Exam / ItoGovaya 1 / Farma_metodichki_1_semetra

Механизмы противовоспалительного действия HПВС

Характеристика болеутоляющего действия НПВС (ненаркотических анальгетиков периферического действия)

ПОКАЗАНИЯ:

1. Ревматические заболевания

Ревматизм, ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилоизирующий , синдром Рейтера.

Следует учитывать, что при ревматоидном артрите НГВС оказывают только симитоматический эффект, не влияя на течение заболевания. Они не способны приостановить прогрессирование процесса, вызвать ремиссию и предупредить развитие деформации суставов. В то же время, облегчение, которое НПВС приносят больным ревматоидным артритом, настолько существенно, что ни один из них не может обойтись без этих препаратов. При больших коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и другие) НПВС часто малоэффективны.

2 . Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата

Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная).

Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС (мази, кремы, гели).

3.Неврологические заболевания. Невралгия радикулит, люмбаго.

4.Болевой синдром различной этиологии, в том числе, головная и зубная боль.

5.Лихорадка (как правило, при температуре тепа выше 38.5°C)

6.Профилактика артериальных тромбозов.

7.Дисменорея.

НПВС применяют при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса ПГ-F2а. Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объем кровопотери.

Хороший клинический эффект отмечен при применении напроксена, и особенно его натриевой соли, диклофенака, ибупрофена, кетопрофена.

НПВС назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных. Нежелательные реакции, учитывая кратковременный прием, отмечаются редко.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ:

Желудочно-кишечный тракт

Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. У 30-40% больных, получающих НПВС, отмечаются диспептические расстройства, у 10-20% -эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у 2-5%

—кровотечения и перфоратии.

Внастоящее время выделен специфический синдром - НПВС-гастродуоденопатия (5).

Он лить отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС (большинство из них - органические кислоты) на слизистую и в основном обусловлен ингибированием изофермента ЦОГ-1 в результате системного действия препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при любом пути , введения НПВС

Поражение слизистой желудка протекает в 3 стадии:

1)торможение синтеза простагландинов в слизистой,

2)уменьшение опосредованной простагландинами выработки защитной слизи и бикарбонатов;

3)появление эрозий и язв, которые могут осложняться кровотечением или перфорацией. Повреждение чаще локализуется в желудке, преимущественно в антральном ипи препилорическом отделе.

Клинические симптомы при НПВС-гастродуоденопатии почти у 60% больных, особенно пожилых, отсутствуют, поэтому диагноз во многих случаях устанавливают при фиброгастродуоденоскопии. В то же время, у многих пациентов, предъявляющих диспепсические жалобы повреждения слизистой не выявляется. Отсутствие клинической симптоматики при НПВС-гастродуоденопатии связывают с анальгезирующим действием препаратов. Поэтому больные, в особенности пожилого возраста, у которых при длительном приеме НПВС не отмечается нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, рассматриваются как группа повышенного риска развития серьезных осложнений НПВСгастродуоденопатии (кровотечение, тяжелая анемия) и требуют особо тщательного контроля, включающего эндоскопическое исследование (1).

Факторы риска гастротоксичности: женщины, возраст старше 60 лет, курение, злоупотребление алкоголем, семейный язвенный анамнез, сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, актикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС. Наибольшую гастротоксичность имеют астирин, индометацин и пироксикам (1).

Методы улучшения переносимости НПВС.

I. Одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ:

По данным контролируемых клинических исследований, высокой эффективностью обладает синтетический аналог ПГ-В2- мизопростол, прием которого позволяет предупредить развитие язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Выпускаются комбинированные препараты, в состав которых входят НПВС и мизопростол.

II. Изменение-тактики применения НПВС, которое предполагает:

(а) Снижение дозы, (б) переход на парентеральное, ректальное или местное введение;

(в) прием кишечно-растворимых лекарственных форм; (г) использование пролекарств (например, сулиндака).

Однако, в силу того, что НIВC-гастродуоденопатия является не столько местной, сколько системной реакцией, эти подходы не решают проблему.

III. Применение селективных НПВC.

Как отмечалось выше, существует два изофермента циклооксигеназы, которые блокируются НПВС: ЦОГ-2, ответственный за продукцию простагландинов при воспалении, и ЦОГ-1, который контролирует выработку простагландинов, поддерживающих целостность слизистой желудочно-кишечного тракта, почечный кровоток и функцию тромбоцитов.

Следовательно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 должны вызывать меньше нежелательных реакций. Первыми такими препаратами являются мелоксикам и набуметон. Контролируемые исследования, проведенные у дирв больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, показали, что они переносятся лучше, чем диклофенак, пироксикам, ибупрофен и напроксен, не уступая им по эффективности (6). Развитие язвы желудка у больного требует отмены НПВС и применения противоязвенных препаратов.

Продолжение приема НПВС, например, при ревматоидном артрите, возможно только на фоне параллельного назначения мизопростола и регулярном экдоскопическом хонтроле.

Противопаркинсонические средства

При паркинсонизме резко снижается содержание дофамина, ослабляется его тормозное влияние на холинергические нейроны, которые регулируют функции двигательных нейронов спинного мозга.

Классификация:

1.Препараты, улучшающие дофаминергическую передачу:

1.1.Средства, восстанавливающие уровень дофамина:

- Леводопа – Levodopa (L–дофа) (комб. препараты: «Наком», «Мадопар») - Толкапон – Tolcaponum (тасмар)

- Селегилин – Selegilinum (юмекс)

1.2.Центральные дофаминомиметики:

а)Прямого действия:

- Бромокриптин - Bromocriptinum (парлодел, бромэргон) б) Непрямого действия

- Мидантан – Midantanum (амантадин)

2.Центральные холинолитики:

-Циклодол – Cyclodolum (тригексифенидил, паркопан)

-Бипериден – Biperidenum (акинетон)

-Трипериден – Triperidenum (норакин)

-Пирибедил (Проноран)

Сравнительная характеристика препаратов:

Препараты первой группы являются основными. Улучшают дофаминовую передачу.

Леводопа:Наиболее эффективное средство. Является биохимическим предшественником дофамина. -

Для предупреждения побочных эффектов (тахикардия, аритмия) леводопу выпускают в составе комбинир. препаратов («Наком») («Мадопар»). Эти препараты не оказывают влияния на ССС, но могут вызывать побочные действия центральной природы:

-рвота;

-ортостатическая гипотония;

-потеря аппетита;

-бессонница.

Препараты леводопы обычно комбинируют со средствами, препятствующими разрушению дофамина (для снижения доз и побочных эффектов):

-Толкапон – ингибитор фермента КОМТ (катехол – орто – метилтрансфераза) – превращает леводопу и дофамин в неактивные метаболиты;

-Селегилин – ингибитор фермента МАО – В (моноаминооксидаза типа В) – разрушает дофамин в ЦНС.

Бромокриптин:

Прямой активатор дофаминовых рецепторов центрального действия. Можно комбинировать с леводопой. Способствует уменьшению доз обоих препаратов. Хорошо переносится.

Мидантан и глудантан:

Центральные дофаминомиметики непрямого действия. Мидантан первоначально разработан как средство для лечения гриппа.

Побочные эффекты:

-острый психоз;

- судороги при передозировке.

Назначают больным, которым противопоказана леводопа.

Центральные холинолитики:

Раньше использовались обычные М – холинолитики (атропин и скополамин), но изза большого количества побочных эффектов в настоящее время не применяют. Эффекты при применении: уменьшение у больных ригидности, увеличение объема и точности движений, координация их, улучшение позы и речи.

Для лечения паркинсонизма, вызванного применением психотропных средств, разработан холинолитик продленного действия – тремблекс (декбензетимид). Вводят внутривенно. Эффект продолжается 2 – 3 дня.

При больших дозах холинолитики побочные действия:

-сухость во рту;

-расширение зрачка;

-тахикардия;

-запоры.

Противопоказания к их применению такие же, как и у атропина: глаукома, тяжелые поражения миокарда, затруднения мочеиспускания, гипертрофия предстательной железы.

Противоэпилептические средства

Эпилепсия – группа заболеваний головного мозга, единственным или доминирующим проявлением которых являются повторяющиеся эпилептические припадки.

Эпилептический припадок проявляется внезапно возникающей преходящей неврологической дисфункцией, связанной с чрезмерным гиперсинхронным разрядом корковых нейронов Цель лечения эпилепсии – улучшение качества жизни больного, путем

предупреждения (контроля) приступов и предотвращения побочных эффектов лечения.

Лечение эпилепсии носит, в основном, симптоматический характер Основной задачей лечащего врача является выбор наиболее эффективного

противоэпилептического препарата, который бы отличался хорошей переносимостью и безопасностью, а также оказывал бы наименьшее негативное влияние на качество жизни пациента.

Основные правила фармакотерапии эпилепсий

( Л.Р. Зенков, 2004 )

•Точный диагноз формы эпилепсии и типа приступов

•Правильный выбор препарата

•Монотерапия препаратом первой линии

•Принцип постепенного наращивания дозы до наступления эффекта или появления побочных эффектов

•Переход на монотерапию альтернативным препаратом первой линии при отсутствии эффекта от предыдущего

•При неэффективности монотерапии допустима дуо- и политерапия

•Если дуотерапия препаратами первой линии не эффективна, вводятся препараты новейшего поколения ( топирамат, ламотриджин, леветирацетам )

•Использование пролонгированных форм препаратов для поддержания стабильной концентрации

Противоэпилептические средства

•Средства, применяемые для профилактики приступа

•Средства применяемые для купирования приступа

Классификация противоэпилептических препаратов по механизму действия

I.Средства, блокирующие натриевые каналы

Дифенин Ламотриджин Топирамат Карбамазепин Натрия вальпроат

II. Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа

Этосуксимид Триметин Натрия Вальпроат

III. Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему

1. Средства, повышающие аффинитет ГАМК к ГАМКА рецепторам

БДА (диазепам, лоразепам, клоназепам) Фенобарбитал Топирамат

2.Средства, способствующие образованию ГАМК и препятствующие ее инактивации

Натрия вальпроат

3.Средства, препятствующие инактивации ГАМК

Вигабатрин

4.Средства, блокирующие нейрональный и глиальный захват ГАМК

Тиагабин

IV. Средства, блокирующие глутаматные AMPA-рецепторы

Топирамат

Характеристика отдельных препаратов ФЕНОБАРБИТАЛ (ЛЮМИНАЛ)

•Производное барбитуровой кислоты

•Повышает аффинитет ГАМК к ГАМКА рецепторам

•Тормозит глутаматергическую нейротрансмиссию

•В высоких концентрациях влияет на ток ионов натрия и блокирует кальциевые каналы L- и N-типов

•Угнетает возбудимость нейронов эпилептогенного очага

ПОКАЗАНИЯ

•Эпилепсия с парциальными и генерализованными припадками и(препарат второго ряда)

•Неэффективен при абсансах, миоклонических припадках, инфантильных спазмах

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•Гиперчувствительность к барбитуратам

•Дыхательная недостаточность

•Печеночная и/или почечная недостаточность

•Миастения

•Беременность и лактация

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

•Сонливость

•Депрессия

•Артериальная гипотензия

•Брадикардия

•Парадоксальное возбуждение

•Беспокойство

•Тромбоцитопения

•Агранулоцитоз

•Гиперактивность и нарушение внимания (у детей)

•Спутанность сознания

•Кожные высыпания

•Снижение либидо

•Гипокальциемия

•Остеомаляция

•Нарушения функции печени

ФЕНИТОИН

•Производное гидантоина

•Блокирует натриевые каналы

•Возможно ингибирует кальциевые каналы

ПОКАЗАНИЯ

•Эпилепсия с парциальными и генерализованными судорожными припадками

•Невралгия тройничного нерва и другие невропатической боли

•Лицевой гемиспазм

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•Гиперчувствительность

•Эпилепсия с миоклоническими припадками и абсансами

•Нарушение функций печени и почек

•Сердечная недостаточность

•Кахексия

•Порфирия

•В период беременности назначается только по жизненным показаниям

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

•Головокружение

•Возбуждение

•Тремор

•Гиперплазия десен

•Остеопатии

•Гипокальциемия

•Мегалобластная анемия

•Контрактура Дюпюитрена

•Кожные аллергические реакции

•Лимфаденопатия

•Гирсутизм

ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА

•Препарат выбора для лечения большинства форм эпилепсии

•Ингибирует ГАМК-трансаминазу

•Блокирует натриевые каналы

•Блокирует кальциевые каналы Т-типа

•Относительно редко встречаются побочные эффекты

ПОКАЗАНИЯ

•Эпилепсия любого генеза

•Эпилептические припадки (генерализованные, парциальные, а также на фоне органических заболеваний мозга)

•Расстройства характера и поведения, связанные с эпилепсией (эпилептические психозы)

•Фебрильные судороги у детей

•Маниакально – депрессивный синдром с биполярным течением, не поддающийся лечению препаратами лития или другими лекарственными средствами

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Повышенная чувствительность к вальпроевой кислоте

Выраженные нарушения функции печени и/или поджелудочной железы

Порфирия

Геморрагический диатез

Выраженная тромбоцитопения

Беременность (1 триместр)

Период лактации

Детский возраст, до 3 лет ( таблетки ретард)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Дозо-зависимые - тремор, увеличение веса, обратимое выпадение волос, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, периферические отеки, сонливость, гипераммониемия, поликистоз яичников.

По механизму идиосинкразии - острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбоцитопения, тератогенность.

Серьезные осложнения со стороны печени встречаются редко - у взрослых при монотерапии вальпроатами - 1:45000, у детей до 2 лет - 1:500

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

•Стимулируют БДА часть рецептора ГАМК

•Блокируют натриевые каналы

•Применяются для купирования эпилептического статуса, в качестве

комбинированной терапии миоклонус -эпилепсии

ЛАМОТРИДЖИН

•Производное фенилтиразина

•Блокирует натриевые каналы

•Снижает высвобождение возбуждающих аминокислот из пресинаптических окончаний

•Требует контроля функции печени и почек

ТИАГАБИН

•Производное нипектовой кислоты

•Ингибирует обратный захват ГАМК

•Возможны побочные эффекты: головокружение, нервозность депрессия, сонливость

СНОТВОРНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Снотворные средства – это лекарственные вещества, которые вызывают у человека состояние, близкое к естественному сну. Применяют при бессоннице для облегчения засыпания и обеспечения нормальной продолжительности сна.

Продолжительность сна в среднем

-у новорожденных составляет 12 - 16 ч/сут

-у взрослых - 6 - 8 ч/сут.

-у пожилых - 4 - 6 ч/сут.

В настоящее время установлено, что сон не является однородным состоянием и в нем выделяют две фазы (медленную и быструю), объединенные в циклы по 1,5 - 2 ч. В течение ночного сна происходит смена 4 - 5 циклов. В вечерних циклах быстрый сон представлен очень мало, в утренних циклах его доля увеличивается. Всего медленный сон занимает 75 - 80%, быстрый сон - 20 - 25% продолжительности сна.

Соотношение фаз сна и их ритмическую смену регулируют серотонин (основной фактор, индуцирующий сон), мелатонин (фактор, обеспечивающий синхронизацию фаз сна), а также ГАМК, энкефалины и эндорфины, пептид 5-сна, ацетилхолин, дофамин, адреналин, гистамин.

1.Стадия медленного сна (ортодоксальная, синхронизированная, последовательная) — сон без быстрых движений глазных яблок (non-REM-sleep).

Характеризуется:

- синхронной работой нейронов коры - наличием медленной, правильной высоковольтной активности на

электроэнцефалограмме - снижением обменных процессов, секреции эндокринных желез, температуры

тела, артериального давления - преобладанием тонуса блуждающего нерва

- при одновременном повышении мышечного тонуса, непроизвольными движениями тела.

Дефицит медленного сна сопровождается

- хронической усталостью - тревогой - раздражительностью

- снижением умственной работоспособности - двигательной неуравновешенностью.

2.Стадия быстрого сна (парадоксальная, дисинхронизированная) — сон с быстрым движением глазных яблок (REMsleep).

Характеризуется:

- быстрой, неправильной низковольтной активностью на электроэнцефалограмме (свойственной состоянию бодрствования)

- движением глазных яблок (нистагм) - наличием сновидений

- возрастает секреция адреналина и глюкокортикоидов - повышается симпатический тонус (увеличивается артериальное давление,

учащается дыхание и пульс)

- наблюдается полное расслабление скелетных мышц - увеличивается синтез РНК и белка в головном мозге