6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch
.pdfконтрацептивов) в обычном режиме с 5 по 25 день менструального цикла в течение 3-4 циклов. Клинически с хорошим эффектом апробирована иглорефлексотерапия. Учитывая повышенную возбудимость больных, рекомендуется во второй фазе цикла принимать транквилизаторы: валериану, реланиум, триоксазин и т. д.
Концепция о преобладании механических факторов (узость канала конической шейки, патологический перегиб инфантильной матки) в патогенезе первичной альгодисменореи утратила свое значение, так же как
иоснованные на ней лечебные мероприятия (расширение цервикального канала, насечки в области наружного зева и др.).
Вторичная альгодисменорея. Причинами ее чаще всего являются эндометриоз, особенно при ретроцервикальной его локализации; аденомиоз; воспалительные заболевания придатков с сопутствующей невралгией тазовых нервов. Боль при эндометриозе ноющая, в отличие от схваткообразной при первичной альгодисменорее; иррадиирует в прямую кишку. При наличии внутреннего эндометриоза (аденомиоза) отмечаются обильные менструальные выделения, а также предшествующие менструации и продолжающиеся после ее окончания характерные мажущие выделения. Обычно боль не сопровождается тошнотой, рвотой, мигренью, поносом. Вторичная альгодисменорея наблюдается у пациенток с пороками развития матки, затрудняющими отток менструальной крови (слепо заканчивающееся добавочное влагалище, изолированный рог матки
ит. д.).
Причиной болезненных менструаций могут быть внутриматочные контрацептивы, вызывающие сокращения миометрия, особенно в первые месяцы после введения, а также варикозное расширение вен основания широкой связки матки, собственной связки яичников; разрывы заднего листка широкой связки матки, возникающие при травматичных родах и абортах (так называемый синдром Аллена – Мастерса).
Диагноз альгодисменореи устанавливают на основании тщательно собранного анамнеза с учетом возраста больной, а также перенесенных гинекологических заболеваний и операций.
Важное значение в дифференциальной диагностике первичной и вторичной альгодисменореи имеют УЗИ, и особенно лапароскопия, которая нередко бывает единственным методом выявления наружного эндометриоза, расширения вен, спаечного процесса.
Лечение вторичной альгодисменореи проводят в соответствии с обусловившими ее причинами.
Прогноз зависит от причин боли и характера обнаруженного патологического процесса.
МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Кровянистые выделения из матки могут быть у пациенток любого возраста. Причины маточных кровотечений делятся на две большие
311
группы: дисфункциональные, обусловленные изменениями эндометрия в результате нарушения гормональной функции яичников, чаще всего гиперэстрогенией, абсолютной или относительной, на фоне дефицита прогестерона; органические, имеющие определенный анатомический субстрат: плодное яйцо или его остатки, опухоли шейки матки, тела матки, яичников, внутренний эндометриоз (аденомиоз) и др.
Дисфункциональными маточными кровотечениями называют маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном и пременопаузальном периоде, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники. В зависимости от наличия или отсутствия овуляции дисфункциональные маточные кровотечения делят на овуляторные и ановуляторные; последние встречаются примерно в 80 % случаев.
Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения
возникают ациклично, с интервалами 1,5-6 мес., продолжаются обычно более 10 дней. Наблюдаются преимущественно в периоды становления репродуктивной системы: в пубертатном периоде, когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люлиберина еще не сформировался. В репродуктивном периоде могут возникать в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях.
Ювенильные кровотечения составляют до 10-12% всех гинекологических заболеваний, наблюдающихся в возрасте 12-18 лет. В патогенезе ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на гипоталамические структуры, не достигшие функциональной зрелости, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие оказывает тонзиллогенная инфекция. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминоз).
Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной, прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.
Клиническая картина. Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения чаще наблюдаются в первые два года после менархе. Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии.
312
Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови. Так, при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови. При тяжелой анемии уменьшаются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
Диагноз основан на типичной клинической картине; ановуляция подтверждается тестами функциональной диагностики. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (например, с тромбоцитопенической пурпурой), гормонально-активной опухолью яичника, миомой и саркомой матки, раком шейки матки, прервавшейся беременностью у пациенток старше 14-15 лет. При нарушениях гемокоагуляции в анамнезе имеются указания на носовые кровотечения и кровотечения после экстракции зубов, отмечаются кровоточивость десен, петехии, множественные подкожные кровоизлияния. Диагноз подтверждается при специальном исследовании свертывающей системы крови.
При дифференциальной диагностике дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном возрасте с гормонально-активными опухолями яичника, миомой, саркомой матки решающее значение имеют УЗИ матки и яичников, позволяющее выявить увеличение и изменение их эхоструктур, и бимануальное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре. При раке шейки матки (в пубертатном возрасте встречается крайне редко) возможны выделения с примесью гноя, в запущенных случаях – с гнилостным запахом. Диагноз подтверждается при осмотре шейки матки с помощью детских влагалищных зеркал или вагиноскопа с осветительной системой. Диагноз прервавшейся беременности устанавливают на основании косвенных признаков беременности (нагрубание молочных желез, потемнение сосков и околососковых кружков, цианоз вульвы), увеличение матки, обнаружения в излившейся крови сгустков и частей плодного яйца. Большую информативную ценность имеет УЗИ матки, при котором определяются увеличение ее размеров и характерная эхоскопическая картина содержимого полости.
Лечение ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода гемостаза зависит от состояния
313
больной. При тяжелом состоянии, когда имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%) и продолжается кровотечение, показан хирургический гемостаз – выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Во избежание нарушения целости девственной плевы необходимо пользоваться детскими влагалищными зеркалами; девственную плеву перед операцией следует обколоть растворенной в 0,25% растворе новокаина лидазой. Проводят также терапию, направленную на устранение анемии и восстановление гемодинамики: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина (8-10 мл/кг), введение 1% раствора аденозинтрифосфорной кислоты (по 2 мл в день внутримышечно в течение 10 дней), назначение витаминов группы В и С, железосодержащих препаратов (перорально – ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин; внутримышечно или внутривенно – Феррум Лек). Рекомендуется обильное питье, высококалорийное питание.
При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном, когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены (содержание гемоглобина в крови выше 80 г/л, гематокритное число выше 25%), проводят консервативный гемостаз гормональными препаратами эстрогенгестагенного типа или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ановлар, бисекурин и др.) назначают по 4-5 таблеток в сутки до остановки кровотечения (обычно оно прекращается к концу первых суток). Затем дозы снижают на таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в течение 16-18 дней. Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют по 0,05 мг внутрь 4-6 раз в день до остановки кровотечения, затем дозы препарата ежедневно снижают, доводя до 0,05 мг в сутки и сохраняя эту дозу еще в течение 8-10 дней, после чего сразу назначают гестагены (норколут, прогестерон). Норколут принимают по 5 мг в день внутрь в течение 10 дней. Прогестерон вводят внутримышечно, по 1 мл 1% раствора в течение 6 дней, или по 1 мл 2,5% раствора через день троекратно, прогестерона капронат – внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора 2 раза с интервалом 2-3 дня.
Менструальноподобные выделения после прекращения введения гестагенов бывают довольно обильными; для уменьшения кровопотери применяют глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день, при необходимости – утеротонические средства.
В ходе консервативного гемостаза проводят антианемическую терапию: назначают железосодержащие препараты, витамины группы В и С.
314
Профилактика рецидива ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений направлена на формирование регулярного овуляторного менструального цикла, проводится в амбулаторных условиях. Оптимальные результаты достигнуты при использовании эстрогенгестагенных препаратов типа оральных контрацептивов. Эти препараты назначают на протяжении первых трех менструальных циклов, по 1 таблетке с 5 по 25 день от начала менструальноподобной реакции, затем еще в течение трех циклов, с 16 по 25 день цикла. Применяют также норколут, по 5 мг в день с 16 по 25 день менструального цикла в течение 4- 6 мес. Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими ювенильными кровотечениями можно назначать препараты кломифена (кломифенцитрат, клостильбегит), по 25-50 мг с 5 по 9 день цикла на протяжении 3 мес. под контролем базальной температуры.
Используют также иглорефлексотерапию для стимуляции овуляции, электростимуляцию шейки матки по Давыдову, интраназальный электрофорез витамина В1 или новокаина, вибрационный массаж паравертебральных зон. Большое значение имеют мероприятия, направленные на оздоровление организма: санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины В, и С). Больные с ювенильными кровотечениями должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога.
Прогноз при соответствующей терапии благоприятный. Отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции яичников может стать причиной бесплодия (эндокринное бесплодие); значительно повышается риск возникновения аденокарциномы матки.
11.2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕВОЧЕК И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ
Воспалительные заболевания половых органов широко распространены среди девочек и девушек-подростков. Эти заболевания являются основной причиной бесплодия, нарушений менструальной функции. В результате длительного течения воспалительного процесса могут сформироваться сужения и заращения влагалища и внутреннего зева матки, которые создают препятствие для половой жизни и родов через естественные родовые пути. Воспаления внутренних половых органов, перенесенные в детском возрасте, являются основной причиной трубного и перинатального бесплодия. Таким образом, воспалительные заболевания
315
половых органов у девочек приводят к нарушению менструальной, сексуальной и детородной функции в периоде социальной активности.
Особенностью течения воспалительных заболеваний в детском возрасте является слабая способность к отграничению очага воспаления, быстрое его распространение, преобладание альтеративного компонента над эксудативным и пролиферативным. Эти особенности тем более выражены, чем меньше возраст девочки.
Воспалительные заболевания у детей протекают на фоне несформировавшегося гормонального и иммунного статуса и измененного микробиоценоза организма.
Определение: нормальную микрофлору организма рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализм, конкуренция, комменсализм, синергизм, паразитизм и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов или появление не свойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы.
Микробиоценоз организма девочки начинает формироваться с момента ее рождения (в случае инфекции системы мать-плацента-плод – до рождения) и изменяется в течение всей дальнейшей жизни. Основными
факторами, влияющими на формирование микробиоценоза являются:
экзогенная микрофлора (материнская, госпитальная, сексуального партнера);
состояние местного и общего иммунитета;
гормональный фон.
Верхние отделы полового тракта (верхняя треть цервикального канала, матка и маточные трубы) у здоровых девочек стерильны. Нижние отделы (вульва, влагалище и влагалищная часть шейки матки) – заселены микрофлорой. У девочек в допубертатной стадии вульва и влагалище представляют собой довольно однородную экологическую нишу, благоприятную для развития факультативных и облигатных анаэробов; у девушек в постпубертатной стадии вульва, влагалище и влагалишная часть шейки матки представляют собой три экологические ниши с различными условиями (кислотностью, содержанием кислорода и др.).
Микробиоценоз является одним из факторов местной резистентности организма. Нормальная микрофлора создает условия, угнетающие активность патогенных микроорганизмов. Поддержанию нормального микробиоценоза способствует здоровое состояние иммунной системы и гормонального фона. При нарушении микробиоценоза снижается местная
316
резистентность, создаются условия для проникновения патогенных микроорганизмов, возникновения воспалительных процессов.
ВУЛЬВОВАГИНИТ – воспаление наружных половых органов и влагалища.
Острый вульвовагинит часто протекает с выраженным болевым синдромом, дизурическими расстройствами, которые вызывают беспокойство ребенка, плач во время мочеиспускания, острую задержку мочи; старшие девочки отмечают болезненность и затруднения при ходьбе, боли при мочеиспускании. Иногда девочки неверно указывают локализацию боли – внизу живота или в верхней части ног – вместо области половых органов.
Хронический вульвовагинит чаще протекает со скудной симптоматикой (отмечается зуд или неприятный запах влагалищного отделяемого) или бессимптомно.
Симптомы:
бели;
боль в области половых органов;
зуд;
дизурические расстройства;
гиперемия и отек вульвы, преддверия влагалища и уретровагинального угла;
воспалительные изменения в моче.
Диагностика: распознавание вульвовагинита включает оценку данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики острого, подострого и хронического вульвовагинита.
Дополнительные диагностические методы:
Лабораторные:
бактериоскопические и бактериологические (исключить урогенитальную инфекцию);
общий анализ мочи (трехстаканная проба);
бактериологическое исследование мочи;
комплексное иммунологическое исследование;
гормональные исследования.
Инструментальные:
вагиноскопия;
УЗИ.
Дифференциальная диагностика вульвовагинита:
пиелонефрит;
инородное тело влагалища;
опухоли половых органов.
317
Наиболее важным этапом дифференциальной диагностики вульвовагинитов является исключение пиелонефрита.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (БВ) – это нарушение микробиоценоза влагалища с резким снижением количества или исчезновением лактобактерий, преобладанием бактероидов, пептострептококков, гарднерелл, микоплазм, мобилункуса и других анаэробов. Развитию бактериального вагиноза способствуют эндогенные (изменение гормонального статуса, снижение иммунологической реактивности, нарушение микробиоценоза кишечника) и экзогенные
факторы (предшествующая антибактериальная терапия, гормонотерапия, иммунодепрессанты).
Факторы риска БВ:
прием антибактериальных препаратов и иммуносупрессоров,
воспалительные заболевания мочеполовой сферы;
использование внутриматочных контрацептивов;
частая смена половых партнеров.
Основные клинические проявления – гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, имеющие неприятный запах. Воспалительная реакция слизистой влагалища нехарактерна для БВ, но отмечается у трети больных.
Диагноз бактериального вагиноза можно считать обоснованным при наличии 3 из 4 признаков:
наличие гомогенных выделений, адгезированных на слизистой и имеющих неприятный запах;
выявление ключевых клеток (слущившиеся клетки плоского эпителия, покрытые грамвариабельными микроорганизмами);
положительный аминотест (появление рыбного запаха при смешивании в равных количествах отделяемого влагалища и 10 %-го раствора КОН)
pH влагалищного отделяемого >4,5.
ОСТРЫЙ БАРТОЛИНИТ. АБСЦЕСС БОЛЬШОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРЕДДВЕРИЯ ВЛАГАЛИЩА.
Воспаленние большой железы преддверия влагалища – гнойная полость с пиогенной капсулой в области большой железы преддверия влагалища.
Этиология острого бартолиннита всегда инфекционная.
Чаще всего возбудители инфекции (строгие анаэробы) попадают в большую железу преддверия из влагалища или уретры при вагините или уретрите.
Симптомы:
318
острая, пульсирующая боль в области наружных половых органов на стороне воспаления, усиливающаяся при сидении и ходьбе;
ухудшение общего состояния;
общая слабость;
повышение температуры тела до 38,5 0С и выше;
диспареуния;
гиперемия и отек в области пораженной бартолиновой железы;
серповидная половая щель при одностороннем поражении;
пальпация железы резко болезненная, определяется флюктуация.
Вредких случаях образуется истинный абсцесс большой железы преддверия влагалища, характеризующийся гнойным расплавлением железы и окружающих тканей. Это сопровождается усилением местных воспалительных явлений, более высокой температурой тела и усилением болей в области пораженной железы.
Диагноз основывается на характерной клинической картине, данных осмотра и пальпации железы, бактериологического исследования ее содержимого.
Дифференциальный диагноз проводят чаще с инфильтрацией гноем ткани большой половой губы при поражении паравагинальной и параректальной клетчатки. В этих случаях при влагалищном или ректальном исследовании обнаруживают инфильтрат стенки влагалища или прямой кишки. Реже заболевание дифференцируют от натечника при туберкулезе лобковых костей.
Принципы лечения. При остром бартолините больную госпитализируют и назначают:
постельный режим;
холод на область пораженной железы;
анальгетики;
антибиотики, сульфаниламиды;
антигистаминные препараты;
транквилизаторы;
вскрытие полости истинного или ложного абсцесса с последующим дренированием.
САЛЬПИНГООФОРИТ – воспаление придатков матки.
Причины:
восходящая инфекция из нижних отделов гениталий (например, острая гонорея, после родов, абортов);
обострение хронического аднексита;
беспорядочная половая жизнь;
длительное примение ВМС.
319
При остром сальпингоофорите боль резкая, интенсивная, заставляющая нередко больную принять вынужденное положение с поднятыми к животу коленями на правом или левом боку. Могут быть признаки раздражения брюшины. При подостром и хроническом сальпингоофорите боль менее интенсивная, тупая, ноющая, разлитая в нижних отделах (в гипогастрии), без четкой локализации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Симптомы:
болезненность живота при пальпации;
болезненность в области придатков при смещении шейки матки;
болезненность при пальпации придатков матки;
повышение температуры тела до 38,5°С и выше, озноб;
лейкоцитоз 10×109/л и более;
увеличение ЛИИ>1,5 и СОЭ;
гнойные выделения из половых путей;
дисменорея;
перитонеальные симптомы (при остром сальпингоофорите). Диагностика: распознавание сальпингоофорите включает оценку
данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.
Дополнительные диагностические методы:
Лабораторные:
общий анализ мочи и ее посев (рост микроорганизмов позволяет заподозрить пиелонефрит);
пробы на беременность;
пробы на скрытую кровь в испражнениях;
бактериоскопические и бактериологические исследования.
Инструментальные и аппаратные:
лапароскопия;
УЗИ;
рентгенография.
Дифференциальная диагностика сальпингоофорита
внематочная беременность;
перекрут ножки кисты яичника;
острое воспаление тазовой клетчатки;
острый аппендицит;
острый пиелонефрит;
мочекаменная болезнь.
Принципы лечения. Внимание! До постановки окончательного диагноза не рекомендуется принимать анальгетики.
Терапия:
иммунокорригирующая;
320