Инструментальные методы обследования

Трансвагинальная эхографи является первым и обязательным этапом в комплексе дополнительных диагностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность. С помощью высокочастотных трансвагинальных эхо-преобразователей удается диагностировать прогрессирующую маточную беременность уже с 1,5 нед после оплодотворения.

Патогномоничными ультразвуковыми критериями внематочной беременности (трубного аборта) следует считать:

• отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки;

• визуализацию эмбриона вне полости матки;

• визуализацию образования с повышенной акустической плотностью и неоднородным уровнем звукопроводимости, расположенного в проекции придатков матки (изолировано от яичников);

• наличие «свободной» жидкости в полости малого таза, при этом акустическая структура ее характеризуется однородной дисперсностью (равномерно расположенная внутренняя взвесь);

• увеличение эхографических параметров матки при отсутствии органических изменений миометрия или маточной беременности.

Ведущим среди перечисленных признаков является визуализация «подозрительных» образований в проекции придатков матки изолировано от яичников. Ультразвуковая картина маточных труб при трубном аборте отличается выраженным полиморфизмом, от округлой с ровными контурами до тубусовидной с «волнообразными» краями. Вместе с тем внутренняя структура «подозрительных» образований отличается неоднородностью с преобладанием фрагментов с повышенной звукопоглощаемостью. При оценке состояния маточных труб особое внимание следует уделять идентификации яичников в виде отдельных анатомических образований, так как кисты желтого тела с кровоизлиянием в полость кисты из-за идентичности ультразвуковой картины нередко ошибочно трактуются как трубный аборт. Следует отметить, что при гемоперитонеуме свыше 300-400 мл возможна идентификация не только маточных труб, но и связочного аппарата матки, а также неизмененных отделов труб.

Вторым (по значимости) прогностическим признаком нарушенной внематочной беременности является визуализация «свободной» жидкости в углублениях малого таза — эхоструктуры с высоким уровнем звукопроводимости, изменяющей форму при перемещении половых органов в ходе трансвагинального ультразвукового исследования. Важным преимуществом трансвагинальной эхографии является возможность проведения «визуального» кульдоцентеза для изучения характера «свободной» жидкости. Последней, как известно, может оказаться содержимое кист яичников при их разрыве, воспалительный экссудат, асцитическая жидкость при злокачественных новообразованиях яичников. Диагностическая ценность «визуального» кульдоцентеза достигает 100%.

Поскольку утолщение срединного маточного эха может отражать развитие гиперпластического процесса в эндометрии, прогностическое значение данный критерий приобретает только в сочетании с клиническими и/или другими ультразвуковыми признаками внематочной беременности.

Безусловно, наиболее достоверный акустический критерий внематочной беременности (ее «золотой стандарт») — обнаружение вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом, т. е. прогрессирующей эктопической беременности. Вместе с тем опыт собственных исследований и данные литературы убеждают, что ультразвуковая диагностика прогрессирующей внематочной беременности возможна лишь в 3-8 % наблюдений.

Таким образом, информация, полученная в ходе трансвагинального ультразвукового сканирования, позволяет дополнить детальное клиническое обследование и, тем самым, определить рациональную тактику ведения больных с подозрением на внематочную беременность.

Лапароскопия представляет собой наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности, так как позволяет объективно (визуально) оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца. Лапароскопическая картина внематочной беременности отличается широкой вариабельностью и зависит от гестационного срока, течения беременности (прогрессирующая, нарушенная по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы), величины кровопотери, локализации эктопического плодного яйца и выраженности спаечного процесса в малом тазу.

При прогрессирующей трубной беременности в одном из отделов маточной трубы определяется локальное утолщение округлой или овальной формы, синюшно-розового цвета, величина которого варьирует в зависимости от гестационного срока. К косвенным признакам трубной беременности можно отнести расширение сосудистой сети широкой связки матки, брыжеек трубы и яичника на пораженной стороне.

При трубном аборте определяется утолщенная маточная труба, величина, форма и оттенок которой определяются областью нидации бластоцисты и сроком прервавшейся беременности. В большинстве случаев стенки маточной трубы на фоне бледно-розового цвета неизмененной брюшины отличаются резко выраженным синюшным оттенком, а из брюшного отверстия трубы изливается темная кровь, выполняющая (в зависимости от объема кровопотери) одно (прямокишечно-маточное) или несколько углублений малого таза. При «полном» трубном аборте на брюшине малого таза, вблизи «беременной» маточной трубы идентифицируется прервавшееся плодное яйцо — синюшное образование, по внешнему виду напоминающее сгусток крови, однако имеющее более плотную консистенцию (вследствие пропитывания кровью элементов плодного яйца).

При интерстициальной беременности в проекции пораженного угла матки определяется патологическое утолщение сине-розового оттенка; при этом «беременная» маточная труба прослеживается на всем протяжении; ампула и воронка ее абсолютно интактны.

При подозрении на внематочную беременность лапароскопия производится на завершающем этапе, когда результаты менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки выполняется при отсутствии аппарата УЗИ и при условии согласия женщины на эту манипуляцию и свидетельствует об отсутствие в соскобе элементов плодного яйца; наличие в соскобе децидуальной ткани.

В случае малого срока задержки менструации, заинтересованности женщины в сохранении маточной беременности и отсутствии симптомов внутрибрюшного кровотечения необходимо избирать выжидательную тактику, ориентируясь на клинические признаки, УЗИ в динамике наблюдения и уровень  -ХГЧ в сыворотке крови.

Пункция заднего свода влагалища проводится при отсутствии аппарата УЗИ для диагностики трубного аборта. Наличие в пунктате жидкой крови – один из признаков внематочной беременности.