28. Маточные кровотечения в репродуктивном периоде. Дифференциальная диагностика. Методы лечения.

Маточные кровотечения делятся на дисфункциональные, органические и кровотечения, связанные с системными заболеваниями (например, болезнями крови, печени, почек, ЩЖ).

(ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия). В основе их патогенеза лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла.

Причинами нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы являются аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, инфекции, интоксикации, прием ЛС.

Ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. В результате создающегося прогестерондефицитного состояния в эндометрии развиваются гиперпластические процессы (железисто-кистозная гиперплазия). При рецидивирующей ановуляции возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений эндометрия вплоть до аденокарциномы.

Реже ДМК репродуктивного возраста связаны с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Кровотечения при этом менее интенсивные и длительные, чем при ановуляторных ДМК.

Овуляторные ДМК. Различают межменструальные ДМК и ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела. Нарушения функции яичника, связанные с патологией желтого тела, возможны у половозрелой женщины любого возраста, чаще после 30.

ДМК вследствие нарушения функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности - персистенции желтого тела. В результате уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго сохраняется. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительное менструальное кровотечение. Желтое тело при этом либо совсем не имеет признаков обратного развития, либо наряду с лютеиновыми клетками, находящимися в состоянии обратного развития, имеются участки с выраженными признаками функциональной активности.

Диагноз ДМК называют «диагнозом исключения», так как он ставится только после исключения патологических состояний, так же проявляющихся маточными кровотечениями.

КЛИНИКА Основной жалобой больных с ДМК является нарушение ритма менструаций. Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова увеличивается и продолжается очень долго. Насыщение эстрогенами также постепенно снижается. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма.

ДМК вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после некоторой задержки. С каждым новым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, превращаясь в кровотечение, длящееся до 1-1,5 мес.

Нарушение функции яичников у больных с ДМК может привести к бесплодию, но в связи с чередованием овуляторных и ановуляторных циклов это бесплодие относительное.

Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца, плацентарным полипом, миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, внематочной беременностью, аденокарциномой эндометрия, травмой эндометрия внутриматочными контрацептивами.

Лечение. При обращении больной с ДМК проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Это останавливает кровотечение, а по результатам гистологического исследования соскобов определяют терапию. Противорецидивное лечение ДМК определяется гистологической структурой эндометрия и возрастом больных.

При рецидивах кровотечения возможен гормональный гемостаз, но если информация о состоянии эндометрия была получена не позднее 2-3 мес назад.

У женщин до 40 лет на первом этапе назначаются эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, микрогинон, марвелон, фемоден, тризистон, триквилар, трирегол) в контрацептивном режиме в течение 3-6 месяцев. Лечебный эффект комбинированных эстроген-гестагенных препаратов проявляется уменьшением размеров яичников.

На втором этапе в этой возрастной группе проводится создание двухфазного менструального цикла (преимущественно у женщин до 35 лет) с помощью кломифена (клостильбегита) по 50 мг с 5-го по 9-й день цикла в течение трех месяцев в последовательной комбинации с гестагенами во 2 фазе цикла.

Контроль за эффективностью лечения осуществляется путем узи исследования и биопсии эндометрия с гистологическим исследованием через 3, 6 месяцев. Диспансерное наблюдение проводится в течение года стойкой нормализации менструального цикла или до наступления беременности.

При аденоматозных изменениях эндометрия гормональные препараты назначаются в непрерывном режиме или по контрацептивной схеме не менее 6 месяцев - 17-оксипрогестерона капронат по 500 мг 2 раза в неделю, депо-провера 200-400 мг 1 раз в неделю, антигонадотропные препараты - даназол 600 мг ежедневно и гестринон 25 мг 2-3 раза в неделю.

Органические маточные кровотечения связаны с наличием таких заболеваний, как эндометриоз, фибромиома матки, полип эндометрия, рак тела или шейки матки, воспалительные заболевания матки и придатков. При этих заболеваниях маточные кровотечения возникают в любой день менструального цикла, имеют различную интенсивность, характер выделений и продолжительность. Эта разновидность маточных кровотечений носит хронический характер и наряду с основным заболеванием быстро истощает компенсаторные резервы женского организма.