Cardiology / Методичка по ЭКГ

усиленных отведений от конечностей.

Определение ЭОС по равенству зубцов R и S в стандартных и усиленных отведений от конечностей:

Визуальное определение ЭОС:

Определение отклонения электрической оси сердца по углу альфа с использованием таблиц и схем производят в основном врачи кабинетов функциональной диагностики, где соответствующие таблицы и схемы всегда под рукой. Однако определить отклонение ЭОС можно и без специальных таблиц.

Визуальное определение расположения ЭОС по трѐм стандартным отведениям:

Такой способ определение положения ЭОС довольно прост, но может использоваться только для приблизительной! ориентировки, и в настоящее время, в основном, применяется скорее как дань истории, когда Эйнтховеном были предложены первые три (I, II и III стандартные) отведения.

Ориентировочное представление о расположении электрической оси сердца можно получить путѐм визуального анализа морфологии желудочкового комплекса в трѐх стандартных отведениях (соотношения амплитуд зубцов R и S).

Обращаем особое внимание на анализ зубцов R и S в I и III стандартных отведениях. При этом понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса заменяют понятием «основной зубец» комплекса QRS, визуально сопоставляя по абсолютной величине зубцы R и S.

Говоря о «QRS комплексе R-типа», подразумевают, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец R. Если определяющим зубцом является зубец S, то это свидетельствует о «QRS комплексе S-типа.

Сопоставление зубцов R и S комплекса QRS:

Нормальное положение электрической оси сердца:

Амплитуда зубца R во II стандартном отведении наибольшая. В свою очередь зубец R в I стандартном отведении превосходит зубец RIII.

Такое соотношение зубцов R в различных стандартных отведениях определяется как нормальное расположение электрической оси сердца.

Нормальное расположение электрической оси сердца оформляется записью: RII>RI>RIII.

41

Нормограмма:

Электрическая ось сердца отклонена влево:

Желудочковый комплекс в I стандартном отведении представлен R-типом, а комплекс QRS в III стандартном отведении имеет форму S-типа. В данном случае схематично отклонение электрической оси сердца влево записывается: RI>RII>RIII и SIII>RIII.

Левограмма:

Электрическая ось сердца отклонена вправо:

В I стандартном отведении регистрируется S-тип желудочкового комплекса, а в III отведении R- тип комплекса QRS.

Схематично это условие записывается: RIII>RII>RI и SI>RI.

Правограмма:

Визуальное определение угла α в шестиосевой системе координат Бейли:

Более часто используется другой способ визуального определения угла α. С этой целью анализируется положение электрической оси сердца в шестиосевой системе координат Бейли, где угол между рядом расположенными осями равен 30°. Для применения этого способа необходимо чѐткое представление о взаимном расположении осей всех отведений от конечностей и их полярности. При этом следует руководствоваться следующими правилами:

1.Направление ЭОС приблизительно или полностью совпадает с осью того отведения, в котором алгебраическая сумма зубцов QRS является наибольшей. Обычно это отведение с максимальным R и минимальным S.

2.В том отведении, ось которого перпендикулярна ЭОС, должен регистрироваться эквифазный, т.е. равноамплитудный, или "нулевой" комплекс QRS: R+S=0 или R+(Q+S)=0.

Этот вариант визуального способа при минимальной подготовке позволяет определить угол α с точностью до 15°.

Электрическая позиция сердца:

Близкое (по сути синонимичное) по значению к понятию «положение ЭОС» имеет понятие «элетрическая позиция сердца». Под электрической позицией сердца подразумевают направление результирующего вектора возбуждения желудочков относительно оси I стандартного отведения, принимая еѐ как бы за линию горизонта.

42

Различают вертикальное положение результирующего вектора относительно оси I стандартного отведения (в отведении aVL главным зубцом QRS является S), называя это вертикальной электрической позицией сердца, и горизонтальное положение вектора (в отведении aVL главным зубцом QRS является R) - горизонтальная электрическая позиция сердца.

Имеется нормальная (промежуточная, основная) электрическая позиция сердца (в отведениях aVL и aVF главным является зубец R), а также полугоризонтальная и полувертикальная.

Для этих целей анализируют соотношение амплитуды зубцов R желудочкового комплекса в усиленных отведениях от конечностей aVL и aVF.

Варианты электрической позиции сердца слева на право: горизонтальная, полугоризонтальная, нормальная, полувертикальная, вертикальная:

Электрические позиции сердца:

Электрическая позиция сердца по Вильсону:

Ряд авторов определяет электрическую позицию сердца по Вильсону, сравнивая формы желудочковых комплексов QRS в усиленных однополюсных отведениях от конечностей (aVF, aVL) с формами их в правых (V1-V2) и левых (V5-V6) грудных отведениях.

На этом основании Вильсон выделил 6 электрических позиций сердца.

1. Промежуточная позиция сердца:

QRS aVL напоминает V5-6, QRS aVF напоминает V5-6. 2. Горизонтальная позиция сердца:

QRS aVL напоминает V5-6, QRS aVF напоминает V1-2. 3. Верти альная позиция сердца:

QRS aVL напоминает V1-2, QRS aVF напоминает V5-6.

4.Полугоризонтальная позиция сердца:

QRS aVL напоминает V5-6, QRS aVF <5 мм.

5.Полуверти альная электрическая позиция сердца:

QRS aVF напоминает V5-6, QRS aVL <5 мм.

6.Электрическая позиция считается неопределѐнной, когда отсутствует сходство между aVF и aVL с V1—V2 и V5-V6.

Определение поворотов сердца вокруг продольной оси:

Для определения поворотов сердца вокруг продольной оси в горизонтальной плоскости необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в

43

отведении V6.

Нормальное положение сердца в горизонтальной плоскости:

1)Переходная зона с одинаковыми по амплитуде зубцами R и S расположена в отведении V3;

2)в отведении V6 комплекс QRS имеет форму qRs.

Нормальное положение сердца в горизонтальной плоскости:

Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки):

1)Переходная зона смещается в область отведения V4;

2)в отведении V6 комплекс QRS имеет форму RS.

Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки):

Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки:

1)Переходная зона смещается вправо к отведению V2;

2)в отведении V6 комплекс QRS принимает вид qR.

44

Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки:

Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки — с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево.

Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси:

Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRI qRII, qRIII . Наоборот, при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад комплекс QRS имеет форму RSI, RSII , RSIII.

45

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца и проводимости:

Нарушениями ритма сердца, или аритмиями, называют:

1)изменение ЧСС выше 90 или ниже 60 уд. в мин;

2)неправильный ритм любого происхождения;

3)любой несинусовый ритм;

4)нарушение проводимости импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

Классификация аритмий сердца:

(по М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой в нашей модификации) I. Нарушения образования импульса:

А. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии):

1)синусовая тахикардия;

2)синусовая брадикардия; 3)синусовая аритмия;

4)синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1)медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы;

2)ускоренные эктопические ритмы;

3)миграция суправентрикулярного водителя ритма.

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленные механизмом повторного входа волны возбуждения:

1)экстрасистолия;

2)пароксизмальная тахикардия;

3)трепетание предсердий;

4)мерцание (фибрилляция) предсердий;

5)трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушения проводимости:

1)синоатриальная блокада;

2)внутрипредсердная блокада;

3)атриовентрикулярные блокады I, II и III степени;

4)внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные), б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные), в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные);

5)асистолия желудочков;

6)синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW); б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма:

1)парасистолия;

2) эктопические ритмы с блокадой выхода.

46

Синусовая тахикардия:

Синусовая тахикардия (СТ) — это увеличение ЧСС больше 90 в мин при сохранении правильного синусового ритма.

Механизмы:

Повышение автоматизма СА-узла в результате:

1)увеличения тонуса симпатической нервной системы;

2)органического поражения СА-узла;

3)токсических влияний на СА-узел.

Причины:

1)Экстракардиальная форма синусовой тахикардии: физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, лихорадка, тиреотоксикоз, нейроциркуляторная астения (НЦА), острая сосудистая недостаточность, интоксикация, дыхательная недостаточность.

2)Интракардиальная форма синусовой тахикардии: сердечная недостаточность, острый ИМ,

тяжелый приступ стенокардии, миокардит и др.

ЭКГ-признаки:

1)увеличение ЧСС больше 90 в мин;

2)сохранение правильного синусового ритма;

3)положительный зубец PI,II,aVF,V4 – V6.

4)при выраженной синусовой тахикардии наблюдается:

а) укорочение интервала P—Q(R) (но не меньше 0,12 с) и продолжительность интервала Q—T;

б) увеличение амплитуды PI,II,aVF;

в) увеличение или снижение амплитуды зубца Т;

г) косовосходящая депрессия сегмента RS—T (но не более 1,0 мм ниже изолинии).

Синусовая тахикардия:

Синусовая брадикардия:

Синусовая брадикардия (СБ) — это урежение ЧСС меньше 60 уд.в мин (но не ниже 40 в мин) при сохранении правильного синусового ритма.

Механизмы:

Понижение автоматизма СА-узла в результате:

1)повышения тонуса парасимпатической нервной системы;

2)воспалительных или дегенеративных повреждений СА-узла;

3)токсических влияний на СА-узел.

Причины:

1) Экстракардиальная форма синусовой брадикардии: ваготония у спортсменов, гипотиреоз,

повышение внутричерепного давления, НЦД, передозировка медикаментов (блокаторы β-адренорецепторов, сердечные гликозиды и др.).

2) Интракардиальная форма синусовой брадикардии: острый ИМ, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, миокардиты.

ЭКГ-признаки:

1)уменьшение ЧСС до 59—40 в мин;

2)сохранение правильного синусового ритма;

3)положительный зубец PI,II,aVF,V4 – V6.

Для синусовой брадикардии экстракардиального происхождения, развившейся вследствие ваготонии, характерно увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении атропина и частое сочетание с синусовой дыхательной аритмией.

При органической синусовой брадикардии (интракардиальная форма) дыхательная аритмия отсутствует, после введения атропина ритм не учащается, а при физической нагрузке ЧСС

47

увеличивается незначительно.

Синусовая брадикардия:

Синусовая аритмия:

Синусовой аритмией (СА) называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами учащения и урежения ритма.

Механизмы:

Нерегулярное образование импульсов в СА-узле в результате:

1)рефлекторного изменения тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыхания;

2)самопроизвольного изменения тонуса n.vagi вне связи с дыханием;

3)органического повреждения СА-узла.

Причины:

1) Дыхательная синусная аритмия: часто встречается у молодых здоровых людей и детей, больных НЦА и реконвалесцентов.

2) Недыхательная синусовая аритмия:

а) апериодическая форма — повреждение СА-узла (ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокардиты, интоксикация препаратами наперстянки); б) периодическая форма — повреждение СА-узла или у больных НЦА, реконвалесцентов и молодых здоровых лиц.

ЭКГ-признаки:

1) Дыхательная синусовая аритмия:

а) дыхательные колебания длительности интервалов R—R, превышающие 0,15 с; б) сохранение синусового ритма; в) исчезновение аритмии при задержке дыхания (рис. а).

Недыхательная синусовая аритмия:

а) постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма) изменение продолжительности R—R (больше 0,15 с);

б) сохранение синуеового ритма; в) сохранение аритмии при задержке дыхания (рис. 6).

Дыхательная синусовая аритмия:

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы:

Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы — это несинусовые эктопические ритмы, источником которых являются предсердия, АВ-соединение или желудочки.

Механизм:

Проявление активности центров автоматизма II и III порядка, возникающей на фоне временного

48

снижения функции СА-узла, синусовой и других форм брадикардии (СА- и АВ-блокады II и III степени).

Причины:

1)Ваготония у здоровых людей, больных НЦА и т.д.;

2)органическое поражение СА-узла (кардиосклероз, острый ИМ и др.);

3)причины, ведущие к брадикардии, СА- и АВ-блокадам, экстрасистолии.

ЭКГ-признаки:

1)наличие на ЭКГ отдельных несинусовых комплексов, источником которых являются импульсы, исходящие из предсердий, АВ-соединения или желудочков;

2)интервал R—R, предшествующий выскальзывающему эктопическому комплексу, удлинен, а следующий за ним R—R нормальный или укорочен.

Выскальзывающие комплексы из АВ-соединения:

Выскальзывающие комплексы из желудочка:

Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардия):

Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальная тахикардия — это не-

приступообразное учащение сердечного ритма до 90— 130 в мин, вызванное относительно частыми эктопическими импульсами исходящими из предсердий, АВ-соединения или желудочков. Таким образом, ЧСС при ускоренных эктопических ритмах выше, чем при медленных замещающих ритмах, и ниже, чем при пароксизмальной тахикардии.

Механизмы:

Повышение частоты спонтанной деполяризации клеток центров автоматизма II и III порядка.

Причины:

1)органические изменения в сердечной мышце (острый ИМ, хроническая ИБС, миокардиты, гипертоническое сердце и др.);

2)интоксикация препаратами дигиталиса.

ЭКГ-признаки:

1)неприступообразное постепенное учащение сердечного ритма до 90— 130 уд. в мин;

2)правильный желудочковый ритм;

3)наличие в каждом зарегистрированном комплексе P—QRS—T признаков несинусового (предсердного, из АВ-соединения или желудочкового) водителя ритма.

Ускоренный предсердный ритм:

Ускоренный ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков:

49

Ускоренный желудочковый (идиовентрикулярный) ритм:

Миграция суправентрикулярного водителя ритма:

Миграция суправентрикулярного водителя ритма характеризуется постепенным, от цикла к циклу, перемещением источника ритма от СА-узла к АВ-соединению и обратно.

Механизмы:

Временное угнетение функции СА-узла с перемещением водителя ритма вниз к АВ-соединению, возникающее в результате:

1)периодического повышения тонуса блуждающего нерва или (и);

2)органического повреждения СА-узла.

Причины:

1)ваготония у здоровых людей, больных НЦА и т.д.;

2)повреждение СА-узла при ИБС, ревматических пороках сердца, миокардитах, миокардиодистрофиях;

3)интоксикация препаратами дигиталиса, хинидином и др.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма является одним из проявлений синдрома слабости СА-узла.

ЭКГ-признаки:

1)постепенное, от цикла к циклу, изменение формы и полярности зубца Р;

2)изменение продолжительности интервала P—Q(R) в зависимости от локализации водителя ритма;

3)нерезко выраженные колебания продолжительности интервалов R—R (Р—Р).

Экстрасистолия:

Экстрасистолия (ЭС) - это преждевременное возбуждение всего сердца или какого-либо его отдела, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков.

Механизмы:

1)повторный вход волны возбуждения (re-entry) в участках миокарда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения;

2)повышенная осцилляторная активность клеточных мембран отдельных участков предсердий, АВ-соединения или желудочков.

Морфологическим субстратом ЭС (и некоторых других нарушений ритма) является электрическая негомогенность сердечной мышцы различного генеза.

50