9. Синдром скопления жидкости в брюшной полости

ПРИЧИНЫ:

1. циррозы печени,

2. метастазы злокачественных опухолей в брюшину,

3. сердечная недостаточность и туберкулезный перитонит,

4. нефротический синдром,

5. панкреатит;

6. микседема;

7. кишечная лимфангиоэктазия.

СИМПТОМЫ:

1. Увеличение объема живота, вздутие, чувство тяжести, уменьшение диуреза.

2. Увеличение живота, распластанный "лягушачий" или напряженный живот. Выпячивание пупка. Симптом флюктуации. В отлогих местах тупой звук вместо кишечного тимпанита, горизонтальная граница тупости.

Асцитическая жидкость:

	Транссудат	Экссудат
Удельный вес	менее 1015	более 1018
Белок	менее 3,0	более 3,0
Проба Ривальта	Отрицательная	Положительная

10. Синдром печеночной недостаточности

Это патологическое состояние, сопровождающееся нарушением поглотительно-экскреторной, метаболической и синтетической функции печени.

ПРИЧИНЫ:

1. острые заболевания и поражения печени (вирусные гепатиты, желтушный лептоспироз, алкогольные и медикаментозные гепатиты, отравление грибами и т. д.)

2. хронические заболевания печени (хронические гепатиты и циррозы печени, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова и т. д.)

3. злокачественные опухоли печени.

Факторы, провоцирующие печеночную недостаточность:

1. употребление алкоголя,

2. наркоз,

3. хирургические операции,

4. экзо- и эндогенная инфекции,

5. желудочно-кишечные кровотечения,

6. поступление с пищей избыточного количества белка,

7. парацентез с эвакуацией большого количества жидкости,

8. обильный диурез,

9. запоры (увеличивается синтез и всасывание аммиака и др. токсических продуктов в кишечнике и т. д.

Подразделяется на острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность развивается в течение нескольких часов и дней, характеризуется ярко проявляющейся и быстро нарастающей клинической симптоматикой.

Хроническая печеночная недостаточность развивается в течение нескольких месяцев или лет, характеризуется медленным и постепенным развитием клинических проявлений.

В зависимости от основного патогенетического механизма различают три формы печеночной недостаточности:

1. печеночно-клеточную (истинную, первичную или эндогенную), которая возникает при поражении паренхимы печени;

2. портокавальную (портосистемную или экзогенную), обусловлена поступлением токсических продуктов (аммиака, фенолов и т.д.), всосавшихся в кишечнике, из воротной вены в общий кровоток по портокавальным анастомозам;

3. смешанную – наблюдается 1-я и 2-я патогенетические формы печеночной недостаточности.

Выделяют:

а) малую печеночную недостаточность или гепатодепрессивный синдром (гепатодепрессия), при котором развиваются различные нарушения функций печени, но без развития энцефалопатии и

б) большую печеночную недостаточность (гепатаргия, печеночная энцефалопатия, гепатоцеребральный синдром) – тяжелая печеночная недостаточность, которая сопровождается энцефалопатией.

Признаки гепатодепрессивного синдрома:

1. уменьшение содержания в сыворотке крови общего белка, альбуминов, фибриногена, протромбина, проакцеллирина, пропонвертина, холестерина, снижение активности холинэстеразы.

2. Снижение клиренса антипирина.

3. Задержка выведения бромсульфамина, вофавердина (индоциана).

Признаки большой печеночной недостаточности:

1. Снижение интеллекта, замедление мышления, возбудимость и эйфория, которые сменяются депрессией, сонливость, слуховые и зрительные галлюцинации, провалы памяти.

2. Иногда тонические судороги, подергивание различных мышечных групп, симптом «хлопающего тремора».

3. Сухожильные и зрачковые рефлексы снижены, появляются патологические рефлексы Бабинского, Гордона, Россолимо, клонус.

4. Общая слабость, отсутствие аппетита, потеря веса.

5. Печеночный запах изо рта.

6. Усиливается желтуха, уменьшаются размеры печени (особенно при острой патологии печени).

7. Нарастают явления геморрагического диатеза.

8. Асцит, отеки.

9. Температура тела повышена (в терминальной стадии – снижена).

10. Повышение уровня аммиака в сыворотке крови.

Стадии большой печеночной недостаточности (печеночной энцефалопатии).

Стадия I (предвестники комы):

1. сознание сохранено;

2. общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, горечь во рту, похудание;

3. эмоциональная неустойчивость;

4. замедленно мышление, нарушена способность концентрировать внимание, психические реакции;

5. расстройство ритма сна;

6. нарушение речи, письма;

7. повышена кровоточивость;

8. на ЭКГ изменений нет.

Стадия II (сомноленция):

1. углубление психических и неврологических нарушений;

2. периодически потери сознания, печеночный делирий, судороги, агрессия, моторное возбуждение;

3. «хлопающий тремор» пальцев рук;

4. дыхание учащается;

5. печеночный запах изо рта, интенсивная желтуха;

6. выражен диспепсический синдром;

7. лихорадка;

8. ЭКГ – увеличение амплитуды волн, ритм резко замедлен (7-8 колебаний в секунду), появляются устойчивые тета- и дельта – волны.

Стадия III (сопор):

1. лицо маскообразное, регидность скелетной мускулатуры, приступообразные клонические судороги, фибриллярные подергивания мышц;

2. общемозговые, пирамидные и экстропирамидные расстройства;

3. резко усилена желтуха, печеночный запах изо рта;

4. парез гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря;

5. появляются патологические рефлексы;

6. нарастают явления геморрагического диатеза;

7. ЭКГ – исчезает - и  - активность, регистрируются гиперсинхронные трехфазные  – волны.

Стадия IV – печеночная кома – наиболее тяжелая степень печеночной энцефалопатии.

Признаки:

1. сознание полностью утрачено, не реагируют на свет;

2. дыхание Куссмауля, в последующем – Чейн-Стокса и Биота;

3. регидность мышц затылка и мышц конечностей;

4. патологические рефлексы Бабинского, Гордона, Жуковского, в отдельных случаях хватательный и хоботковый;

5. АД снижено, тахикардия, глухость сердечных тонов;

6. Резко выражена желтуха, уменьшены размеры печени;

7. Анурия;

8. Выражен геморрагический синдром (кожные кровоизлияния, носовые, желудочные, кишечные, маточные кровотечения);

9. В крови: лейкоцитоз, азотемия, билирубинемия, снижение калия, холестерина, понижение ранее повышенной активности ALT, AST, ЛДГ, холинэстеразы;

10. Понина температура тела;

11. ЭКГ - доминируют гиперсинхронные дельта – волны, в заключительной стадии ЭКГ приближается к изолинии.