Cardiology / Методичка по ЭКГ

Причины:

1)Экстрасистолия функционального (дисрегуляторного) характера - результат вегетативной реакции на эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление кофе, алкоголем и т.д. у больных НЦА или даже у здоровых лиц.

2)Экстрасистолия органического происхождения - это результат глубоких изменений в сер-

дечной мышце в виде очагов некроза, дистрофии, кардиосклероза или метаболических нарушений (ИБС, острый ИМ, гипертоническое сердце, миокардит, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, застойная недостаточность кровообращения, передозировка дигиталиса и др.).

Статистической нормой для здорового человека считается до 200 наджелудочковых и 200 желудочковых экстрасистол в сутки.

Согласно основной теории происхождения экстрасистол, в основе экстрасистолии лежит

механизм повторного входа возбуждения (re-entry).

Наиболее популярными теориями, объясняющими механизм появление экстрасистол с «узким» комплексом, являются две. Согласно одной из них - повторный вход осуществляется в самом АВсоединении; другая теория «помещает» его в систему волокон Пуркинье.

Общие понятия:

Интервал сцепления — расстояние от предшествующего ЭС очередного цикла P—QRS-T основного ритма до экстрасистолы.

Компенсаторная пауза — расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P—QRS-T основного ритма.

Неполная компенсаторная пауза — пауза, возникающая после предсердной ЭС или ЭС из АВсоединения, длительность которой чуть больше обычного интервала Р—Р (R—R) основного ритма. Неполная компенсаторная пауза включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса.

Компенсаторную паузу при предсердной экстрасистоле измеряют от начала зубца Р’

экстрасистолы, до начала зубца Р, следующего после экстрасистолы цикла P-QRS-T основного ритма.

Интервал сцепления и компенсаторная пауза при предсердной экстрасистолии:

Полная компенсаторная пауза - пауза, возникающая после желудочковой ЭС. Расстояние между двумя синусовымн комплексами QRS (предшествующим экстрасистоле и следующим за ней) равно удвоенному интервалу R-R основного ритма.

Компенсаторную паузу при экстрасистоле из АВ-соединения и желудочковой экстрасистоле

измеряют от начала желудочкового комплекса QRS’ экстрасистолы, до начала желудочкового комплекса QRS, следующего после экстрасистолы цикла P-QRS-T основного ритма.

Интервал сцепления и компенсаторная пауза при экстрасистолии из АВ-соединения:

51

Интервал сцепления и компенсаторная пауза при желудочковой экстрасистолии:

Экстрасистолы по времени возникновения по отношению к следующему нормальному сокращению различают:

-сверхранние - возникают на восходящем колене зубца T, предшествующего синусовому сокращению;

-ранние - на нисходящем колене зубца Т или сразу за ним;

-средние или обычные - начинаются спустя 20-30 мс после зубца T;

-поздние - перед предполагаемым зубцом Р следующего обычного сокращения.

Места возникновения экстрасистол:

Аллоритмия — это правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений:

1)бигеминия (после каждого нормального сокращения следует ЭС);

2)тригеминия (ЭС следует после каждых двух нормальных сокращений);

3)квадригимения и др.

Бигеминия:

Тригеминия:

52

Квадригеминия:

Монотопная ЭС — экстрасистолы, исходящие из одного эктопического источника. Политопная ЭС — экстрасистолы, исходящие из разных эктопических очагов.

Групповая (залповая) экстрасистолия - наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол подряд.

Предсердная экстрасистолия:

Предсердная экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца под действием внеочередного импульса из предсердий.

ЭКГ-признаки:

1)преждевременное внеочередное появление зубца Р' и следующего за ним комплекса QRS-T ';

2)деформация или изменение полярности зубца Р' экстрасистолы;

3)наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRS-T ', похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения;

4)наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы;

5)интервал P-Q обычно больше или равно 0,12 сек.;

При ЭС из верхних отделов предсердий зубец Р' мало отличается от нормы.

Экстрасистола из верхних отделов предсердия:

При ЭС из средних отделов — зубец Р' деформирован.

Экстрасистола из средних отделов предсердия:

При ЭС из нижних отделов — зубец Р' отрицательный.

Экстрасистола из нижних отделов предсердия:

Блокированные предсердные экстрасистолы — это ЭС, исходящие из предсердий, которые представлены на ЭКГ только зубцом Р', после которого отсутствует экстрасистолический желудочковый комплекс QRS-T '.

Блокированная предсердная экстрасистола:

53

желудочки возбуждаются одновременно, зубец Р' сливается с комплексом QRS' и не выявляется на ЭКГ.

Своеобразной разновидностью экстрасистол из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков являются стволовые экстрасистолы, исходящие из общего ствола пучка Гиса. Они отличаются возникновением полной блокады ретроградного ВА-проведения экстрасистолического импульса к предсердиям. Поэтому на ЭКГ регистрируется узкий экстрасистолический комплекс QRS, после которого отсутствует отрицательный зубец Р. Вместо него фиксируется положительный зубец Р. Это очередной предсердный зубец Р синусового происхождения, который приходится обычно на сегмент RS–Т или зубец Т экстрасистолического комплекса. Следующий нормальный импульс (второй), возникающий в синусовом узле, вызывает обычное возбуждение и сокращение предсердий и желудочков.

Стволовая экстрасистола:

Желудочковая экстрасистолия:

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) — это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участки проводящей системы желудочков.

ЭКГ-признаки:

1)преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS;

2)значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса

QRS';

3)расположение сегмента RS—T ' и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS';

4)отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

5)наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (не всегда);

6)при левожелудочковой ЭС происходит увеличение интервала внутреннего отклонения в правых

грудных отведениях V1 и V2 (больше 0,03 с); в V1, V2, а также III, aVF отведениях комплекс QRS экстрасистолы представлен главным зубцом R, а в отведениях V5, V6, I и aVL — зубцом S;

7)при правожелудочковых ЭС — в левых грудных отведениях V5 и V6 (больше 0,05 с); в отведениях V1, V2, III, aVF комплекс QRS направлен вниз, а в V5, V6, I, aVL — вверх;

8)при базальной (из основания желудочков) экстрасистолии высокий и широкий зубец R регистрируется в отведениях V1-V6;

9)при верхушечной желудочковой экстрасистолии — глубокий и широкий зубец S в отведениях

V1-V6.

Считается, что желудочковые экстрасистолы при органических изменениях в сердце низ-

коамплитудные, широкие, зазубренные; сегмент S-T и зубец Т при них могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс QRS.

Желудочковые экстрасистолы при функциональных изменениях имеют амплитуду более 2

мВ, не деформированы, продолжительность их до 0,12 сек, сегмент S-T и зубец Т направлены в сторону, противоположную QRS.

В зависимости от тяжести течения различают 5 степеней или классов желудочковой экстрасистолии (по Lown, Wolf, 1971,1983):

1 — редкие одиночные монотопные экстрасистолы (менее 30 в 1 ч); 2 — частые одиночные монотопные экстрасистолы (более 30 в 1 ч);

55

3 — политопные желудочковые экстрасистолы;

4А — парные (по 2 сразу); 4Б — групповые ( залповые ), включая короткие эпизоды желудочковой тахикардии.

Групповыми называются от трех до пяти экстрасистол подряд, эпизодами желудочковой тахикардии считаются шесть и более экстрасистол подряд;

5 — ранние желудочковые экстрасистолы типа R на Т .

Чем выше степень (класс) желудочковых экстрасистол, тем хуже прогноз.

Желудочковая экстрасистолия ( по В. Lown, М. Ryan 1975):

I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования;

II - свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования; III — полиморфные экстрасистолы;

IVa — мономорфные парные экстрасистолы; IVб — полиморфные парные экстрасистолы;

V — три и более экстрасистол подряд с частотой эктопического ритма > 100 в 1 мин.

Вставочная (интерполированная) ЭС — это экстрасистола, которая как бы вставлена между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS без какой бы то ни было компенсаторной паузы.

Вставочная (интерполированная) желудочковая экстрасистола:

Левожелудочковая экстрасистола:

Правожелудочковая экстрасистола:

56

Пароксизмальная тахикардия:

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) — это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—250 в мин при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.

Механизмы:

1)механизм повторного входа и кругового движения волны возбуждения (re-entry);

2)повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца — эктопических центров II и III порядка.

Причины:

Электрическая негомогенность различных участков сердца и его проводящей системы, возникающая в результате:

1)органических повреждений сердечной мышцы при остром ИМ, хронической ИБС, миокардитах, кардиопатиях, пороках сердца и других заболеваниях;

2)наличия дополнительных аномальных путей проведения (синдромы WPW, CLC, продольная функциональная диссоциация АВ-узла и т.д.);

3)выраженных вегетативно-гуморальных расстройств у больных НЦА (суправентрикулярная форма ПТ);

4)наличия висцеро-кардиальных рефлексов и механических воздействий (дополнительные хорды, пролапс митрального клапана, спайки и т.п.).

В зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей волны возбуждения (re-entry) различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии

Предсердная пароксизмальная тахикардия:

При предсердной ПТ источник частой патологической импульсации расположен в предсердиях.

Причины:

1)Идиопатическая форма: симпатикотония, рефлекторные раздражения при патологических изменениях в других органах (ЯБЖ, ЖКБ, травмы черепа), гормональные нарушения, злоупотребление никотином, алкоголем.

2)Органическая форма: острый ИМ, хроническая ИБС, артериальная гипертензия, ревматические пороки сердца и др.

ЭКГпризнаки:

1)внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 уд. в минуту при сохранении правильного ритма;

2)наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS' сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р';

3)нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ;

4)в некоторых случаях наблюдается ухудшение АВ-проводимости с развитием АВ-блокады I степени (удлинение интервала P-Q(R) более 0,02 с) или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRSr (непостоянные признаки).

ЭКГ при предсердной пароксизмальной тахикардии:

Предсердная тахикардия типа re-entry:

Характеризуется учащенным (в пределах 120—240 в 1 мин) ритмичным сокращением предсердий с наличием чѐтко дифференцирующихся зубцов Р, отличающихся от зубцов Р синусового ритма. Предсердная тахикардия типа re-entry обычно проявляется довольно длительными пароксизмами, которые редко купируются с помощью вагусных проб. Хотя при этом больные часто ощущают

57

сердцебиение, слабость и одышку, нарушения гемодинамики развиваются редко — главным образом при наличии тяжѐлого поражения миокарда. Сравнительно хорошей переносимости аритмии способствует меньшая, чем при других суправентрикулярных тахикардиях, ЧСС (около 120—140 в 1 мин), а при учащении предсердного ритма — возникновение предсердножелудочковой блокады 2:1. Как и при всех аритмиях типа re-entry, характерно внезапное начало и окончание приступа, который часто вызывается ранней предсердной экстрасистолой.

Диагностика основывается на данных ЭКГ во время пароксизма. На ЭКГ определяется ритмичное сокращение предсердий с частотой 120—240 в 1 мин с отчѐтливыми зубцами Р эктопического происхождения, отделѐнными друг от друга изоэлектрической линией. Предсердно-желудочковое проведение может быть по типу 1:1 или 2:1, чему способствует более частый ритм предсердий.

Предсердная тахикардия вследствие повышения автоматизма:

Для этой редкой формы суправентрикулярной тахикардии, как и для предыдущей, характерно увеличение частоты ритма предсердий, который представлен эктопическими зубцами Р с сохранѐнной изоэлектрической линией. При возникновении тахикардии ЧСС нарастает постепенно и, как правило, не превышает 180 в 1 мин.

Диагноз ставят на основании данных ЭКГ при наличии частого, соответствующего критериям суправентрикулярной тахикардии, предсердного ритма, представленного зубцами Р, отличающимися от таковых при синусовом ритме, их форма зависит от локализации водителя ритма в предсердиях. При этом в пользу повышенного автоматизма, в отличие от других возможных механизмов предсердной тахикардии, свидетельствуют:

—наличие периодов «разогрева» и «охлаждения» тахикардии;

—невозможность индуцировать и купировать тахикардию с помощью программируемой предсердной ЭКС.

Пароксизмальная тахикардия из АВ-соединения:

Механизмы:

Основное значение имеет реципрокный (круговой) механизм reentry, возникающий в результате:

1)продольной диссоциации АВ-узла или;

2)наличия внеузлового добавочного пути (пучков Кента, Джеймса или скрытых аномальных путей проведения).

Круговое движение волны возбуждения провоцируется суправентрикулярной или желудочковой ЭС. К желудочкам импульс проводится обычным путем (через АВ-узел), а ретроградно (к предсердиям) — по дополнительному пучку.

ЭКГ-признаки:

1)внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—220 уд. в мин при сохранении правильного ритма;

2)наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р', расположенных позади комплексов QRS' (если петля re-entry включает дополнительные внеузловые пучки) или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ (если петля re-entry расположена в АВ-узле);

3)нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS', похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ.

ЭКГ при атриовентрикулярной (узловой) суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии с одновременным возбуждением предсердий и желудочков:

Непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения:

Так называемая непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения, или его ускоренный ритм, возникает вследствие угнетения функции синусового узла и (или) повышения

58

автоматизма клеток предсердно-желудочкового соединения. При этом в отличие от предсердножелудочковой узловой тахикардии типа re-entry, ЧСС увеличивается постепенно, исподволь, и достигает значительно меньших величин — 60—120 в 1 мин, что можно считать тахикардией лишь относительно обычной частоты выскальзывающего ритма из предсердно-желудочкового соединения, составляющего 40—60 в 1 мин.

К этиологическим факторам относятся ИБС, чаще всего острое нарушение коронарного кровообращения или острый инфаркт миокарда нижней локализации, гликозидная интоксикация, гипокалиемия, кардиохирургические операции, в основном по поводу приобретѐнных и врождѐнных пороков сердца, миокардит.

Непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения может быть также идиопатической и возникает преимущественно в детском возрасте.

ЭКГ-признаки:

1)ЧСС в пределах 60—90 в 1 мин (у взрослых) с узкими (в большинстве случаев) комплексами

QRS;

2)предсердно-желудочковая диссоциация либо наличие отрицательных зубцов Р в отведениях II, III, aVF , которые следуют после каждого комплекса QRS или предшествуют ему, или, накладываясь на него, не дифференцируются;

3)постепенное увеличение ЧСС (если удаѐтся зарегистрировать возникновение аритмии).

Изредка желудочковые комплексы расширены вследствие аберрантной внутрижелудочковой проводимости.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия:

Классификация желудочковых аритмий:

1. По форме:

-мономорфная;

-полиморфная (двунаправленная и двунаправленно-веретенообразную – torsade de pointes).

2. По частоте:

-от 51-100 – ускоренный идиовентрикулярный ритм;

-от 100 – 250 – желудочковая тахикардия;

-выше 250 – трепетание желудочков;

-фибрилляция желудочков.

3. По продолжительности:

-устойчивые – длительностью более 30 сек;

-неустойчивые – длительностью менее 30 сек.

4. По характеру клинического течения:

-пароксизмальные;

-непароксизмальные.

Механизмы:

В большинстве случаев имеется круговое движение волны возбуждения (re-entry) в участке сократительного миокарда или в проводящей системе желудочков. Эктопические желудочковые импульсы не проводятся ретроградно к предсердиям, в связи с чем развивается АВ-диссоциация (предсердия сокращаются независимо от желудочков под влиянием нормальных синусовых импульсов).

Причины:

Острый ИМ и хроническая ИБС (до 80% всех случаев ПТ), миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, пролапс митрального клапана, интоксикация препаратами наперстянки.

ЭКГ-признаки:

1)внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—220 уд. в мин при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

2)деформация и расширение комплекса QRS' более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента RS—T и зубца Т;

3)наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексы QRS') и нормального ритма предсердий (зубцы Р') с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков). Следует отметить, что в большинстве случаев на поверхностной ЭКГ зубцы Р не дифференцируются.

59

ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии:

Критерии Бругады:

Отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой с аберрантным проведением — задача непростая. Поэтому для простоты любую тахикардию с широкими комплексами у больного с ИБС следует считать желудочковой, если не доказано обратное. По некоторым данным, более 80% тахикардий с широкими комплексами у больных с ИБС — желудочковые. Для дифференциального диагноза между этими двумя тахикардиями у больных без предшествующей блокады ножек пучка Гиса используют критерии Бругады, они обладают высокой чувствительностью (99%) и специфичностью (96,5%).

1)Сперва изучают грудные отведения на предмет комплекса формы RS. Если ни в одном отведении такого комплекса нет, тахикардию считают желудочковой.

2)Если комплекс RS есть хотя бы в одном отведении, переходят ко второму шагу: измеряют интервал от начала комплекса QRS до самой глубокой точки зубца S. Если это расстояние превышает 100 мс хотя бы в одном грудном отведении, тахикардию считают желудочковой.

3)В противном случае переходят к третьему шагу: поиску АВ-диссоциации. Если комплексов QRS больше, чем зубцов Р, тахикардию считают желудочковой.

4)Если нет, переходят к четвертому шагу: изучению формы комплекса QRS в V1 и V6.

Критерии желудочкового происхождения комплексов QRS:

60