учебник -5-575

ботка окклюзионной или оральной поверхности в пределах эмали, поэтому их применение можно считать консервативным методом лечения.

Для укрепления протеза на эмали зубов используются наполненные и нснаполненные композиционные системы. Первоначально эти мостовидные протезы предназначались для замещения малого дефекта в переднем отделе зубного ряда, где незначительная нагрузка.

Опорная часть чаще всего представляет собой накладку, охватывающую язычную, контактную и часть вестибулярной поверхности зуба или окклюзионную накладку (рис. 329). Охватывающая зуб накладка должна располагаться так, чтобы создать единственный путь введения АМП и предотвратить его смещение в мезио-дистальном и вестибулооральном направлениях, сводя к минимуму возможность сбрасывания. Охватывающая накладка должна покрывать максимальную площадь язычно-контакт- ной поверхности зуба в зависимости от характера смыкания зубов и не доходить до десны на 1 мм. Степень распространения охватывающей части на вестибулярную поверхность зуба диктуется способом введения АМП и эстетикой. Окклюзионная накладка предупреждает неполное наложение АМП во время проверки и фиксации. Кроме того, она распределяет жевательные силы на опорный зуб через прямой контакт с его твердыми тканями. Это существенно снимает нагрузку с укрепляющего AM П композиционного материала. Окклюзионная накладка может располагаться в фиссуре или ямке опорного зуба, либо для нее создают ложе диаметром 1 мм и глубиной 0,5 мм.

Конструкция АМП планируется так, чтобы обеспечить его устойчивость еще во время проверки до фиксации композитом. Это достигается за счет окружного каркаса АМП, который обеспечивает единственный путь введения протеза. Полная неподвижность АМП связана с укреплением его на эмали зубов посредством прослойки композиционного материала. Сцепление адгезивного композита с эмалью достигается за счет создания путем протравки 30-50% фосфорной кислотой изъеденного слоя эмали зубов глубиной около 5 мкц. Соединение на границе композиционного материала и металла происходит механически при помощи специальных ретенционных приспособлений, присущих данной конструкции АМП. Они представляют собой следующее: 1) перфорации в накладках АМП; 2) множественные кубические углубления на внутренней поверхности накладок АМП, 3) ретенционные капельки-бусинки (перлы) на внутренней поверхности накладок АМП; 4) внутренняя поверхность накладок АМП, протравленная кислотой. Р. А. Гумецкий с соавт. предлагает использовать естественную шероховатость внутренней поверхности накладок АМП после литья на огнеупорных моделях и обработки каркаса в пескоструйном аппарате.

На основании данных ряда исследователей, а также собственного опыта можно систематизировать показания и противопоказания к применению АМП. Общие показания:

а) молодым людям до 25 лет, которым традиционные мостовидные протезы не показаны из-за больших размеров пульпарной полости, что не позволяет щадяще и безопасно препарировать опорн ые зубы, малой высоте коронки;

Рис. 328. Устранение дефекта зубного ряда адгезионным мостовидным протезом:

а —дефект допротезирования;6 — протезпередфиксацией;в —протезна модели.

Рис. 329. Мерилендский мостовидный протез. Верхняя часть рисунка—дефект зубного ряда и опорные зубы с обозначенными местами для опорных элементов. Нижняя —адгезионный мостовидный протезпередфиксацией (объяснение в тексте).

б) больным по состоянию здоровья (инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая патология, психические нарушения и др.), когда требуется устранить стрессовую ситуацию за счет уменьшения пребывания в кресле у врача и консервативного подхода к протезированию;

в) лицам, планирующим дальнейшее протезирование традиционными несъемными протезами, для которых АМП - временный протез; г) больным с повышенной возможностью заболеваний краевого пародонта, когда нежелательно применение традиционных мостовидных протезов. Внутриротовыми условиями, позволяющими применить АМП являются: здоровая эмаль с язычной стороны зубов, ортогнатический прикус с малым резцовым перекрытием, прямой и открытый прикус, высокие клинические коронки опорных зубов, позволяющие использовать площадь опоры АМП, превышающую площадь поверхности промежуточной части АМП в 1,5—2 раза, устойчивые опорные зубы, постоянный прикус; устранение дефектов зубных рядов в случаях выраженного непараллельного расположения опорных зубов. АМП— только один из вариантов применения адгезивных протезов вообще. Использование последних гораздо шире. Так, адгезивные протезы применяются в следующих случаях:

1) как мостовидные протезы, замещающие малые, в 1—2 зуба, дефекты в переднем и боковом отделах зубного ряда (АМП);

2)как вестибулярные пластмассовые (фарфоровые) пластинки при цветовых дефектах эмали передних зубов;

3)в виде несъемных шин при заболеваниях пародонта, когда контакт края искусственной коронки с десной нежелателен, а применение экваторных коронок не показано по эстетическим соображениям;

4)в качестве непосредственных протезов;

5)как шины, фиксирующие зубы после их оргодонтического перемещения;

6)в виде вкладок в пределах эмали на опорные зубы для кламмеров частичных съемных протезов;

7)в виде протезов с односторонней опорой для замещения 1—2 зубов;

8)как вкладки в пределах эмали для протезирования поверхностных кариозных полостей;

9)в качестве атгачменов для съемных протезов;

10)в виде различных комбинаций с традиционными микропротезами;

11)как вкладки в пределах эмали, предотвращающие дальнейшее стирание зубов (при металлокерамических антагонистах);

12)как накладки на опорные зубы, укрепляющие рельс для съемного протеза;

13)категорический и безапелляционный отказ больных от препарирования зубов из-за страха перед болью или вследствие нежелания покрывать интактные зубы искусственными коронками (это особенно характерно для подростков).

Противопоказания к использованию АМП:

1)нарушение структуры опорных зубов;

2)значительное разрушение кариозным процессом опорных зубов;

3)повышенная стираемость зубов и низкие клинические коронки или аномалии их формы;

4)подвижность опорных зубов, вызывающая повышенную боковую нагрузку на АМП;

5)глубокий прикус, глубокое (в пределах придесневой трети) резцовое перекрытие;

6)большая жевательная нагрузка в области промежуточной части АМП;

7)поворот и наклон опорных зубов;

8)парафункции (бруксизм и др.);

9)вредные привычки (кусание ногтей, карандаша);

10)выраженные диастемы и тремы;

11)заболевания пародонта тяжелой степени;

12)протяженность дефекта в переднем отделе верхней челюсти более 2 зубов, нижней челюсти - свыше трех.

Подготовка полости рта и технические этапы изготовления АМП сводятся к созданию места для охватывающих и окклюзионных накладок и обеспечению параллельности контактных поверхностей опорных зубов. Для этого проводят консервативную,

впределах эмали, обработку зубов инструментами с алмазным покрытием с целью достижения лучшей адгезии композита к эмали, создания единственного пути введения АМП и увеличения площади поверхности его опорно-удерживаютих накладок.

Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления АМП можно представить в следующем виде. При определении показаний, кроме общего хорошего состояния здоровья, определяют вид прикуса, топографию и размеры дефекта зубного ряда, функциональное состояниеопорныхзубов,'< тщательно изучают их окклюзионные взаимоотношения. Конструкцию определяют после анализа; диагностических моделей, в частности, степени наклона опорных зубов, проводят маркировку зон , окклюзионных площадок—точек смыкания с учетом данных окклюзограммы.

В случаях плотного смыкания зубов, ограничивающих дефект, и невозможности расположения опор- ] ных элементов протеза в естественных углублениях] можно создать их путем препарирования в пределах эмали. Это относится и к зубам-антагонистам, осо-1 бенно при необходимости обеспечения передачи же-| вательной нагрузки вдоль длинной оси. При конвергенции зубов, ограничивающих дефект, их можно Я какой-то степени выровнять препарированием в npeJ делах эмали. После указанных мероприятий получают . оттиск (лучше силиконовыми материалами), модели из обычного гипса, которые загипсовывают в окклкя датор, и комбинированную разборную модель, кан при цельнолитых мостовидных протезах, чтобы нуж ные зубы были съемными и из супергипса. РабочуЛ модель изучают в параллелометре методом выборя наносят рисунок каркаса АМП, устраняют ноднутреГ

ния и после этого по обычной методике, дублируют ее. На полученную огнеупорную модель переносят чертеж каркаса и приступают к моделированию цветным воском. Моделировка должна быть точной и тонкой с учетом окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами, предусматривающей, чтобы будущий протез после обработки для лучшей стабильности имел толщину 0,5—0,6 мм. Как правило, при обработке сошлифовывается 0,2 мм. По краям анкер (опорная часть) должен быть еще более тонким для плавности перехода к твердым тканям, т. е. «заподлицо». Ложе для пластмассовой или фарфоровой облицовки создается в зависимости от материала по общепринятой методике.

Литье из кобальто-хромового или другого сплава осуществляется на огнеупорной модели обычным способом. После удаления литникоп полученный металлический каркас обрабатывают в пескоструйном аппарате, припасовывают на модели, оставляя нетронутой внутреннюю поверхность и убирая излишки металла только с наружной поверхности. В клинике каркас AMП припасовывают с учетом окклюзионных взаимоотношений и помня о том, что он должен сниматься только в одном направлении. После этого полируют наружную поверхность каркаjca и изготавливают пластмассовую облицовку. В случае изготовления облицовки из керамики металлическую часть протеза полируют после обжига и припасовки в полости рта.

Подготовку опорных зубов перед фиксацией на них адгезионного мостовидного протеза проводят следующим образом. Соприкасающиеся поверхности зубов в течение 30 секунд тщательно обрабатываютЗ% перекисью водорода, сушат ватными шариками и только после этого приступают к протравке кислотой, входящей в комплект композиционного материала(эвикрол, консайз, карбодент). Протравку проводят втечение 50-60 секунд, после чего промывают проточной водой (из шприца) такое же время и сушат теплым воздухом (высушивание должно быть абсолютным). В случае отсутствия матовости эмали процедуру повторяют. С целью исключения попадания материала в межзубные промежутки, в последние Н1ЮДЯТ маленькие ватные турунды.

На протравленную поверхность опорных зубов и внутреннюю шероховатую поверхность каркасаAM П наносят втирающими движениями тонким слоем композиционный материал и удерживают в необходимом положении до полного затвердевания (6— И минут). При этом надо избегать его попадания на межзубной сосочек и десневой край. Затем излишки эвикрола или другого композита сошлифовывают головкой с алмазным покрытием, удаляют из межзубных промежутков ватные турунды и полируют ; места перехода металла к эмали опорных зубов резиновыми кругами. Завершающим этапом протезирования является тщательный контроль окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Больному дают рекомендации по гигиене полости рта.

Таким образом, описанные мостовидные протезы при определенных клинических условиях могут с успехом применяться при лечении больных с включенными дефектами зубных рядов небольшой протяженности. Строгое соблюдение показаний и противопоказаний кприменениюадгезионных протезов позволяет свести до минимума неудачи и получать стойкие положительные эстетические и функциональные результаты.

К преимуществам этого метода протезирования относят следующие: а) отсутствие препарирования твердых тканей зубов; б) возможность повторного наложения протеза; в) отсутствие травмы дентина и раздражения пульпы; г) отсутствие контакта с десной: д) отсутствие необходимости обезболивания; е) уменьшение сроков протезирования и снижение стоимости протеза; ж) простота изготовления; з) высокий эстетический эффект.

Недостатки представленного метода: а) увеличение толщины опорных зубов с оральной поверхности; б) возможность просвечивания металлического каркаса АМП через эмаль; в) со стороны полости рта виден металл: г) невозможность временной фиксации протеза.

Изучение литературы и собственный клинический опыт по применению мостовидных протезов, укрепляемых с помощью композиционных материалов, позволяет сделать вывод о перспективности этого направления в ортопедической стоматологии.

Съемные мостовидные протезы. К этим протезам относят такие конструкции, в которых в качестве опорных элементов используют различные варианты кламмерной системы или замковых креплений (аттачмены) (рис. 330). Опорные элементы протезов фиксируют на естественных зубах или их корнях, а в последние годы и на различных видах имплантатов. Аттачмены (замки и шарниры) - это механические устройства для соединения частей зубного протеза (от англ, attachment — прикрепление, присоединение). Различают замковые и шарнирые аттачмены. Аттачмены удачно соединяют в себе достаточную функциональную устойчивость съемных протезов с высокой эстетичностью. Первые аттачмены были предложены еще на рубеже XXстолетия, а в настоящее время насчитывают более 100 разновидностей.

Все существующие аттачмены делятся на два класса: интрадентальные и внедентальные. В первый класс входит самое большое количество аттачменов. Их название подразумевает, что они находятся частично в коронке или корне естественного зуба. Во второй класс «внедентальных аттачменов» входят консольные и штанговые приспособления, Консольные виды могут быть жесткими и подвижными; в свою очередь подвижные подразделяются на вращающиеся и упругие, которые называют шарнирами. Внедентальные аттачмены могут быть частью несъемного протеза консольного типа, а могут укрепляться на естественных зубах с помо-

щью адгезионных к^теев или цементироваться в твердых тканях наподобие вкладок.

Каждый аттачмен состоит из двух основных частей — патрицы (внутренней) и матрицы (наружной). В зависимости от конструкции замка в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица. Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее сложной, активируемой части аттачмена, так как она раньше выходит из эксплуатации и необходимо предусмотреть возможность легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза.

При замещении небольших по протяженности односторонних дефектов зубных рядов, особенно включенных, изготавливают протезы по типу съемных мостовидных, в которых имеется седловидная часть, искусственная десна, искусственные зубы. Фиксирующие элементы в виде опорно-удержива- ющих кламмеров или замков.

Съемные мостовидные протезы можно укреплять на замках различной конструкции (рис. 331),

при этом одна часть замка крепится на опорном зубе; вторая — в теле протеза. Для укрепления части замка на опорных зубах их покрывают коронками или устанавливают в них вкладки, полукоронки.

Последовательность изготовления протеза следующая: 1) на опорные зубы изготовляют вкладки, полукоронки или коронки; 2) восковым валиком определяют центральное соотношение зубных рядов и потом снимают слепки вместе с припасованными к зубам деталями протеза; 3) вкладки, полукоронки или коронки устанавливают в слепок, отливают модели, которые загипсовывают в артикулятор; 4) устанавливают замки при помощи па-| раллелометра; снимают часть замка, которая долж-1 на войти в тело протеза, а оставшуюся часть припаивают к вкладкам, полукоронкам или коронкам: 6) устанавливают спаянные части на модели и i составляют замки; 7) изготавливают тело протезам искусственными зубами; 8) готовый протез прок*! ряют во рту до цементирования несъемных частей. | Затем замешивают цемент, накладывают на зубы

Рис. 332. Съемный мостовидный протез, укрепленный с помощью винтов на корневых каппах верхних клыков с дополнительной опорой в виде литых коронок на премоляры.

несъемные части, смазывают их вазелином и устананливают на место протез, которым контролируется положение вкладок, полукоронок или коронок при их цементировании. По затвердении цемента осторожно снимают протез, удаляют излишки цемента и обучают больного пользоваться протезом, Изготовление вкладок с замками может быть проведено двумя методами: прямым и непрямым.

Применяются съемные мостовидные протезы, фиксируемые с помощью винтов (рис. 332).

Особенности лечения детей и подростков с дефектами зубных рядов

Частота, классификация дефектов зубных рядов и нуждаемость в протезировании. Согласно публикациям разных авторов частота дефектов зубных рядов у детей имеет весьма широкий диапазон колебаний. Так, по данным Т. В. Шаровой (1980), среди детей дошкольного и младшего школьного BOjpacTii она составляет 7—56%, снижаясь до 24% к завершению прорезывания постоянных зубов. По сведениям других клиницистов |W. Folinski ссоавт., 1979] 22% детей в возрасте 7-16 лет нуждаются в зубном протезировании*.

Анализ данных, полученных нами при обследовании 3500 юношей и девушек, показал, что у 24% из них выявлены дефекты зубных рядов различной локализации. Чаше они встречались на нижней челюсти (71,2+ 5,1%), чем на верхней (28,0±5,6%).

* Авторы считают нецелесообразным объединить в одну группу детей и подростков и в связи с этим есть необходимостьдать пояснения: дети считаются с момента рождения до 14 лет 11 месяцев 29 дней, далее 15 лет~ Плет I! месяцев 29 дней-подростки и затем взрослые.

Говоря о локализации дефектов, можно отметить их преобладание на левой половине нижней челюсти. Прослеживается прямо пропорциональная зависимость количества дефектов зубных рядов от возраста. Так, у девятнадцатилетних их частота была 30,9+2,2%, в то время как у шестиадцатилетиих — 16,7+2,4%. У подавляющего большинства обследованных дефекты привели к развитию деформаций зубных рядов. Таким образом, данные обследования свидетельствуют, что среди подростков каждый четвертый имеет дефекты зубных рядов различной величины, которые в своем подавляющем большинстве приводят к развитию деформаций. Для профилактики деформаций зубных рядов необходимы раннее ортодонтическое лечение, протезирование или комплексная терапия в рамках диспансеризации.

Конструктивные особенности протезов теснейшим образом связаны с типом дефекта, его протяженностью, возрастом ребенка, состоянием и степенью сформированное™ опорных зубов, видом прикуса.

Несъемные профилактические аппараты.

Л. В. Ильина-Маркосян (1949, 1951, 1974) с целью профилактики зубочелюстных деформаций у детей после ранней потери зубов рекомендовала несъемные профилактические аппараты, состоящие из фиксирующей коронки, промежуточной части, замещаюшей отсутствующий зуб, и распорки с окклюзионной или небной накладкой (рис. 334, 335, 336).

Профилактическими аппаратами можно пользоваться в случае раннего удаления молочного моляра, премоляраили первого постоянного моляра. Чаше всего они применяются при раннем удалении нижнего шестого зуба. При этом фиксирующая коронка укрепляется на седьмом, а окклюзионная вкладка опирается на пятый зуб.

Если на апроксимальной (контактной) поверхности поддерживающею зуба имеется кариозная полость, в ней можно укрепить вкладку (металлическую или пластмассовую) или покрыть его коронкой. Моделируя жевательную поверхность поддерживающей коронки, на ней делают углубление для окклюзионной вкладки. Желательно фиксирующую коронку изготовить на зубы, стоящие дистально от дефекта.

Промежуточная часть аппарата, монолитно связанная с фиксирующей опорной коронкой, не предназначена для жевания, поэтому ее делают в виде гладкой, круглой или овальной, достаточно прочной штанги, толщиной 3—4 мм (рис. 335). Положение штанги определяют по прикусу. При смыкании зубных рядов она должна укладываться в межбугровые фиссуры зубов-антагонистов. Распорка с окклюзионной накладкой является непосредственным продолжением штанги и укладывается в межбугровой фиссуре на жевательной поверхности поддерживающего зуба.

Можно применить составной мостовидный протез, сочленяющийся посредством окклюзионной накладки с мезиальными зубами (из тех соображе-

ний, что мезиальные зубы слабее дистальных, так как большая часть нагрузки падает на коронки опорных зубов, монолитно соединенные с промежуточной частью протеза). Такая конструкция, кроме предупреждения деформаций, частично восстанавливает жевательную функция. Применяются и другие конструкции профилактических аппаратов.

Несъемные мостовидные протезы. По мнению большинства авторов, мостовидные протезы, укрепленные на двух спаянных вместе коронках, не применимы в детской практике, так как задерживают рост челюстей. Для детей можно рекомендовать несъемные мостовидные протезы только с односторонним укреплением или раздвижные.

Л. В. Ильина-Маркосян (1949, 1951, 1974), Ю.М.Александрова (I960) считают, что несъемные протезы с двусторонним стабильным креплением можно применять в области фронтальных зубов с 16-18, а в области боковых — с 18—20 лет.

Раздвижной мостовидный протез в детской практике впервые применила Л. В. Ильина-Маркосян (1951). Она рекомендовала применять раздвижные мостовидные протезы при утере ряда передних зубов, если дефект прерывался наличием хотя бы одного корня, могущего быть опорой для протеза (рис. 338).

Простая конструкция раздвижного мостовидного протеза описана Б. К. Бояновым (рис. 339). Протез состоит из двух подвижно соединенных частей: в одной половине канал, а в другой (ею может быть опорная коронка) свободно входящий в него штифт. При моделировании промежуточной части в нейделается канал, заполненный графитным штифтом. Затем части протеза несколько раздвигаются и восковая репродукция заменяется на металл. К более короткой части протеза припаивается металлический штифт, а в другой остается соответствующий канал. Далее изготовление протеза и фиксация его осуществляются по обычной методике.

X. Н. Шамсиев (1985) сконструировал раздвижной мостовидный протез (рис. 340), применяемый в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей при наличии сплошного дефекта (отсутствие 2-4 резцов) для .детей в возрасте от 10 до 16 лет. Опорной частью протеза являются металлические и комбинированные коронки, промежуточ1ш - фасетки. Из пластинки нержавеющей стали штампуют или отливают защитную пластинку фасеток, затем из стальной проволоки делают штифт четырехугольной формы толщиной 1,5 мм, шириной 2 мм, шлифуют, полируют его; по штифту

.изготавливают втулку из стальной пластинки. Длина штифта и втулки с каждой стороны должна быть не менее половины длины -защитной пластинки протеза. Во время пайки коронок с защитной пластинкой параллельно штанге впаивают втулку, заполненную гипсом (чтобы не вошла пластмасса).

Каркас протеза разделяют по центру на две равные части, обе устанавливают на модель, моде-

лируют губную поверхность из воска. Тонким лезвием разрезают воск по разделительной линии защитной пластинки. Снимают протез с модели, очищают вход во втулку от воска. Воск заменяют пластмассой. После полировки протеза из втулки удаляют гипс и вводят штифт. Обе части протеза соединяют посредством штифта, свободно скользящего во втулке, затем одновременно цементируют их на опорных зубах.

Преимущество такой конструкции раздвижного протеза заключается в том, что раздвижная часть находится в толще протеза и не мешает при разговоре или приеме пищи, не травмирует слизистую оболочку полости рта, дети быстро привыкают к ней.

Для изготовления протезов этой конструкции нет необходимости в литейной лаборатории. От обычных мостовидных протезов они отличаются тем, что фронтальные опорные зубы препарируются частично, в основном с небной поверхности и режущего края (верхние) или с вестибулярной поверхности и режущего края (нижние).

Дети с раздвижными мостовидньтми протезами через 8—10 мес. после протезирования должны явиться к врачу-ортопеду для проверки. К этому времени между звеньями обнаруживаются щели от 0,5 до 1,5 мм, появляющиеся за счет роста зубных дуг в ширину. Их ликвидируют наращиванием фасетки с помошью самополимеризующейся пласт-

Рис. 339. Раздвижной мостовидный протез (объяснение в тексте).

Рис. 340. Схема раздвижного мостовидного протеза по X. Н. Шамсиеву.

массы, непосредственно во рту больного. Такие протезы удерживают от смещения зубы, ограничивающие дефект, и их антагонисты, а также устраняют нарушения артикуляции и эстетики.

Правильность конструкции раздвижных протезов с точки зрения профилактики подтверждается постепенным появлением щели между отдельными звеньями. При достижении 1блет раздвижные протезы можно заменить монолитными мостовидными, так как в этом возрасте рост челюстей в ширину в области фронтальных зубов почти прекращается.

Принципиальная схема профилактики деформаций зубных рядов. В заключение с целью профилактики деформаций зубных рядов и атрофии альвеолярных отростков нами предлагается схема комплексной программы.

—Сохранение корней зубов, пригодных для протезировании, хирургам следует избегать излишнего радикализма в этом вопросе.

—Расширение показаний к реплантации зубов, при определенных условиях (ин конгруэнтность лунки и корня) применение препаратов коллагена и гидроксилапатита.

—Широкое внедрение в практику имплантации,

еесочетания с реплантацией зубов и корней; других видов одонтопластики.

—Применение при малых дефектах зубных рядов адгезионных мостовидных протезов, особенно у пациентов молодого возраста.

—Важная роль принадлежит непосредственному протезированию с предварительной коллагенопластикой альвеолярного отростка.

—При разрушении коронок зубов и наличии множества корней проводить их обработку по различным методам под покрывные съемные протезы.

.

Ортопедическое лечение с использованием имплантатов при дефектах зубных рядов

В нашей стране первое сообщение об имплантации зубов было сделано в 1891 г. Н. Н. Знаменским на IV Пироговском съезде врачей в Москве, где он доложил о приживлении искусственных зубов из фарфора и металла. Некоторый интерес к этим вопросам отмечался в начале нынешнего века в 50-х годах.

Большинство работ, опубликованных в 50— 60 годах, посвящено поднадкостничным имплантатам. Негативные результаты операций с поднадкостничными имплантатами привели к идее об использовании внутрикостных конструкций.

Новый подход позволил в 70—80 годах значительно обогатить теорию и практику имплантологии и определить ее роль и место в клинике ортопедической стоматологии. Этому способствовали работы по созданию новых материалов, изучению их биологической совместимости, исследования ре-

акций костной ткани и слизистой оболочки на введение имплантата; усовершенствование оперативной техники и инструментария; разработка новых конструкций имплантатов и зубных протезов; исследования биомеханических закономерностей распределения напряжений в костях; уточнение показаний и противопоказаний к протезированию с использованием имплантатов; создание объективных критериев оценки результатов лечения.

Фундаментом имплантологии являются современные представления о реакции организма на введение имплантатов и знание вопросов регенерации. Как известно, замещение тканей и инкапсуляция инородных материалов, получившие название процессов организации, являются частными случаями регенеративных процессов. Конечным исходом процессов организации является рассасывание и замещение инородного субстрата соединительной тканью, либо отделение его посредством фиброзной капсулы от окружающих тканей.

Приведенные закономерности характерны для случаев, когда инородный материал полностью находится внутри тканей и не сообщается с внешней средой. Приемлемы ли они для зубного имплантата, часть которого находится внутри тканей, а часть выступает в полость рта? Как происходит инкапсуляция такого инородного тела? Каковы специфические особенности взаимоотношения зубного им-, плантата в пограничных зонах имплантат - кость, имплантат — десна, имплантат — полость рта?

Как же происходит защита надкостницы и костной ткани от проникновения бактерий и токсинов из полости рта через поврежденную слизистую оболочку? Такое возможно л ишьнри условии существования барьерного защитного механизма в пограничной зоне имплантат — мягкие ткани. Познание природы этого механизма является ключевой проблемой имплантологии в стоматологии. Помнению некоторых авторов, существует определенное сходство между строением маргинального пародонта естественных зубов и морфологией тканей, окружающих имплантат в пришеечной области. Оно состоит в наличии эпителиального прикреплениям связи. Впервые мнение о наличии органической связи между эпителием десны и твердыми тканями зубов выдвинул Gottlieb (1921).

Определенная связь существует и между эпителием и имплантатом. Именно она обеспечивает разделение внутриальвеолярной части имплантата от внеальвеолярнои и защиту от проникновения микробов и токсинов. В отсутствие приведенного выше механизма так называемая зубная имплантология была бы нереальной. По-видимому, благодаря этому механизму и происходит своеобразная инкапсуляция внутриальвеолярной части имплантата. Этот процесс называют биологическим запечатыванием зубного имплантата,

Немаловажное значение в общем механизме инкапсуляции имплантата имеет характер взаимо-i

отношений в пограничной зоне имплантат-кость, где в зависимости от свойств и структуры материал 'гистологически могут выявляться три вида основных реакций: дистантный остеогенез, контактный остеогенез и остеогенез с врастанием новообразованной кости в толщу имплантата.

Первый вид реакций связан с процессами обра-

.зования вокруг имплантата соединительнотканной капсулы, ограничивающей костную ткань от поверхности имплантата. Второй вид характеризуется образованием костной ткани вокруг имплантата, но без проникновения внутрь последнего. Третий вид получил название «оссеоинтеграция». Этот вид реак- 'ций, по мнению Бранемарка, наблюдается при применении пористых имплантатов. Механизм оссеоинтеграции связан с химическими и биохимическими процессами, происходящими в пограничной зоне имплантат-кость при взаимодействии

.окисного слоя титана с остеоидной тканью, в котором важную роль играют протеогликаны. При третьем виде реакции наблюдается проникновение костной ткани внутрь имплантата.

Первый вид реакций характерен для имплантатов из сплавов благородных металлов, сплавов ко- ' бальта, хрома и молибдена; второй — для непористого титана и его сплавов, углерода, сапфира и др., третий -для биокерамики и гидроксилапатита, пористых сплавов. Следует отметить, что на разных поверхностях одного и того же имплантата могут воз- •никать реакции различного характера. Это в первую очередь наблюдается в пористых материалах.

Особенности обследования больных Проводя обследование больных по традиционной схеме (жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия и лабораторно-инструментальные исследования) необходимо обращать внимание на некоторые особенности. Может быть предложена следующая схема, хотя в литературе существуют и другие.

ф. И. О. Возраст

Домашний адрес, телефон Имеется ли у Вас наследственная отягощен-

ность? да, нет Перенесенные заболевания

Имеются ли заболевания опорно-двигатель- ного аппарата, кроветворной или эндок-

Бывают ли боли в области сердца Бывают ли гнойные воспалительные процес-

сы на лице Кровоточат ли у Вас десны Зубы подвижны или нет

Как давно Вы это заметили Как заживают раны, порезы Отмечается ли сухость во рту

Когда Вам удалили последний зуб

Какова причина удаления (кариес, заболевание пародонта, травма, другие причины)

Как перенесли удаление зубов Как протекает менструальный цикл

Имеется ли у Вас повышенная чувствительность к лекарствам

Связана ли работа с действием профессио-

Пользовались ли ранее зубными протезами (съемными, несъемными) да, нет

Сособенностями ортопедического лечения

сприменением зубных протезов на имплантате ознакомлен. Обязуюсь выполнять все предписания врача. Даю согласие на ортопедическое лечение с применением имплантации

(Подпись)

Заключительную часть анкеты заполняют после окончания обследования и установления возможности осуществления.

Из инструментально-лабораторных исследований зубочелюстной системы обязательными являются обзорная рентгенография, ортопантомографин или телерентгенография лицевого черепа. Снимки должны быть получены в стандартных условиях и пригодны для проведения измерений с целью определения вертикальных размеров, от альвеолярного гребня до носовой полости и верхнечелюстных пазух на верхней челюсти и до нижнечелюстного канала — на нижней.

С целью оценки функционирования имплантатов применяют также рентгенологические методы. Снимки получают сразу после имплантации, через 3, 6 и 12 мес, а затем через год при динамическом наблюдении за больными,

Оценка имплантатов может быть осуществлена с помощью показателей функционирования имплантата:

1 - имплантат неподвижен или подвижен в пределах физиологической податливости тканей, воспаление десны и костный карман отсутствуют; 0,75 — наблюдается периодически возникающая подвижность имплантата 1—II степени, появление и исчезновение воспаления десны, костный

карман отсутствует (стадия компенсации);

0,5 — постоянная подвижность имплантата I— II степени, образование костного кармана (стадия субкомпенсации);

0,25 — подвижность имплантата III степени, выраженный костный карман (стадия декомпенсации);

О — полное исчезновение окружающей имплантат костной ткани и выталкивание его из челюсти грануляциями.

Пользуясь этими показателями, можно оценить эффективность имплантаций, а также сроки функ-

ционирования тех или иных имплантатов при ортопедическом лечении.

Кроме перечисленных методов исследования зубочелюстной системы, при протезировании больных с использованием имллантатоп широко применяют изучение диагностических моделей, которое позволяет оценить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, а также уточнить конструкцию имплантата и протеза.

Противопоказания и показания. Современный уровень стоматологической имплантологии ограничен, к сожалению, очень узким кругом показаний к проведению ортопедического лечения больных с использованием имплантатов. В связи с этим, желание многих больных иметь несъемные зубные протезы вместо съемных или улучшить фиксацию съемных за счет имплантатов очень часто не совпадает с возможностями метода. Когда говоря! об успешном лечении 80-90% больных, создается впечатление о широком применении имплантатов. Однако следует помнить, что это показатель вычислен по отношению к больным, не имевшим противопоказаний к применению данного метода. Как только круг противопоказаний сужается, а круг показаний расширяется, процент успеха резко снижается.

В имплантологии противопоказания принято делить на общие и местные. К общим относят болезни сердечно-сосудистой системы, крови, печени (цирроз), почек (хроническая почечная недостаточность), заболевания нервно-психической сферы, инфекционные, аллергию, новообразования, иммунопатологические состояния и др. В группу местных противопоказаний включают болезни слизистой оболочки полости рта, остеомиелит челюстных костей, заболевания височно-нижнечелюст- ного сустава, невралгические заболевания, выраженные аномалии прикуса, макроглоссию, парафункции, неблагоприятные анатомо-топогра- фические условия, состояние после радиотерапии челюстно-лицевой и шейной областей. Некоторые из этих местных противопоказаний носят относительный характер и по мере их устранения теряют спою ограничительную силу, например, аномалия прикуса.

В отсутствие общих и местных противопоказаний ортопедическое лечение с использованием имплантатов показано следующим больным:

1) с концевыми (односторонними, двусторонними) дефектами зубного ряда;

2)с полным отсутствием зубов, когда традиционными способами невозможно обеспечить удовлетворительное функционирование полных съемных протезов из-за несостоятельности протезного ложа или отсутствия адаптации к ним;

3)с одиночным зубом, когда протезирование не может быть эффективным при применении традиционных способов;

4)с обширными включенными дефектами зубного ряда.

В тех случаях, когда речь идет об эффективности ортопедического лечения, следует иметь в виду ее функциональные, эстетические, профилактические, социальные и психологические аспекты.

Отказ больного от частичного съемного протеза, желание его иметь несъемную конструкцию с использованием имплантатов не следует рассматривать как некий каприз или прихоть. В каждом случае врачу необходимо глубоко проанализировать мотивации пациентов, выяснить причины отказа от съемных конструкций и тщательно оценить возможность использования имплантации.

Абсолютные противопоказания к внутрикостной имплантации — заболевания соединительной ткани, болезни крови, аллергические заболевания, парадонтоз, близкое расположение нижнечелюстного канала к вершине альвеолярного гребня. Противопоказано применение имплантатов при близком расположени и верхнечелюстной пазухи к гребню альвеолярного отростка.

Относительными противопоказаниями являются:

1)пародонтит;

2)патологический прикус;

3)неудовлетворительное состояние гигиены полости рта;

4)предраковые заболевания;

5)наличие металлических имплантатов вдругих органах (спицы Киршнера, искусственные суставы, клапаны, стимуляторы);

6)заболевание височно-нижнечелюстного сус-

тава;

7)бруксизм.

Всоциальном плане имплантация противопоказана больным, небрежно относящимся к своему здоровью (курение, употребление алкоголя, нерегулярное питание, вследствие чего возникает дефицит кальция). Сюда же можно отнести и больных, употребляющих в большом количестве кофе, что нарушает соотношение кальция и фосфора в крови и их усвоение костной тканью. Временным противопоказанием к имплантации является беременность.

Приступая к имплантации, необходимо ясно представить в целом конструкцию протеза и имплантата, а такие иметь конкретный план окончательного протезирования, объективно оценив следующие показатели: 1) общее состояние организма;

2)состояние полости рта; 3) величину и топографию дефекта зубного ряда; 4) степень атрофии альвеолярного отростка; 5) вид прикуса и высот)' клинических коронок; 6) костную структуру челюсти, положение синуса, грушевидного отверстиям нижнечелюстного канала (на рентгенограммах);?) состояние зубов, десен и слизистой оболочки; 9) качество имеющихся протезов; 10) металл будущего имплантата и протеза.

Материалы, применяемые в имплантологии, В

стоматологической имплантологии применяют большое количество материалов. Различают биотолерантные, биоинертные и биоактивные материалы.К