2572

Приложение 4

Выдержки из таблицы коммутационных чисел (по таблице мужской смертности)

Норма доходности 5%

Приложение 5

Значения средних коэффициентов половозрастных затрат

Приложение 6

Полис добровольного страхования имущества

Серия ____________ № _______________

от «_____» __________________ 200 ___ г.

1. СТРАХОВЩИК

Открытое акционерное общество

2. СТРАХОВАТЕЛЬ

ФИО, паспортные данные, дом. телефон:

Настоящий полис выдан Страхователю на основании его Заявления от «____»

______________ 200___ г. и удостоверяет факт заключения со Страховщиком на условиях, содержащихся в «Правилах добровольного страхования имущества, принадлежащего гражданам», а также в тексте данного Полиса

3. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ

ФИО, паспортные данные, дом. телефон

4. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

Имущество, перечисленное в Заявлении (раздел «Опись имущества, принимаемого на страхование»), находящегося по адресу:

5. СТРАХОВЫЕ РИСКИ

Имущество застраховано на случай гибели, повреждения и/или утраты в результате наступления следующих событий:

□Пожар, взрыв

□Залив, стихийное бедствие

□Противоправные действия третьих лиц

□Пакет

6.ОБЩАЯ СТРАХОВАЯ СУММА

7.ФРАНШИЗА

77

8. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ

Страховая премия в сумме ______________________________________________

подлежит оплате: □ единовременно: платежный документ (квитанция, платежное поручение)

№ _______ от «_____» __________________ 200 ____ г. □ в два платежа:

Окончание прил. 6

10. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ:

Приложения:

1.«Правила добровольного страхования имущества, принадлежащего гражданам»

2.Заявление о добровольном страховании имущества от ____________________

_____________________________________________________________________

Правила страхования получил. С условиями страхования согласен.

77

Приложение 7

Заявление о добровольном страховании имущества

К полису ______________ № _____________ от «____» __________________ 200 __ г.

В ОАО ___________________________________ от Заявителя ________________

Документ, удостоверяющий личность _______________

серия/номер_______________________

Телефон _________________________

Прошу ОАО ___________________________________ принять на страхование имущество, указанное в описи, на условиях, содержащихся в «Правилах добровольного страхования имущества, принадлежащего гражданам» от 15.12.98 г. Пр.№160, на случай его гибели, повреждения или утраты при наступлении следующих событий:

□Пожар, взрыв (01)

□Залив, стихийное бедствие (02)

□Противоправные действия третьих лиц (03)

□Пакет (04)

1.Местонахождение имущества: (адрес) ________________________________

_____________________________________________________________________

2.Особенности помещения, в котором находится имущество:

2.1.Тип помещения: □ квартира □ дача □ дом в деревне □ коттедж в коттеджном поселке □ жилой дом в городе □ гараж □ запираемое помещение на садовом или дачном

участке (кроме дома)

2.2.Проживание: □ постоянное □ сезонное, эпизодическое □ никто не проживает □ в аренде

2.3.Наличие охранной сигнализации (с выводом на пульт вневедомственной охраны МВД): □да □нет договор об охране №______________ от «____» _________________ 200___ г.

2.4.Наличие пожарной защиты (указать вид)

___________________________________________

2.5.Наличие защиты оконных и дверных проемов:

-металлическая (-ие) дверь (-и) □да □нет

-металлические решетки на окнах □да □нет

3. Выгодоприобретатель (ФИО., паспортные данные): ____________________

77

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Продолжение прил. 7

4. Наличие действующих договоров страхования имущества с другими страховщиками

□да □нет Если «да», то укажите:

5. Наличие страховых случаев за последние 5 лет: □да □нет Сведения об убытках (дата, причина, размер убытков): ______________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

6.Дополнительные сведения: __________________________________________

_____________________________________________________________________

7.Опись имущества, принимаемого на страхование

8. Срок страхования: с «____» __________________ 200___г. по «____»

__________________ 200___г.

Условия страхования, изложенные в «правилах добровольного страхования имущества, принадлежащего гражданам», мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности.

77

(подпись Заявителя)

Окончание прил. 7

9. Расчет страховой премии

Итого к оплате

Основания для поправочных коэффициентов: (наличие опыта страхования, с указанием № полисов, наименования страховой организации и количества безубыточных лет страхования; краткосрочность, дата окончания действия полиса; комплексное страхование, с указанием № полисов РОСНО и др.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

77

Приложение 8

УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор

_______________________

АКТ № _______ ОТ «____» _______________________ 200 ___ г. о страховом случае к договору (полису) № _________________

(страхование имущества)

1. Составлен при участии:

Страхователя (доверенного лица) ________________________________________

_____________________________________________________________________

(ФИО., должность, наименование организации, адрес)

Представителя отдела выплат по имущественному страхованию

_____________________________________________________________________

(ФИО)

Лица, виновного в причинении ущерба или его представителя

_____________________________________________________________________

(ФИО., должность, наименование организации, адрес)

Незаинтересованного лица, присутствующего при осмотре поврежденного имущества

_____________________________________________________________________

(ФИО., паспортные данные)

на основании заявления

_____________________________________________________________________

(ФИО., должность лица, подавшего заявление) от «____» _________________ 200 ___г.

2. На основании документов установлено:

застрахованное имущество погибло (повреждено) в результате ______________

_____________________________________________________________________

(наименование страхового случая)

в период с «____» _____________ 200___ г. по «____» _____________ 200___ г.

77

3. Меры, принятые Страхователем к спасению имущества во время страхового случая с целью предотвращения его дальнейшего повреждения

_____________________________________________________________________

Продолжение прил. 8

4.О страховом случае заявлено (когда и куда подано письменное заявление)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5.Документ из ведомств: пожарного надзора, милиции, судебных органов, гидрометеослужбы и др. ________________________________________________

Запрошен «____» _____________ 200___ г. Получен «____» _____________ 200___ г.

6.Опись поврежденного имущества:

При необходимости:

Прилагаются дополнительные листы описи в количестве ______ листов

7. Расчет страхового возмещения:

Страховая сумма __________________________________________________ руб. Сумма ущерба ____________________________________________________ руб. Франшиза (условная, безусловная) ___________________________________ руб. Сумма страхового возмещения ______________________________________ руб.

Расчеты представил представитель по отделу экспертизы и страховых возмещений

77

8. Решение:

подлежит выплате _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Окончание прил. 8

В выплате отказано (указать причину): ___________________________________

_____________________________________________________________________

10.Страховое возмещение в сумме _______________________________________

_____________________________________________________________________

выплачено «____» _______________ 200___ г. наличными, путем перечисления на расчетный счет Страхователя, № документа _____________________________

11.Копия страхового полиса с отметкой о страховых платежах, страховом возмещении, второй экземпляр акта и все документы, являющиеся основанием составления настоящего акта, находятся в фирме ________(код)

13. Страховое возмещение в сумме _______________________________________

_____________________________________________________________________

получил(а) ______________________________«____» _______________ 200___ г. (подпись Страхователя)

77