2572
.pdfПриложение 9
Общество взаимного |
|
Сибирское страховое |
страхования |
|
общество |
|
|
|
Полис
От «____» ______________________ 200___ г. |
Серия СТ №_______________ |
Страхователь
_____________________________________________________________________
(ФИО)
Адрес: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Телефон __________________________________
Объект страхования:
1. Имущественные интересы Страхователя, связанные с владением, хранением и эксплуатацией нижеуказанного транспортного средства (страхуется на основании Правил страхования автотранспорта №30 в редакции от 5 марта 2001 г.:
Марка, модель автомобиля |
|
|
Год выпуска |
|
|||
Идентификационный номер |
|
|
|
|
|
||
(VIN) |
|
|
|
|
|
|
|
Паспорт |
транспортного |
|
|
|
|
|
|
средства: |
|
|
|
|
|
|
|
Гос.номер / справка счет |
|
|
|
|
|
||
Действительная |
стоимость |
|
|
|
|
|
|
ТС |
|
|
|
|
|
|
|
Страховые риски* (отметить |
□ «ущерб» без |
□ «ущерб» с |
|
□ «угон» |
|||
х): |
|
|
учета износа |
учетом износа |
|
|
|
Страховой тариф, % |
|
|
|
|
|
||
Страховая сумма (цифрами), |
|
|
|
|
|
||
руб. |
|
|
|
|
|
|
|
Страховая сумма (прописью), |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
77 |
|
|
|
|
руб.
* При страховании по риску «ущерб без учета износа» страховое возмещение за поврежденные части, детали, узлы автомобиля выплачивается как за новые (без учета износа).
Окончание прил. 9
2. Имущественные интересы Страхователя, связанные с его обязанностью возместить убытки, причиненные третьим лицам в связи с эксплуатацией Страхователем транспортного средства категории А или В (страхуется на основании Правил №86 в редакции от 17 апреля 2000 г.):
Страховая сумма, руб.
Страховая премия, руб.
Общая сумма и порядок оплаты:
1-й взнос |
|
Оплачен «____» ______________________ 200___ |
||||
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-й взнос |
|
К |
оплате |
не |
позднее |
«____» |
|
______________________ 200___ г. |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Срок действия полиса: |
|
|
|
|
|
|
С «____» ______________________ 200___ г. |
по |
|
«____» |
|||
______________________ 200___ г. |
|
|
|
|
||
Особые условия: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Страховщик |
Страхователь |
____________________________ ________________________
77
|
Приложение 10 |
Заявление получено |
Приложение 1 |
«____» ______________________ |
к инструкции |
200___ г. |
Министерства финансов РФ |
И зарегистрировано в журнале |
от 11 февраля 2000 г. |
Ф.№ 166-а за № ___________________ |
Код документа _________________ |
_________________________________ |
Директору |
(подпись лица, зарегистрировавшего |
по Тюменскому району |
заявление) |
__________________________________ |
|
от страхователя (члена его семьи или |
|
доверенного лица)__________________ |
|
__________________________________ |
|
(нужное подчеркнуть) |
|
Проживающего ____________________ |
|
__________________________________ |
|
__________________________________ |
|
Тел. __________________________ |
Заявление
В связи с _____________________________________________________________
(аварией, угоном и т.д.)
автомобиля (мотоцикла, мопеда и т.д.) марки _________________ гос. №
______________
Прошу выплатить страховое возмещение.
Повреждение средств транспорта произошло «____» ______________________
200___ г. ______ час. ______ мин.
на ___________________________________________________________________
(место происшествия)
при следующих обстоятельствах: ________________________________________
_____________________________________________________________________
Средством транспорта управлял
_____________________________________________________________________
(ФИО)
Вторым участником ДТП является _______________________________________
(ФИО, модель, гос. №)
77
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
О происшествии заявлено _______________________________________________
(орган милиции, ГИБДД, дата) Собственником ТС является ____________________________________________
(ФИО)
Окончание прил. 10
Средство ТС застраховано по страховому свидетельству серии ______ №
______________
ТС получило следующие повреждения: ___________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Производилось ли возмещение вреда виновным лицом _______ (да, нет) в сумме
______________ руб.
Если заявление об убытке подано позднее установленного срока, то указать причину несвоевременного обращения____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу сумму страхового возмещения выплатить ___________________________
«____» ______________________ 200___ г.
______________________________
(подпись)
В случае, если о происшествии не заявлено в компетентные органы (при незначительных повреждениях), выплата производится от 1 %.
77
Приложение 11
Полис № _______ страхования грузов
Страховщик ____________________________ на основании заявления Страхователя и «Условий (Правил) страхования грузов» принял на страхование груз на следующих условиях:
Страхователь (наименование, адрес, телефон)
Выгодоприобретатель (наименование, адрес, телефон)
Перевозчик (наименование, адрес, телефон)
ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУЗА
Груз
Перевозка/ Хранение
Застрахованные
риски
Валюта
Страховая сумма
Страховая премия
Франшиза
СРОК И ПОРЯДОК УПЛАТЫ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ
Вид платежа |
наличный платеж |
безналичный платеж |
Порядок оплаты |
Единовременно |
до «____» ______________ 200 ____ |
|
|
г. |
Период страхования |
На одну поездку с 24 часов «____» ______________ 200 |
|
|
____ г. по «____» ______________ 200 ____ г. |
|
|
|
|
|
77 |
|
ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА – согласно «Условиям (Правилам) страхования грузов».
ДОПОЛНЕНИЯ
1.Текст «Условий (Правил) страхования грузов» прилагается к настоящему полису и является его неотъемлемой частью.
2.В случае неуплаты страховой премии в сроки, указанные в настоящем полисе, Договор страхования считается не вступившим в силу. Премия, уплаченная Страховщику с нарушением установленных сроков, подлежит возврату Страхователю в полном объеме.
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место выдачи полиса |
С |
условиями |
договора |
страхования |
__________________________________ |
согласен |
|
|
|
Дата выдачи полиса |
С |
текстом |
«Условий |
(Правил) |
«____» ______________ 200 ____ г. |
страхования грузов» ознакомлен и |
|||
________________________________ |
получил его. |
|
|
|
(подпись страхователя) |
__________________________________ |
|||
|
|
(подпись страхователя) |
||
М.П. |
М.П. |
|
|
|
77
Приложение 12
Страхователь _________________________________________________________
Юридический адрес ___________________________________________________
_____________________________________________________________________
Адрес офиса __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Тел/Факс _____________________________________________________________
Банковские реквизиты _________________________________________________
_____________________________________________________________________
Заявление на страхование груза
Просим принять на страхование груз в соответствии с «Правилами транспортного страхования грузов» СО на условиях (выбранные условия подчеркнуть):
-с ответственностью за все риски;
-с ответственностью за частную аварию;
-без ответственности за повреждения, кроме случаев крушения.
Сведения о грузе / перевозке:
Полное наименование, описание груза ____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Род упаковки ___________ Количество мест ______________ Вес _________
Объем ________
Пункт отправления ____________________________________________________
Пункт назначения _____________________________________________________
Пункты перегрузки, временного хранения _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Средство транспортировки ______________________________________________
Дата отправления (ориентировочно) ______________________________________
Контрактная стоимость _________________________________________________
Страховая сумма ______________________________________________________
Объем грузопотока ____________________________________________________
Особенности транспортировки __________________________________________
_____________________________________________________________________
77
Дополнительная информация Основание перевозки (№ контракта, охрана, сопровождение) _________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Оплату страховой премии гарантируем.
«_____» ____________________ 200___ г. ___________________________
Подпись страхователя
Приложение 13
К полису № ___________
Заявление на страхование грузовых перевозок
Страхователь (наименование, адрес, телефон)
Выгодоприобретатель (наименование, адрес, телефон)
Перевозчик (наименование, адрес, телефон)
ТИП ПОЛИСА
На одну поездку |
Другое (укажите) |
|
|
УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ (в соответствии с п. 3.1 «Условий |
(Правил) |
||
страхования грузов» САО «РЕСО-ГАРАНТИЯ»): |
|
||
С ответственностью за все риски |
□ |
||
С ответственностью за частную аварию |
□ |
||
Без ответственности за повреждения, кроме случаев крушения |
□ |
||
Прочее (укажите) ______________________________________________________
СРЕДСТВА ТРАНСПОРТА
□ Грузовик |
Открытый □ |
|
Закрытый □ |
Рефрижератор □ |
Количество |
|
|
|
|
автомашин |
|
|
|
|
Марки |
|
|
|
|
Госномера |
|
|
|
|
□ Железная |
Вагон □ |
|
Платформа □ |
Рефрижератор □ |
дорога |
|
|
|
|
Количество |
|
|
|
|
Номера |
|
|
|
|
|
|
77 |
|
|
□ Морское |
Название |
Класс и |
|
(речное) судно |
водоизмещение |
|
|
|
|
||
Возраст, лет |
|
|
|
Флаг |
|
|
|
Расположение |
На палубе □ |
В трюме □ |
|
груза |
|
|
|
|
|
Продолжение прил. 13 |
|
□ Воздушное судно
Авиакомпания
Бортовой №
Модель
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
ПЕРИОД И ТЕРРИТОРИЯ ДЕЙСТВИЯ СТРАХОВАНИЯ
Период перевозки |
с |
по |
Пункт отправления |
|
|
Пункт назначения |
|
|
Перегрузки (уточните)__________________________________________________
___________________________________________________________________
Остановки (уточните) __________________________________________________
_____________________________________________________________________
Охрана (сопровождение груза) нет □ да □ (укажите подробно)
__________________________________________________________________
ГРУЗ
Наименование
Количество
Вес
Упаковка
Валюта
Страховая
стоимость
Страховая
сумма
Ставка премии
Страховая
премия
77
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 1. Застрахован ли груз, указанный в Заявлении, в другой страховой компании? Нет □ Да □
Если «Да», то укажите наименование компании, дату выдачи и номер полиса.
Окончание прил. 13
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.Если это возможно, сообщите информацию об убытках, понесенных Вами при аналогичных перевозках за последние 1-3 года с указанием причин.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________
3.Согласны ли Вы на предоставление страховой компанией услуг по охране Вашего груза?
Нет □ Да □
ИТОГО:
Страховая сумма |
Страховая премия |
|
|
Страхователю известно, что данное Заявление является юридической основой договора страхования, что в пределах осуществления данного Договора он несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении.
____________________________ |
«____» ________________ 200___ г. |
Приложение 14
77