Cardiology / Методичка по ЭКГ

Комбинированная гипертрофия желудочков: Умеренная гипертрофия правого желудочка на фоне преобладающей

гипертрофии левого желудочка:

Причины:

Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности, комбинированный аортально-митральный порок, хроническое легочное сердце на фоне артериальной гипертензии, ИБС и т.п.

ЭКГ-признаки:

1) отчетливо выраженные признаки гипертрофии ЛЖ, например: а) увеличение амплитуды зубцов RV5,6;

б) смещение электрической оси сердца влево;

в) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V5 и V6 более 0,05 с и другие признаки.

2) отдельные признаки сопутствующей гипертрофии ПЖ. например: а) увеличение амплитуды R более 7 мм в отведениях V1 и V2;

б) комплекс QRS типа rSr' в отведениях V1 и V2;

в) поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке;

г) наличие признаков гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF.

ЭКГ при комбинированной гипертрофии желудочков:

Умеренная гипертрофия левого желудочка на фоне преобладающей гипертрофии правого желудочка:

Причины:

Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза комбинированный митральноаортальный порок, артериальная гипертензия или ИБС на фоне хронического легочного сердца и т.д.

ЭКГ-признаки:

1) отчетливо выраженные признаки гипертрофии ПЖ, например: а) увеличение амплитуды R более 7 мм в отведениях V1 и V2;

б) комплекс QRS типа rSr' или qR в отведениях V1 и V2;

в) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в отведении V1 более 0,03 с и другие признаки.

2) отдельные признаки сопутствующей гипертрофии ЛЖ, например:

а) увеличение амплитуды R в отведениях V4—V6 или изменение соотношения R в этих отведениях

(R V4 ≤ R V5 > R V6 или R V4< R V5 ≤ R V6);

б) углубление S в отведениях V1 или V2, если комплекс QRS в этих отведениях имеет вид rS или rSr';

в) отклонение электрической оси сердца влево; г) наличие признаков поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (комплекс

QRS в V6 типа QR).

92

ЭКГ при комбинированной гипертрофии желудочков:

93

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца:

Острый крупноочаговый инфаркт миокарда:

Крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или (реже) выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Bayley, такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трех зон патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии. В отведениях, активный электрод которых расположен непосредствено над областью ИМ, каждая из этих зон участвует в формировании следующих ЭКГ-изменений:

1)Зона некроза — патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R (при нетрансмуральном ИМ) или комплекс QS и исчезновение зубца R (при трансмуральном ИМ).

2)Зона ишемического повреждения — смещение сегмента RS—T выше (при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы).

Основной ЭКГ признак ишемического повреждения - смещения сегмента RS-T выше или

ниже изолинии:

3) Зона ишемии — коронарный (равносторонний и остроконечный) зубец Т (высокий положительный при субэндокардиальном ИМ, а отрицательный — при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ).

Схема морфологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда:

94

Изменения электрокардиограммы при инфарктах миокарда различной локализации:

Инфаркт миокарда чаще всего локализуется в левом желудочке, поражая его переднюю, заднюю или боковую стенку, что зависит от местоположения стеноза одной из венечных артерий.

Сердце кровоснабжается по трѐм основным ветвям венечных артерий: передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, еѐ огибающей ветви и правой венечной артерии.

Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии (ПМЖВ) кровоснабжает преимущественно переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и отчасти – нижнедиафрагмальную стенку. Поэтому нарушение кровообращения по ПМЖВ (тромбоз или резкий и длительный спазм) может привести к развитию инфаркта миокарда переднеперегородочной области, верхушки и гораздо реже – нижнедиафрагмальной стенки левого желудочка.

Огибающая ветвь левой венечной артерии (ОВ) кровоснабжает передневерхние, боковые, а также заднебазальные отделы левого желудочка. Прекращение кровотока по ОВ может привести к возникновению переднебазального, бокового или заднебазального инфаркта миокарда (при окклюзии дистальных отделов ОВ).

Правая венечная артерия (ПВА) кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка и частично – заднебазальные его отделы. Соответственно, при нарушении кровообращения в бассейне ПВА может развиться заднедиафрагмальный (при поражении проксимальных отделов ПВА) или заднебазальный инфаркт миокарда (при окклюзии дистальных отделов ПВА). Инфаркт правого желудочка встречается очень редко.

Схема коронарного кровоснабжения: а – вид спереди; б – вид сзади:

Топическая диагностика ОИМ:

95

Электрокардиограмма при инфарктах миокарда передней стенки левого желудочка:

При инфаркте миокарда различают несколько поражений передней стенки левого желудочка:

-переднеперегородочный инфаркт;

-передневерхушечный инфаркт;

-переднебоковой инфаркт;

-распространѐнный передний (переднеперегородочный, верхушечный и переднебоковой инфаркт. Причиной переднеперегородочного и передневерхушечного инфаркта миокарда в подавляющем большинстве случаев является прекращение кровотока по передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой венечной артерии.

Переднеперегородочный инфаркт миокарда:

При переднеперегородочном инфаркте наиболее типичные электрокардиографические признаки:

1. Патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъѐм сегмента RS–Т выше изолинии и отрицательный «коронарный» зубец Т выявляются в грудных отведениях

V1–V3.

2.При вовлечении в процесс верхушки – ещѐ и в отведении V4.

Схема возникновения переднеперегородочного ин-фаркта миокарда:

96

ЭКГ при переднеперегородочном трансмуральном инфаркте миокарда:

Переднебоковой инфаркт миокарда:

Переднебоковой инфаркт миокарда развивается обычно при окклюзии огибающей ветви левой венечной артерии (ОВ), еѐ боковых разветвлений или (гораздо реже) при поражении диагональной ветви ПМЖВ.

Схема возникновения переднебокового инфаркта миокарда:

При переднебоковом инфаркте наиболее типичные электрокардиографические признаки:

1. Патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъѐм сегмента RS–Т выше изолинии и отрицательный «коронарный» зубец Т выявляются в левых грудных отведениях V5,6, а также в отведениях от конечностей I и aVL.

97

ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда:

Распространѐнный инфаркт миокарда:

Распространѐнный передний инфаркт миокарда включает в себя электрокардиографические признаки переднеперегородочного, передневерхушечного и переднебокового инфаркта.

Схема возникновения распространѐнного переднего инфаркта миокарда:

При распространѐнном инфаркте наиболее типичные электрокардиографические признаки:

1. Патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъѐм сегмента RS–Т выше изолинии и отрицательный «коронарный» зубец Т выявляются в отведениях I, aVL, V1–V6. 2. При этом в отведениях III и aVF возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–T и высокий положительный зубец Т.

98

ЭКГ при распространѐнном переднем инфаркте миокарда:

Электрокардиограмма при инфарктах миокарда задней стенки левого желудочка:

При инфаркте миокарда различают следующие поражения задней стенки левого желудочка: заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда; заднебазальный инфаркт; заднебоковой инфаркт; распространенный задний (заднедиафрагмальный, заднебазальный и заднебоковой) инфаркт миокарда.

Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда:

Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда чаще всего развивается при закупорке правой коронарной (от англ. corōnāria - венечная артерия сердца) артерии (проксимальных отделов).

Схема возникновения заднедиафрагмального инфаркта миокарда:

При заднедиафрагмальном инфаркте миокарда наиболее типичные электрокардиографические признаки:

1.Патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъѐм сегмента RS–Т выше изолинии и отрицательный «коронарный» зубец Т выявляются в отведениях от конечностей – II, III и aVF, причем наибольшее значение для диагноза имеет отведение aVF.

2.В отведениях I, aVL, V1–V3 возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–Т и высокий положительный зубец Т.

99

ЭКГ при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда:

Заднебазальный инфаркт миокарда:

Изолированный заднебазальный инфаркт миокарда встречается в клинической практике гораздо реже. Он возникает в результате окклюзии дистальных отделов правой коронарной артерии (ПКА) или огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ).

Схема возникновения заднебазального инфаркта миокарда:

При заднебазальном инфаркте миокарда наиболее типичные электрокардиографические признаки:

1.Электрокардиографическая диагностика заднебазального инфаркта миокарда трудна. Патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъѐм сегмента RS– Т выше изолинии и отрицательный «коронарный» зубец Т выявляются в дополнительных отведениях V7–V9, активные электроды которых устанавливаются на спине. Хотя следует иметь в виду, что и у здоровых лиц в этих отведениях регистрируется достаточно глубокий зубец Q (до 1/2 от амплитуды зубца R). Патологическими считаются зубцы QV7-V9, продолжительность которых превышает 0,03–0,04 сек.

2. В большинстве случаев предположение о наличии заднебазального инфаркта миокарда возникает при регистрации в обычных грудных отведениях V1–V3 реципрокных изменений ЭКГ: увеличение зубцов R, выраженная депрессия сегмента RS–Т и формирование высоких положительных зубцов Т. Эти изменения являются «зеркальным» отражением отклонений ЭКГ, которые наблюдаются в дополнительных грудных отведениях (V7–V9): формирующимся патологическим зубцам QV7-V9 соответствуют увеличенные зубцы RV1-V3; подъѐму сегмента S–

100