Приказ мз Украины № 59 от 10.02.2003 года «Об усовершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в роддомах (акушерских стационарах)”

Гнойно-септические заболевания новорожденных и родильниц являются чрезвычайно актуальной проблемой в охране здоровья матерей и детей, а также одним из основных факторов в структуре материнской и детской смертности.

Возникновению гнойно-септических заболеваний способствуют многочисленные источники и факторы передачи инфекции, полиморфизм возбудителей, среди которых преобладают условно-патогенные микроорганизмы с приобретенными дополнительно патогенными свойствами (токсичность, инвазия, стойкость к врачебным препаратам, антисептике, дезинфектантам и др.), незрелость защитных механизмов организма новорожденного и снижение их у родильницы, нарушение санитарно-противоэпидемического режима.

На уровне с высокой степенью опасности для жизни новорожденных и родильниц эта группа заболеваний является прямой угрозой для возникновения групповых заболеваний и вспышек внутрибольничных инфекций.

С целью усовершенствования профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах и издан этот приказ.

Но на сегодняшний день он, имея вполне правильные цели, по своей сути не отвечает многим принципам доказательной медицины, инфекционного контроля и требованиям времени. Поэтому в течение в 2005 году рабочей группой при МЗ Украины готовится новый приказ, который усовершенствует мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах на основе научно-доказательной медицины и будет приведен в соответствие Приказам № 620, 582, 676, 152 и другим современным требованиям. Следовательно не имеет смысла рассматривать этот приказ подробно, т.к. он будет изменен в ближайшее время.

Литература.

1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. — Москва, Медиа Сфера, 2003.- 163 с.

2. Красильников И.А., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н. и др. Доказательная медицина. Библиотека Cochrane/ Электронная база данных MEDLINE.-С.-Петербург, 2002.-34с.

3. Наказ №620 від 29 грудня 2003 року „Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні.”-Київ.-276с.

4. Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.03 року „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”, І частина.-Київ.-162с.

5. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.04 року „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”, ІІ частина.-Київ.-186с.

6. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 року „Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”.-Київ.-29с.

7. Наказ МОЗ України № 503 від 28.12.2002 року „Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”.-Київ.-169с.

8. Наказ МОЗ України № 59 від 10.02.2003 року «Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньо-лікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)”.-Київ.-80с.

Нарушения менструального цикла

Менструально-овариальный цикл – это совокупность последовательно развивающихся в половой системе женщины изменений (в т.ч. овуляция – выброс из граафова пузырька и транспорт яйцеклетки при ее оплодотворении в полость матки). Находящаяся под влиянием гипофизарных гормонов (ФСГ и ЯГ) циклическая секреция гормонов яичника вызывает циклические изменения эндометрия (менструальный цикл), который внешне проявляется регулярным маточным кровотечением. Продолжительность цикла 287 дней от первого дня наступившей до первого дня следующей менструации. Этот биоритм сохраняется на протяжении всего репродуктивного периода.

В регуляции менструального цикла важнейшую роль играет не только яичник, продуцирующий стероидные гормоны, но и гипоталамус, гипофиз, а также центральная нервная система. Непосредственными стимуляторами эндокринной функции являются гонадотропные гормоны – фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ) и пролактин ( Прл)

ФСГ – способствует развитию фолликулов яичника.

ЛГ – вызывает лютеинизацию фолликулов (клеток гранулезы, стимулирующий синтез андрогенов).

Прл – поддерживает функцию желтого тела во время менструального цикла и оказывает лактотропное действие.

Гонадотропины увеличивают вес яичников, а значит и синтез белков. Они усиливают активность ряда ферментов, участвуют в белковом и углеводном обменах. Концентрация ФСГ и ЛГ в гипофизе постепенно возрастает к началу полового созревания.

К этой группе гормонов относится ХГ (хорионический гонадотропин), который образуется во время беременности в плаценте. Он оказывает биологическое действие, сходное с действием гонадотропных гормонов гипофиза. В свою очередь гипофиз находится под контролем гипоталамуса, продуцирующего рилизинг-гормоны – либерины. Это нейрогормон, синтезируется в нейросекреторных нейронах гипоталамуса, в основном, в дугообразных ядрах. В свою очередь, циклический синтез либерина находится под контролем гормонов яичника (эстрогенов, прогестерона, а также активина и ингибина) Таким образом, между структурами гипоталамуса и яичниками осуществляется прямая и обратная связь:

Г ипоталамус Гипофиз Яичники Матка и саморегулируемая:

я ичник гипоталамус гипофиз

Такая система функционирует в течение всего репродуктивного периода от менархе до наступления климактерических изменений менопаузы.

Таким образом, взаимодействие гормонов в организме происходит по принципу “обратных связей”. Из этого принципа следует, что гонадотропные гормоны стимулируют продукцию половых гормонов, но если концентрация гормонов, стимулируемых яичником возрастает, то они подавляют секреторную деятельность передней доли гипофиза.

Половые гормоны по действию и месту образования делятся на:

1. Эстрогены (вызывающие течку у животных «эструс»):

1. Эстрадиол. 17- эстрадиол образуется из тестостерона путем его ароматизации; обладает выраженной эстрогенной активностью.

2. Эстрон образуется также путем ароматизации андростендиола; имеет небольшую эстрогенную активность.

3. Эстриол образуется из эстрона (в значительных количествах присутствует в плаценте и выделяется с мочой).

Эстрогены воздействуют на клетки слизистой оболочки матки, маточных труб и влагалища, содержащие большое количество эстрогеновых рецепторов.

2. Гестагены или гормоны желтого тела. Главное их свойство – стимуляция процессов, обеспечивающих имплантацию развивающегося яйца и развитие беременности.

3. Андрогены или мужские половые гормоны. Обладают выраженным варилизирующим свойством.

Кроме этих веществ, яичник продуцирует еще один гормон – релаксин, вызывающий расслабление связок лонного сочленения в родах, размягчение шейки матки и расширение цервикального канала.

Орган, наиболее чувствительный к действию гормона, называется органом-мишенью. Для половых гормонов органами-мишенями считаются: матка, влагалище, фаллопиевы трубы, яичники.

По химическому строению все половые гормоны – стероиды.

Циклические изменения в организме женщины, повторяющиеся с правильными интервалами в 21-35 дней и внешне проявляющиеся регулярными маточными кровотечениями, представляют собой менструальный цикл.

В регуляции менструального цикла важнейшую роль играет не только деятельность яичника, в котором развивается и зреет фолликул, продуцирующий стероидные гормоны, но и гипоталамус, гипофиз, а также центральная нервная система.

Непосредственными стимуляторами эндокринной функции являются гонадотропины. Гипоталамус воздействует на переднюю долю гипофиза специфическими нейросекретами, регулирующими образование гонадотропных гормонов. Эти вещества называют факторами реализации или релизинг факторами (РФ).

Принцип обратных связей оказался действительным не только для системы яичники-передняя доля гипофиза, но и для систем гипоталамус-гипофиз, а также гипоталамус-яичники. Так, повышенное количество эстрогенов в крови подавляет продукцию ФСГ, РФ.

Яичниковый цикл. Яичник женщины – половая железа, парный орган, который выполняет две важнейшие функции, тесно связанные между собой: цитогенную, состоящую в образовании яйцеклетки, и эндокринную, заключающуюся в циклическом выделении половых гормонов.

Благодаря регулирующему действию гормонов гипофиза в яичнике происходит рост и созревание фолликула, овуляция с выходом яйцеклетки, образование и развитие желтого тела, то есть ритмические изменения, составляющие так называемый яичниковый цикл.

Яичниковый цикл состоит из двух фаз:

1. фазы роста фолликула заканчивается овуляцией (фолликулиновой);

2. фазы желтого тела (лютеиновой).

Овуляция наступает при сочетанном воздействии ФСГ и ЛГ. У большинства женщин овуляция наступает между 12^ым и 16^ым днем цикла. Наиболее часто – на 14^ый день при 28 дневном цикле; однако, может наступать от 8^го до 19^го дня.

Растущий и созревающий фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны, максимум которых приходится на овуляцию. Высокий уровень эстрогенов по принципу обратных связей тормозит дальнейшую выработку ФСГ гипофизом – во время овуляции секреция ФСГ снижается.

Во II фазу цикла, начинающуюся после овуляции, происходит постепенное увеличение ЛГ, под влиянием которого усиливается пролиферация клеток гранулезы вскрывшегося фолликула. Эти клетки превращаются в лютеиновые, окрашенные в желтый цвет, подвергаются васкуляризации, и в течение 3-4 дней формируется желтое тело, секретирующее прогестерон и некоторое количество эстрогенов. Под влиянием ЛГ развивается функция желтого тела, т.е. оно начинает прогрессивно вырабатывать прогестерон, концентрация которого возрастает и достигает максимума через 7-10 дней после овуляции. За 2-3 дня до наступления менструации, желтое тело претерпевает обратное развитие, гормональная функция его прекращается.

По мере приближения к климактерическому периоду кривая эстрогенной насыщенности организма постепенно снижается, хотя многие исследователи отмечают повышение содержания эстрогенов перед наступлением менопаузы, длящееся несколько месяцев. После установления менопаузы уровень эстрогенов резко снижается; однако, несмотря на полное отсутствие яичниковых циклов, никогда не падает до нуля. Эстрогены находят и у женщин, перенесших двустороннюю овариоэктомию. В этих случаях эстрогены поступают из коры надпочечников.

Под непосредственным влиянием яичниковых циклов происходят характерные изменения в матке, шейке матки, влагалище, т.е. в органах-мишенях, на которые направлено действие половых стероидных гормонов.

Маточный цикл. В зависимости от действия эстрогенов и прогестерона происходят циклические изменения в мышечной и слизистой оболочке матки, т.е. параллельно протекают циклы мио- и эндометрия.

Соответственно двум фазам яичникового цикла – фолликулиновой и лютеиновой в эндометрии различают фазы пролиферации и секреции. После фазы секреции, если не произошло оплодотворение, наступает третья фаза – менструация.

1. Фаза пролиферации – это период от конца менструации до овуляции. Она происходит под влиянием эстрогенов, вызывает развитие желез, которые становятся извитыми.

2. Фаза секреции – охватывает период от овуляции до наступления менструации. Она проходит под воздействием прогестерона. В этой фазе происходит дальнейшее развитие желез, расширение их просвета, железы начинают функционировать, выделяя секрет.

3. Фаза менструации характеризуется слущиванием всего функционального слоя эндометрия, сопровождается кровопотерей. Количество менструальной крови колеблется от 50 до 150 мл.

Шеечный цикл. В фолликулиновую фазу менструального цикла постепенно усиливается секреция железами цервикального канала (слизь густая, перед овуляцией разжижается).

В лютеиновую фазу под влиянием прогестерона уменьшается размер клеток цервикального канала, секреция муцина снижается, а перед самой менструацией – прекращается.

Влагалищный цикл. Параллельно изменениям эндометрия происходят циклические изменения эпителия влагалища, составляя влагалищный цикл.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, в котором различают пять слоев клеток:

1. Поверхностный слой, зона ороговевших клеток (часто с пикнотическим ядром).

2. Интраэпителиальный слой.

3. Промежуточный слой (ладьевидные клетки).

4. Парабазальный слой.

5. Базальный слой (расположен на базальной мембране).

Особенно отчетливы эти изменения в верхней трети влагалища, имеющей эмбриологическое родство с внутренними половыми органами и развивающимися, как матка и трубы, из мюллеровых ходов.

При менструации отторгаются поверхностный, интраэпителиальный, частично промежуточный слои влагалищного эпителия и обнажаются парабазальный и базальный слои.

Различное соотношение клеток в мазках, взятых из влагалища в различные периоды жизни, отражает насыщенность организма половыми гормонами и, следовательно, функциональное состояние яичников.