Cardiology / Методичка по ЭКГ

Критерии Бругады:

Тахикардию считают желудочковой, если форма комплекса удовлетворяет критериям Бругады, в противном случае это наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением.

Трепетание предсердий:

Трепетание предсердий — это значительное учащение сокращений предсердий (до 200—400 в мин) чаще при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Механизмы:

Повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий и длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения re-entry.

Трепетание предсердий, обусловленное механизмом re-entry:

Причины:

Ревматическая лихорадка, миокардиты, митральные пороки сердца, острый ИМ, хроническая

61

ИВС, фиброзные изменения в области СА-узла, дилатация предсердий, интоксикация препаратами хинидина, реже — наперстянки.

ЭКГ-признаки:

1)наличие на ЭКГ частых — до 200—400 в мин — регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (лучше выявляются в отведениях II, III, aVF, V1 ,V2);

2)в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R—R (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);

3)наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1,4:1 и т.д.).

ЭКГ при ритмичной форме трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1:

ЭКГ при ритмичной форме трепетания предсердий с коэффициентом проведения 3:1:

Электрокардиографические признаки типичной формы трепетания предсердий:

1)Наличие в отведениях II, III и/или в отведении aVF «пилообразных» отрицательных волн трепетания F, а в отведении V1 — положительных;

2)низкий вольтаж волн F в отведениях I и aVL;

3)частота волн F обычно 240—250 в 1 мин (продолжительность цикла 190-250 мс).

Электрокардиографические признаки типичной реверсивной формы трепетания предсердий:

1) Наличие в отведениях И, III, aVF «пилообразных» положительных волн F трепетания предсердий, а в отведении V1 — отрицательных.

Фибрилляция предсердий:

При фибрилляции предсердий наблюдается частое (до 350—700 в мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Классификация фибрилляции предсердий:

1. По длительности:

1)Впервые выявленная.

2)Пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней (включительно), в большинстве случаев

– менее 24 часов.

3)Персистирующая форма - приступ длится более 7 дней.

4)Длительно персистирующая - более 1 года.

62

5) Постоянная форма - кардиоверсия неэффективна или не проводилась.

2. По частоте сердечных сокращений:

1)Нормосистолическая ЧЖС 60 — 90 в минуту.

2)Брадисистолическая ЧЖС < 60 в минуту.

3)Тахисистолическая ЧСС > 90 в минуту.

3. По форме:

1) Крупноволнистая (волны f крупные, сравнительно большой амплитуды, частота 350-450 в мин. Эта форма обычно встречается у больных с гипертрофией предсердий при митральном стенозе, при хроническом лѐгочном сердце изредка).

Крупноволновая форма фибрилляции предсердий:

2)Средневолнистая (волны f меньшей амплитуды, частота 450-550 в мин. Эта форма обычно встречается у больных с дилатацией предсердий при митральном стенозе, при хроническом лѐгочном сердце изредка, кардиосклерозе, артериальной гипертензии и т.д.).

3)Мелковолнистая (амплитуда волн f очень мала, частота 550-700 в мин. Амплитуда волн f может несколько увеличиваться при физической нагрузке.Эта форма обычно встречается у больных при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, тиреотоксикозе, при лечении сердечными гликозидами и т.д).

Крупноволновая форма фибрилляции предсердий:

Механизмы:

Образование в предсердиях множественных волн micro-re-entry в результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного периода.

63

Трепетание желудочков:

ЭКГ-признаки при фибрилляции желудочков:

1)непрерывно меняющиеся по форме, длительности, высоте и направлению волны;

2)между ними нет изоэлектрической линии;

3)частота их 150—300 в 1 мин.

По максимальной амплитуде волн различают крупно-волновую фибрилляцию желудочков (максимальная их амплитуда 10 мм и более) и мелковолновую фибрилляцию (максимальная их ам-плитуда менее 10 мм).

Фибрилляция желудочков:

Синоатриальная блокада:

Синоатриальная блокада (СА-блокада) характеризуется замедлением и периодически наступающим прекращением распространения на предсердия и желудочки отдельных импульсов, вырабатываемых СА-узлом.

Механизмы:

Нарушение проведения в области СА-соединения, т.е. в пограничной зоне между СА-узлом и миокардом предсердий.

Причины:

1) Органическое повреждение предсердий (острый ИМ, хроническая ИБС, миокардиты, миокардиодистрофии, пороки сердца и др.);

2)интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировка β-адреноблокаторов, антагонистов кальция;

3)выраженная ваготония.

Классификация синоатриальных блокад:

I степени - замедление проводимости без выпадения комплексов) — чаще не имеет никаких ЭКГпризнаков, возможна склонность к синусовой брадикардии;

II степени - замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов:

II A степени - с периодикой Самойлова-Венкебаха — постепенно нарастающее замедление проводимости с последующим выпадением комплекса;

II В степени - без периодики Самойлова-Венкебаха — перманентное замедление проводимости с периодическим выпадением комплексов);

III степени (полный блок проводимости):

-изначально в виде изолинии (клинически проявляется приступом Морганьи-Адамса- Стокса);

-затем включается другой водитель ритма (внутрипредсердный, атриовентрикулярный, пучок Гиса, его ножки либо волокна Пуркинье) с соответствующей данному ритму картиной.

ЭКГ-признаки:

1)ритм синусовый, но неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы Р и комплексы QRST);

2)удлиненные интервалы Р—Р во время пауз (блокирование импульса) равны или чуть короче по продолжительности, чем 2 интервала Р-Р (реже 3—4 интервала Р-Р);

65

3) после длинных пауз интервал Р—Р постепенно укорачивается; 4)во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов.

ЭКГ при синоатриальной блокаде без периодики Самойлова-Венкебаха:

Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада

Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада — это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.

Механизмы:

1) Замедление или прекращение проведения по пучку Бахмана (от СА-узла к ЛП): 1 степень блокады — замедление проведения;

11 степень — периодически возникающее блокирование проведения импульса к ЛП;

III степень (полная блокада) — полное прекращение проведения и разобщение активации обоих предсердий (предсердная диссоциация)

Причины:

1) Органическое повреждение предсердий (острый ИМ, хроническая ИБС, миокардиты, миокардиодистрофии, пороки сердца и др.); 2) интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином, передозировка β-адреноблокаторов, антагонистов кальция;

ЭКГ-признаки:

I степень блокады:

1)постоянное (в каждом сердечном цикле) увеличение длительности зубца Р в отведениях от конечностей больше 0,11 с;

2)расщепление или зазубренность зубцов Р (не всегда), может быть раздвоен по типу P-mitrale.

II степень блокады:

1)постепенное нарастание продолжительности и расщепления зубца Р в отведениях от конечностей;

2)периодическое исчезновение левопредсердной фазы зубца Р в отведении VI.

III степень блокады встречается редко.

ЭКГ при внутрипредсердной блокаде:

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярные блокады — это нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Механизмы:

Проксимальные блокады — нарушение проведения импульса:

1)по предсердиям;

2)по АВ-узлу или;

3)по стволу пучка Гиса.

Дистальные блокады — нарушение проведения импульса одновременно по трем ветвям пучка Гиса.

1степень АВблокады (неполной) — это замедление проводимости на любом уровне проводящей системы сердца.

66

II степень АВблокады (неполной) —это постепенное или внезапное ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодически возникающим полным блокированием одного (реже 2—3-х) электрических импульсов.

IIIстепень АВ-блокады (полной) — полное прекращение АВ-проводимости и функционирование эктопических центров II и III порядка.

Причины:

1)Органические заболевания сердца: хроническая ИБС, кардиосклероз, острый ИМ, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии.

2)Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка β-адреноблокаторов, верапамила и других противоаритмических препаратов.

3)Выраженная ваготония (для АВ-блокады I степени).

Различные варианты локализации атриовентрикулярных блокад:

Атриовентрикулярная блокада I степени:

При всех формах АВ-блокады I степени:

1)сохраняется правильный синусовый ритм и;

2)имеется увеличение интервала P—Q(R) более 0,20 с (больше 0,22 с — при брадикардии или больше 0,18 с — при тахикардии).

Узловая проксимальная форма (около 50% всех случаев АВ-блокад I степени):

1)продолжительность интервала P—Q(R) увеличена преимущественно за счет сегмента P-Q(R);

2)продолжительность зубцов Р и комплексов QRS нормальная.

Узловая форма АВ-блокады 1 степени:

Предсердная проксимальная форма:

1)продолжительность интервала P—Q(R) увеличена преимущественно за счет длительности зубца Р (более 0,11 с);

2)зубец Р нередко расщеплен;

3)длительность сегмента P—Q(R) не больше 0,10 с;

4)комплексы QRS нормальной формы и продолжительности.

Предсердная форма АВ-блокады 1 степени:

67

Дистальная (трехпучковая) форма блокады:

1) продолжительность интервала P—Q(R) увеличена;

2)продолжительность зубца Р не превышает 0,11 с;

3)комплексы QRS уширены (более 0,12 с) и деформированы по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.

Неполная трѐхпучковая (дистальная) форма АВ-блокады 1 степени:

Атриовентрикулярная блокада II степени:

При всех формах АВ-блокады II степени:

1)сохраняется синусовый, но в большинстве случаев неправильный, ритм и;

2)периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (после зубца Р отсутствует комплекс QRST).

I тип, или тип I Мобитца (чаще встречается при узловой форме блокады): ЭКГ-признаки:

1)постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение длительности интервала P—Q(R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р);

2)после выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P—Q(R). Далее все повторяется (периодика Самойлова-Венкебаха). Соотношение Р и

QRS — 3:2, 4:3 и т.д.

АВ-блокада 2 степени Мобитц I (3:2):

II тип, или тип II Мобитца (чаще встречается придистальной фэрме блокады): ЭКГ-признаки:

1)регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р);

2)наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) без прогрессирующего его удлинения;

3)иногда — расширение и деформация комплекса QRS.

АВ-блокада 2 степени Мобитц II (3:2):

АВ-блокада 11 степени типа 2:1:

68

1)выпадение каждого второго комплекса QRS-T при сохранении правильного синусового ритма;

2)интервал P—Q(R) нормальный или удлиненный;

3)при дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желу-дочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

АВ-блокада 11 степени типа 2:1:

Прогрессирующая АВ-блокада II степени:

1)выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRST при сохранении на месте выпадения предсердного зубца R Выпадения могут быть регулярными (потипуАВ-блокады 3:1, 4:1, 5:1, 6:1 и т.п.) или беспорядочными;

2)наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) (в тех комплексах, в которых зубец Р не блокирован);

3)расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак);

4)при наличии выраженной брадикардии возможно появление замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов (непостоянный признак).

Прогрессирующая АВ-блокада II степени:

В большинстве случаев АВ-блокада II степени типа 2:1 и прогрессирующая АВ-блокада обусловлены тяжелым органическим заболеванием сердца (за исключением выраженной тахикардии, когда блокаду типа 2:1 можно рассматривать как функциональную блокаду).

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная):

При проксимальной форме АВ-блокады III степени эктопический водитель ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады.

ЭКГ-признаки:

1)полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;

2)интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р;

3)снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) до 40—60 в мин;

4)желудочковые комплексы QRS не изменены (узкие).

Проксимальная форма АВ-блокады III степени:

При дистальной (трифасцикулярной) форме АВ-блокады III степени источник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пучка Гиса.

ЭКГ-признаки:

1)полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;

2)интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р;

3)снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40 — 60 в мин и меньше;

4)желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы.

69

Дистальная (трифасцикулярная) форма АВ-блокады III степени:

Синдром Фредерика:

Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий.

Механизмы:

Полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам. Последние возбуждаются водителем ритма, расположенным в АВ-соединении или в проводящей системе желудочков. Имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Причины:

Тяжелые органические заболевания сердца, сопровождающиеся склеротическими, воспалительными или дегенеративными процессами в миокарде (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиомиопатии, миокардиты).

ЭКГ-признаки:

1) на ЭКГ отсутствуют зубцы Р и вместо них регистрируются волны фибрилляции (f) или трепетания (F) предсердий;

2) ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный);

3) интервалы R—R постоянны (правильный ритм);

4) число желудочковых сокращений обычно не превышает 40 в мин.

Синдром Фредерика на фоне трепетания предсердий:

Синдром Фредерика на фоне фибрилляции предсердий:

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса:

Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называют замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса. Различают следующие виды блокад:

1.Однопучковые блокады — поражение одной ветви пучка Гиса:

а) блокада правой ножки (ветви); б) блокада левой передней ветви; в) блокада левой задней ветви.

2.Двухпучковые блокады — сочетанное поражение двух ветвей:

а) блокада левой ножки (сочетание блокады левых передней и задней ветвей); б) блокада правой ветви и левой передней ветви; в) блокада правой ветви и левой задней ветви пучка Гиса.

3. Трехпучковые блокады — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса. Механизмы:

При блокаде ветвей пучка Гиса проведение наджелудочковых импульсов — синусовых или эктопических (суправентрикулярных), через одну, две или три ветви пучка Гиса замедлено

70