6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

десенсибилизирующая;

противовоспалительная;

антибактериальная;

инфузионно-трансфузионная;

симптоматическая.

Хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

ПИОСАЛЬПИНСК И ТУБООВАРИАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС Пиосальпинск – скопление гноя в маточной трубе при сальпингите,

обусловленное заращением части трубы.

Трубоовариальный абсцесс – полость в области маточной трубы и яичниках, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Клиника заболевания напоминает таковую, как у больных с острым сальпингитом, но она более выражена, особенно если наступает разрыв абсцесса или подтекание его содержимого в брюшную полость.

Симптомы:

боль внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней или недель до поступления в стационар;

генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость;

иррадиация боли в правый верхний квандрант живота, поясницу;

усиление болевого синдрома при движении;

вынужденное положение тела (больные обычно неподвижно лежат

ссогнутыми ногами);

озноб;

потеря аппетита;

общее недомагание, слабость;

тошнота, рвота, понос;

гнойные выделения из влагалища;

лихорадка, температура тела 38,2-40,5°С;

выраженная тахикардия;

понижение артериального давления;

положительные симптомы раздражения брюшины (особенно при попадании гноя в брюшную полость);

усиление боли при смещении шейки матки;

матка нормальных размеров, но часто болезненная; пальпируемое опухолевидное образование с одной или обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции.

Нередко абсцессы трудно диагностировать даже при бимануальном исследовании из-за выраженной болезненности в области внутренних гениталий и ригидности мышц передней брюшной стенки.

321

Диагностика пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса основана, главным образом, на данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами УЗИ и лабораторных исследований, из которых наиболее характерен лейкоцитоз с явным сдвигом в сторону полиморфноядерных клеток, увеличение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/ч. Иногда наблюдается анемия.

Дифференциальная диагностика:

маточная или внематочная беременность;

перекрут ножки кисты яичника или субсерозного миоматозного узла матки;

аппендикулярный инфильтрат.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ – воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза. Воспаление брюшины малого таза – всегда вторичный воспалительный процессе, развивающийся как осложнение воспаления матки, ее придатков и др.

Причины:

прогрессирующее восходящее инфицирование;

сальпингоофорит;

эндомиометрит;

послеоперационное воспаление брюшины малого таза;

применение ВМС.

Симптомы:

ведущий симптом – резкие боли в нижних отделах живота;

острое начало заболевания;

повышение температуры тела до 38-39,5 0С;

тахикардия;

признаки общей интоксикации;

тошнота, рвота;

боли при мочеиспускании, дефекации;

перитонеальные симптомы могут быть положительными;

лейкоцитоз, увеличение ЛИИ до 5 - 8.

Диагностика основывается на характерных проявлениях заболевания, данных клинико-лабораторных исследований.

Дополнительные методы диагностики:

пункция заднего свода влагалища;

лапароскопия;

УЗИ органов малого таза;

бактериологическое исследование перитонеальной жидкости. Принципы лечения: тактика активно выжидательная в течение не

более 4 ч. При положительной динамике болезни продолжают консервативную терапию:

инфузионно-трансфузионная;

322

дезинтоксикационная;

антибактериальная (внутривенно);

противовоспалительная;

десенсибилизирующая;

антиагрегантная;

иммунокорригирующая;

симптоматическая.

При отсутствии эффекта на фоне проводимой терапии или ухудшении состояния больной, появлении признаков разлитого перитонита – срочное хирургическое вмешательство.

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины.

Причины:

расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса;

инфицирование брюшной полости во время гинекологических операций;

криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;

некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли;

распадающиеся злокачественные опухоли матки и ее придатков;

хирургические заболевания брюшной полости.

Симптомы:

тяжелое общее состояние;

синдром общей интоксикации.

Вреактивную фазу:

эйфория, возбуждение;

вялая перистальтика, умеренный парез кишечника;

повышение температуры тела;

тахикардия;

умеренный лейкоцитоз, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до 10.

Втоксическую фазу:

нарастающая интоксикация;

вялость, апатия, периодически бред, спутанность сознания;

бледность или серый оттенок кожных покровов;

тошнота, рвота, икота;

гипо- и диспротеинемия;

перистальтика кишечника отсутствует;

323

вздутие живота;

нарастает лейкоцитоз, ЛИИ – 15-25;

гемоглобинемия, токсическая зернистость нейротрофилов.

Втерминальную фазу:

симптомы поражения ЦНС;

резкая заторможенность, адинамия;

бессознательное состояние;

синдром полиорганных расстройств;

пульс аритмичный;

выраженная одышка;

снижение артериального давления;

увеличение ЛИИ до 25.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного заболевания у пациенток с хирургической патологией. Прежде всего следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных.

К местным проявлениям перитонита относятся симптомы:

боль в животе;

ригидность мышц передней брюшной стенки; положительные симптомы раздражения брюшины;

парез кишечника;

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие:

высокая лихорадка;поверхностное учащенное дыхание;рвота;

беспокойное поведение или эйфория;тахикардия;холодный пот.

Диагностика: основана на оценке данных анамнеза, физикальных,

хирургическое вмешательство, интенсивная послеоперационная терапия.

Предоперационная терапия занимает 1,5-2 ч. За это время необходимо провести:

декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда;

катетеризацию подключичной вены и начать инфузионнотрансфузионную терапию;

начать внутривенную антибактериальную терапию.

Оперативное лечение преследует бережную ревизию органов брюшной полости, максимально полную ликвидаиию источника

324

инфицирования, адекватное промывание и дренирование брюшной полости через несколько дополнительных разрезов, включая кольпотомию. Во время операции в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. С целью разгрузки кишечника на максимально возможную длину трансназально устанавливают силиконовый зонд типа Миллера-Эббота.

В послеоперационном периоде продолжается санация брюшной полости путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами и с добавлением антибактериальных препаратов. Диализ осуществляется в течение 3 дней 4-6 раз в сутки по 1,5-2,0 л. Проподимая поело операции терапия преследует следующие цели:

ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;

восполнение потери микроэлементов, главным образом калия, натрия и хлоридов;

коррекция ацидоза;

обеспечение энергетических потребностей организма;

антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала;

обеспечение форсированного диуреза;

воздействие на возбудителей инфекции с помощью антибактериальных препаратов, перекрывающих анаэробный и аэробный спектр микроорганизмов;

профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;

поддержание функции почек и печени;

предупреждение и ликвидация гиповитаминоза, дисбактериоза. ПАРАМЕТРИТ – воспаление околоматочной клетчатки.

Распространение инфекционного процесса на околоматочную клетчатку чаще всего происходит гематогенным или лимфогенным способами. Возбудителями заболевания чаще всего являются бактероиды, пептострептококки, пептококки, E.coli, стафилококки и др.

Причины:

искусственный аборт;

операции на шейке матки;

введение ВМС, осложненное травматизацией стенок матки;

удаление интралигаментарно расположенной опухоли и др.

Симптомы:

ведущий симптом – постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу;

повышение температуры тела до 38-39°С;

учащение пульса;

325

головные боли;

жажда, сухость во рту;

выраженная болезненность матки при влагалищном исследовании;

положительные симптомы Промптова, Болта;

притупление перкуторного тона над верхней передней подвздошной остью на стороне поражения;

плотные, инфильтрированные, отечные ткани вокруг матки;

отклонение матки в здоровую сторону;

вынужденное положение больной (на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе);

повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение ЛИИ до 4-5,5;

нарушение функции смежных органов (при вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря, прямой кишки).

Диагностика основывается на данных анамнеза (предшествующие выкидыши, роды, внутриматочные вмешательства, гинекологические операции) и ректовагинального исследования.

ЭНДОМИОМЕТРИТ – воспаление слизистой оболочки и мышечной стенки матки.

Симптомы:

ведущий симптом – боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, крестец, промежность, паховую область;

повышение температуры тела до 37-38,5°С;

слизисто-гнойные выделения из матки, часто с неприятным запахом (анаэробная инфекция);

субинволюция матки после родов или аборта;

мягкая консистенция матки и ее болезненность при пальпации;

умеренное повышение СОЭ, ЛИИ (до 1,5-3,0).

Диагностика обычно не представляет затруднений. Дополнительную информацию можно получить при УЗИ органов малого таза, гистероскопии. Обязательным является проведение бактериологических исследований выделений из полости матки.

Принципы лечения. При остром эндомиометрите назначают:

постельный режим;

холод на низ живота;

инфузионно-трансфузионную терапию;

аспирационно-промывное дренирование полости матки дезинфицирующими растворами;

антибактериальное лечение;

противовоспалительное;

десенсибилизирующее;

транквилизаторы;

326

общеукрепляющие средства;

утеротонические препараты; витамины;

физиобальнеотерапия в стадии ремиссии заболевания.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК – это остро

развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм бактериальных токсинов (эндотоксинов), продуктов тканевого распада и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Симптомы: клиническая картина инфекционно-токсического шока характеризуется сочетанием симптоматики острой сосудистой недостаточности и генерализованного инфекционного процесса.

Ранними и наиболее постоянными признаками являются:

болевой синдром, характерный для основного заболевания (сальпингит, эндомиометрит, пельвиоперитонит и др.);

озноб;

повышение температуры тела до 40,5°С;

повышенное потоотделение.

В случаях более позднего развития шока:

гектический или ремиттирующий тип температурной реакции;

повторные потрясающие ознобы;

усиление головной боли;

спутанность сознания;

рвота;

судороги;

гиперестезия;

двигательное возбуждение;

гиперемия лица и верхней половины туловища;

патологическое поверхностное дыхание (по типу Чейна-Стокса или Куссмауля);

тахикардия до 110-120 уд. в 1 мин.

При прогрессировании инфекционно-токсического шока:

коматозное состояние;

бледность кожных покровов, акроцианоз, мраморная окраска;

снижение температуры тела вплоть до субнормальных цифр;

тахикардия до 160 уд. в 1 мин., слабое наполнение пульса;

гипотония;

петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках;

желудочно-кишечные кровотечения;

резкое угнетение функций жизненно важных органов (сердце, легкие, печень, почки);

327

олигурия, анурия, ОПН.

Диагностика инфекционно-токсического шока основывается на характерных клинико-лабораторных изменениях. В акушерскогинекологической практике диагностика шока нередко представляет трудности.

При лабораторных исследованиях определяются:

гипоксемия;

метаболический ацидоз;

увеличение в крови лактата;

азотемия;

гипонатриемия;

гипоальбуминемия;

признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания

крови.

Обязательно почасовое измерение диуреза!

Дополнительные исследования:

бактериологическая экспресс-диагностика;

рентгенография легких – определяются пониженная прозрачность легочной ткани и наличие мозаичных теней.

Диагностика шока на догоспитальном этапе сводится к ориентировочной оценке характера и тяжести поражений, общего состояния больной и степени нарушений функции важнейших систем организма, по величине АД, частоте пульса, характеру и частоте дыхания, реакции зрачков и периферических рефлексов. Большое значение в оценке

ихарактеристике шока принадлежит его делению по степеням тяжести. В настоящее время наиболее принятой является трехстепенная классификация Кита применительно к торпидной фазе (исключая терминальные состояния).

По этой классификации различают шок 1 степени (легкий), когда общее состояние больной не внушает опасений за ее жизнь. Сознание сохранено, но больная малоконтактна. Кожа и слизистые оболочки реагируют на свет. Пульс ритмичен, несколько учащен. Систолическое АД 100-90 мм рт.ст., диастолическое около 60 мм рт.ст. Дыхание учащено, рефлексы ослаблены.

При шоке II степени (средней тяжести) сознание сохранено, но затуманено. Кожа холодная, лицо бледное, взгляд неподвижен, зрачки слабо реагируют на свет. Пульс частый, слабого наполнения. Систолическое давление 85-75 мм рт.ст., диастолическое – около 50 мм рт.ст. Дыхание учащенное, ослабленное. Рефлексы заторможены.

При III степени (тяжелом) сознание спутано. Кожа бледная или синюшная, покрыта липким потом. Зрачки не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный. Систолическое АД 70 мм рт. ст. и ниже,

328

диастолическое – около 30 мм рт. ст. Дыхание ослаблено или периодическое.

Другим принципом определения степени тяжести шока является шоковый индекс, предложенный Алльгевером, под которым понимают отношение частоты пульса к величине систолического АД. В норме шоковый индекс равен 0,5-0,6; при шоке I степени – около 0,8; при шоке II степени – 0,9-1,2; при токе III степени – 1,3 и более.

11.3. ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

Среди всех новообразований гениталий у девочек и девушекподростков опухоли яичников представляют самую большую и разнообразную группу. Сложность морфологического строения половой гонады, обусловленная множеством ее гистогенетических источников и рудиментов, часто встречающихся эктопированных компонентов, эмбриональных остатков, дистопий, постнатальных гетеротопий и всевозможных метаплазий эпителия, определяет клиническую и гистологическую особенности опухолей яичников у девочек. Ошибочность или неточность морфологического заключения может явиться причиной неадекватного лечения либо неправильного диагноза. Поэтому эффективность работы онкопедиатра и онкогинеколога повышается при участии в диагностическом и лечебном процессах квалифицированного морфолога, имеющего опыт работы в области онкологии.

У девочек до 15 лет опухоли яичников чаще возникают в период полового созревания, когда происходят значительные гормональные сдвиги организме.

Во многих руководствах по гинекологии детского возраста небольшие главы посвящены таким наиболее часто встречающимся у девочек опухолям яичников, как дисгерминомы, тератомы, фолликуломы. При этом наблюдения отдельных авторов показывают, что опухоли яичников возникают в любом возрасте, однако у новорожденных и детей грудного возраста данная патология встречается крайне редко.

Опухолевидные образования представляют собой простые кисты, формирующиеся в результате накопления жидкости в предсуществующей полости.

Наиболее частым видом этих образований являются параовариальные кисты и фолликулярные кисты.

ПАРАОВАРИАЛЬНАЯ КИСТА – доброкачественное образование, расположенное между листками широкой связки и исходящее из придатков яичника – эмбриональных остатков вольфова канала. В ее возникновении яичник участия не принимает, она является ретенционным образованием. Киста имеет форму округлого или овального однокамерного образования Тугоэластической консистенции,

329

напоминающего серозную эпителиальную кисту. Размеры варьируют от 8- 12 см до гигантских, занимающих весь малый таз. На нижней поверхности параовариальной кисты распластан яичник, по верхнему полюсу – истонченная, длинная, деформированная труба. Нередко киста имеет ножку, сформированную маточной трубой и собственно яичниковой связкой.

Параовариальные кисты чаще ничем не проявляются. Однако при достижении значительных размеров и давлении на окружающие ткани больные отмечают боли в низу живота и пояснице, болезненные месячные, частое мочеиспускание. При экскреторной урографии выявляются изменения в мочеточниках.

Интересным представляется тот факт, что лишь у половины школьниц параовариальные кисты диагностируются клинически, у остальных – при профосмотрах методом УЗИ. Интралигаментарное их расположение удается установить методом лапароскопии или интраоперационно. Уточнить, является интралигаментарное образование злокачественным или доброкачественным, можно только во время операции. Поэтому каждой больной с параовариальной кистой должна проводиться операция – рассечение листка широкой связки матки и вылущивание кисты из интралигаментарного пространства. Необходимости в удалении трубы или яичника при этой патологии нет. Даже в тех случаях, когда труба деформирована и растянута, удалять ее не следует, так как благодаря хорошей ретракционной способности деформация и растяжение ее ликвидируются, а прежняя анатомическая форма восстанавливается.

Прогноз после операции благоприятный. Удаление кисты не сказывается на менструально-овариальной функции пациентки.

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА ЯИЧНИКА – ретенционное образование, возникающее вследствие накопления жидкости в атрезирующемся фолликуле. В основе такого образования лежит воспалительный процесс.

Вфолликулярных кистах отсутствует истинный бластоматозный рост. Макроскопически такие кисты представляют собой однокамерные тонкостенные образования. У девочек в пре- и пубертатном периодах они встречаются редко и иногда обладают гормональной активностью, сопровождаясь повышенной секрецией эстрогенов и в связи с этим ранним появлением менструальноподобных кровянистых выделений из половой щели, нагрубанием молочных желез, оволосением лобка, половых губ и белой линии живота.

Вдиагностике этих кист важная роль отводится клиническим методам исследования, при проведении которых в процессе пальпации живота и ректовагинального исследования сбоку и спереди от матки определяется малоболезненное опухолевидное образование диаметром до 10 см. Ценные данные о наличии кисты удается получить при УЗИ и лапароскопии.

330