6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

До операции фолликулярную кисту трудно дифференцировать с фолликуломой, а во время операции невозможно до гистологического исследования удаленного препарата отличить фолликулому от цилиоэпителиальной гладкостенной кисты яичника.

За больными с фолликулярными кистами диаметром до 6 см необходимо вести наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов, поскольку в ряде случаев киста таких размеров рассасывается. Однако поскольку до удаления и морфологического исследования кисты установить ее природу не представляется возможным, более обоснованно хирургическое вмешательство в объеме аднексили оофорэктомии.

11.4.ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК

Вдетском и подростковом возрасте большое значение имеют атрезии (гинатрезии) полового канала. Гинатрезии разделяются на гименальную, влагалищную и цервикальную.

Атрезия гимена может быть врожденным пороком развития или следствием воспалительного процесса в раннем детстве при таких инфекционных заболеваниях, как скарлатина, дифтерия, корь. Эта атрезия обнаруживается с наступлением менструации, когда кровь накапливается во влагалище и растягивает его (гематокольпос). Кровь может накапливаться (при повторных кровотечениях) в матке (гематометра) и даже в трубах. Также возможны просачивания крови из трубы в брюшную полость с образованием гематоцеле. При атрезии гимена и скоплении менструальной крови во влагалище, в области гимена видно синеватое выпячивание, раздвигающее малые губы; при ректальном исследовании определяется эластическая опухоль различной величины, сдавливающая мочевой пузырь и прямую кишку. Гематокольпос может достигать большой величины (доходя до пупка) и симулировать иногда кисту яичника.

Атрезия влагалища может быть врожденной или развивается в раннем детстве на почве дифтеритического кольпита. При заращении влагалища выпячивания гимена не происходит. Гематокольпос образуется выше места заращения и может достигать очень больших размеров. Матка при этом не всегда наполняется кровью; при больших кровоскоплениях она может быть смещена кверху до уровня пупка. В редких случаях большой гематокольпос может вскрыться в мочевой пузырь или в брюшную полость.

Иногда у маленьких девочек при заращении влагалища образуется мукокольпос (мукометра) – скопление слизи во влагалище (в матке).

Гинатрезия близ наружного зева шейки матки, встречающаяся обычно при прижиганиях его, абортах, раке шейки матки, у детей, естественно, наблюдаются исключительно редко.

331

Сложность представляют атрезии при разделении влагалища и матки (гемигинатрезии).

ИНФАНТИЛИЗМ И АСТЕНИЯ; ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ

Инфантилизм имеет большое значение в этиологии узких тазов, аномалии менструального цикла, особенно дисменореи, а также в качестве причины бесплодия. Активное лечение инфантилизма в детском возрасте является профилактикой указанных заболеваний. Лечить таких детей нужно долго и упорно. Им необходимы нормальные, бытовые условия, правильный режим питания и учебы. Особое значение имеет витаминизированная, калорийная белковая диета, а также спорт и лечебная гимнастика с водными процедурами. Старшим девочкам необходима гормональная терапия.

Астения – частая конституциональная форма у девочек. Астеничные девочки обычно выше среднего роста, шея длинная. Конечности и кости таза тонкокостны. Грудная клетка узкая, эпигастральный угол – острый, лопатки выступают и несколько опущены, ребра отклоняются книзу, двенадцатое ребро подвижно. Угол наклонения таза – малый. Мышечная система в состоянии пониженного тонуса; выраженные явления энтероптоза. Жалобы на быструю утомляемость, запоры. Со стороны гениталий – нередко опущение стенок влагалища, ретродевиация матки, дисменорея, бели. Лечение то же, что при инфантилизме.

Из аномалий положения матки у девочек (кроме указанных ретродевиаций у астеничных) можно указать на редко встречающиеся случаи опущения или выпадения матки.

При spina bifida и спинномозговой грыже выпадение матки может развиться в первые дни новорожденности вследствие нарушения функции третьего и четвертого крестцовых нервов, идущих к мышцам тазового дна. Но выпадение бывает и без уродств. Предрасполагают к выпадению матки слабость тазового дна, малый угол наклонения таза, быстрое похудание. При этих условиях поднятие тяжестей является непосредственным поводом проляпса.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ У ДЕВОЧЕК

Доброкачественные опухоли влагалища. Фибромы влагалища и полипы встречаются очень редко. Не часто встречаются также кисты гартнерова хода.

Злокачественные опухоли влагалища.

Рак влагалища встречается редко; чаще он поражает заднюю стенку. Рак влагалища у детей протекает весьма злокачественно вследствие обилия лимфатических сосудов: очень скоро образуются метастазы в матке и внутренних органах. Гистологически наблюдаются плоскоклеточные формы. И. Г. Недоедаев (1911) описал первичный рак влагалища у девочки двух лет. Е. Ф. Беляева (1923) сообщила о вторичном раке влагалища.

332

Саркомы влагалища у детей отличаются от такой же опухоли у женщин. В то время как у взрослых саркома поражает обычно тело или шейку матки, у детей поражается чаще влагалище. Саркома влагалища у детей имеет обычно гроздевидную форму, растет очень быстро, может прорасти в мочевой пузырь, склонна к распаду и нагноениям. Саркомы влагалища у детей наблюдаются только до 6 лет, а затем в возрасте полового созревания и старше. Необъяснимым является факт отсутствия саркомы влагалища у детей в возрасте от 6 до 14 лет. Особенностью детских влагалищных сарком является редкость зрелых форм; преобладают новообразования низкой дифференцировки: круглоклеточные, веретенообразные или полиморфноклеточные. Заболевание начинается жидкими гнойными белями и незначительными кровянистыми выделениями; как ранний признак наблюдаются нередко циститы, пиелиты.

Позднее опухоль становится заметной в половой щели. Саркома влагалища довольно чувствительна к лучевой терапии, по крайней мере в незапущенных случаях. Лучшей считается комбинированная терапия: операция с последующим облучением.

Злокачественные опухоли матки. Гистологически у детей почти всегда наблюдается аденокарцинома.

Ранним симптомам заболевания – бели, кровянистые выделения, дурной запах – не всегда уделяется должное внимание. Часто лечат бели, не подозревая о раке. При раке матки у детей отмечают большую злокачественность и плохой прогноз.

Саркома матки. Саркомы матки встречаются у девочек различного возраста: от 26 недель до 15 лет. Обычно это гроздевидная саркома, элементы которой выступают из матки или даже выходят из половой щели. При надавливании сверху (опухоль иногда достигает пупка) из влагалища выделяются гроздевидные конгломераты. Болезнь сопровождается кровянистыми жидкими выделениями, а иногда кровотечениями.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК

Опухоли яичников в детском возрасте встречаются реже, чем у взрослых. Если у взрослых эти опухоли составляют 6-8% всех опухолей, то у детей до 15 лет всего 1%.

Возраст детей с опухолями яичников различен. Чаще всего эти опухоли встречаются между 11 и 16 годами, т. е. в период полового созревания. Имеются отдельные казуистические сообщения о случаях опухолей яичника у грудных детей. Так, Финола (Fiolla, 1957) сообщает об удалении у них кисты яичника 102 г у новорожденной 11 дней от роду. Цемке (Zemke, 1941) – об удалении гранулезоклеточной опухоли у 16недельной девочки.

Особенностью опухолей яичников в детском возрасте, является меньшее разнообразие гистологических форм по сравнению с таковым у

333

взрослых. У детей наблюдаются следующие виды опухолей яичников: простые, ретенционные (фолликулярные) кисты, серопапиллярпые кистомы, тератоидные опухоли, дисгерминомы и гранулезоклеточные опухоли.

Злокачественные опухоли яичника у детей до 10 лет, встречаются в 40-50% всех случаев опухолей этого органа.

Диагностика опухолей яичника у детей трудна и нередко является запоздалой из-за бессимптомного течения в первые месяцы заболевания. В силу анатомических особенностей размещения органов малого таза в детском возрасте, опухоли яичников у детей располагаются обычно не в тазу, а в брюшной полости, что также затрудняет диагностику. Симптомы сдавления опухолью мочевого пузыря и прямой кишки наблюдаются редко.

Одной из причин ошибочной диагностики опухолей яичника у детей является недостаточная осведомленность врачей, которые не всегда допускают мысль о возможности опухоли яичника у ребенка. В результате этого не всегда производится ректальное исследование, которое очень значимо. Дермоидные кисты диагностируются рентгенологическим исследованием. При явлениях «острого живота» для облегчения диагноза иногда необходим наркоз. При преждевременном половом созревании обязательно ректальное исследование, а также исследование мочи на эстрогены и 17-кетостероиды.

Наиболее частым и характерным осложнением опухолей яичника у детей является перекручивание ножки опухоли, встречающееся у них чаще, чем у взрослых. Перекручиваются обычно свободные, без сращений опухоли на длинной ножке – ретенционные кисты, тератомы, серозные кистомы. Чаще перекручивается ножка опухоли, расположенной справа. Диагноз этого осложнения не представляет затруднений, если удается определить наличие кисты в брюшной полости и имеются повторные приступы болей в животе. Если перекручивание развивается постепенно, то симптомы «острого живота» могут отсутствовать. Большое значение в картине перекручивания ножки имеет учащение позывов и затруднение при мочеиспускании.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ У ДЕТЕЙ.

Ретенционные кисты яичников и паровариальные кисты, не являясь истинными опухолями, встречаются нередко в детском возрасте; они не достигают больших размеров, но часто перекручиваются. Прогноз при их удалении благоприятный.

Простые серозные кистомы в детском возрасте встречаются не особенно редко; они характеризуются быстрым ростом и могут достигать размеров головки новорожденного.

334

Серопапиллярные кистомы встречаются у детей очень редко. Клинические и морфологические особенности этих опухолей у детей напоминают те же опухоли у взрослых.

Тератомы. Основной формой этой группы является дермоидная киста. Костин и Кеннеди называют тератомы «опухолью молодых», подчеркивая этим относительную частоту их в детском возрасте. Тератомы могут также встречаться у очень маленьких детей.

Тератобластомы, или эмбриональные тератомы, – очень злокачественные опухоли.

Дисгерминома. В детском возрасте дисгерминомы встречаются относительно чаше, чем у взрослых. Дисгерминому считают самой злокачественной опухолью яичника у детей. Не всегда можно определить, каковы будут результаты проведенного лечения и предсказать исход заболевания.

Из гормонопродуцирующих опухолей в детском зозрасте встречаются гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы) и текомы. Фолликуломы встречаются в различном возрасте, в том числе и у детей с первого месяца жизни.

Так как клетки грапулезоклеточной опухоли обладают способностью вырабатывать эстрогенный гормон, то в большинстве случаев у девочек при этом заболевании наблюдаются симптомы преждевременного полового развития: кровянистые выделения типа менструации, увеличение молочных желез, рост волос на лобке, развитие наружных, половых органов, заметное увеличение матки. Количество эстрогенов, выделяемое с мочой, значительно увеличивается. После удаления опухоли все эти симптомы исчезают. Однако некоторые гранулезоклеточные опухоли не обладают гормональной активностью и не вызывают симптомов преждевременного полового созревания. Существует мнение, что это бывает в тех случаях, когда в опухоли не содержится текаткани.

В последних случаях диагностика текомы яичника очень затруднительна, ибо преждевременное половое созревание может быть вызвано другими опухолями и некоторыми эндокрипопатиями (опухоли надпочечников, опухоли гипоталямической области). Различают также конституциональное преждевременное половое созревание; у таких детей нет видимых причин к преждевременному половому развитию. Основное отличие таких девочек от носительниц текомы заключается в том, что последние менструируют, но не овулируют, в то время как при конституциональном преждевременном половом созревании девочки не только менструируют, но и овулируют, что можно доказать диагностическим выскабливанием.

Текомы в детском возрасте в общем протекают более доброкачественно, чем у взрослых.

335

Текаклеточная опухоль (текома) яичников у детей – вторая разновидность гормонопродуцирующих опухолей. Текома исключительно редко встречается в детском возрасте.

При установлении опухоли яичника девочку, как и взрослую, необходимо оперировать с целью удаления опухоли. Методы операции и дальнейшего лечения – как у взрослых.

ОПУХОЛИ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Кдоброкачественным опухолям относятся: кисты вульвы из сальных

ипотовых желез, атеромы, липомы вульвы из жировой ткани больших губ, а также довольно часто встречающиеся гемангиомы вульвы.

Злокачественные опухоли вульвы. Рак вульвы у больных моложе

18 лет описан не был. Саркома вульвы встречается редко; поражает большие и малые губы, уретру и клитор.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА И ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДЕВОЧЕК

Инородные тела во влагалище детей попадают при онанизме, а иногда из озорства или случайно. Чаще всего инородные тела обнаруживаются у девочек в возрасте 3-12 лет. Во влагалище были найдены куски карандаша, английские булавки, резинки, головные шпильки и другие предметы. У маленьких детей нахождение инородных тел во влагалище вызывает кольпит, в результате которого может образоваться атрезия влагалища.

Л. Ф. Дашкевич (1957) обнаружил во влагалище у четырехлетней девочки стеклянную ампулку из-под камфары; диагноз был поставлен после зондирования через отверстие гимена. Извлекли ампулку с помощью зажима с тонкими брашнами, на которые были надеты резиновые трубки.

Дети почти всегда скрывают факт введения инородных тел во влагалище. Обычно только воспалительные явления вульвы и влагалища побуждают мать обратиться к врачу за помощью. Нередко ребенка длительно лечат от упорного вульвовагинита, не зная о его причине. Появление кровянистых выделений (от травмы острым предметом, введенным во влагалище) также побуждают матерей обращаться к врачу.

Если инородное тело металлическое, то диагностика возможна путем рентгеноскопии. В остальных случаях диагноз ставится на основании ректального исследования, введением зонда во влагалище или вагиноскопией. С диагностической целью рекомендует вводить во влагалище детей вместо зонда стеклянную трубочку, при помощи которой лучше определяются металлические предметы, и которая позволяет одновременно брать выделения. Естественно, вводить такую трубочку нужно осторожно, причем только при спокойном поведении ребенка.

Извлечение инородных тел лучше всего производить по способу Шауфлера, являющимся одновременно диагностическим методом, или по описанному выше способу Л. Ф. Дашкевича. При первом способе палец левой руки вводят в прямую кишку и им фиксируют инородное тело; затем

336

вводится во влагалище зонд, согнутым концом которого извлекают инородное тело.

Введение инородных тел в уретру и попадание их в мочевой пузырь почти не встречается в детской практике. Для диагностики необходима цистоскопия и рентгенография. Еще реже встречаются инородные тела, введенные в прямую кишку; они могут вызвать проктит. Диагностика осуществляется ректальным исследованием и рентгенографией. Для извлечения необходим наркоз.

Травмы вульвы у детей происходят чаще, чем у взрослых женщин. Обычно, им подвергаются девочки при падении на твердый предмет.

Причины травм мочеполового аппарата у девочек различны: падение на край стула, падение с велосипеда, ранение во время игр и т. д. Из числа травм – падение на край стула, как причина травмы, является, повидимому, типичной для детского возраста и наиболее частой. Травмы эти вызывают обычно большую гематому вульвы.

Изредка встречаются травмы мочеполовых органов девочек при изнасиловании.

Вслучаях изнасилования имеют место разрывы промежности разных степеней; у всех наблюдаются разрывы гимена и слизистой влагалища.

Врезультате травмы в одних случаях могут быть незначительные повреждения – ссадины, гематомы вульвы и т. д., в других – обширные рваные раны и размозжения, требующие срочного хирургического вмешательства. Операция на половых частях должна совершаться бережно, чтобы в будущем были возможны половая жизнь и роды.

Врожденные мочеполовые свищи у девочек никем не описаны. Единственной причиной наблюдавшихся у девочек свищей является травма. Наиболее частой причиной повреждения мочеполовой системы с образованием свищей считается уличный травматизм (автомобильные и трамвайные катастрофы), падение на острый предмет и т. п.

Травма мочевого пузыря, особенно при переполнении его, может быть очень тяжела при переломах лонных костей.

Для диагностики травм мочевого пузыря и уретры применяют уретроили вагиноскоп, а также зондирование уретры. Для обнаружения переломов тазовых костей – рентгеноскопию.

Техника зашивания мочевых свищей у девочек значительно труднее, чем у взрослых.

Недержание мочи у девочек встречается при редких пороках развития мочеполовой системы и позвоночника (эктопия мочевого пузыря, spina bifida).

337

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

338

339

Глава XII. ЭПОНИМНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Эпонимные симптомы часто встречаются в медицинской литературе. Эпоним имя дающий; лицо, дающее чему-либо свое имя.

Эпонимные термины сокращают и делают более яркими описание того или иного клинического признака. В связи с этим возникла необходимость представить в данном учебном пособии часто встречающиеся эпонимы.

Аарона симптом (Aaron). Боль и чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области. Наблюдается при аппендиците.

Абражанова точка. Болевая точка при аппендиците, срединнее точки Мак Бурнея.

Алапи симптом (Alapy). Отсутствие или незначительное напряжение брюшной стенки при инвагинации кишечника.

Аллемана синдром(Allemann). Врожденная аномалия: двойная почка, пальцы рук и ног в виде барабанных палочек. Встречается редко.

Аллиса симптом(Allis). Заключается в уменьшении напряженности (плотности) тканей между гребнем подвздошной кости и большим вертелом, что позволяет хирургу более глубоко проникнуть пальцами над большим вертелом с пораженной стороны, чем со здоровой. Симптом обусловлен расслаблением средней ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, возникшим вследствие смещения кверху большого вертела (при переломе шейки бедра).

Альберта синдром (Albert). Синонимы: болезнь Альберта, ахиллобурсит. Воспаление слизистой оболочки сумки, расположенной у места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, сопровождается местно выраженной припухлостью и болезненностью.

Альвареса синдром(Alvares). Переходящее вздутие живота нейрогенной природы. В течение короткого времени (минуты, часы) живот вздувается, перкуторно-тимпанит. Вздутие держится от нескольких минут до нескольких месяцев. Живот уменьшается во время сна, при наркозе, после рвоты, блокады симпатических ганглиев и введения морфина. Чаще наблюдается у истеричных или психопатичных женщин. Причина не выяснена.

Альшевского Винбека симптом(Winbeck). Парадоксальные движения диафрагмы, выражающиеся в опускании пораженной ее части при вдохе и выдохе, в то время как здоровая половина движется в противоположном направлении. Симптом наблюдается при релаксации диафрагмы.

Д'амато симптом (d'Amato). Перемещение притупления перкуторного звука со стороны спины, в положении больного сидя в область сердца, при положении лежа на правом боку. Наблюдается при выпоте в левую плевральную полость.

340