Cardiology / Методичка по ЭКГ
.pdf
Единственный желудочек сердца:
ЭКГ-признаки:
1.На ЭКГ электрическая ось сердца отклонена вправо, имеются признаки гипертрофии «правого» желудочка.
2.Примерно у половины больных обнаруживаются признаки гипертрофии «левого» желудочка — высокие зубцы R в левых грудных отведениях (V5, V6), которые выше, чем RV4 с одновременным углублением SV1, SV2.
3.Отклонение электрической оси сердца влево и наличие на ЭКГ признаков изолированной перегрузки левого желудочка у больных с цианозом может рассматриваться как один из вероятных признаков ЕЖС, но в этих случаях необходимо исключить разнообразные формы гипоплазии правого желудочка.
Правый предсердный изомеризм:
ЭКГ-признаки:
1.Электрокардиографические признаки зависят от характера патологии.
2.Направление электрической оси определяется наличием двустороннего синусового узла.
Левый предсердный изомеризм:
ЭКГ-признаки:
1.ЭКГ нетипична — признаки гипертрофии левого или правого желудочков.
2.В 10% случаев наблюдается полная АV-блокада.
121
Изменения электрокардиограммы после оперативных и малоинвазивных вмешательств на сердце:
Постперикардиотомический синдром:
Этиология:
Дефект межпредсердной перегородки:
ЭКГ-признаки:
1.Относительно быстро происходит регресс глубоких зубцов S в левых грудных отведениях, в то время как высокоамплитудные зубцы R’ в правых грудных отведениях могут сохраняться в течение нескольких месяцев.
2.Дисфункция синусового узла в предоперационном периоде наблюдается очень редко,
122
Дефект межжелудочковой перегородки:
ЭКГ-признаки:
1.После коррекции в течение первого года жизни наблюдается, как правило, полная нормализация данных ЭКГ.
2.Частота развития блокады правой ножки пучка Гиса в послеоперационном периоде значительно уменьшилась после перехода к чреспредсердным оперативным методикам.
3.Для больных с сохраняющейся легочной гипертензией в послеоперационном периоде характерна прогрессирующая гипертрофия правого желудочка с увеличением длительности комплексов QRS как проявление дилатации правого желудочка.
4.Нарушения проводимости и гетеротопные аритмии в настоящее время после коррекции дефекта межжелудочковой перегородки наблюдаются редко. Полная АВ-блокада встречается менее чем в 1% случаев. Наджелудочковые и желудочковые аритмии имеют значение лишь в том случае,
Дефект предсердно-желудочковой перегородки:
ЭКГ-признаки:
1.После успешной оперативной коррекции наблюдается регресс соответствующих изменений.
2.Если после операции присутствует гемодинамически значимая митральная недостаточность, сохраняются признаки гипертрофии левого желудочка при перегрузке объемом и перегрузка объемом левого предсердия.
3.Также при полном дефекте предсердно-желудочковой перегородки сохраняется резкое отклонение электрической оси, так как она является следствием типичного для открытого АВканала нарушения проводящей системы.
4.Желудочковые аритмии преобладают приблизительно в 33% случаев, в то время как наджелудочковые аритмии встречают в 1 0 % случаев.
5.Ранее наблюдавшуюся в 4% случаев полную АВ-блокаду стали регистрировать значительно реже.
6.Дисфункция синусового узла может развиться в позднем послеоперационном периоде.
7.Послеоперационное трепетание предсердий встречают редко, если отсутствует недостаточность АВ-клапана тяжелой степени соответствующего предсердия.
123
Клапанный стеноз легочной артерии:
ЭКГ-признаки:
1.Регресс гипертрофии правого желудочка отчетливо проявляется на ЭКГ в виде снижения амплитуды зубцов R в правых грудных отведениях.
2.Гипертрофия правого желудочка сохраняется только при недостаточном успехе вмешательства.
3.Если в дальнейшем развивается гемодинамически значимая недостаточность клапана легочной артерии, наряду с признаками гипертрофии правого желудочка на ЭКГ возникает значительное расширение комплексов QRS.
4.Если дилатация правого желудочка является причиной вторичной недостаточности
Тетрада Фалло:
ЭКГ-признаки:
1.В идеальном случае (при низком давлении в правом желудочке, недостаточности клапана легочной артерии легкой степени, отсутствии остаточных дефектов, отсутствии нарушений проводимости) происходит дальнейшая нормализация данных ЭКГ с нормализацией соотношений в грудных отведениях, соответствующих возрасту.
2.Возникающая в 70-90% случаях интраоперационная блокада правой ножки пучка Гиса осложняет оценку данных ЭКГ после операции. Для количественной тоценки гипертрофии
124
правого желудочка разработаны формализованные критерии, которые делают возможной оценку перегрузки давлением правого желудочка, несмотря на сочетание с блокадой правой ножки пучка Гиса.
3.Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса сегодня наблюдают значительно реже, чем ранее. Бифасцикулярную блокаду длительное время рассматривали как предвестник полной АВ-блокады. Это особенно характерно, если одновременно наблюдают замедление АВ-проведения. В этом случае исходят из наличия трехпучковой блокады. Риск возникновения полной АВ-блокады особенно высок, когда в послеоперационном периоде в течение 3 дней и более наблюдалась транзиторная полная АВблокада.
4.На первый план среди послеоперационных нарушений ритма после коррекции тетрады Фалло
Клапанный аортальный стеноз:
ЭКГ-признаки:
1.Диагностика гипертрофии левого желудочка как в предоперационном периоде, так и после вмешательства, может быть сложнее, чем диагностика соответствующей гипертрофии правого желудочка.
2.Нарушения ритма проявляются в виде желудочковой экстрасистолии, которая при данной форме порока может переходить в желудочковую тахикардию, а также в виде фибрилляции предсердий, прежде всего у больных более старшего возраста.
3.При резекции подклапанного аортального стеноза, а также при протезировании аортального клапана могут развиваться поздние АВ-блокады.
4.Прогностически неблагоприятным признаком является удлинение времени АВ-проведения и одновременное расширение QRS-комплекса при имеющейся блокаде левой ножки пучка Гиса.
125
Полная транспозиция магистральных сосудов: венозное внутрипредсердное переключение:
ЭКГ-признаки:
1.В послеоперационном периоде на ЭКГ соответственно сохраняются неизмененными признаки гипертрофии правого желудочка с высокими узкими зубцами R в правых и глубокими зубцами S в левых грудных отведениях.
2.Появление высоких зубцов R в левых грудных отведениях V5 и V6 может указывать на развивающуюся легочную гипертензию и перегрузку давлением левого желудочка, которая встречается у 5% больных после операции венозного переключения. То же самое можно наблюдать после операции артериального переключения.
3.В дальнейшем у большинства больных возникает значительное увеличение размеров, возможна истинная дилатация правого желудочка, которая на ЭКГ проявляется в виде отчетливого расширения QRS-комплексов.
4.С течением времени у большинства больных развивается дисфункция синусового узла с частыми бради- и тахиаритмиями. Предсердные тахикардии могут быть предвестниками внезапной кардиальной смерти.
5.Внутрипредсердное венозное переключение по Мастарду и Сеннингу наряду с полным кавопульмональным анастомозом — оперативные методы с высочайшим риском послеоперационных нарушении ритма:
а) дисфункция синусового узла; нормальная функция синусового узла наблюдается через 10 лет после вмешательства только у 50% больных. По наблюдениям Janousek, только у 35% больных через 0 лет время от времени регистрируется синусовый ритм. Медленный замещающий ритм в течение 20 лет не имеет неблагоприятного прогноза, прежде всего в отношении внезапной кардиальной смерти. Однако до 10% таких больных нуждаются в имплантации кардиостимулятора;
б) внутрипредсердная тахикардия по типу re-entry представляет собой значительную проблему. При этом речь идет о макро-re-entry, циркуляция возбуждения, которая почти исключительно возникает у больных с оперированными врожденными пороками и электрофизиологически отличается от трепетания предсердий. У 28% больных с транспозицией магистральных сосудов и внутрипредсердным венозным переключением нужно учитывать эту форму тахиаритмий. По данным исследования Gelatt et al., через 5 лет у 92% больных, через 20 лет только у 73% больных не было зарегистрировано предсердных тахиаритмий. На основании результатов оперативного лечения 358 больных Sarkar et al. (1999) указывают, что данную форму предсердной тахикардии можно определять как единственный фактор риска поздней внезапной смерти.
126
Модифицированная операция по Фонтену (полный кавопульмональный анастомоз):
ЭКГ-признаки:
1.Соответственно сохраняется первоначальное RS-соотношение в грудных отведениях. Дискретное снижение амплитуды R и S может указывать на уменьшение гипертрофии миокарда.
2.Отдаленные результаты операции определяются, кроме того, увеличением дисфункции системного желудочка, что на ЭКГ проявляется в виде увеличения длительности комплекса QRS.
3.Отдаленный послеоперационный период при операции по Фонтену осложняется тяжелыми нарушениями ритма из группы дисфункций синусового узла, причем трепетание предсердий и предсердную тахикардию по типу re-entry нужно рассматривать как тяжелые гемодинамически значимые нарушения ритма.
Трансплантация сердца:
ЭКГ-признаки:
1. Особенно точно необходимо оценивать амплитуды QRS-комплексов (сумма I, II, III и V1+V6, которая должна быть более 5,0 мВ) и реполяризацию.
2.Быстрое снижение суммы амплитуд и вновь возникшее нарушение реполяризации могут указывать на реакцию отторжения.
3.Относительно часто наблюдают признаки гипертрофии правого и левого желудочков. Кроме того, ЭхоКГ-исследования показали, что наличие признаков гипертрофии правого желудочка на ЭКГ чаще всего не коррелирует с истинной морфологической гипертрофией. Напротив, признаки гипертрофии левого желудочка подтверждаются данными ЭхоКГ.
4.Затруднительна может быть оценка данных ЭКГ после трансплантации сердца, если части
128
Болезни миокарда, эндокарда и перикарда:
Перикардиты:
ЭКГ-изменения при перикардитах заключаются в характерном смещении сегмента RS—T выше изоэлектрической линии, изменении формы и полярности зубца Т, появлении синусовой тахикардии, различных нарушений ритма и проводимости, а также в уменьшении общего вольтажа ЭКГ.
Механизмы:
Подъем сегмента RS—T и инверсия Т при перикардитах обусловлены сопутствующим повреждением субэпикардиальных слоев миокарда. При этом имеет место значительно большая, чем при остром ИМ, площадь поражения, затрагивающая почти все участки сердечной мышцы.
Причины:
Острые перикардиты различной этиологии (бактериальные, вирусные, вторичные — при туберкулезе, остром ИМ, коллагенозах и др.).
ЭКГ-признаки фибринозного перикардита:
1)конкордантный (однонаправленный) подъем сегмента RS—T во многих ЭКГ-отведениях;
2)отсутствие патологического зубца Q;
3)инверсия зубца Т во многих отведениях;
4)значительное снижение вольтажа ЭКГ (при появлении экссудата в полости перикарда).
Электрокардиограмма при остром перикардите:
ЭКГ-признаки фибринозного перикардита:
1.В периоде развернутой клинической картины экссудативного перикардита отмечаются характерные изменения ЭКГ: снижение вольтажа зубцов во всех отведениях, но особенно выраженное в стандартных однополюсных отведениях от конечностей и в левых грудных отведениях.
2.Довольно часто наблюдаются изменения зубца Т: от сглаженности до инверсии, особенно в левых грудных отведениях.
3.Ещѐ одной характерной особенностью ЭКГ при экссудативном перикардите является полная электрическая альтернация зубцов, то есть колебания амплитуды комплекса QRS, зубцов Р и Т в различных электрокардиографических циклах. Наиболее заметна альтернация комплекса QRS, менее выражена она у зубца Т и еще меньше — у зубца Р. Электрическая альтернация R и Т зубцов особенно хорошо видна в грудных отведениях, а альтернация зубца Р лучше всего выявляется в отведениях от конечностей. Характерной особенностью полной электрической альтернации зубцов ЭКГ является независимость ее от фаз дыхания и исчезновение после эвакуации жидкости из полости перикарда.
129
Миокардиты:
ЭКГ-изменения при миокардитах заключаются в смещении сегмента RS—T, изменении формы и полярности зубца Т, появлении синусовой тахикардии, различных нарушений ритма и проводимости, а также в уменьшении общего вольтажа ЭКГ.
Механизмы:
Воспалительные и дистрофические изменения миокарда, поражение проводящей системы сердца, возникновение электрической негомогенности сердечной мышцы, снижение общей электрической активности миокарда и др.
Причины:
Ревматическая лихорадка, системные заболевания соединительной ткани, тяжелые инфекционные и другие заболевания.
ЭКГ-признаки:
1)изменения конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента RS-T и формирование сглаженного или отрицательного симметричного или асимметричного зубца Т в нескольких ЭКГ-отведениях;
2)появление на ЭКГ разнообразных нарушений ритма и проводимости (мерцательная аритмия, экстрасистолия, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады);
3)в некоторых случаях — появление патологического зубца Q и снижение общего вольтажа электрокардиограммы.
Электрокардиограмма при остром миокардите:
130