорных зубов металлокерамическими коронками (этот вопрос подробно рассмотрен в соответствующей главе ). Во-вторых, отдельным вопросом является определение возможности облицовки фарфором промежуточной части мостовидного протеза. Для этого необходимо оценить величину межальвеолярного пространства в области дефекта зубного ряда. Оно должно быть достаточным для конструирования искусственных металлокерамических зубов с красивой анатомической формой и размерами. В-третьих, показанием для применения таких протезов некоторые авторы считают средние дефекты (протяженностью в два-три зуба) при использовании сплавов благородных металлов или средние и большие (протяженностью в два-четыре зуба) при использовании сплавов нержавеющей стали. Считается, что увеличение длины промежуточной части мостовидного протеза может быть причиной незначительных деформаций, приводящих котколу фарфора. Следует иметь в виду опасность чрезмерной перегрузки пародонта опорных зубов в случае наложения слишком больших мостовидных протезов или применения их не по показаниям, например, без увеличения числа опор при заболеваниях пародонта. Тщательная клиническая и рентгенологическая оценка состояния пародонта, дополненная оценкой его резервных сил с помощью пародонтограммы, позволяет более точно определить возможность применения металлокерамических мостовидных протезов. Кроме того, следует иметь в виду, что эта конструкция может с равным успехом использоваться для замещения дефектов как

впереднем, гак и в боковых отделах зубных рядов.

Кпротивопоказаниям для применения этих протезов следует отнести большие дефекты зубных рядов (более трех-четырех зубов); дефекты, ограниченные опорными зубами с низкими клиническими коронками, когда сошлисровывание на толщину коронки приведет к значительному укорочению культи и нарушению фиксации мостовидного протеза. Следует проявлять большую осторожность, планируя мостовидные протезы с фарфоровой облицовкой при компенсированных формах повышенной стираемости, когда сошлифовывание необходимого слоя твердых тканей также затруднено или, наоборот при некомпенсирсванных формах, когда межокклюзионнос пространство в состоянии покоя превышает 5 мм. В этом случае слой керамики получается слишком большим, что может быть причиной его раскалывания. Наконец, отдельную группу составляют пациенты с парафункциями жевательных мышц, для которых металлокерамические протезы также противопоказаны из-за опасности раскалывания фарфора, обусловленной чрезмерной сократительной способностью жевательных мышц. Следует проявлять особую осторожность при протезировании пациентов с неустойчивой психикой, ожидающих от врача необычного

эффекта или искаженно воспринимающих даже вполне удачные результаты проведенного лечения. При этом необходимо прибегать к предварительной психотерапевтической подготовке, а в тяжелых случаях применять менее дорогостоящие конструкции.

Особенности конструирования и применения металлокерамических протезов при аномалиях прикуса.

Говоря о показаниях, следует отметить, что большинство противопоказаний являются не абсолютными, а относительными, то есть после необходимой ортопедической и/или ортодонтической подготовки металлокерамические мостовидные протезы успешно могутприменяться. Вчастности, при аномалиях прикуса, таких как глубокий, глубокий травмирующий, прогнатия и прогения с глубоким резцовым перекрытием, осложненных дефектами и деформациями зубных рядов, смещением нижней челюсти, патологической стираемостью, уменьшением мсжальвеолярного расстояния отсутствие подготовки может привести к серьезным последствиям. В этих случаях реальна опасность внедрения и расшатывания опорныхзубов, травматической перегрузки их пародонта, дисфункции сустава, откола облицовки.

При каждом виде нарушений i фикуса объем предварительной подготовки и конструирование металлокерамических протезов имеет свои особенности.

Другой особенностью изготовления металлокерамических мостовидных протезов у пациентов, которым показано перемещение нижней челюсти, является увеличенное количество опорных или одиночных коронок для достижения множественного и равномерного контакта на всем протяжении зубных рядов. Высота коронок и фасеток должна быть достаточной, чтобы исчезла вертикальная щель в области премоляров и моляров, которая возникает после сагиттального сдвига нижней челюсти. Кроме того, особенностью ортопедического лечения является и то, что готовый металлокерамический протез должен временно фиксироваться на более продолжительный срок (3—4 мсс), чем при нормогнатическом прикусе и такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

Если в процессе лечения необходимо увеличивать высоту прикуса (межальвеолярная высота), то это следует делать одномоментно не более чем на 3— 4 мм во избежание появления дискомфорта в суставе и жевательных мышцах. Это касается в первую очередь глубокого прикуса как самостоятельной формы, так и сопутствующего другой аномалии.

Металлокерамические коронки или мостовидные протезы в переднем отделе зубных рядов целесообразно применять лишь при нерезко выраженном открытом прикусе, когда вертикальная щель между передними зубами "верхней и нижней челюстей не превышает 5 мм. Путем моделировки и удлинения режущего края резцов и клыков, а иногда и жевательной поверхности первых премоляров обеих челюстей, эту щель удается уменьшить и даже ликвидировать.

Перед протезированием необходимо тщатель-

ное клиническое и рентгенологическое обследование пациента, а также изучение диагностических моделей.

При наличии дефектов зубных рядов в боковых отделах и депульпированных премоляров и моляров можно укоротить эти зубы и тем самым значительно уменьшить величину вертикальной щели между передними зубами. Если не все опорные зубы в боковых отделах депульпированы и высота прикуса удерживается на этих зубах, допускается их депульпирование и укорочение. Следует иметь в виду, что укорочение боковых зубов, особенно моляров, на 1 мм. приводит к уменьшению вертикальной щели между резцами и клыками на 2—3 мм.

При изготовлении несъемных протезов в боковых отделах зубных дуг следует отдавать предпочтение штампованно-паяным конструкциям, так как штампованные коронки почти вдвое тоньше литых.

Перед конструированием металлокерамических коронок или мостовидных протезов в области передних зубов очень важно знать вертикальные размеры верхней и нижней губы, а также оценить степень обнажения резцов и клыков во время разговора или улыбки. Это определяет особенности моделирования металлокерамических коронок верхних и нижних передних зубов. Соответствующие ориентиры на восковом прикусном шаблоне нужно дать зубному технику, а еще лучше показать их ему непосредственно в полости рта пациента и обсудить детали конструирования протезов. В одних случаях при длинной верхней губе во время моделировки целесообразно больше удлинить режущие края верхних металлокерамических коронок, а в других случаях — нижних, в зависимости от строения и функциональных особенностей губ у пациента.

Особенностью клинических этапов конструирования и применения металлокерамических коронок и мостовидных протезов у пациентов с открытым прикусом является то, что режущие края передних зубов во время препарирования не укорачиваются. Готовые протезы рекомендуется укрепить на опорных зубах временно на 2—3 месяца, чтобы убедиться в отсутствии у пациента нарушения речи, парафункций языка или других осложнений.

Конструирование протезов из металлокерамики у пациентов с пярадонтитом имеют ряд особенностей, на которых мы считаем необходимым остановиться более подробно.

Прежде всего напомним, что применение таких протезов при заболеваниях краевого пародонта показано только пациентам с легкой и средней степенью тяжести процесса. К конструированию их можно приступать лишь после проведения курса противовоспалительной терапии, в стадии ремиссии заболевания.

При планировании ортопедического лечения с применением протезов из металлокерамики у пациентов с пародонтитом следует предусмотреть увели-

чение количества опорных зубов по сравнению с

нормой.

Металлокерамическис протезы можно применять при небольших (\~2 зуба) включенных дефектах зубных рядов. Высокий шинирующий, функциональный и эстетический эффект достигается при комбинации бюгельных протезов в области премоляров и моляров с металлоксрамическими несъемными протезами в области передних зубов.

Противопоказано применение консольных металлокерамических протезов, а также при больших (3 зуба и более) включенных дефектах зубных рядов. Конструктивной особенностью металлокерамических протезов является то, что край коронки должен доходить только до десны. Подаесневое расположение его при этой патологии недопустимо. Клинические этапы изготовления и применения металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом также имеют особенности.

При моделировании цельнолитого каркаса металлокерамических коронок и фасеток не следует формировать металлическую «гирлянду» с оральной стороны в пришеечной зоне. Этот участок в последующем нужно также покрыть фарфором, чтобы предотвратить отложение зубного налета, бляшки. В процессе моделирования промежуточной части (тела) мостовидных протесов их жевательную поверхность не следует расширять, а лучше несколько сузить по сравнению с принятыми нормами. Не следует создавать слишком высоких и рельефных бугров во избежание блокирования движений нижней челюсти и перегрузки пародонта опорных зубов.

Моделируя металлокерамические коронки и фасетки в области передних зубов, не создают глубокого резцового перекрытия во избежание функциональной травматической перегрузки пародонта и разных фазах артикуляции. Кроме того, глубокое резцовое перекрытие может привести к отколу керамической облицовки.

У пациентов с пародонтитом готовые металлокерамические протезы следует укреплять на опорных зубах временно (до 2 мес), в течении которых проводят еженедельны и осмотр и в случае осложнения (травматический пульпит, периодонтит и пр.) опорные зубы депульпируют. При необходимости проводят коррекцию окклюзии и противовоспалительное лечение. Если в течение 5 мес. осложнений не возникает, протезы укрепляют цементом постоянно. В дальнейшем пациенты должны находиться надиспансерном наблюдении. Контрольные обследования назначают каждые 3 мес. В случае необходимости проводят противоспалительное лечение краевого пародонта и коррекцию окклюзии.

Определенное значение имеет и последовательность протезирования. Целесообразно вначале возместить дефекты зубных рядов в области премоляров и моляров цельнолитыми мостовидными или бюгельными протезами, стабилизиро-

вать межальвеолярную высоту, а затем изготовить металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. При этом значительно уменьшается опасность откола фарфора.

Клинические этапы конструирования и установки металлокерамических протезов при патологической стираемости твердых тканей зубов имеют свои особенности. Препарирование зубов под металлокерамические коронки следует проводить в условиях полноценного обезболивания и водяного охлаждения.

В связи со значительной стертостью и укорочением коронок опорных зубов конусность их боковых стенок по направлению к режущему краю или жевательной поверхности после завершения протезирования должна быть минимальной (5°). На уровне десны следует сформировать циркулярный уступ. Правда, некоторые специалисты допускают препарирование без уступа.

Поддесневое препарирование и расположение в дальнейшем края металлокерамической коронки на этом уровне при патологической стираемости твердых тканей зубов нецелесообразно, так как опасность внедрения опорных зубов после укрепления мостовидных протезов полностью исключить не всегда удается. Края коронок из металлокерамики при внедрении опорных зубов будут травмировать окружающие мягкие ткани пародонта в пришеечной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препарированных без уступа. Поэтому, повторяем, опорные зубы при данной патологии лучше препарировать с уступом. Если же по какойлибо причине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коронок не следует подводить под десну.

При значительном разрушении коронок зубов целесообразно их дспульпироиать и изготовить литые культовые штифтовые вкладки, а затем приступить к изготовлению металлокерамических коронок или мостовидных протезов.

И еще одна особенность изготовления и применения металлокерамических протезов у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов; при получении двухслойных оттисков можно не производить ретракцию десны, поскольку при денной патологии металлокерамические коронки не подводят под десну.

После обследования пациента и выбора конструкции протеза осуществляются клинике-лабора- торные этапы, большая часть которых ранее изложена.

Подготовка зубов проводится по известным правилам, с учетом пути введения протеза, и степени деформации зубных рядов, проявляющейся в наклоне опорных зубов. Наиболее точный результат дает двойной оттиск. Рабочая модель готовится по описанной методике из высокопрочного гипса, С помощью временных мостовидных протезов удается предохранить опорные зубы от воздействия

внешней среды и смещения в мезиодистальном направлении.

При планировании керамической облицовки опорных коронок следует учитывать вид прикуса, глубину перекрытия передних зубов, высоту клинических коронок и их вестибулооральный размер. В каждом конкретном случае составляется подробный план облицовки всех элементов мостовидного протеза - опорных частей и тела. Сокращение площади облицовываемых поверхностей должно быть согласовано с пациентом, во избежание конфликта после протезирования. Внимательное отношение врача к возможной этико-психологичеекои несовместимости предупреждает возникновение подобной ситуации.

По двуслойному оттиску получают в лаборатории разборные комбинированные модели, которые загипсовывают в артикулятор после определения центральной окклюзии. Затем начинается моделировка металлического каркаса будущего протеза, причем лучше это делать с использованием набора полимерных пленок Адапта и промежуточную часть из цельной пластинки воска с учетом межокклюзионного разобщения. При этом нередко используют инзомы, то есть стандартные пустотелые заготовки промежуточной части (рис. 300).

При низкой клинической коронке опорного зуба моделируют на жевательной поверхности колпачка (будущего металлического каркаса) разделительные валики (рис. 301). Они необходимы для облегчения конструкции каркаса и предотвращения скола керамической облицовки. В тех случаях, когда препарирование проводят без уступа, моделируют пришеечную гирлянду (рис. 302). Гирлянда обеспечивает терморегуляцию, предотвращает растрескивание керамической массы при обжиге, а такие защищает десневой желобок от попадания в него остатков пиши. При моделировании каркаса соблюдают следующие принципы:

—учитывая, что толщина керамической облицовки одинакова со всех сторон, металлический колпачок должен точно повторять форму бугорков зуба;

- переходы от коронки к коронке или к промежуточной части должны быть плавными, так как опак имеет жидкую консистенцию и, если переход будет в виде прямого угла, он затечетв поднутрения: после обжига опак даст усадку, образуется пора и при нанесении дентина пузырь из поры выйдет на поверхность;

—соединения с промежуточной частью должны располагаться между экватором и режущим краем во избежание давления на десну при нанесении фарфоровой массы;

- для того, чтобы сделать более глубокую естественную сепарацию между зубами, ширина переходов от коронки к коронке или к промежуточной части должна быть не более 2,5 мм;

- каркас должен припасовываться на модель

Рис. 300. Моделировка промежуточной части каркаса с использованием инзомы.

Рис. 301. Моделировка разделительных валиков на каркасе.

Рис. 302. Моделировка пришеечной гирлянды.

свободно, а не с усилием, так как керамика не выдерживает нагрузки растяжения и растрескивается.

Моделировка промежуточной части мостовидного протеза имеет целью достижение наилучшего эстетического эффекта. Как известно, существуют два вида промежуточной части: с промывным пространством или без него. Если в передних отделах челюстей чаще всего применяется касательная форма, то в боковых решение может быть разным. Так, при замещении отсутствующих премоляров и моляра верхней челюсти у пациента с широкой улыбкой тело протеза может иметь касательную форму. На нижней челюсти в боковых отделах чаше применяется промежуточная часть с промывным пространством. Однако, у некоторых больных эта общая схема может быть нарушена из-за необычных клинических условий: аномалии развития челюстей и альвеолярных отростков, высоты опорных или всех оставшихся в полости рта зубов, степени обнажения коронок зубов и альвеолярных отростков при улыбке, длины верхней и нижней губ, формы поперечного сечения беззубого альвеолярного отростка и т.д. (рис. 282). В то же время при конструировании тела мостовидного металлоксрамического протеза следует стремиться к максимальному воспроизведению анатомической формы утраченных зубов, с характерными для каждого пациента окклюзионными взаимоотношениями. Препятствием для этого часто служит деформация окклюзионной поверхности зубных рядов. Исправление ее перед протезированием позволяет повысить качество и получить высокий эстетический эффект.

Несоблюдение этого правила приводит к истончению металлического каркаса и ослаблению всей конструкции протеза. Укорочение межальвеолярного расстояния является также причиной уменьшения высоты искусственных зубов промежуточной части.

Вэтом случае поверхность тела протеза, обращенная

кслизистой оболочке альвеолярного отростка, может не покрываться фарфором и оставаться металлической. Такая моделировка позволяет сделать более толстым каркас промежуточной части, что обеспечивает ему необходимую жесткость.

Если с оральной стороны моделируется гирлянда (воротничок), то она может быть продолжением подобной гирлянды на опорных коронках. Ее размеры и расположение планируются заранее, при конструировании всего протеза (рис. 303). После моделировки формуют литниковую систему.

Чистота поверхности литого каркаса во многом зависит от точности установления литниковой системы. Восковые модели литников и питателей изготавливают из специального литьевого воска (восколит-2) диаметром 2—2,5 мм (для литников) и 3,3,5 мм (для питателей), литники устанавливают в наиболее утолщенных частях опорных коронок у искусственных зубов промежуточной части и соединяют их с общим питателем, располагающимся вдоль зубной дуги.

Питатель с помощью дополнительных ответвлений соединяется слитниковым конусом. Полезно в тонких местах опорных коронок дополнительно устанавливать литники меньшего диаметра (0,5—1 мм), отводящие воздух. Отмоделированную восковую репродукцию протеза осторожно снимают с модели и приступают к изготовлению литейной формы и последующей отливке каркаса (рис. 304) из кобальто-хромового сплава или другого.

Рис. 303. Особенности моделировки каркаса металлокерамического мостовидного протеза:

а—правильнаямоделировкакаркаса опорнойкоронкисгирляндой;б — неправильнаямоделировкакаркаса опорнойкоронки(колпачокотмоделирован сострымрежущимкраем, агирляндас оральной стороны вместе перехода в колпачокимеетподнутрение);в— каркасмостовидногопротезасплавными переходамиопорныхкоронокв промежуточнуючасть.

Рис. 304. Отлитый каркас мостовидного протеза с литниковой системой, питателями и литниковым конусом.

Факторы, влияющие на взаимосвязь металлического каркаса с керамической облицовкой. Для изготовления качественного металлокерамического протеза необходимо использовать сплав, отвечающий всем современным требованиям зубного протезирования.

В настоящее время в мировой стоматологической практике применяют более 150 различных сплавов для металлокерамических зубных протезов. Они подразделяются на две основные группы: благородные и неблагородные. Промежуточную группу составляют сплавы с низким содержанием золота.

Идет постоянное совершенствование и поиск новых конструкционных сплавов металлов для нужд ортопедической стоматологии. Особенно это заметно в связи с развитием керамики, для применения которой в целях протезирования зубов необходимы спла> вы с заранее заданными, прогнозируемыми свойствами. Это касается и благородных сплавов, которые являются основой для металлокерамических протезов (рис. 305-307).

Для изготовления металлокерамических протезов изначально использовали сплавы благородных металлов: золотые, золото-палладиевые и серебря- но-палладиевые (к ним можно отнести Degudent, Суперпал). Наряду с положительными характеристиками, эти сплавы имеют и некоторые недостатки. Так, они уступают сплавам неблагородных металлов по механическим характеристикам, в частности по сопротивлению к деформации. Стоимость сплава также играет не последнюю роль в выборе материала. Поэтому в 70-е годы в качестве конструктивного материала стали отдавать предпочтение сплавам неблагородных металлов на основе никеля и кобальта (КХС, Remanium, Wiron, Ultratec, Zight Cast и др.).

Одним из важнейших свойств сплавов для металлокерамики является коррозионная стойкость. По данным большинства исследователей, занимающихся металлокерамическим протезированием, зона контакта между металлом и керамикой является самой ответственной во всей конструкции.

Общепринято, что в механизме соединения керамики и металлического каркаса основную роль играют три фактора: 1) химический, за счет связующих окислов, образующих прочный переходный слой между керамикой и металлом, 2) механический за счет механических сил (физико-механичес- кая теория сцепления); 3) термической за счет разницы коэффициента линейного термического расширения (КЛТР) металла и керамики, но не более чем на 0,5xlO-ft ("С).

Из существующих теорий соединения фарфора с металлом наиболее вероятной считается теория проникновения металла в фарфор и наоборот под воздействием высоких температур. Однако, вопросы, связанные с механизмом соединения металла и фарфора, остаются мало изученными.

Отлитый каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате с использованием частиц окиси алюминия

Рис. 305. Целенаправленное создание стоматологического сплава на основе золота для металлокерамических протезов.

Рис. 306. Состав сплава для металлокерамических протезов на основе серебра и палладия,

Рис. 307. Состав сплава (базисный металл палладий) для металлокерамических протезов.

диаметром 200 мкм шаровидной формы под давлением 5 атм. Окись алюминия близка по составу к керамической массе, поэтому ее включения в керамике не будут восприниматься как инородные тела.

После этого обрабатывают наружную поверхность, доводя толщину металлических колпачков до 0,2—0,3 мм, а промежуточную часть разобщаютс антагонистами не менее, чем на 1,5 мм и не более, чем на 2 мм. Нарушение этого правила приводит к откалыванию керамического покрытия. При обнаружении дефектов литья каркас подлежит переделке. Попытка скрыть дефекты керамикой также приводит к разрушению последней в процессе пользования протезом.

Механическую обработку каркаса лучше проводить твердосплавными фрезами с двухсторонней насечкой. Вулканиты и алмазный инструмент для этих целей хуже, так как крошки этого материала