учебник -5-575

ное под межевой линией и ограниченное анализирующим стержнем параллелометра, десной и поверхностью зуба в этом месте (рис. 414, б). В зависимости от глубины поднутрения выбирают место для расположения пружинящей части кламмера. Именно за счет последней так называемой удерживающей части плеча происходит фиксация съемного протеза.

На рис. 414 видно, что при различной глубине поднутрения, что связано с различной степенью выпуклости экватора зуба, основание треугольника (X), образованного стержнем прибора и ретенционной поверхностью зуба, будет находиться на различном уровне. Глубину этой ниши определяют специальными инструментами — калибрами — для уточнения вида кламмера и мест расположения удерживающих его концов.

В наборе инструментов, прилагаемых к параллелометру, имеется три вида калибров, отличающихся друг от друга диаметром диска (№ 1 - 0,25 мм, № 2 — 0,5 мм, №3 - 0,75 мм).

Планирование конструкции бюгельного протеза включает в себя определение межевой линии для всех опорных зубов; выявление на каждом опорном зубе величины ретенционной зоны и выбор кламмера; определение места расположения дуги бюгельного протеза на верхней и нижней челюстях. Определение размеров, формы базиса и, самое [лавное, пути введения протеза.

Путем введения протеза называется движение его от первоначального контакта кламмерных элементов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзионные накладки устанавливаются в своих местах, а базис точно располагается на поверхности протезного ложа.

Путь выведения протеза определяется как его движение в обратном направлении, то есть от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протезного ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элементов с опорными зубами. Возможно несколько путей введения протеза, но выбирать следует наиболее удобный.

Наилучшим путем введения и выведения протеза следует считать тот, при котором протез легко накладывается и снимается, встречая минимум помех, которые нельзя исключить и одновременно обеспечивая одинаковую ретенцию на каждом зубе. Путь введения зависит от расположения кламмеров, а последнее естественно, влияет на эстетику. Поэтому следует находить такое решение, при котором будут менее заметны кламмеры и сохранена форма передних зубов.

Основные правила параллелометрии.

1.Параллелометрдает возможность окончательно определить конструкцию бюгельного протеза.

2.Общая кламмерная линия, несмотря на то, что она изогнута, должна быть в целом параллельна окклюзионной плоскости.

3.Протез при фиксации его в полости ртадолжен передавать жевательное давление по оси зуба.

4. Протез должен быть сконструирован так, чтобы он рационально распределял жевательное давление между оставшимися зубами и альвеолярными отростками.

Выполнить все эти условия не всегда представляется возможным. Иногда для придания параллельности направляющим плоскостям, то есть дистальным контактным премоляров и мезиальным поверхностям моляров при включенных дефектах, зубы покрывают коронками, придавая им соответствующую форму.

Для изучения моделей в параллелометре ее цоколь оформляют таким образом, чтобы на боковых поверхностях можно было вычерчивать линии и производить измерения. Высота основания модели должна быть в пределах 1,5—2 см, а боковые поверхности параллельны между собой и перпендикулярны основанию.

Диагностические модели должны иметь четкий рельеф всех тканей протезного ложа и особенно опорных зубов (окклюзионные поверхности с хорошим отображением рельефа бугорков и фиссур, боковые поверхности и шейки зубов).

Подготовленные модели устанавливают на столик мараллелометра и изучают тем или иным способом. Широко распространены произвольный метод параллелометрии, метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов и метод выбора.

Произвольный метод. При минимальном количестве опорных зубов, параллельности их вертикальных осей и несложной конструкции бюгельного протеза можно применить произвольный метод параллелометрии. Суть этого метода состоит в установлении модели на шарнирном столике параллелометра таким образом, чтобы окклюзионная плоскость зубного ряда была перпендикулярна анализирующему (графитовому) стержню. Подведя последний ккаждомуопорномузубу, очерчивают наибольший периметр, по отношению к которому располагают элементы кламмера. При этом часть коронки зуба, расположенную выше наибольшего периметра используют для расположения опорных элементов кламмера (окклюзионные накладки и части плеч кламмера), ниже периметра — для расположения ретенционной части плеча кламмера.

При частичной потере зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, как правило, смещены в различных плоскостях и степень их наклона зависит от многих факторов. Это приводит к затруднениям в конструировании кламмеров бюгельного протеза, созданию препятствий для свободного введения и выведения протеза и недостаточной фиксации его, поэтому необходимы другие методы параллелометрии, учитывающие результаты изучения всех опорных зубов с различными вариантами их наклона.

Метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов по Новаку. Анализируемая рабочая модель из супергипса должна отвечать всем клиническим требованиям, а боковые и задняя

стенки цоколя должны быть перпендикулярны ее основанию и оформлены взаимно перпендикулярно: задняя стенка цоколя — во фронтальной плоскости, боковые — в сагиттальной.

Метод можно подробно изложить на примере поиска пути введения бюгельного протеза с опорой на ply зубы. Этот метод включает два этапа, первый из которых проводится без параллелометра. Для лучшей ориентации боковую плоскость модели обозначают цифрой I, заднюю — II. Направление продольной оси каждого зуба устанавливают с помощью отрезков проволоки длиной 20 мм (можно спичками), укрепляемых липким воском посередине режущего края или в центре жевательной поверхности зуба. Чтобы положение отрезков проволоки соответствовало продольной оси зуба, каждый из них необходимо сориентировать вдоль коронки зуба, глядя на нее поочередно с вестибулярной и оральной сторон. За продольную ось зуба принимается линия, проходящая через середину корня и коронки зуба. Поскольку корень невидим, определение оси каждого из зубов производится только по его коронке. Проекцию этих осей в дальнейшем поочередно наносят вручную карандашом на обе подготовленные ранее плоскости (боковую и заднюю). На рис. 415, а показаны проекции осей двух опорных зубов pj— на боковую поверхность модели, обозначенные как А, и Вг Чаще всего получаемые проекции непараллельны между собой и, пересекаясь над моделью, образуют угол. Схема наклона проекций продольных осей зубов и образования угла приведена на рис. 415, б. Новак предлагает пересекать их двумя параллельными линиями, которые наносятся таким образом, чтобы углы ii были равны между собой. Эти параллельные линии следует наносить как можно дальше друг от друга, чтобы увеличить точность проведения в дальнейшем линии, делящей пополам угол между проекциями осей. Отрезки обеих параллельно идущих линий, заключенные между проекциями осей А( и В, делят пополам в точках 0 и О, и соединяют последние линией С,, которая делит пополам угол между проекцией осей А, и В, (рис. 415, в).

Затем на эту же поверхность модели наносят проекцию D, продольной оси зуба -|у. Проводят параллельные линии между направлениями С, и D, и находят искомую направлений продольных осей всех трех опорных зубов на первой плоскости. Обозначают ее буквой Е, (рис. 415, г). Аналогичным способом поступают и на задней плоскости модели. При этом вначале переносят направление проекций осей зубов 84|-, которые обозначают уже как А(| и ВГ|. Между ними находят С„. Направление проекции продольной оси -у на задней стенке цоколя модели обозначают как D,,. Через линии С„ и D,, проводят две параллельные линии и получают направление всех трех опорных зубов, обозначенное как Е„. По найденным направлениям Е, и Е„ на взаимно перпендикулярных плоскостях (сагитталь-

Рис. 415. Метод параллеломстрии по Новаку:

а—проекцияосейвсагиттальной плоскости;6—схемаобразоавния равнобедренноготреугольника;в— делениепараллельныхлинийпополам; г-получениерезультатирующейтрех проекции;д—получение результатирующейназаднейстенке модели;е—установкаштифта соответственнопутивведения;ж~

ориентациямоделивпараллелометре,

ной и фронтальной) восстанавливают пространственную ориентацию линии, проекции которой на указанные плоскости совпадаете Ети Е„. Эта линия и является направлением или путем введения протеза. Для ее обозначения примерно в центре модели укрепляют липким воском штифт длиной 3~4 см. Далее ориентируют модель в руках таким образом, чтобы если смотреть со стороны плоскости I (боковой) этот штифт был совмещен с направлением Е,, а со стороны плоскости II (задней) — с направлением Е„ (рис. 415, е). При повторном (контрольном)

осмотре в случае необходимости корректируют пространственное положение штифта. Установленный таким образом штифт дает направление пути введения протеза. На этом заканчивается первый этап и начинается второй, с укрепления модели на столике параллелометра. Наклоняя столик, совмещают направление штифта со стержнем параллелометра. Фиксируют найденное положение модели при помощи гипсового «подлитка»: с этой целью в специальную форму наливают гипс и помещают на его поверхность (пока он не затвердел) модель в найденном положении (для этого можно использовать специальный «переходник»}. Зубной техник в дальнейшем, заменив анализирующий стержень параллелометра грифелем, наносит межевую линию (линию обзора) на все опорные зубы.

Описанный метод имеет определенные недостатки. В частности, определение проекции продольных осей зубов производится на глаз, сложно укреплять проволоку воском на каждом зубе, не учитывается эстетический фактор при расположении кламмеров.

Учитывая недостатки и трудоемкость параллелометрии по В.Новаку, клиницисты повсеместно пользуются методом, известным под различными названиями: метод выбора наклона модели, логический метод, определение линии обзора или просто метод выбора.

Метод выбора. Анализ положения линии наибольшего периметра (межевая линия) всех опорных

Рис. 416. Положение моделей в параллелометре относительно диагностического стержня.

зубов и их поверхностей в большинстве случаев показывает, что на одних зубах имеются лучшие условия для расположения опорных частей кламмера, на других - удерживающих. Для того чтобы все кламмеры выполняли одинаково хорошо и опорную, и фиксирующую функции и все опорные зубы принимали одинаковое участие в перераспределении жевательного давления, необходимо найти такой наклон модели, при котором эти зоны были бы выражены в достаточной степени. Путем наклона модели можно найти наиболее рациональный тип кламмера для каждого опорного зуба и расположить его элементы наиболее выгодно в функциональном и эстетическом отношении. Для выполнения этих условий применяют метод выбора наклона модели в параллелометре по отношению к диагностическому стержню.

Влияние наклона диагностической модели на положение экватора на коронке и изменение межевой линии на каждом зубе иллюстрирует схема с яйцевидным телом (рис. 413). Изменяя положение модели относительно диагностического стержня, возможно изменять межевую линию, площадь окклюзионной и гингивальной зон, выбранных под опору зубов с целью обеспечения необходимой глубины ретенции, разумного с точки зрения фиксации и эстетики, расположения плеч кламмеров в соответствии с выбранной их конструкцией (последнее продиктовано анализом клинического состояния коронок опорных зубов, пародонта и его рентгенологической оценки, типом прикуса).

Практически значимы пять положений модели по отношению к вертикальному диагностическому стержню (рис. 416);

1) горизонтальное — нулевой наклон: ось диагностического стержня перпендикулярна окклюзионной плоскости жевательных зубов;

2)заднее, когда опущен задний отдел зубного

ряда;

3)переднее, когда опущен передний отдел зубного ряда;

4)левое, когда модель наклонена влево;

5)правое, когда модель наклонена вправо. Укрепив модель на столике параллелометра и

придав «нулевое» положение, когда аналитический стержень установлен перпендикулярно окклюзионной поверхности зубов, определяют выраженность опорных и удерживающих зон у каждого опорного зуба. Например, если опорно-удерживающие кламмеры необходимо расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображений эстетики целесообразно максимально приблизить межевую линию к шейкам опорных зубов. Для этого применяют задний наклон модели, то есть модель наклоняют назад. Боковой наклон модели выбирают для равномерного распределения степени ретенции на опорных зубах обеих половин челюсти. Так, например, если при горизонтальном положении модели окажется, что на левых боковых зубах межевая

линия располагается с щечной поверхности по шейкам зубов (из-за язычного наклона зубов), то целесообразно наклонить модель влево, чтобы «поднять» межевую линию. Степень бокового наклона модели определяется по достаточности ретенционой зоны на боковых зубах. Такой способ выбора наклона зубов особенно показан при изготовлении шинирующих бюгсльных протезов.

При наклоне модели в различных плоскостях и направлениях (вперед, назад, вправо, влево) на одних зубах будет хорошо выражена опорная зона, на других — удерживающая, а наклоняя модель вперед-назад, вправо-влево и изменяя расположение линии наибольшего периметра (межевой линии) на каждом опорном зубе, можно изменять выраженность этих зон.

Из нескольких наклонов надо выбрать такой, который обеспечит наилучшую ретенционную зону и условия для расположения кламмеров, рассматривая протез как единое целое.

Выбрав наиболее рациональный наклон модели, фиксируют это положение на столике параллелометра, заменяют его анализирующий стержень грифелем и на всех опорных зубах очерчивают межевую линию (рис. 417).

После нахождения межевойлиниидлявсехопорных зубов, очень ответственной задачей для врача является грамотное расположение жестких и пружинящих элементов кламмера по отношению к этой линии. Следует помнить, что при наложении цельнолитого кламмера наопорный зубобразуется система «кламмерзуб», (рис. 418), оптимальное функционирование которойзависитотмногихусловийкаксбиологической, так и с чисто технической точек зрения. Планируя конструкциюкламмера, необходимо,чтобы всежесткие элементы его находились в зоне между окклюзионной поверхностью и межевой линией опорного зуба. И наоборот, пружинящие элементы должны пересекать межевую линию, отклоняясь от нее в момент наложения на разную величину в зависимости от эластичности применяемого сплава, устойчивости опорных зубов, типа кламмера и точки расположения конца его удерживающего плеча (рис. 417-419). Эта

точка называемая ретенционной, определяется с помощью измерительных стержней или калибров (рис. 414, 418, 419) стандартных размеров в 0,25; 0,5 и 0,75мм (0,01; 0,02; 0,03 дюйма). Они и указывают величину горизонтального отклонения конца, удерживающей части кламмера, благодаря чему и обеспечиваются его фиксирующие свойства.

Рис. 418. Кламмерная фиксация:

а ~ накладка; б — тело; в-стабилизирующаячасть; г—ретенционноеокончание; д-отростоккламмера.

Рис. 419. Расположение ретенционной точки в зависимости от кривизны зуба.

Если установить стержень параллслометра так, чтобы он касался экватора зуба, то между стержнем и коронкой ниже экватора образуется ниша (углубление или поднутрение), идущая вокруг зуба . Ее величина различна в зависимости от экватора или наклона зуба. Врач в полости рта не может визуально определить расположение ретенционной зоны для удерживающих элементов кламмера, особенно если опорные зубы конвергируют или дивергируют. Поэтому после нанесения межевой линии с помощью калибров измеряют выраженность ниши (ри- сунки414,418-420).

К каждому опорному зубу {для которого предварительно выбрана конструкция кламмера на основании клиническогоанализа, рентгенологической оценки пародонта и типа прикуса) подводится стержень таким образом, чтобы он касался межевой линии, а калибровочный диск находился на уровне десневого края. Затем стержень медленно поднимается так, чтобы он плотно касался межевой линии, а ребро калибра - поверхности зуба, что и укажет расположение ретенционной точки удерживающей части кламмера (рис. 419,420, е). При отсутствии одновременного контакта стержня с поверхностью зуба (рис. 420, в), устанавливаютстержень с другим (большим или меньшим) калибром (рис. 419, 420, е).

Определив точку расположения удерживающего окончания плеча кламмера, отмечают ее положение на стенке зуба остро заточенным цветным или химическим карандашом (можно это сделать, предварительно покрасив ребро калибра). Аналогичным образом определяют и размечают расположение ретенционной точки на всех остальных опорных зубах(рис. 417).

В зависимости от наклона модели межевая линии будет по-разному располагаться на опорных зубах как со стороны дефекта, так и с вестибулярной и оральной сторон. Различают пять основных вариантов прохожден ия л ин и и на поверхности зуба. Эта систематизация имеет большое практическое значение для ориентации в выборе типа кламера и

точного расположения его опорных и удерживающих элементов на каждом опорном зубе (рис. 421).

1. Срединное расположение межевой линии (рис. 421, а), которая идет от контактной поверхности зуба со стороны дефекта и через середину вестибулярной и оральной. Такое расположение позволяет удобно разместить о пор но-удерживаю- щий кламмер 1 типа по системе Нея (кламмер

Рис. 420. Различное положение и величина' т ретенционной зоны в зависимости от выраженности экватора и наклона зуба:

а, 6 ~ межевая линия при нулевом наклоне;в—отсутствиеусловийдля ретенции; г, д —межеваялиния при наклонемодели;е—определение ретенционнойточки.

которых не будут размещаться плечи удерживающих кламмеров, заполняют воском до уровня межевой линии. Модель вновь устанавливают на столик нараллелометра при том же наклоне, при котором наносилась межевая линия и, сменив графитовый стержень па ножевидный, срезают излишки воска до уровня межевой линии (рис. 423). Этим самым всем опорным зубам на уровне межевой линии придается параллельность, что важно для последующей работы на огнеупорной модели

Для точного переноса на огнеупорную модель мест расположения плеч кламмеров по нижнему краю каждого плеча создают ступеньку из тугоплавкого бюгельного воска, который имеет розовый цвет. После того, как этим воском плотно обжимают опорные зубы, острым шпателем срезают воск по нижнему краю рисунка удерживающих плеч. В результате этого и образуется ступенька, которая отпечатывается на огнеупорной модели и в дальнейшем используется при моделировке каркаса.

Для создания разобщения между дугой протеза и слизистой оболочкой в местах ее расположения устанавливают изоляцию из свинцовой пластинки, бюгельного воскаили лейкопластыря. Онадолжна иметь равномерную толщину, плотно прилегать к модели и иметь гладкую наружную поверхность. Толщина прокладки в области расположения сетки — 1,5—2мм, поддугой -0,5—0,8мм, что зависит от степени податливости слизистой ободочки тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов.

Подготовленную таким образом модель опускают на несколько минут в холодную воду для удаления воздуха из пор и укрепляют на резиновом основании специальной кюветы строго по центру с помощью мольдина или пластилина (рис. 424, в).

Дублирующую массу, например гелин, нарезанную мелкими кусочками, помещают в эматированный или фарфоровый сосуд с крышкой (рис. 424, а) и ставят в водяную баню для расплавления при температуре + 80°С в течение I ч . Охладив до + 42— +68°С, массу наливают в одно из отверстий кюветы (рис.424, д) до появления ее из других отверстий и ждут полного затвердевания, затем помещают в холодную воду. Удалив дно кюветы, подрезают массу вокруг основания и осторожно выталкивают модель. В центре формы устанавливают полый металлический конус (рис. 424, е) и отливают модель из огнеупорноймассы.

Для получения огнеупорных моделей используют различные формовочные массы, основным требованием к которым является оптимальное расширение модели при нагревании, позволяющее компенсировать усадку сплава.

Огнеупорная модель должна выдерживать температуру до 1400-1600°С и при этом не деформироваться. Выпускаемые огнеупорные массы «Силамин», «Кристосил» и «Бюгелит» имеют различный состав и соответственно различные термические коэффициенты объемного расширения. Методика приготовления массы дается в каждой инструкции.

Огнеупорной массой на вибрационном столе малыми порциями заполняют форму в течение 3-5 мин (рис. 424, б).

Для уплотнения модели и увеличения ее расширения при нагревании, компенсирующего усадку сплава, затвердевать масса должна в условиях вакуума, что способствует отсасыванию воздуха из массы. После исчезновения с поверхности модели влажного блеска удаляют воронку и оставляют форму до полного затвердевания массы еще на 45 мин.

Высвобождение огнеупорной модели из формы следует производить с большой осторожностью путем разрезания дублирующей массы. Модель сушат на воздухе (15—20 мин), в сушильном шкафу при температуре + 180—200°С (30 мин) и для заполнения

Рис. 423. Ножевидный стержень параллелометра в момент срезания излишков воска до уровня межевой линии (объяснение в тексте).

пустот, образуюущихся в ней после удаления влаги, подвергают химической обработке и пропитке согласно прилагаемой инструкции.

Охлажденная на воздухе модель имеет гладкую, твердую, слегка липкую поверхность, пригодную для моделирования на ней каркаса бюгельного протеза. Перед моделированием из воска конструкции каркаса бюгельного протеза необходимо перенести с гипсовой на огнеупорную модель чертеж всех его элементов. Точному воспроизведению положения плеч кламмеров помогают заранее созданные на гипсовой модели и перешедшие на огнеупорную ступеньки на поверхности опорных зубов, соответствующие ограничительным линиям на гипсовой модели. Образованию зазора между дугой и слизистой оболочкой протезного ложа способствуют прокладки, уложенные на гипсовой модели в

соответствующих местах и воспроизведенные на огнеупорной модели.

Перед наложением на огнеупорную модель восковых деталей каркаса бюгельного протеза, изготовленных по специальным силиконовым матрицам «Формодент» (рис. 426) или индивидуально, модель покрывают одним слоем тонкого бюгельного воска, хорошо нагретого и позволяющего плотно обжать всю поверхность модели. Этим самым достигаются более плотное прилегание восковой композиции к поверхности модели, большая прочность ее и минимальная усадка воска. Для получения восковых заготовок одной толщины предложены специальные ножи (рис. 425,а), которыми получают восковые полосы разного профиля и толщины (рис. 425,6). Из них удается сравнительно быстро создать восковую заготовку каркаса бюгельного протеза,