Cardiology / Методичка по ЭКГ

Инфекционный эндокардит:

ЭКГ-признаки:

1.AV - блокада I – II степени.

2.Экстрасистолия.

3.Пароксизмальная фибрилляция предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

4.Исчезновение зубца R в передне-перегородочной области, изменение конечной части желудочкового комплекса.

5.При развитии коронарита или тромбоза коронарной артерии частью вегетации признаки инфаркта миокарда соответствующей локализации.

ЭКГ при инфекционном эндокардите:

Фиброэластоз эндокарда:

ЭКГ-признаки:

1. Вне периода новорожденности на ЭКГ у 75% больных имеются признаки гипертрофии левого желудочка, увеличена амплитуда зубца R в левых отведениях, часто в сочетании с глубокими зубцами Q и инверсией зубца Т.

2.При длительном выживании может развиться комбинированная гипертрофия желудочков вследствие вторичной легочной гипертензии. В течение первых нескольких недель жизни при наличии острой сердечной недостаточности на ЭКГ могут быть признаки изолированной гипертрофии правого желудочка и отклонение оси вправо.

3.У половины больных определяется гипертрофия левого, правого или обоих предсердий.

4.Нарушения проведения или аритмия наблюдаются у каждого четвертого больного, включая синдром Wolff–Parkinson–White, блокаду левой ножки пучка Гиса, полную сердечную блокаду и различные наджелудочковые и желудочковые аритмии.

Гипоплазия правого желудочка:

1.Гипертрофия правого предсердия (заостренный зубец Р высотой более 2,5 мм в отведениях II, III и AVF), комбинированная гипертрофия желудочков с преимущественной гипертрофией левого желудочка.

2.Наличие у цианотического больного отклонения электрической оси влево или расположение ее в «немом» секторе позволяет заподозрить гипоплазию правого желудочка.

Опухоли сердца:

1.Изменения на ЭКГ могут быть неспецифическими либо совсем отсутствовать. При внутриполостных опухолях регистрируются гипертрофия левых или правых отделов сердца, что зависит от локализации и размеров новообразования, предопределяющих гемодинамические нарушения, а также суправентрикулярные или желудочковые нарушения ритма.

2.У больных с внутримышечными опухолями сердца описывают укорочение интервала P–R,

131

отстроченную реполяризацию правого желудочка, блокаду правого или левого пучка Гиса, полную AV-блокаду. Также могут наблюдаться рецидивирующие приступы фибрилляции предсердий.

3. Кроме того, при злокачественных новообразованиях возможна регистрация низкого вольтажа комплексов QRS и неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.

132

Кардиомиопатии:

Дилатационная кардиомиопатия:

ЭКГ-признаки:

1.Характерной особенностью ЭКГ при дилатационной кардиомиопатии является нарушение сердечного ритма, при этом наиболее часто регистрируются желудочковые экстрасистолы (почти у всех больных), короткие «пробежки» желудочковой тахикардии отмечаются у 15—60%, пароксизмы желудочковой тахикардии — у 5—10% больных. Существует мнение, что на частоту желудочковых аритмий степень тяжести сердечной недостаточности и давность заболевания значительного влияния не оказывают. Приблизительно у 25—35% больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией наблюдается фибрилляция предсердий. Около 30—40% больных имеют атриовентрикулярные блокады различной степени, а у 40—50% наблюдается полная блокада левой ножки пучка Гиса или ее передней ветви. В то же время блокада правой ножки пучка Гиса считается нехарактерной для идиопатической дилатационной кардиомиопатии и встречается редко. Полная блокада левой ножки пучка Гиса обычно ассоциируется со значительно более выраженными сердечной недостаточностью и дилатацией левого желудочка.

2.Характерны также неспецифические изменения фазы реполяризации в виде снижения амплитуды зубца Т или даже его негативности (обычно отрицательный зубец Т несимметричный) в нескольких грудных отведениях, причем эти изменения стабильны или малодинамичны и часто сопровождаются депрессией интервала ST.

3.Приблизительно у 70% больных на ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия.

4.В 1994 г. Momijama и соавт. на основании детального изучения ЭКГ сумели выявить ЭКГпризнаки, наиболее характерные для дилатационной кардиомиопатии и, таким образом, отличающие ее от кардиомиопатии и кардиомегалий другой природы:

а) наибольшая амплитуда зубца R в отведении V6 и наименьшая — в отведениях I, II или III;

б) отношение высоты зубца R в отведении V6 к амплитуде наибольшего зубца R в отведениях I, II или III > 3 (у 67% больных с дилатационной кардиомиопатией).

5.У некоторых больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией могут обнаруживаться патологические зубцы Q, что может создавать трудности в дифференциальной диагностике с ишемической кардиомиопатией. Чаще зубцы Q выявляются в отведениях I, V5, V6 и обусловлены очаговым или диффузным кардиосклерозом при дилатационной кардиомиопатии.

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия:

ЭКГ-признаки:

1.Неспецифические нарушения фазы реполяризации в виде отрицательного (обычно несимметричного двухфазного, но иногда симметричного) зубца Т в правых грудных отведениях V1—V2; у некоторых больных эти изменения захватывают отведения V3 и даже V4 и очень редко распространяются на отведения V5—V6.

2.Иизолированное увеличение продолжительности комплекса QRS в отведении V1 более 110 мс.

3.При обширной аритмогенной дисплазии правого желудочка в конце комплекса QRS в отведениях V1 и V2 могут регистрироваться низкоамплитудные потенциалы (ε-волны, обусловленные задержкой активации миокарда в части правого желудочка).

4.Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (обусловлена замедлением внутрижелудочковой проводимости и встречается часто).

5.Увеличение амплитуды зубца Р, удлинение интервала Q-T, низковольтажная ЭКГ — редкие изменения ЭКГ.

6.Пароксизмы желудочковой тахикардии, нередко регистрируются групповые или залповые желудочковые экстрасистолы. Могут быть пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий.

7.Возможны наджелудочковые аритмии, причем возникновение их может предшествовать желудочковым аритмиям.

8.Атриовентрикулярная блокада I или III степени — встречается у отдельных больных, описаны сочетания аритмогенной дисплазии правого желудочка и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.

133

Рестриктивная кардиомиопатия:

ЭКГ-признаки:

1.Наиболее характерно появление признаков увеличения левого предсердия, в последующем по мере прогрессирования сердечной недостаточности, при развитии легочной гипертензии присоединяются признаки гипертрофии миокарда правого предсердия.

2.Характерны неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (снижение амплитуды и даже появление несимметричной негативности зубца Т, смещение интервала ST неишемического типа), преимущественно в левых грудных отведениях (реже — в стандартных и отведениях от конечностей, а при преимущественном поражении правого желудочка — в правых грудных отведениях).

3.Часто выявляются нарушения сердечного ритма и проводимости. На ЭКГ могут быть зарегистрированы экстрасистолическая аритмия (суправентрикулярные или желудочковые экстрасистолы), фибрилляция предсердий, реже — пароксизмальная тахикардия, различные степени атриовентрикулярной блокады, блокада ножек пучка Гиса (чаще левой, реже — правой).

Гипертрофическая кардиомиопатия:

ЭКГ-признаки:

1.Электрокардиограмма изменена у 90% больных с ГКМП. Однако характерных для ГКМП признаков нет. Обычно отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, подъѐм сегмента ST, инверсия зубца Т, расширение левого предсердия, аномальные зубцы Q и уменьшение или отсутствие зубцов R в латеральных отведениях.

2.У младенцев часто имеются парадоксальные признаки гипертрофии правого желудочка.

3.Электрокардиография не выявляет надежных отличительных признаков обструкции или признаков, предвещающих внезапную смерть. Предполагается, что зубцы Q у больных с ГКМП отражают деполяризацию утолщенной межжелудочковой перегородки, однако у многих больных с выраженным утолщением перегородки зубцы Q нормальны.

Некомпактный (губчатый) миокард:

ЭКГ-признаки:

1.При изолированной губчатости левого желудочка описаны различные нарушения на ЭКГ: диффузные изменения волн ST–T, дисфункция синусового узла, полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром Wolff–Parkinson–White, злокачественная желудочковая аритмия, полная блокада и связанная с ней внезапная смерть.

2.Блокада левой ножки редко встречается у неоперированных детей. У больных с признаками сердечной недостаточности и кардиомиопатии следует заподозрить и исключить изолированную губчатость левого желудочка.

Алкогольная кардиомиопатия:

ЭКГ-признаки:

1.Наиболее часто регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса: смещение интервала ST книзу от изолинии (иногда даже горизонтальный тип смещения, что требует дифференциальной диагностики с ИБС), снижение амплитуды зубца Т, его сглаженность или даже негативность. Иногда зубец Т двухфазный или высокий (преимущественно в грудных отведениях), причем увеличение амплитуды положительного зубца Т считается наименее стойким, обычно появляется во время синусовой тахикардии, и после ее исчезновения высота зубца Т нормализуется.

2.У многих больных отмечаются изменения предсердного комплекса ЭКГ: расширение и

расщепление зубцов РI, II или увеличение амплитуды зубцов РII, III. Указанные признаки характеризуют перегрузку, соответственно, левого или правого предсердия.

3.У части пациентов выявляются ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, реже

— правого желудочка.

4.Для алкогольной кардиомиопатии чрезвычайно характерны нарушения сердечного ритма. При алкогольной кардиомиопатии наиболее частыми видами аритмий сердца являются синусовая тахикардия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная фибрилляция предсердий, трепетание предсердий. По мере прогрессирования заболевания часто развиваются постоянная форма

134

фибрилляции предсердий и различные степени нарушения атриовентрикулярной проводимости, блокада правой или левой ножки пучка Гиса. У многих больных отмечается удлинение интервала QT, что, как правило, сопровождается пароксизмальной желудочковой тахикардией.

135

Изменения электрокардиограммы при эндокринологических заболеваниях:

Гипотиреоз:

В зависимости от тяжести гипотиреоза возникают более или менее выраженные изменения ЭКГ, которые появляются вследствие отека миокарда, выпота в полость перикарда или повышенного сопротивления кожи при микседеме.

ЭКГ-признаки:

Гипертиреоз:

Для гипертиреоза характерны клинические и ЭКГ-признаки повышения тонуса симпатической нервной системы. Вследствие обусловленного тироксином укорочения рефрактерного периода и ускорения проведения возбуждения характерны нарушения ритма, часто наджелудочковые. Миокард при гипертиреозе имеет повышенную чувствительность к дигитоксину.

ЭКГ-признаки:

1.Синусовая тахикардия.

2.Высокоамплитудные зубцы Р.

3.Часто депрессия сегмента ST и уплощение зубца Т, вплоть до его инверсии.

136

Гипопаратиреоз:

ЭКГ-признаки:

1. ЭКГ-признак гипокальциемии: удлинение интервалов Q-T и ST.

Гиперпаратиреоз:

ЭКГ-признаки:

1. Укорочение интервала Q—T вследствие гиперкальциемии.

Гипопитуитарные криз и кома:

ЭКГ-признаки:

1. На ЭКГ обычно выявляются синусовая брадикардия, признаки гиперкалиемии (удлинение интервала PQ, увеличение амплитуды зубца Т), смещение интервала ST книзу от изолинии).

Болезнь Иценко-Кушинга:

ЭКГ-признаки:

1. ЭКГ-признаки гипокалиемии, гипертрофии миокарда левого желудочка.

Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона):

ЭКГ-признаки:

1. ЭКГ отражает диффузные дистрофические изменения в миокарде: отмечаются низкий вольтаж всех зубцов, увеличение амплитуды зубца Т (вследствие гиперкалиемии), он становится высоким и заостренным, отличительная его особенность — узкое основание, ширина зубца Т составляет приблизительно 1/2 его высоты; в очень тяжелых случаях гиперкалиемии зубец Т может стать сглаженным, низким.

2. Нередко отмечается удлинение интервала ST, расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ вплоть до развития атриовентрикулярной блокады.

Первичный гиперальдостеронизм:

ЭКГ-признаки:

1.Брадикардия, аритмии, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение интервала ST книзу от изолинии, инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T, патологический зубец U.

2.Указанные изменения ЭКГ обусловлены гипокалиемией и гипернатриемией.

Феохромоцитома:

ЭКГ-признаки:

1. Укорочение интервала PQ, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, возможны явления ишемии миокарда, экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная тахикардия.

Климактерический синдром:

ЭКГ-признаки:

1.Изменения ЭКГ при климактерической кардиопатии имеются довольно часто и бывают выраженными, что затрудняет дифференциальную диагностику с ИБС. Изменения ЭКГ чаще всего касаются интервала ST и Зубца Т. Зубцы Т становятся сглаженными, сниженными или отрицательными.

2.Отрицательные Т чаще всего появляются в отведениях V1-4, реже в V6-8. Амплитуда отрицательного Т может колебаться в широких пределах — от 1 до 20 мм.

3.Отличия отрицательного зубца Т при климактерической кардиопатии от отрицательного зубца Т при ИБС следующие:

а) в отличие от ИБС отрицательные зубцы Т и другие изменения зубца Т сохраняются длительное время (несколько недель или месяцев); б) при этом форма зубца Т не остается неизменной. Он может углубляться, становиться

положительным, затем снова отрицательным, затем может снова наступить спонтанная нормализация зубца Т; в) отсутствует связь между динамикой ЭКГ и болевым синдромом;

137

г) наблюдаются синхронные уменьшение болей и нормализация Т при заместительной гормональной терапии;

д) при инфаркте миокарда без зубца Q зубец Т на протяжении 3-4 недель становится менее глубоким, а затем положительным; аналогичной динамики зубца Т при климактерической кардиопатии в указанные сроки не происходит; е) при климактерической кардиопатии в отличие от инфаркта миокарда отрицательный зубец Т не

сопровождается признаками деструкции миокарда и резорбционно-некротического синдрома, несмотря на обширность изменений ЭКГ;

ж) интервал ST при климактерической кардиопатии чаще всего смещается книзу не более, чем на 1 мм в левых и правых грудных отведениях, обычно в отличие от ИБС это смещение не является строго горизонтальным и отсутствует дискордантность смещения интервала ST и зубца Т, т.е. они меняются конкордантно (ST смещается книзу, зубец Т отрицательный).

138

Изменения электрокардиограммы при пульмонологических заболеваниях:

ХОБЛ:

ЭКГ-признаки:

1. Отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

Эмфизема лѐгких:

ЭКГ-признаки:

1. При эмфиземе легких отмечается отклонение электрической оси сердца вправо, поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

Астма:

ЭКГ-признаки:

1.Во время приступа астмы обнаруживаются признаки повышенной нагрузки на миокард правого предсердия: высокие остроконечные зубцы Ρ в отведениях II, III, aVF,V1, V2, возможен поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, что проявляется появлением глубоких зубцов S в грудных отведениях, в том числе и в левых. После купирования приступа указанные ЭКГ-изменения исчезают.

2.При тяжелом течении астмы, частых ее обострениях постепенно формируется хроническое легочное сердце, что проявляется ЭКГ-признаками гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит:

ЭКГ-признаки:

1. Можно выявить отклонения электрической оси сердца вправо, при выраженных клинических проявлениях и длительном течении заболевания появляются ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Саркоидоз:

ЭКГ-признаки:

1.ЭКГ— изменения наблюдаются при вовлечении сердца в патологический процесс и характеризуются экстрасистолической аритмией, редко — фибрилляцией предсердий, нарушениями атриовент рикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижением амплитуды зубца Т, преимущественно в левых грудных отведениях.

2.При первично-хроническом течении и развитии выраженной дыхательной недостаточности возможно отклонение электрической оси сердца вправо, появление признаков перегрузки или гипертрофии миокарда правого предсердия.

Идиопатический гемосидероз легких:

ЭКГ-признаки:

1.Прогрессирующая анемия приводит к развитию миокардиодистрофии, что обусловливает снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях, прежде всего в левых грудных. При значительно выраженной миокардиодистрофии возможно снижение интервала ST книзу от изолинии, появление различных видов аритмий (чаще всего желудочковой экстрасистолии).

2.При развитии хронической легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

139