61. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах. Классификация, клинические проявления в различные периоды болезненного процесса. Лечение, реабилитация.

Типичные проявления черепно-мозговойтравмы

Острый период:

• потеря сознания (оглушении, сопор¸кома)

• помрачение сознания (делирий, сумеречное состояние)

• транзиторная амнезия

• гипоманиакальные состояния

Период реконвалесценции:

• астенический синдром

• депрессии и субдепрессии.

Отдаленный период:

•изменения личности (эгоцентризм, торпидность психи¬ки, стойкая астения);

•корсаковский синдром;

•слабоумие (с неврологической симптоматикой, сниже¬ нием памяти, эйфорией или апатией и абулией);

•ипохондрический синдром;

•эпилептиформные пароксизмы (судорожные припадки, сумеречные состояния, дисфории);

•бредовые и галлюцинаторные состояния.

В остром периоде (сразу после удара) наблюдается утрата сознания > до комы. Описаны случаи отставленного (возникшего через некоторое время после травмы ) Нарушения сознания. Обычно в таких ситуациях следует исключить нарастающую гематому. После кратковременного отключения сознания Могут наблюдаться эпизоды глобальной амнезии и короткие гипоманиакальные состояния. Изредка возникают острые психозы с помрачением сознания (делирий, онейроид). Уже в этот период могут наблюдаться грубые расстройства памяти по типу корсаковского синдрома

В период реконвалесценции происходит постепенное улучшение состояния, хотя в некоторых случаях полного восстановления утраченных функций нет. В течение нескольких месяцев после перенесенной травмы отмечаются признаки астении и соматовегетативные расстройств (головокружение, тошнота, потливость, головная боль, тахикардия утомляемость, чувство жара), общемозговая неврологическая симпто¬матика (нистагм, нарушение координации движений, тремор, неустой¬чивость в позе Ромберга), у некоторых больных возникает депрессия. При легкой травме этот период завершается полным восстановлением здоровья, однако перенесенная травма может накладывать отпечаток на особенности психологического реагирования пациента на стресс (по¬вышенная ранимость, раздражительность) и вызывать изменения толе¬рантности к некоторым лекарственным средствам и алкоголю.

У части больных травматическая болезнь приобретает хроническое течение. В зависимости от тяжести органического дефекта в периоде от¬даленных последствий травмы описывают состояния церебрастении и энцефалопатии. Признаками посттравматической церебрастении явля¬ются мягкие, невротического уровня психические расстройства — по¬вышенная утомляемость, частая головная боль, нарушения сна, рас-стройства внимания, раздражительность, ипохондрические мысли. Характерно улучшение состояния после отдыха, однако любая новая нагрузка вновь вызывает резкую декомпенсацию. Посттравматическая энцефалопатия проявляется отчетливыми признаками стойкого органи¬ческого дефекта — стойким расстройством памяти (корсаковский синд¬ром), снижением интеллекта, эпилептическими припадками (обычно парциальными или вторично-генерализованными).Типичным прояв¬лением энцефалопатии служат изменения личности по органическому типу с нарастанием мелочности, торпидности, Упрямства, злопамятности и одновременно вспыльчивости, нетерпимос¬ ти, эмоциональной лабильности, иногда слабодушия. Тяжелая травм может стать причиной стойкой деменции (вплоть до тотальной).

Описывают острые психозы, возникающие в отдаленном периоде травматической болезни. Типичные проявления таких психозов — пе¬риодически возникающие галлюцинации, психосенсорные расстрой¬ства, эпизоды дереализации. При этом галлюцинации (обычно истинные) довольно стереотипны, просты по содержанию. Нередко психотические эпизоды принимают форму пароксизмов. Некоторые бредовые высказывания больных тесно связаны с расстройствами па¬мяти и интеллекта, больше напоминают конфабуляции. Галлюцинаторно-бредовые эпизоды обычно нестойки, но могут повторяться с оп-ределенной периодичностью. Возможно, причиной психозов являются временные нарушения ликвородинамики. Более стойким расстрой¬ством может быть депрессия, иногда сохраняющаяся в течение многих месяцев, Однако постоянного нарастания симптоматики при травмати¬ческой болезни не наблюдается.

Лечение больных с черепно-мозговой травмой предполагает в ост¬ром периоде соблюдение покоя (в течение2—4нед), дегидратационную терапию (сульфат магния, диакарб, лазикс, глицерин, кортикостероиды), назначение ноотропных (аминалон, пирацетам, пиридитол, актовегин, церебролизин, семакс, мемантин, мексидол) и противовоспали¬тельных средств. Часто к данной схеме добавляют витамины (особенно группы В) и средства, улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, сермион, танакан, инстенон). При бессоннице на короткое время назнача¬ют быстродействующие транквилизаторы (лоразепам, зопиклон)- В случае возникновения эпилептиформных пароксизмов требуются противосудорожные средства (карбамазепин, фенобарбитал, вальпроа ты). Следует учитывать, что карбамазепин (финлепсин, тегретол) способствует стабилизации настроения больных, предотвращает раздражительность, вспыльчивость, смягчает психопатоподобные проявлен при посттравматических изменениях личности; может быть назначен при отсутствии пароксизмальной симптоматики.

При психозах вместе с общеукрепляющими и ноотропными препаратами применяют нейролептики. Предпочтение отдается препаратам с меньшим количеством побочных эффектов (рислдон, клозапин, кветиапин, хлорпротиксен, перициазин, аминазин). При депрессии назначают антидепрессанты с учетом возможных побочных эффектов.