Cardiology / Методичка по ЭКГ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Краснодар 2020

1

ЦДК 616 (091): 378.661. (07. 07)

Составители: ассистент Панченко Д.И.

доцент Шевченко О.А., ассистент Бочарникова М.И., ассистент Непсо А.А., ассистент Кузнецова Е.А., ассистент Солодова Ю.А., доцент Крючкова И.В.

Научный редактор: заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, доцент Ионов А.Ю..

Рецензенты:

Методическое пособие «Электрокардиографическая диагностика в клинике внутренних болезней». – Краснодар

– 2020г.

Методическое пособие предназначено для студентов 3-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачейтерапевтов и кардиологов. Призвано систематизировать знания и оптимизировать ЭКГ-диагностику заболеваний внутренних органов.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ, протокол №______ от_________

Кубанский государственный медицинский университет

2

Оглавление:

Введение…………………………………………………………………………4

Биоэлектрические основы ЭКГ………………………………………………5

Методика регистрации ЭКГ……………..………………...............................11

Нормальная ЭКГ………………………………………………………………18

Анализ ЭКГ…..…………………………………………………………………29

ЭКГ при нарушениях ритма сердца и проводимости……….……………46 Гипертрофии предсердий и желудочков.…………………………………...85

ЭКГ при ИБС…………………………………………………………………...94

ЭКГ при некоторых заболеваниях и синдромах…………………………...107 ЭКГ при пороках сердца и сосудов…………………………………………..111 Изменения ЭКГ после оперативных и малоинвазивных вмешательств на сердце…………………………………………………………………………122

Болезни эндокарда, миокарда и перикарда…………………………….......129

Кардиомиопатии……………………………………………………………….133

ЭКГ при эндокринологических заболеваниях……………………………..136 ЭКГ при пульмонологических заболеваниях……………………………....139 ЭКГ при ревматологических заболеваниях………………………………...142

Список литературы…………………………………………………………….144

3

Введение:

Электрокардиография - метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов его электрического поля (биопотенциалов). Появление возбуждения в мышечных волокнах сердца обусловлено изменением физико-химических свойств мембран кардиомиоцитов и ионного состава внутри- и внеклеточной жидкости, существенно различающихся по своему составу в различные фазы сердечного цикла.

В 1903 году Эйнтховен сконструировал прибор для регистрации электрической активности сердца, и впервые в 1906 году использовал электрокардиографию в диагностических целях, а в 1924 г. ему была присуждена Нобелевская премия.

4

Биоэлектрические основы электрокардиографии:

Трансмембранный потенциал действия (ТМПД):

Наружная поверхность невозбужденной миокардиальной клетки заряжена положительно, а внутренняя — отрицательно. Возбуждение сердечной мышцы сопровождается возникновением трансмембранного потенциала действия (ТМПД) — изменяющейся разности потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны. Различают несколько фаз ТМПД миокардиальной клетки:

Фаза 0 -во время которой происходит быстрая (в течение 0,01 с) перезарядка клеточной мембраны: внутренняя ее поверхность заряжается положительно, а наружная — отрицательно. Фаза 1 — небольшое начальное снижение ТМПД от +20 mV до 0 или чуть ниже (фаза начальной быстрой реполяризации).

Фаза 2 — относительно продолжительная (около 0,2 с) фаза плато, во время которой величина ТМПД поддерживается на одном уровне.

Фаза 3 (конечной быстрой реполяризации), в течение которой восстанавливается прежняя поляризация клеточной мембраны: наружная ее поверхность заряжается положительно, а внутренняя — отрицательно (—90 mV).

Фаза 4 (фаза диастолы). Величина ТМПД сократительной клетки сохраняется примерно на уровне —90 mV. Происходит восстановление исходной концентрации К+, Na+, Ca2+ и Cl-, благодаря работе «Na+-K.+-кacoca».

Градиенты ионных концентраций невозбуждѐнной кардиомиоцита:

В одиночном мышечном волокне направления перемещения волн реполяризации и деполяризации совпадают, но в целом сердце в норме они направлены в противоположные стороны: деполяризация происходит от эндокарда к эпикарду, а реполяризация — от эпикарда эндокарду. Это обусловлено тем, что субэпикардиальные отделы желудочков, находясь к коронарным артериям ближе, кровоснабжаются несравненно лучше, чем субэндокардиальные участки. Поэтому процесс реполяризации раньше начнѐтся именно в субэпикардиальных отделах. Это так же выгодно с точки зрения динамики расслабления различных слоѐв миокарда. Ведь в противном случае - при преждевременной реполяризации внутренних слоѐв (а значит их расслаблении),

5

внешние слои будут продолжать находиться в тонусе и сдавливать внутренние слои. Такое патологическое взаимоотношение будет приводить к дополнительному расходу энергии.

Внорме во время реполяризации субэпикардиальные отделы приобретают положительный заряд.

Вэто же самое время субэндокардиальные отделы остаются ещѐ возбуждѐнными, т. е. заряжены отрицательно. Ориентация векторов тока (от отрицательного к положительному полюсу) окажется в этом случае такой же, как и в период деполяризации (от эндокарда к эпикарду), и электроды, установленные на поверхности, будут фиксировать положительное отклонение — положительный зубец Т.

Основные функции сердца:

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы: функцией автоматизма, проводимости, возбудимости и др.

Функция автоматизма — это способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений. Функцией автоматизма обладают только клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы предсердий и желудочков (пейсмекеры). Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

Различают три центра автоматизма:

1.Центр автоматизма первого порядка — это клетки СА-узла, вырабатывающие электрические импульсы с частотой около 60—90 в мин.

2.Центр автоматизма второго порядка — клетки АВ-соединения (зоны перехода АВ-узла в пучок Гиса и нижние отделы предсердий), а также пучка Гиса, которые продуцируют импульсы с частотой 40—60 в мин.

3.Центр автоматизма третьего порядка — конечная часть, ножки и ветви пучка Гиса. Они обладают самой низкой функцией автоматизма, вырабатывая около 25—40 импульсов в минуту.

В норме единственным водителем ритма является СА-узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма.

Сократительный миокард лишѐн функции автоматизма.

Синусовый узел (СА-узел) [узел Кис-Фляка (Keith, Flack)] расположен в правом предсердии около устья верхней полой вены в месте слияния полых вен, где находится синусовый узел. Свое название он получил от латинского sinus, что в переводе означает «пазуха». Это весьма остроумное название, поскольку в латинском языке это же слово обозначает и власть, и источник средств.

Синусовый узел состоит из многочисленных скоплений клеток, разделѐнных мембраной, что придаѐт ему вид виноградной грозди. В центре узла расположены так называемые Р-клетки, на периферии — Т-клетки. Р-клетки по морфологическим и электрофизиологическим характеристикам — это типично ритмогенные, пейсмейкерные клетки (клетки водителя ритма). В различных зонах синусового узла потенциалы действия Р-клеток существенно отличаются друг от

6

друга, что соответствует значительной вариабельности частоты синусового ритма. Т-клетки морфологически и функционально являются переходными от узловых элементов к предсердным, они выполняют преимущественно проводниковую функцию. В дальнейшем импульс распространяется по основным проводящим путям:

-пучку Бахмана - межпредсердному пути, по которому происходит очень быстрое распространение возбуждения от правого к левому предсердию;

-межузловым трактам Бахмана, Венкенбаха и Тореля соединяющим синусовый узел с атриовентрикулярным узлом.

Выйдя за пределы синусового узла и окружающих его тканей, возбуждение проходит по предсердиям и достигает АВ-узла.

Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) - узел Ашоффа-Тавара (Aschoff, Tawara) расположен в правой задненижней части межпредсердной перегородки сразу над трикуспидальным кольцом и спереди от коронарного синуса, кровоснабжается в 90% случаев задней межжелудочковой ветвью правой коронарной артерии. Его размеры составляют 0,5-0,6 см в длину, 0,2-0,3 см в ширину и не более 0,1 см в толщину. АВ-узел отличается крайне низкой скоростью проведения, в среднем 0,05 м/сек, что и определяет его основные функции.

Функции АВ-узла заключаются в следующем:

1)физиологическая задержка передачи возбуждения от предсердий к желудочкам, что и обеспечивает синхронизацию их деятельности - сокращение предсердий предшествует сокращению желудочков;

2)защита желудочков от возможной слишком частой импульсации со стороны предсердий. АВузел является своего рода "преградой", "фильтром" на пути между предсердиями и желудочками;

3)защита желудочков от возможных слишком ранних предсердных импульсов, которые могли бы застать желудочки в уязвимой фазе;

4)защита желудочков от возможной длительной асистолии. Когда предсердный импульс слишком запаздывает АВ-узел становится генератором желудочкового ритма.

АВ-узел имеет сложную морфологическую и электрофизиологическую структуру. Его ткань сходна с тканью синоатриального узла. От АВ-узла отходит пучок специализированных волокон (атриовентрикулярный пучок) - единственный в норме путь, по которому волна возбуждения передаѐтся от предсердий к желудочкам. Передача импульсов от СА узла к АВ-узлу происходит с задержкой, составляющей около 0,10 сек. Благодаря этому систола предсердий успевает закончиться раньше, чем начнѐтся систола желудочков.

Низкая скорость проведения в АВ-узле приводит к физиологической задержке проведения, что на ЭКГ соответствует сегменту PQ.

Иннервация АВ-узла обеспечивается симпатическим и парасимпатическим нервами.

Пучок Гиса (His) (Гис (His) Вильгельм (1831-1904), немецкий анатом и эмбриолог, иностранный член-корреспондент Петербургской АН (1885)). Пучок Гиса непосредственно примыкает к АВузлу. Длина общего ствола составляет 1-2 см, толщина — 0,4 см.

Общий ствол состоит из множества продольных пучков, отделѐнных друг от друга коллагеновыми прослойками. Пучок Гиса разделяется на две ножки — правую и левую. Правая ножка пучка Гиса состоит из волокон, распространяющихся на правый желудочек и правую половину межжелудочковой перегородки. Левая ножка, идущая к левому желудочку и левой половине межжелудочковой перегородки разделяется на две ветви — передневерхнюю и задненижнюю. Терминальные веточки обеих ножек распадаются на волокна Пуркинье (Purkinje), составляющие конечные разветвления специализированной проводящей системы сердца. Наиболее плотную сеть волокна Пуркинье образуют во внутренних (субэндокардиальных) слоях стенок желудочков. Проводящая внутрижелудочковая система — система Гиса-Пуркинье — обеспечивает быстрое со скоростью 5 м/сек проведение импульса во все отделы желудочков и их синхронное возбуждение. Оба желудочка сокращаются одновременно, причѐм волна их сокращения начинается в верхушке сердца и распространяется вверх, выталкивая кровь из желудочков в артерии, которые отходят от сердца вертикально вверх.

Функция проводимости — это способность к проведению возбуждения волокон проводящей системы сердца и сократительного миокарда. В последнем случае скорость проведения электрического импульса значительно меньше.

7

Схема проводящей системы сердца:

Функция возбудимости — это способность клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда возбуждаться под влиянием внешних электрических импульсов. В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна различна. В начале ТМПД (фаза 0, 1,2) клетки полностью не возбудимы (абсолютный рефракторный период). Во время быстрой конечной реполяризации возбудимость частично восстанавливается (относительный рефракторный период). Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) рефрактерность отсутствует и миокардиальное волокно полностью возбудимо.

Распространение возбуждения по сократительному миокарду желудочков:

Фронт волны возбуждения, распространяясь по миокарду, постоянно меняет своѐ направление.

В первые 0,02 сек. деполяризуется левая половина межжелудочковой перегородки, а также большая часть правого желудочка. Процесс еѐ возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q.

Возбуждение межжелудочковой перегородки (образование зубца Q):

Через 0,04–0,05 сек, волной возбуждения охватывается значительная часть левого желудочка, в результате на ЭКГ появляется зубец R.

Возбуждение левого желудочка (образование зубца R):

8

создаѐт вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями.

Если измерить потенциал в любой точке одной окружности, то измерительный прибор покажет одинаковое значение потенциала. Такие окружности принято называть эквипотенциальными, т е. имеющими одинаковый электрический потенциал в любой точке.

Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной эквипотенциальной окружности, что даѐт возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т. е. электрокардиограмму.

Электрическое поле единого сердечного диполя через 0.04 с. после начала возбуждения желудочков:

Всердце, одновременно (в каждый момент электрической систолы) происходит возбуждение многих участков миокарда, причем направление векторов деполяризации и реполяризации может быть различным и даже прямо противоположным. При этом электрокардиограф записывает некоторую суммарную, или результирующую, ЭДС сердца, величина и направление, которой интегрально отражает возбуждение всех участков сердечной мышцы в данный момент времени. Такой суммарный моментный вектор ЭДС сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих.

Внорме средний результирующий вектор деполяризации этих отделов сердца ориентирован влево вниз примерно под углом 30—70° к горизонтали, проведенной через электрический центр сердца. Поэтому пространственное расположение двух полюсов сердечного диполя таково, что положительный полюс диполя обращен к верхушке, а отрицательный — к основанию сердца.

Устанавливая электроды на поверхности тела, можно зарегистрировать на ЭКГ изменения электрического поля сердца во время деполяризации и реполяризации миокарда, обусловленные изменениями величины и ориентации сердечного диполя на протяжении всего возбуждения сердца.

10