учебник -5-575

забиваются в металл, а затем включения переходят вкерамику.

Припасованный на модели и приготовленный к покрытию керамикой, каркас передается в клинику для проверки точности изготовления.

При проверке каркаса в полости рта следует, прежде всего, обратить внимание на точность положения опорных колпачков по отношению к краевому паролонту. Каркас мостовидного протеза должен легко накладываться и точно устанавливаться по отношению к шейке зуба. Критерием этого, как правило, является минимальное погружение края колпачка в десневой желобок (не более чем на 0,5мм) в участках, препарированных без уступа. Там, где зуб препарирован с уступом, край колпачка должен плотно прилегать к нему. Затрудненное наложение каркаса может быть следствием многих причин, главными из которых являются следующие: дефекты рабочей модели, деформация восковой репродукции каркаса, усадка сплава при отливке каркаса, неточная обмазка воскового каркаса с образованием воздушных пузырьков (особенно по внутренней поверхности режущего края или жевательной части коронки), неточное препарирование опорных зубов. Последовательно исключая каждую из возможных причин, добиваются точного установления каркаса на опорных зубах.

После наложения следует, прежде всего, тщательно оценить толщину каркаса и место для размещения облицовочного керамического покрытия. Коррекция заключается в уменьшении до нужных размеров толщины каркаса опорных колпачков и литых искусственных зубов промежуточной части.

Особенно тщательно при проверке готового каркаса следует оценивать окклюзионные взаимоотношения. Общие требования предполагают создание просвета между антагонистами в 1,5—2 мм в положении центральной окклюзии. При боковых и передней окклюзиях следует иметь в виду возможность появления преждевременных контактов каркаса с антагонируюшими зубами. При обнаружении их необходимо устранить. Полезно после проверки металлического каркаса вновь определить центральное соотношение челюстей, так как нередко положение каркаса на опорных зубах отличается от его положения на рабочей модели.

При создании керамического покрытия на мостовилном протезе используется прежде всего описанная нами ранее технология, принятая для одиночных коронок. Отличия касаются главным образом промежуточной части. Особое значение для эстетических качеств протеза имеют межзубные промежутки и форма контактных поверхностей прилегающих друг к другу искусственных зубов. Для их формирования после нанесения дентинового и эмалевого слоя проводят сепарацию моделировочной иглой до опакового слоя. С этой же целью применяется специальный лак-сепаратор, который наносится на каждый второй зуб. При последующем обжиге

лак наносится в обратном порядке, Особенно тщательно в мостовидном протезе моделируется пришеечная часть искусственных зубов, примыкающих к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка. Эта часть зуба имеет большое значение для общего вида всего протеза, то есть размер пришеечной части, ее положение по отношению к альвеолярному отростку, глубина и ширина межзубных промежутков, наклон длинной оси искусственного зуба.

Моделирование жевательной поверхности проводится в первую очередь с точки зрения восстановления функции, но не меньшее значение имеет и качество восстановления анатомической формы. Готовый протез тщательно осматривается, оценивается качество керамического покрытия и полировки металлической гирлянды. Перед наложением необходимо тщательно осмотреть и внутреннюю поверхность искусственных коронок. При нанесении красителей или исправлении анатомической формы может попасть керамическая масса в коронки, особенно по внутреннему краю, Части ее, едва заметные при осмотре, могут стать причиной неточного или затрудненного наложения протеза. Фасонной головкой небольшого диаметра на малых оборотах бормашины частицы керамической массы сошлифовывают. Так же поступают и с окисной пленкой, покрывающей внутреннюю поверхность комбинированных коронок. Лишь после такой подготовки протез осторожно накладывают на опорные зубы. При этом следует избегать больших усилий, так как они могут вызвать откалывание фарфорового покрытия при неточной припасовке протеза. Речь идет, прежде всего, о возможном избытке на контактных поверхностях. Это можно обнаружить с помощью копировальной бумаги, обращенной красящей поверхностью к протезу при его наложении и в нужном месте сошлифовать.

Изготовление протеза заканчивается при необходимости подкрашиванием керамического покрытия и глазурованием, а затем протез укрепляется на опорных зубах. Фиксацию металлокерамического протеза лучше сначала провести временно, водным дентином или репином, что позволит в случае возникновения каких-либо осложнений ликвидировать их, не нарушая целостности каркаса (отколы облицовки, выявленные после укрепления протеза; несоответствие цвета и др.), а иногда и всего протеза (возникновение пульпита или верхушечного периодонтита, выявление зон повышенного давления промежуточной части на подлежащую слизистую и др.). Такое наблюдение необходимо проводить в течение 1 месяца, а в отдельных случаях у пациентов, которым проводилась предварительная ортопедическая или ортодонтическая подготовка перед протезированием — до трех месяцев.

По истечении срока, необходимого для временного наблюдения, металлокерамический протез снимают с опорных зубов, внимательно осматривают его

и ткани протезного ложа, чтобы убедиться в отсутствии признаков воспаления. Окончательную фиксацию металлокерамического мостовидного протеза цементом проводят традиционным способом.

Все пациенты с металлокерамическими протезами должны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и получивших предварительную подготовку зубочелюстной системы.

Мостовидные протезы с опорой на штифтовых конструкциях и полукоронках. При подготовке полости рта к протезированию часто прибегают к удалению корней зубов с разрушенными коронками. Ранее мы подробно описали использование их для протезирования так называемыми штифтовыми конструкциями. Если такие корни ограничивают дефекты зубных рядов, следует тщательно взвесить возможности использования их для мостовидных протезов. Кроме определенных требований (корни должны быть устойчивыми, иметь запломбированные каналы, а в анамнезе -отсутствие обострения после лечения хронического периодонтита) необходимым условием является параллельность корней и опорных зубов.

Выбор конструкции определяется клинической и рентгенологической картиной. Показанием для применения мостовидного протеза могут быть малые дефекты (при отсутствии одного зуба) или средние, чаше всего в переднем отделе зубной дуги (при отсутствии двух-трех зубов). В последнем случае, кроме штифтовых зубов, необходимо дополнительно в качестве опоры использовать полные искусственные коронки.

Протезирование включает несколько последовательных этапов. Подготовка корней предполагает лечение и пломбирование каналов под штифты и обработку культи под соответствующую конструкцию — искусственную коронку со штифтом (рис. 308) или искусственную культю со штифтом для последующего покрытия ее искусственной коронкой (рис. 309). В первом случае (рис. 308) технология предусматривает в соответствии с применяемой конструкцией штифта (Ричмонда, штифтовый зуб ИдьинойМаркосян и др.) припасовку штифта и спайку его с кольцом или вкладкой. Штифт, спаянный с колпачком или вкладкой, припасовывают в полости рта и снимают оттиски. Одновременно в полости рта производят припасовку и других фиксирующих приспособлений, если они входят в конструкцию мостовидного протеза (коронки, полукоронки и др). Затем следует снятие рабочего и вспомогательного оттисков, отливка моделей. Моделируют из воска как промежуточную часть мостовидного протеза с креплением из пластмассы, так и коронковую часть штифтового зуба также с подобным креплением. После этого следуют технические и клинические этапы, как при обычном протезировании мостовидным протезом.

При применении искусственной культи со штифтом ее сначала укрепляют на каждом корне цементом, а затем снимают новые оттиски для изготовления каркаса мостовидного протеза, состоящего из опорных искусственных коронок и промежуточной части. Наиболее целесообразно при этом изготовление цельнолитых каркасов. Преимуществом применения мостовидных протезов на искусственных культях со штифтом мы считаем возможность использования непараллельно расположенных корней oi юрных зубов. В этом случае наложение мостовидного протеза обеспечивается исправлением наклона корней при моделировании искусственной культи (рис. 309). После проверки литого каркаса его передают в лабораторию для покрытия облицовочным материалом.

Мостовидные протезы, фиксированные на штифтах, по своей прочности уступают протезам, укрепленным на полных металлических коронках. Однако они обладают высокими эстетическими свойствами, имея более естественный вид. Важно также, что с их помощью используются корни как своеобразные резервы функциональных возможностей зубного аппарата вместе удаления их и расширения дефекта.

Выбор способа крепления мостовидных протезов на полукоронках диктуется исключительно эстетическими соображениями, так как по прочности крепления полукоронки уступают полным коронкам. Мостовидные протезы с полукоронками при-

Рис. 308. Мостовидный протез, укрепленный на штифтовых зубах.

Рис. 309. Комбинированный мостовидный протез с опорой на штифтовые искусственные культевые коронки при непараллельном положении корней. Пунктирные пинии справа и слева обозначают направление продольных осей корней, средняя - путь наложения протеза

меняют в основном при протезировании переднего отдела зубной дуги.

Противопоказанием к применению полукоронок для крепления мостовидного протеза является разрушение контактных поверхностей зубов кариесом, а также отсутствие параллельности опорных элементов.

При препаровке зубов под полукоронки требуется особая точность: нужно создать параллельность всей системы пазов в зубах, используемых для крепления протеза. При применении полукоронок со штифтами их фиксирующие свойства возрастают, но одновременно повышаются и требования к точности работы.

Мостовидные протезы с опорным (якорным) элементом в виде вкладки. Может быть такая клиническая картина, когда условия не позволяют применить адгезионный мостовидный протез, например, при кариозной полости, расположенной на оральной поверхности опорною зуба или при очень низкой коронке и др. Клиницист в этом случае должен решить вопрос о выборе наиболее оптимальной конструкции. Это можно продемонстрировать следующим образом. Если отсутствует боковой резец верхней челюсти, а центральный имеет дефект коронки или пломбу, то наилучшим протезом в данной ситуации может быть мостовидный с опорной вкладкой типа inlay на резце и полукоронкой или коронкой на клыке (рис. 310/ При отсутствии второго премоляра и наличии дефекта или пломбы на первом премоляре также можно применить к качестве опорного элемента inlay, а на шестой зуб - коронку (рис. 310, б).

При отсутствии двадцать четвертого (24) или четырнадцатого (14) зубов и полностью разрушенной коронке клыка можно предложить следующую конструкцию мостовидного протеза. На клык изготавливается штифтовая литая культевая каппа с фигурным специальным уступом на поверхности, обращенной к промежуточной части (рис. 311). Это позволяет припаивать последнюю (или соединить бесприпойно) к клыку с одновременным изготовлением на него покрывной жакетной коронки, что более выгодно в эстетическом плане.

Приведенные примеры дают наглядное представление о творческом подходе к оценке клинической ситуации и выбору конструкции с наименьшим объемом препарирования опорных зубов.

Фиксация мостовидного протеза вкладками применяется при небольших дефектах, расположенных в пределах одной функционирующей группы (рис. 312). При расположении вкладок, например, на премоляре и резце протез не будет устойчивым, так как физиологическая подвижность этих зубов находится в пересекающихся плоскостях.

Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками или полукоронками, что делает крепление протеза более надежным. Протезы этой конструкции не показаны при зубах с низкой кли-

нической коронкой, при патологической стираемости, при аномалии формы, так как создать в них полость достаточной глубины не представляется возможным. При протезировании больных моложе 20 лет формирование полости можно производить только после тщательного изучения на рентгеновских снимках топографии полости зуба.

Формирование полостей соответствует традиционным требованиям подготовки зубов под вкладки. Вместе с тем необходимо учитывать направление

Рис. 310. Конструкции мостовидных протезов при отсутствии одного зуба:

а —замещение2|припомощикоронки на 3 и вкладки типа инлей на Ц; 6 - замещение[5припомощикоронкина[б~ и вкладки на 4~| .

Рис. 311. Литая штифтовая каппа с уступом для паяния промежуточной части и покрывной жакетной коронкой.

Рис. 312. Фиксация мостовидного протеза вкладками.

тела протеза. После замены восковой репродукции вкладки металлом ее припасовывают в полости зуба и снимают слепок, в который переходят вкладки и коронка несмещенного зуба. На модели техник моделирует тело протеза, дистальный конец которого заканчивается вкладкой, соответствующей форме полости во вкладке. После замены металлом тело протеза припаивают к полной металлической коронке (если протез не цельнолитой), и протез укрепляют на опорных зубах цементом.

Большая точность прилегания вкладки во вкладке достигается, если вкладку в зубе фиксируют цементом, а затем снимают слепок с помощью кольца и эластической массы, заканчивая получением общего слепка со всей челюсти гипсом. На полученной комбинированной модели, где зуб со вкладкой отлит из металла или супсргипса, производят вышеописанную операцию дальнейшего изготовления протеза.

Аргументом в пользу такого решения является также сокращение объема препарирования и сохранение зуба недепульпированным, что особенно важно у пациентов с плохим состоянием здоровья. Такой протез часто называют составным или разборным. Вышеуказаннуюточку зрения можнообъяснить следующим образом. Если препарировать опорные зубы при значительной их конвергенции под обычный мостовидный протез, когда требуется строгая параллельность, то количество сошлифовываемых твердых тканей значительно больше. Как видно на рис. 316 а, б, с медиальной поверхности дистально стоящего зуба срезается такое количество тканей, чтобы она была параллельна продольной оси мезиально расположенного зуба. А это в свою очередь, как правило, вызывает необходимость депулышрования.

При изготовлении зкваторных коронок требуется снятие меньшего слоя тканей с опорных зубов, а иногда в этом совсем нет необходимости, если показано повышение прикуса на 0,5—1 мм. Если показаний к повышению прикуса нет, в этих случаях при изготовлении экваторных коронок опорный зуб только сепарируют и снимают небольшой слой тканей с его вертикальных стенок с таким расчетом, чтобы коронка со всех сторон плотно охватывала зуб и прилегала к его экватору.

При изготовлении зкваторных коронок большую помощь может оказать параллелография. Параллелограф, очерчивая общую направляющую линию, указывает границы краев коронок, которые должны перекрывать эту линию на 0,5 мм (рис. 317, а,б). Края экваторных коронок должны как бы сливаться с поверхностью опорных зубов, язык не должен ощущать их. Плотное прилегание коронки к зубу предотвращает возможность рассасывания цемента, посредством которого фиксируется протез.

Для снижения функциональной перегрузки опорных зубов, один из которых имеет резкий мезиальный наклон, 10. К. Курочкин (1980) разработал

конструкцию составного мостовидного протеза. Особенностью ее является применение металлической коронки сошлицевыми канавками на мезиально наклонившийся в сторону дефекта нижний моляр. Канавки-пазы расположены на щечной и язычной поверхностях коронки параллельно продольной оси другого опорного зуба. Протез состоит из телескопических коронок на впереди стоящем опорном зубе и промежуточной части протеза, соединенной с одной стороны с наружной телескопической коронкой, а с другой — с расширенным литым спорно-удерживающим кламмером, имеющим на внутренней поверхности плеч выступы для сочленения со шлицами опорной коронки моляра. Окклюзионная накладка представляет собой литую жевательную поверхность, заполняющую межокклюзионное пространство между наклонившимся моляром и зубами-антагонистами (рис. 313, ж).

Рис. 315. Разборный мостовидный протез с вкладкой в опорном зубе.

Рис. 316. Схема препарирования опорных зубов для мостовидного протеза при их конвергенции:

а —допрепарирования;6 —после препарирования.

Кроме использования специального литого опор- но-удерживаюшего кламмера с широкой литой жевательной поверхностью путь введения мостовидного протеза может быть исправлен с помощью телескопических коронок. Задача решается посредством особой моделировки внутренней телескопической коронки, исправляющей наклон одного из опорных зубов (рис. 318—319). Мезиально наклоненный моляр препарируется в соответствия с направлением его длинной оси под литую телескопическую коронку. Другой опорный зуб подготавливается под искусственнуюкоронку, выбраннуюпопоказаниям. Послеснятия оттисков и получения рабочих моделей изготавливают коронки. Особенностью моделировки изготовленной внутренней телескопической коронки на наклонившийся зубявляется исправление ее наружных контуроввсоответствии с положением другогоопорного зуба. Наиболее точно моделировка боковых поверхностей осуществляется с помощью параллелометра. Нож прибора снимет лишний воск с тех поверхностей, которые могут нарушать выбранный путь введения протеза. Внутренняя коронка отливается отдельно от

остальной части мостовидногопротеза. После проверки ее точности на опорном зубе снимают новый оттиск вместе с коронкой для изготовления остальной части протеза —наружнойтелескопической коронки, промежуточной части и искусственной коронки на мезиально расположенный опорный зуб. Готовый каркас после отливки проверяется сначала на рабочей модели, а затем в полости рта. Изготовление протеза заканчивается нанесением облицовочного материала - пластмассы или фарфора. Затем, после проверки качествавсей конструкции, онфиксируетсянаопорных зубах цементом.

Укрепление готового протеза на опорных зубах с помощью цемента осуществляют в определенной последовательности. Вначале устанавливают коронку с цементом на наклонный зуб, затем остальную часть протеза и, не дожидаясь затвердевания цемента, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии.

Вторым вариантом конструкции составных мостовидных протезов является сочленение его деталей у другого опорного зуба, не подверженного переме-

Рис. 321. Составной мостовидный протез с мезиально расположенным анкерным сочленением:

а —общийвидпротеза;б —мезиально расположенныйопорныйзубпокрытлитой коронкойсоспециальнымфиксатором;в- мостовидныйпротезналоженнаопорныезубы ификсированстержнем,проходящимчерез искусственныйзубпромежуточнойчастии опорныйфиксаторискусственнойкоронки.

Рис. 322. Составной мостовидный протез с анкерным соединением области тела мостовидного протеза:

а —опорныекоронкисанкерными отростками; 6 — общий видпротеза посленаложенияиоблицовки промежуточнойчасти.

щению. В этом случае путь введения протеза соответствует наклону дистально расположенного моляра (рис. 321). Мезиально стоящий зуб покрывается литой коронкой со специальным анкерным устройством для соединения с промежуточной частью.

Искусственный зуб промежуточной части мостовидного протеза, прилегающий к опорной коронке, имеет специальное ложе для выступающей на коронке опорной части. Коронка с опорным элементом по сути представляет собой замково-теле- скопическое соединение. Сквозное отверстие в месте соединения деталей протеза используется для введения блокирующего их стержня или шплинта. Сочленение может быть изготовлено индивидуально посредством моделировки всех деталей из воска или путем использования стандартных пластмассовых заготовок, фиксируемых на опорных коронках воском и отливаемых вместе с ними из сплава.

При третьем варианте сочленение деталей мостовидного протеза может быть осуществлено в области средней части его тела (рис. 322). Такое соединение показано при выражением взаимном наклоне двух опорных зубов, ограничивающих включенный дефект. Однако здесь возникают проблемы с облицовкой места соединения деталей протеза. Использование самотвердеюших пластмасс дает не вполне удовлетворительные результаты. Предпочтение следует отдать композитным материалам (типа эвикрол, консайз и т. п.) или светополимеризующимся — гелиокомпозитам. Последние позволяют получить наилучший эстетический эффект и достичь высокой механической прочности.

Протезирование при таких дефектах носит и профилактический характер — исправление или предупреждение нарушений жевательных движений нижней челюсти, функции височно-нижнече- люстных суставов, функциональной перегрузки пародонта и др.

При малых и средних дефектах зубных рядов, когда имеются показания для применения мостовидных протезов, из-за сильного наклона опорных зубов (более 20°) наложение протеза затруднено или становится невозможным.

Примерно аналогичная ситуация и при дивергенции опорных зубов; только при этом требуется значительное сошлифовывание дистальной поверхности для создания ее параллельности с продольной осью зуба, мезиально ограничивающего дефект (рис. 323 а, б).

Ошибки при замещении дефектов зубных рядов моеговндными протезами. Наиболее распространенными ошибками являются нижеследующие.

1. Неправильная оценка клинического состояния опорных зубов всегда является результатом поверхностного обследования больного, при котором могут просматриваться даже грубые изменения пародонта. В зубах при наличии пломб, сохранении цвета и устойчивости может быть некротизированной пульпа. Герметизм, создаваемый полной корон-

кой, может вызвать серьезное осложнение сразу же после наложения протеза или через некоторое время. Поэтому зубы, имеющие пломбы, кроме рентгенологического контроля, следует подвергать электродонтометрии.

2.Ошибка в выборе количества зубов связанас неправильной оценкой их функциональных возможностей. Обычно это также является следствием недостаточно подробного клинического обследования. В результате этой ошибки возникает перегрузка опорных зубов и их преждевременная гибель.

3.Расширение показаний к мостовидным протезам имеет место тогда, когда не учитывается патогенез развивающейся патологии или характер взаимоотношений мостовидных протезов с тканями протезного ложа, которыми в данном случае является пародонт.

4.Повышение высоты прикуса (межальвеолярной высоты) на мостовидных протезах является грубой ошибкой, заметить которую нетрудно. К другой ошибке относится нарушение контактов между искусственными зубами и их естественными антагонистами (полное или частичное). Функциональная эффективность таких протезов низкая.

5.Ошибки, допущенные при моделировании тела мостовидного протеза заключаются в создании излишне выраженных жевательных бугров, большой площади касания со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, отсутствии достаточной площади спая

скоронками, что часто приводит к отрыву тела мостовидного протеза и повреждению слизистой

Рис. 323. Схема препарирования опорных зубов для мостовидного протеза при их дивергенции:

а —допрепарирования:б —после препарирования.

оболочки. По существу это группа технических ошибок. К техническим ошибкам относятся плохая спайка частей протеза, недоброкачественное литье (раковины), вследствие чего возможна поломка протеза. К грубым ошибкам относится деформация протеза во время спайки. Протез в этом случае невозможно наложить на опорные зубы: или он балансирует, или искусственные зубы не артикулируют со своими антагонистами. К техническим ошибкам следует также отнести истончение коронок после их небрежного отбеливания или полировки.

Металл таких коронок быстро изнашивается. На буграх жевательных зубов или режущих краях резцов появляются площадки с обнажением твердых тканей зуба.

Протез с дефектами коронок подлежит удалению. Коронки разрезают колесовидным бором (рис. 327) или специальными ножницами (рис. 325), затем края коронок в области разреза разгибают, после чего протезлегкоснимается коронкоснимателем (рис. 324). Последний используют и для снятия коронок во времяприпасовки.

Техника снятия металлических коронок с зубов во

время их припасовки. Правильно припасованная и изготовленная коронка плотно охватывает шейку и снять ее с зуба часто трудно. Небольшим куском ваты покрывают коронку, захватывают коронку 1 и II, а моляры еше и 111 пальцем правой руки и осторожнымидвижениями стремятся сдвинуть коронкупопеременно в нестибуло-оральном направлении. Если этим приемом коронку снять не удается, прибегают к инструментальному снятию. Для этого применим сравнительно тонкий, узкий, с тупым концом инструмент (инструмент для снятия камня с затупленным концом, скальпель с затупленным концом, зуботехнический шпатель и др.). Удобно и сравнительно просто коронку можно снять с зуба так называемым коронкосталкивателем.

3. В. Копп предложил пружинный коронкосталкиватель (рис. 324). Натягивают пружину инструмента, для чего захватывают инструмент с обоих концов руками и сдавливают его, при этом скользит направляющая муфта и натягивается пружина. Натянутая пружина закрепляется спусковым крючком. Подготовленный инструмент подводят наконечником под край коронки и нажимают на спусковой крючок. При этом высвобождается пружина, которая ударяет по верхнему отрезку инструмента. Этот удар передается на край коронки. Для каждого последующего удара нужно вновь натянуть пружину.

Если зуб был препарирован неправильно, в результате чего культя в отдельных участках по диаметру больше, чем шейка зуба, а металлическая коронка, имеющая по краю диаметр шейки была с силой натянута на зуб, то коронку снять с зуба не удается. В этих случаях во избежание расшатывания и даже удаления зуба при насильственном снятии коронки прибегают к разрезанию металлической коронки.

Техника разрезания и снятия металлических коронок, укрепленных на зубах цементом. Металлические коронки подлежат удалению по разным причинам: как пришедшие в негодность (протерлись), появилось заболевание зуба, находящегося под металлической коронкой; возникло обострение гингивита (наличие коронки мешает правильному лечению); необходимо разгрузить зуб, покрытый коронкой, образовать систему коронок, спаянных вместе в блок; сменить протез.

Коронки, подлежащие удалению, обычно разрезают с вестибулярной стороны, после чего края коронки приподнимают шпателем и коронку сталкивают с зуба, упираясь шпателем в ее край. Коронку, изготовленную из золота, можно разрезать специальными щипцами с ножом, колесовидным или фиссурным бором, карборундовым сепарационным диском.

Методика разрезания коронки специальными щипцами с ножом. Щипцы, удерживающие нож для разрезания (рис. 325), раскрывают, опорный конец щипцов устанавливают на режущий край или жевательную поверхность коронки, нож подводят под шеечный край коронки, отодвигая при этом десну. Затем постепенно сжимают бранши щипцов,

Рис. 324. Коронкосниматель Коппа.

Рис. 325. Щипцы для удаления коронок. Преимущество этой конструкции заключается в том, что можно менять нож.

Рис. 326. Удаление коронок. Расположение ножниц-щипцов.

несколько направляя их книзу при разрезании коронки на зубах нижней челюсти. Разрезав коронку, края ее приподнимают шпателем или экскаватором, после чего подводят кончик шпателя под край коронки и осторожно сталкивают ее. При отсутствии щипцов для разрезания коронки пользуются колесовидным бором.

Разрезание коронки колесовидным бором. Чаще всего бором разрезают коронку из стали. Правой рукой захватывают прямой наконечник бормашины со вставленным в него колесовидным бором, пальцами находят опору для руки на имеющихся зубах или подбородке, подводят бор к коронке и, направляя его от десны к режущему краю или жевательной поверхности, осторожно разрезают коронку. Рука должна быть устойчива, так как бор может соскочить с металлической коронки и поранить десну, щеку или язык. Разрезав коронку, края ее разводят и осторожно сталкивают коронку с зуба. Металлические коронки на фронтальных зубах можно легко разрезать фиссурным бором. Если стенки коронки толстые и их не удается приподнять и развести в стороны после разреза, то следует разрезать коронку дополнительно через жевательную поверхность или режущий край. Это наиболее просто достигается карборундовым сепарационным диском.

Адгезионные мостовидные протезы. Понятие, показания и противопоказания, технология изготовления. В связи с появлением композиционных материалов возник новый вид несъемных протезов для замещения дефектов зубных рядов. Наиболее распространенное и удобное п практике их название «адгезивные» мостовидные протезы, хотя имеется и множество других: литые металлические несъемные протезы; ретейнеры; литые мостовидные протезы с использованием протравки эмали; двойные травленые протезы; Мерилендские мостовидные протезы: Ротчетовские мостовидные протезы; мостовидные протезы с накладками, укрепляемыми композиционной пластмассой, и некоторые другие.

Адгезивный (адгезионный) мостовидный протез состоит из якорной (опорной) части, которая может быть в виде литых панцирных, чешуйчатых' или перфорированных накладок, полукоронок без пазов, одно- и двуплечих опорно-удерживающих кламмеров, широкого многозвеньевого кланмера и других элементов. Промежуточная часть, как правило, является комбинированной, то есть металлической с фарфоровой или пластмассовой облицовкой (рис. 328).

Адгезионные мостовидные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования опорных зубов и лишь при необходимости проводится обра-