Exam / ItoGovaya 1 / Farma_metodichki_1_semetra

полностью устраняет боль. Дроперидол уменьшает тревогу, страх, создает психический покой, оказывает противорвотное, противошоковое действие, расслабляет скелетные мышцы.

6.Атаралгезия (фентанил + произв. бензодиазепина).

7.Отек легких (морфин, промедол)

8.Запущенные формы злокачественных опухолей (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин).

Прологированные формы наркотических анальгетиков:

ДЮРОГЕЗИК - фентанила в форме накожного пластыря (трансдермальная терапевтическая система, обеспечивающая обезболивание в течение 72 ч);

МСТ КОНТИНУС, ДОЛТАРД - препараты морфина, в таблетках с контролируемым высвобождением активного вещества в течение 12 ч;

ДНС КОНТИНУС - препарат дигидрокодеина тартрата, в таблетках с контролируемым высвобождением активного вещества в течение 12 ч;

ТРАМАЛ РЕТАРД, ТРАМУНДИН РЕТАРД - препараты трамадола.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

1.Тошнота, рвота.

2.Угнетение дыхания.

3.Брадикардия.

4.Колики, обстипация.

5.Артериальная гипотония.

6.При повторном применении - привыкание, лекарственная зависимость.

7.Задержка мочеиспускания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1.Детский возраст до 1 года (морфин — детям до 3 лет).

2.Сильное истощение.

3.Дыхательная недостаточность.

4.Черепно-мозговая травма (риск отека мозга).

5.Паралитические, спастические и обструктивные заболеваниях ЖКТ.

6.Гипертрофия предстательной железы

7.Внутричерепная гипертензия.

8.Беременность.

9.Фентанил противопоказан:

-при операциях кесарева сечения (до экстракции плода) и других акушерских манипуляциях,

-выраженной гипертензии в малом круге кровообращения,

-пневмонии,

-ателектазе,

-инфаркте легких,

-бронхиальной астме,

-паркинсонизме (усиливает ригидность мышц).

10.Буторфанол и пентазоцин не назначают пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ МОРФИНОМ

При введении в вену средняя терапевтическая доза морфина составляет 10 мг, средняя токсическая доза — 30 мг, средняя летальная доза — 120 мг. Введение морфина под кожу при шоке может не сопровождаться анальгезией, так как нарушается всасывание из подкожной клетчатки.

Неопытный врач повторяет инъекции морфина, чем вызывает интоксикацию после проведения мероприятий, направленных на ликвидацию артериальной гипотензии.

Симптомы отравления морфином

-эйфория,

-утрата болевых реакций,

-гипотермия,

-рост внутричерепного давления,

-отек мозга,

-клонико-тонические судороги,

-ступор, переходящий в кому.

Спинальные сухожильные рефлексы сохраняются (в отличие от отравления снотворными средствами).

-аритмия,

-артериальная гипотензия,

-отек легких,

-миоз (при сильной гипоксии зрачки расширяются),

-рвота,

-задержка мочеиспускания и дефекации,

-гипогликемия,

-повышается потливость.

- Дыхание поверхностное, редкое (2 — 4 в минуту), затем периодическое. Нарушения дыхания усугубляются из-за бронхоспазма. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Для постановки диагноза необходима регистрация трех симптомов — комы, сужения зрачков и угнетения дыхания.

Неотложные меры помощи при отравлении наркотическими анальгетиками

1.Восстановление дыхания (ИВЛ).

2.Антидотная терапия.

•Физиологические антагонисты

1) конкурентные антагонисты — налоксон или налтрексон.

Они эффективны при интоксикации любыми наркотическими анальгетиками (при отравлении средствами с комбинированным действием необходимы большие дозы), уменьшают психотомиметическое действие пентазоцина. При использовании налоксона дыхание становится более частым, чем до отравления.

2)неконкурентные антагонисты – атропин.

•Физические – адсорбенты

•Химические – перманганат калия

•Промывание желудка

•Ускорение выведения из организма (гидратационная и дегидратационная терапия)

•гемосорбция

3.Симптоматическая терапия

•миотропные спазмолитики

•щелочные растворы

•кардиотоники

•согревание

•катетеризация мочевого пузыря

В дозах 12 — 24 мг налоксон не влияет на функции ЦНС и внутренних органов. В дозах, превышающих 24 мг, вызывает легкую сонливость, ухудшает память, повышает систолическое АД, стимулирует секрецию рилизинг-гормонов для гонадотропинов и АКТГ, а также увеличивает выделение пролактина, глюкокортикоидов и катехоламинов (опасность аритмии). Налтрексон в больших дозах обладает гепатотоксичностью, вызывает тошноту, рвоту, головную боль, тревогу, дисфорию, кожную сыпь.

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ

Большинство наркотических анальгетиков включены Международной Конвенцией о наркотиках в разряд наркотических средств, находящихся под строгим контролем. На них распространяются особые правила назначения, выписывания в рецептах, учета, хранения, транспортировки и отчетности, определенные приказами Министерства здравоохранения и социального развития России.

Группу риска для формирования зависимости составляют пациенты с хронической болью, не угрожающей развитием тяжелых осложнений (головная боль, боль в спине, периферическая нейропатия).

Наиболее опасны героин и синтетическое средство a-метилфентанил (его наркогенный потенциал в 600 раз выше, чем у морфина). В США героином (по весу в 2 раза дороже золота) злоупотребляют 750 000 — 1 000 000 человек.

Героин представляет собой диацетилморфин. Он подвергается деацетилированию в двух последовательных реакциях. В крови образуется 6 -

моноацетилморфин при участии псевдохолинэстеразы плазмы и ацетилхолинэстеразы эритроцитов. Вторую реакцию деацетилирования, в которой образуется морфин, катализирует только ацетилхолинэ стераза эритроцитов. Период полуэлиминации героина в крови составляет 3 мин.

Наркомания характеризуется психической, физической зависимостью и привыканием. Эйфория обусловлена стимулирующим влиянием наркотических анальгетиков на μ-опиоидные рецепторы и освобождением дофамина в структурах головного мозга, участвующих в формировании положительных эмоций (кора больших полушарий, полосатое тело, гиппокамп, амигдала, гипоталамус). Для морфиновой эйфории характерны

-исчезновение неприятных переживаний,

-переключение на приятные размышления и ощущения.

Желание испытать эйфорию и возникающая после отмены наркотических анальгетиков депрессия приводят к психической зависимости.

Физическую зависимость связывают с глубоким вмешательством наркотических анальгетиков в метаболизм медиаторов головного мозга. На этапе физической зависимости отмена наркотических анальгетиков сопровождается абстинентным синдромом по типу синдрома отдачи.

Ранние признаки абстинентного синдрома следующие (появляются через 5 — 7 дней после отмены):

-страстное желание принимать наркотическое средство;

-усталость, раздражительность, бессонница, тревога, дисфория;

-спонтанная боль, атаксия, частое дыхание, гипертермия;

-зевота, тошнота, рвота, диарея;

-расширение зрачков;

-потливость, пилоэрекция («гусиная кожа»);

-артериальная гипертензия.

Спустя 6 мес. после прекращения приема наркотических анальгетиков сохраняются тревога, бессонница, дыхательные расстройства.

Привыкание (толерантность) позволяет переносить 0,25 — 0,5 г морфина без симптомов острого отравления.

Бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин вызывают лекарственную зависимость значительно реже, чем полные агонисты опиоидных рецепторов, трамадол обладает минимальным наркогенным потенциалом.

Механизмы привыкания связаны с нарушением обмена опиоидных пептидов и десенситизацией опиоидных рецепторов. При повторных приемах анальгетиков образуются антитела против опиоидных пептидов, уменьшается их выделение по принципу отрицательной обратной связи. Опиоидные рецепторы подвергаются фосфорилированию при участии протеинкиназ. Фосфорилированные рецепторы связываются с белком цитозоля аррестином, затем этот комплекс присоединяет белок динамин и перемещается в углубления клеточной мембраны, покрытые белком клатрином. Углубления отшнуровываются от мембраны и превращаются в эндосомы. Такие интернализованные опиоидные рецепторы могут восстанавливать активность и возвращаться на мембраны, но чаще подвергаются протеолизу в лизосомах.

Таблица 41. Опиоидные анальгетики и их антагонисты

Примечание «+» - полный агонист, «-» - антагонист, Ч – частичный агонист.

Трамадол состоит из двух энантиомеров. Один энантиомер взаимодействует с опиоидными μ - рецепторами, другой нарушает нейрональный захват норадреналина и в меньшей степени — серотонина. Оба энантиомера повышают выделение серотонина из пресинаптических окончаний. В результате этих эффектов трамадол усиливает сегментарное и нисходящее серотонинергическое тормозящее влияние на передачу ноцицептивных импульсов в задних рогах спинного мозга.

Омнопон

Омнопон примерно в 2 раза слабее морфина по анальгетическому эффекту. Его введение нередко сопровождается рвотой. Реже вызывает развитие спазмов гладкой мускулатуры из-за содержания в нем алколоидов папаверина, тебаина и наркотина, обладающих миотропным спазмолитическим действием.

Промедол

По анальгетическому эффекту в 2-4 раза слабее морфина. Но при этом он меньше угнетает дыхательный центр, возбуждает рвотный и блуждающий нервы, оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру бронхов и мочеточников и в меньшей степени повышает тонус кишечника и желчевыводящих путей. Повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки.

Фентанил

анальгетический эффект превосходит эффект морфина в 100 – 400 раз, действует 20-30 мин. Фентанил применяют вместе с дроперидолом для нейролептаналгезии. Он входит в состав препарата «таламонал». Фентанил применяют в сочетании с транквилизаторами (атаралгезия)

Однако следует учитывать, что фентанил может угнетать дыхание. При его быстром введении в вену могут наблюдаться ригидность мышц грудной клетки, бронхоспазм, брадикардия.

Пентазоцин (лексир, фортрал)

Пентазоцин - по анальгетическому эффекту равен морфину, но при этом меньше угнетает дыхание, изменяет гемодинамику, реже вызывает рвоту и парез желудочнокишечного тракта.

ВЛИЯНИЕ НА ЦНС Кора больших полушарий

Агонисты μ -опиоидных рецепторов вызывают эйфорию и седативный эффект, переходящий в чуткий, поверхностный, богатый сновидениями сон.

Вклад в развитие эйфории вносит также повышенная секреция дофамина в коре больших полушарий, полосатом теле, лимбической системе, гипоталамусе.

Агонисты κ-опиоидных рецепторов (пентазоцин, налорфин), подавляя освобождение дофамина, вызывают дисфорию (греч. dys — отрицание, phero — переношу) в виде беспокойства, депрессии, неприятных, странных мыслей, дезориентации, ночных кошмаров, галлюцинаций.

Буторфанол и налбуфин вызывают дисфорию реже и в мягкой форме.

Гипоталамус и железы внутренней секреции

Уменьшают освобождение в гипоталамусе рилизинг-гормонов для гонадотропинов и АКТГ, поэтому вторично подавляет секрецию фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, АКТГ, глюкокортикоидов и тестостерона. Повышает выделение пролактина, гормона роста и вазопрессина (антидиуретический гормон). В больших дозах, активируя центр теплоотдачи, вызывает гипотермию.

Средний мозг

Активируя μ и κ-опиоидные рецепторы в ядрах глазодвигательного нерва, вызывают миоз и легкий спазм аккомодации.

Продолговатый мозг

Дыхательный центр

Воздействуя на опиоидные рецепторы μ 2, κ и δ, ослабляют реакцию дыхательного центра на возбуждающие стимулы со стороны ретикулярной формации, снижают его чувствительность к углекислому газу и ацидозу, при этом сохраняется активирующее влияние каротидных клубочков. Дыхание становится редким, но компенсаторно углубляется, затем появляется редкое и поверхностное дыхание, при тяжелой интоксикации возникает периодическое дыхание Чейна — Стокса с последующим параличом дыхательного центра. Произвольный контроль дыхания сохраняется.

Фентанил не только значительно угнетает дыхательный центр, но и вызывает ригидность дыхательной мускулатуры — синдром «деревянной грудной клетки». Трамадол и анальгетики с комбинированным действием нарушают дыхание слабее морфина.

Морфин тормозит функцию экспираторных нейронов, участвующих в кашлевом рефлексе. Этот анальгетик назначают как противокашлевое средство в случаях, когда кашель угрожает жизни — усиливает кровотечение при травме или туберкулезе.

Кодеин и этилморфин используют при кашле в комбинации с отхаркивающими средствами. Вероятно, кодеин подавляет кашель, воздействуя на специфический тип опиоидных рецепторов.

Центр блуждающего нерва

Морфин, возбуждая дорзальное ядро блуждающего нерва, вызывает брадикардию и бронхоспазм (также освобождает гистамин из тучных клеток).

Рвотный центр

Морфин вызывает тошноту у 40% людей и рвоту у 15 % как стимулятор хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра. Рвота чаще возникает у пациентов, принимающих морфин амбулаторно, чем у больных, находящихся на стационарном лечении. Это обусловлено повышением чувствительности рвотного центра к раздражениям со стороны вестибулярного анализатора. Другие наркотические анальгетики обладают слабым рвотным эффектом.

Сосудодвигательный центр

Морфин в терапевтических дозах не изменяет функцию сосудодвигательного центра, при отравлении вызывает его угнетение.

Спинной мозг

Морфин усиливает спинальные сухожильные рефлексы, но подавляет супраспинальные рефлексы (снотворные средства угнетают оба вида рефлексов).

ВЛИЯНИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Морфин вызывает ортостатическую гипотензию вследствие брадикардии и расширения сосудов. Вазодилатация обусловлена освобождением гистамина и ростом в крови содержания углекислоты.

Промедол при введении в вену вызывает тахикардию.

Трамадол, пентазоцин и буторфанол, освобождая норадреналин из периферических симпатических нервов, повышают частоту сердечных сокращений и АД. У больных стенокардией пентазоцин и буторфанол увеличивают давление крови в аорте и легочной артерии, конечнодиастолическое давление, работу сердца.

ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНЫ С ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРОЙ

Морфин вызывает бронхоспазм, спазм сфинктеров желудка (эвакуация удлиняется с 3 — 4 до 12 — 20 ч), кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей, тормозит пропульсивную перистальтику кишечника, не изменяя ритмическую перистальтику.

Нарушение перистальтики в сочетании с повышением вязкости содержимого кишечника сопровождается обстипацией (лат. obstipo — набиваю, заполняю). Спазмогенное действие других анальгетиков выражено слабее, в частности, промедол меньше морфина увеличивает тонус мочевыводящих путей, бупренорфин и пентазоцин слабее вызывают спазм сфинктера Одди и желчных протоков.

Механизм обстипации обусловлен воздействием наркотических анальгетиков на μ2-, κ- и δ-опиоидные рецепторы гладких мышц, уменьшением освобождения ацетилхолина, простагландина Е2 и вазоактивного интестинального пептида Y из подслизистого нервного сплетения кишечника, стимуляцией выделения норадреналина.

Морфин увеличивает давление в желчном пузыре в 10 раз; подавляет рефлексы на мочеиспускание и дефекацию; расслабляет матку, снижает частоту и амплитуду ее сокращений при родах, удлиняет роды, нарушает дыхание плода (повышается

неонатальная летальность). Промедол повышает сократительную деятельность матки, не препятствуя открытию ее шейки; меньше морфина вызывает дыхательные расстройства у плода. Пентазоцин плохо проникает через плацентарный барьер и слабо влияет на дыхание плода.