27_28_soznanie

27. Синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома). Сравнительная клиническая характеристика, заболевания, при которых встречаются эти синдромы.

Состояния выключения сознания — проявляются различными степенями оглушенности. При этом снижается уровень бодрствования, повышаются пороги для внешних раздражителей. Это сопровождается снижением интенсивности всех психических процессов, обеднением вплоть до полного исчезновения психической жизни, нарушением ориентировки во времени, месте, окружающей ситуации, собственной личности. Продуктивная психопатологическая симптоматика для количественных расстройств сознания не характерна. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.

Возникновение состояний оглушенности чаще всего связано с черепно-мозговой травмой, с опухолью головного мозга, с интоксикацией (инфекционной, наркотической. Различают следующие стадии (степени) оглушенности: обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома.

1) Обнубиляция — легкая степень оглушенности, характеризуется мерцанием ясности сознания. Для нее свойственны своеобразные чередования периодов просветления и периодов легкой оглушенности. Реакции больных, и в первую очередь речевые, замедлены, появляется рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Отмечается беспечность настроения. Осмысление более сложных вопросов затруднено, речь замедленна. По выходе из состояния обнубиляции у больного отмечается астеническая симптоматика, воспоминания его фрагментарны, психические функции, как правило, восстанавливаются. Длительность обнубиляции варьирует от нескольких минут до нескольких месяцев.

2. Оглушение (сомноленция) — средняя степень оглушенности. Внешне больной напоминает спящего человека. Глаза чаще закрыты, хотя могут быть и открыты, но при этом не фиксируются на объектах. Сухожильные и периостальные рефлексы вызываются с расширенных рефлексогенных зон, повышены. Установить с больным даже кратковременный контакт очень трудно, но возможно с помощью сильных повторяющихся стимулов (болевых, звуковых, световых). Иногда удается добиться односложных ответов на простые вопросы, выполнения элементарных заданий («открой глаза!», «сядь!» и т.п.). По выходе из состояния сомноленции амнезия часто тотальная. Восстановление психических функций протекает длительное время на фоне выраженной астенической симптоматики.

3. Сопор —глубокая оглушенность и еще более глубокое обеднение сознания. Больной неподвижен, контакту недоступен. Мышечный тонус снижен. Сухожильные и периостальные рефлексы вызываются с трудом, сохраняются рефлекторные реакции на болевой раздражитель, корнеальный, конъюнктивальный и глотательный рефлексы. Могут появиться патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Шеффера, орального автоматизма и др. По выходе из острого состояния у больных отмечается полная амнезия, нередко выражен церебрастенический синдром, требующий длительного лечения.

4. Кома — это состояние полной утраты сознания. При этом у больного отсутствуют активные движения, мышечный тонус снижен. Его повышение может свидетельствовать об ухудшении состояния в связи с развивающейся децеребрационной ригидностью. Глубокое угнетение центральной нервной системы приводит к значительному снижению или выпадению рефлексов, чувствительности, нарушениям регуляции сердечной деятельности, дыхания. Возникновение комы реально угрожает жизни больного. По выходе всегда отмечается тотальная амнезия, возможно развитие не только церебрастенического, но и психоорганического синдрома, органической деменции.

28. Синдромы помрачения сознания: делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознания. Сравнительная клиническая характеристика, заболевания, при которых встречаются эти синдромы.

Помрачения сознания — расстройства, при которых происходит тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, заключающаяся в качественном изменении содержания сознания, «заполнении» его психопатологической продукцией. Расстройства полиморфны по своей структуре и помимо различных вариантов дезориентировки включают психопатологические симптомы, ведущими из которых являются галлюцинации, бредовые идеи, ложные узнавания, эмоциональное и двигательное возбуждение, расстройства памяти.

Делириозный синдром — расстройство сознания, при котором у больного на фоне бессонницы, нарастающих страха и тревоги, возникают многочисленные зрительные иллюзии и яркие сложные истинные зрительные галлюцинации. Ночью наблюдается или полная бессонница, или неглубокий прерывистый сон, который наступает лишь под утро. В первую половину дня симптомы делирия могут значительно или полностью редуцироваться, преобладает астения, а во вторую половину дня – психоз возобновляется вновь.

Причиной делирия является черепно-мозговая травма, но чаще его возникновение связано с инфекционным заболеванием, протекающим с интоксикацией и высокой температурой. Интоксикацию, сопровождающуюся делирием, может вызвать передозировка лекарств (например, димедрола)

Профессиональный делирий – делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: прием пищи, уборка; или действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего: шитье, работе на кассовом аппарате. Двигательное возбуждение происходит, как правило, на ограниченном пространстве (в постели). Светлых промежутков обычно не бывает, речевой контакт чаще невозможен.

Мусситирующий делирий – делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий, происходит в пределах постели. Больные что-то стряхивают, ощупывают, «обираются». Вступить в контакт невозможно, наблюдается полная отрешенность от окружающего, речевое возбуждение представляет собой тихое невнятное бормотание.

Онейроидный синдром – характеризуется отрешенностью больного от окружающей действительности, сопровождаемой непроизвольно возникающими многочисленными сценоподобными ложными галлюцинациями, напоминающими сны. Фантастические, яркие картины – грезы – сменяются в определенной последовательности и нередко образуют по содержанию единое целое. Внешне больной в состоянии онейроида напоминает человека, который смотрит интересный фильм. Его глаза открыты, на застывшем лице отражается вся гамма переживаемых эмоций от тревоги и страха до экстаза Ориентировка нарушена частично или полностью в зависимости от тяжести состояния. Развитие онейроида происходит постепенно и начинается с аффективных расстройств депрессивного или маниакального спектра. В дальнейшем окружающее представляется больному непонятным, измененным, исполненным зловещего смысла. Появляется или безотчетный страх, или предчувствие беды, иногда сумасшествия, смерти. При этом возникает ощущение, что вокруг него что-то происходит, какое-то действие – как в кино или спектакле, и больной является то участником, то зрителем; происходит перевоплощение одних лиц в другие. Растерянность может сопровождаться психомоторным возбуждением или субступором. В период развернутого онейроида в сознании больного доминируют фантастические представления, которые связаны с его внутренним миром. Редукция симптомов онейроида происходит постепенно, в обратном порядке их появления. Частично сохраняется память на болезненные переживания, а реальные события амнезируются. Продолжительность онейроидных состояний различна: от нескольких дней и недель у детей до нескольких недель и месяцев у взрослых. Причиной возникновения онейроидных состояний чаще всего бывают органические, инфекционные психозы, дебюты шизофрении.

Спутанность сознания – общее название расстройств интегративной деятельности головного мозга, характеризуется отсутствием ясности и связности мышления, нарушением понимания и нарушением рассуждений. Однако самой частой причиной острой спутанности сознания бывают метаболические нарушения или отравления, в том числе лекарственные. Спутанность сознания встречается и при деменции, однако преобладание расстройств памяти и давность заболевания отличают ее от острой спутанности сознания другой этиологии.

Аментивный синдром – форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности мышления, речи и моторики. Могут иметь место отрывочные бредовые идеи и обманы восприятия. Начинается аменция с тревожного возбуждения, связанного с трудностью осмысления происходящего. Возникает состояние (синдром) растерянности: выражение лица при этом недоуменное, взгляд блуждающий, движения и ответы на вопросы неуверенные, вопросительные и непоследовательные, прерываемые молчанием. Далее состояние усугубляется, речь уже состоит из отдельных слов, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, громко или нараспев. Настроение крайне изменчиво – апатичность может сменяться восторженностью или чаще тревожной подавленностью. Двигательное возбуждение при аменции происходит обычно в пределах постели. Иногда двигательное возбуждение может сменяться ступором. В ночное время аменция может сменяться делирием, в дневное время при утяжелении аменции возникает оглушение. Продолжительность аменции составляет несколько недель. Период аментивного помрачения сознания полностью амнезируется. Выход происходит через тяжелую и длительную астению. Возможно формирование психоорганического синдрома с интеллектуально-мнестическим снижением. Аменция наблюдается при тяжелых соматических, инфекционных и неинфекционных заболеваниях, реже при интоксикациях, в остром периоде эпидемического энцефалита.

Сумеречное помрачение сознания — это кратковременное (от нескольких минут до нескольких суток), внезапно возникающее, сужение сознания, связанное с ограничением круга переживаний больного, обусловленных не всей ситуацией, а лишь отдельными ее деталями. Общим для всех форм сумеречного расстройства сознания является переживание больными эмоций тревоги и страха, а также наступающая впоследствии полная амнезия. По клиническим проявлениям сумеречное помрачение сознания подразделяется на простую и психотическую формы, между которыми нет четких границ.

Простая форма сумеречного помрачения сознания возникает внезапно, больной отключается от реальности. Вступить в речевой контакт с ним невозможно, речь либо отсутствует вовсе, либо может состоять из отдельных слов или коротких фраз, часто повторяющихся. Типично чередование внешне упорядоченного поведения с возбуждением с агрессивно-разрушительными действиями, с сильным, насыщенным тревожно-тоскливым или тревожно-злобным аффектом, высвобождением автоматизмов. Внезапно наступая и внезапно заканчиваясь (обычно глубоким сном), такое возбуждение может иметь своим последствием убийства, тяжелые увечья, насилия, погромы и т.п. Продолжительность – от нескольких минут до нескольких дней. При этом больные, когда проясняется сознание, большей частью не помнят содеянного, оценивают происшедшее как нечто чуждое, не своё.

Психотическая форма сумеречного помрачения сознания отличается от простой формы тем, что сопровождается галлюцинациями, бредом, изменённым аффектом. Если на первом плане стоит параноидное восприятие окружающего, яркий чувственный бред — говорят о бредовом варианте сумеречного помрачения сознания, при преобладании галлюцинаций – состояние квалифицируется как галлюцинаторный вариант. В случае доминирования двигательного возбуждения диагностируют психомоторный вариант.

О галлюцинациях и бреде во время расстроенного сознания можно узнать как из спонтанных высказываний, так и из скудного словесного общения с больным. Очень интенсивны эмоциональные расстройства: тревога, страх, экстаз, злоба, ярость.

Классическое психотическое помрачение сознания имеет два типа течения: непрерывное и альтернирующее, когда на короткое время исчезают симптомы психоза с последующим их возвратом.

Амбулаторный автоматизм — частный случай психомоторного варианта психотического сумеречного помрачения сознания. К амбулаторному автоматизму относят: транс, фугу, сомнамбулизм.

Транс – разновидность амбулаторного автоматизма, иногда достаточно продолжительная (до нескольких дней). Во время транса больные совершают длительные поездки, путешествия. Внешне они производят впечатление несколько сонливых, заторможенных. При восстановлении сознания больной обнаруживает, что очутился в местности, где он не должен был оказаться, отмечается амнезия случившегося. Наблюдается чаще всего при эпилепсии.

Фуга – разновидность амбулаторного автоматизма. Проявляется кратковременными (несколько секунд-минут) эпизодами двигательного возбуждения в форме элементарных стремительных движений и действий – больные сдирают с себя одежду, куда-то бегут. По окончании эпизода расстроенного сознания отмечается амнезия перенесенного. Фуги наблюдаются в рамках сумеречных расстройств сознания при эпилепсии и органических психозах, протекающих с эпилептиформными синдромами.

Сомнамбулизм – разновидность сумеречного расстройства сознания, проявляющегося блужданием во сне при внешней упорядоченности поступков, действий с последующей амнезией. Чаще встречается в детском возрасте, нередко является одним из первых показателей заболевания эпилепсией и рассматривается как бессудорожные пароксизмы, однако в ряде случаев оказывается проявлением невротического состояния.

Исключительные состояния — группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам с сумеречными состояниями. Эти расстройства начинаются внезапно в связи с внешней ситуацией, непродолжительны, сопровождаются расстроенным сознанием и полной или частичной амнезией перенесенного. Исключительные состояния могут возникать у лиц, не страдающих психическими заболеваниями. К исключительным состояниям относятся: патологический аффект, патологическое просоночное состояние, реакция «короткого замыкания» и патологическое опьянение.

Патологический аффект – как и физиологический аффект, возникает в связи с психической травмой, но отличается тем, что при нем наступает сумеречное помрачение сознания, появляется неадекватное поведение, бредовые, галлюцинаторные расстройства. Аффективная реакция такого типа характеризуется остротой, яркостью выражения и трехфазностью течения: подготовительной, фазой взрыва, заключительной.

Патологические просоночные состояния – неполное пробуждение после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга. Раньше описывались как «опьянение сном» с высокой частотой агрессивных действий, совершаемых в подобных состояниях.

Патологическое опьянение – острый кратковременный психотический эпизод, возникающий на фоне простого алкогольного опьянения. Основным признаком патологического опьянения является болезненно измененное сознание, в результате чего нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительности. Появляются безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы в отношении себя и своих близких.

Реакция «короткого замыкания» –обозначает импульсивное действие агрессивного, аутоагрессивного или разрушительного характера, вызванное состоянием длительного аффективного напряжения.