задачи психиатрия Чудновский
.pdf
Спустя две недели |
после |
госпитализации |
исчезло |
двигатель- |
|||||||
ше возбуждение, страх, галлюцинации. |
Больной вял, |
медлите- |
|||||||||
ген, настроение понижено, по незначительным |
поводам |
раздра- |
|||||||||
нсается, плачет. Плохо переносит |
шум, |
яркий |
солнечный |
свет. |
|||||||
Малейшая |
умственная |
и |
физическая нагрузка |
вызывает |
резкое |
||||||
утомление, |
головную |
боль. |
О переживаниях |
острого |
периода |
||||||
болезни почти ничего |
не |
помнит, |
вспоминает |
|
лишь, |
что не мог |
|||||
понять, где |
он находится, |
казалось, |
будто бы в мире |
произошло |
|||||||
что-то страшное, все горит, идет «атомная |
реакция |
|
|
|
|||||||
Проведя в клинике 22 дня, больной был выписан на амбулаторное лечение.
Установите диагноз психического заболевания:
1.Психические нарушения IB СВЯЗИ С опухолью головного мозга — ответ на стр. 9.
2.Гипертонический психоз — ответ на стр. 12.
1. Ответ. Вы правильно подметили истерические черты в поведении больной: ее гиперомотивность, капризность, болезненную чувствительность, внушаемость. Последняя черта особенно де- монстрапивн-а (больная — врач по образованию — по совету соседей лечится травами; пребывание в терапевтическом стационаре, где она наблюдала тяжелые формы внутренних болезней, неблагоприятно отразилось на ее собственном состоянии).
Однакоу^стерические симптомы, встречаются не только при истерическом неврозе. Любой симптом или синдром, сколь бы демонстративным он ни был, не .может сам по себе определить диагноз болезни. Диагностировать ^болезнь становится возможным лишь при учете всей картины психических и соматических нарушений, их динамики, «последовательной смены синдромов в течении заболевания. Если оценить состояние у больной С. с этих позиций, то становится ясным, что истерические симптомы здесь -не более, чем «фасад болезни» или, точнее аоворя, представл*яют собой форму реакции личности на болезнь. Эта реакция может быть различной, в том числе и истерической. Но за этим фасадом мы видим более глубокие патологические сдвиги: постепенное сужение Округа интересов, заострение ранее присущих 'больной черт характера, снижение памяти, нарушение сна, недерЖ1ание эмоций «и целый ряд других отклонений в психической деятельности, постепенно прогрессирующих, присоединяющих к себе новые симптомы болезни, усложняющие ее картину.. Все это сочетается со значительными изменениями в соматическом состоянии больной, а в целом формируем ©сю картину болезни, которая не укладывается в рамки истерического невроза.
Вернитесь к стр. 14, еще раз внимательно прочитайте описание больной С. и найдите логически правильное решение вопроса о диагнозе заболевания.
8
1. Ответ. |
Ваше |
предположение о |
связи |
психических рас- |
|
х тройств |
у |
больного У. с опухолью |
головного мозга уместно. |
||
Жалобы |
больного |
н>а сильную головную боль, |
головокружения, |
||
тяжелое течение |
болезни с развитием |
оглушения сознания и |
|||
периодически возникающими делириозными состояниями, невро- логические симптомы — все это должно служить основанием д л я такого предположения.
Между тем, диагноз первичной или метастатической опухоли юлошого мозга у больного У. должен быть подвергнут серьез- ным сомнениям, если учесть все особенности болезни, ее течение и данные лабораторных исследований. В картине заболевания мы не встречаем таких симптомов, характерных для опухоли половного мозга, как эпилептиформные припадки, тошнота и рпота вне «связи с приемами нищи, застойные соски зрительных нервов (изменения на глазном дне у больного имеют иной ха- рактер). На ЭЭГ мы не находим локальных изменений биоэлектрической активности, характерных для интракраниальных опухолей.
Но наиболее веским основанием для того, чтобы исключить чшшгноз опухоли «головного «мозга, служит динамика болезни И» и частности, психических расстройств. Если бы у больного У- причиной психических нарушений служила опухоль головного vmara, то бурное развитие психоза на первом этапе болезни "с наибольшей вероятностью даидете льстэовало бы о злокачественной форме опухолевого роста. Но для злокачественных датракраниальных опухолей характерно 'прогрессирующее течение бо- 'юани с нарастанием тяжести симптомов, с углублением рас- стройств сознания. У описанного же нами-больного наблюдалась н;»мсм!чи1вая симптоматика болезни, причем углубление расгтройств сознания сменялось его прояснением. В конечном итоге 1к*е явления психоза исчезли, сохранился стойкий астенический синдром.
Чтобы это различие стало понятнее, прочитайте следующую иыииоку из истории болезни больного Ю., у которого психиче* •юно расстройства возникли в связи с опухолью головного МККГП!
9
Больной |
Ю., 52 года, директор средней |
школы. |
|
|
|
|
||||||||||||||
С детства страдает мезотимпанитом, обострения отита всякий |
||||||||||||||||||||
раз сопровождались |
головными |
болями. |
За последние |
4 года — |
||||||||||||||||
гипертоническая болезнь, стенокардия. За 2 |
месяца |
до поступ- |
||||||||||||||||||
ления |
в психиатрическую |
клинику |
в связи |
с употреблением |
«не- |
|||||||||||||||
доброкачественного |
винст» появилась |
|
рвота, |
головная |
|
боль. |
||||||||||||||
v. Вскоре |
присоединились |
|
головокружения, |
отвращение |
к |
пище, |
||||||||||||||
бессонница. |
Рвота стала возникать |
вне |
связи |
с приемом |
пищи. |
|||||||||||||||
иногда |
по ночам. С подозрением |
|
на обострение отита был |
поме- |
||||||||||||||||
щен в отолярингологическое |
отделение, |
|
однако этот предвари- |
|||||||||||||||||
тельный диагноз не был подтвержден. В |
период |
обследования |
||||||||||||||||||
больной |
обратил на себя |
внимание |
|
странностями в |
поведении |
|||||||||||||||
Ранее |
подтянутый, аккуратный, |
вежливый |
человек |
стал |
неряш- |
|||||||||||||||
ливым, грубым, ходил по отделению в нижнем белье, |
курил |
где |
||||||||||||||||||
попало, |
заглядывал |
в чужие тумбочки, без надобности открывал |
||||||||||||||||||
водопроводные |
краны. В ответ на замечания |
плоско |
отшучивал- |
|||||||||||||||||
ся или |
разражался |
нецензурной |
бранью. Не стесняясь |
окружаю- |
||||||||||||||||
щих\ |
приставал к |
сестрам и |
санитаркам, |
делал |
им |
циничные |
||||||||||||||
предложения. |
Был |
консультирован |
|
невропатологом, |
который |
|||||||||||||||
рекомендовал |
лечение |
больного |
|
в |
психиатрическом |
стационаре, |
||||||||||||||
куда |
он и был |
переведен |
с диагнозом: |
церебральный |
атероскле- |
|||||||||||||||
роз с изменением личности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
В психиатрической |
клинике |
больной |
находился |
одну |
неделю. |
|||||||||||||||
В отделении |
большую |
часть времени |
проводил |
в постели, жа- |
||||||||||||||||
луясь |
на головную |
боль: |
«Такая |
нестерпимая, |
что |
ругаюсь!». |
||||||||||||||
При |
усилении |
головной |
боли |
несколько |
|
раз |
возникала |
рвота. |
||||||||||||
Спал |
плохо, |
только после приема |
снотворных. Настроение у |
боль- |
||||||||||||||||
ного |
неустойчивое: то он |
эйфо'ричен, |
беспечен, |
разговорчив, то |
||||||||||||||||
вдруг |
начинает плакать. Несмотря на разговорчивость |
больного. |
||||||||||||||||||
получить у него необходимые |
анамнестические |
сведения |
трудно: |
|||||||||||||||||
он постоянно |
отвлекается, теряет нить разговора, |
внимание |
его |
|||||||||||||||||
легко |
привлекается |
случайными |
|
предметами. Речь |
непоследова- |
|||||||||||||||
тельна, |
временами |
состоит из |
обрывков |
|
фраз. В |
речи с трудом |
||||||||||||||
подыскивает слова, иногда вместо нужного слова употребляет другое, сходное по смыслу или по созвучию. Так, услышав телефонный звонок, спрашивает: «Ну чего он там фикает», при измерении кровяного давления говорит врачу: «Ну тычь, тычь».
^Смысл задаваемых ему вопросов улавливает с большим трудом, часто отвечает невпопад и лишь при повторении вопроса с тру-
10
дом находит нужный ответ. С таким же трудом понимает |
смысл |
||||||||||||||||||
даваемых |
ему инструкций |
(расстегнуть пуговицу, |
|
снять |
рубашкр |
||||||||||||||
и т. п ). Не может |
сразу |
назвать |
показываемые |
ему простые |
|||||||||||||||
обиходные |
предметы, а назвав |
их правильно, |
продолжает то же |
||||||||||||||||
название |
давать и другим |
демонстрируемым |
ему предметам. |
Так, |
|||||||||||||||
назвав |
часы, |
при |
показе |
ему |
карандаша, |
|
пуговицы, |
ложки |
|||||||||||
повторяет: «Часы... |
Часы...». В целом, |
больной |
производит |
впе- |
|||||||||||||||
чатление |
человека, |
находящегося |
вне |
времени |
и |
пространства. |
|||||||||||||
Он не находит своей палаты, не следит за временем, |
не |
знаеъ |
|||||||||||||||||
наступило |
|
ли |
время |
обеда |
или |
нет, не может сказать, |
где ott на- |
||||||||||||
ходится, |
то |
говорит, |
что в терапевтической |
клинике, |
|
то — |
|||||||||||||
у |
сестры в |
соседнем |
городе. |
Грубо нарушена |
память, |
больной |
|||||||||||||
не |
может запомнить |
имени |
лечащего |
врача, |
текущей |
даты, не |
|||||||||||||
может назвать ни одной даты из своей |
личной |
или |
общественной |
||||||||||||||||
жизни. |
|
|
соматического |
обследования: общее |
физическое |
со- |
|||||||||||||
|
Данные |
||||||||||||||||||
стояние удовлетворительное. |
Границы |
сердца |
слегка |
расширены |
|||||||||||||||
влево, |
тоны приглушены, |
акцент 2-го тона |
на |
аорте. Пульс |
|||||||||||||||
слегка |
напряжен, ритмичен, 75—80 уд. в 1 мин., АД |
— в |
пределах |
||||||||||||||||
от 130/80 до |
170/85 |
мм рт. ст. При |
аускультации |
|
легких |
справа |
|||||||||||||
в |
прикорневой |
зоне |
выслушиваются |
мелкопузырчатые |
|
влажные |
|||||||||||||
хрипы. |
В анализе |
крови |
— ускорение |
РОЭ |
до |
20 мм/час; в |
|||||||||||||
остальном |
без патологических |
изменений. |
|
Анализ |
мочи — в |
||||||||||||||
норме. При |
неврологическом |
обследовании |
установлено |
следую- |
|||||||||||||||
щее: легкий |
парез конвергенции |
слева, |
сглажена |
левая |
|
носогуб- |
|||||||||||||
ная складка, сухожильные рефлексы слева выше, чем справа,
брюшные |
слева понижены, |
быстро истощаются. Резко выражены |
||||||||||||||||
хоботковый |
и хватательные |
рефлексы, |
намек |
на симптом |
Кер- |
|||||||||||||
нига с |
обеих |
сторон, чуть больше |
слева. Спинномозговая |
жид- |
||||||||||||||
кость прозрачная, |
давление |
ее — 280 мм вод. ст., общее |
|
содержа- |
||||||||||||||
ние |
белка |
0,66%о, цитоз 7/3, реакции |
Нонне-Аппельта,Панди |
и |
||||||||||||||
Вейхбродта |
положительные. |
На |
рентгенограмме |
черепа — не- |
||||||||||||||
большое |
усиление |
пальцевых |
вдавлений |
в |
лобной |
и |
|
височной |
||||||||||
областях, |
усиление |
сосудистого рисунка |
в теменной области. На |
|||||||||||||||
глазном |
дне соски зрительных |
нервов |
с сероватым оттенком, гра- |
|||||||||||||||
ницы их |
стушеваны, |
вены |
расширены, |
|
артерии узкие. |
На |
ЭЭГ: |
|||||||||||
умеренно |
выраженная |
диффузная |
|
дизритмия колебаний, |
в |
пра- |
||||||||||||
вой |
задней височной |
области — очаг патологических |
медленных |
|||||||||||||||
волн высокой |
амплитуды. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
После |
обследования больной |
был |
переведен |
в |
нейрохирурги- |
||||||||||||
ческое |
отделение, |
где |
на |
следующий |
день |
его |
состояние |
резко |
||||||||||
ухудшилось. |
Была |
сделана |
декомпрессионная |
трепанация |
черепа, |
|||||||||||||
но |
несмотря на это, больной |
скончался, |
не |
приходя |
в |
сознание. |
||||||||||||
На |
вскрытии установлено: |
раковая |
опухоль |
в |
области |
|
правого |
|||||||||||
средостения |
с метастазами в головной |
мозг — в лобную |
|
и заты- |
||||||||||||||
лочную |
области правого |
полушария. |
|
|
|
|
|
вопрос о |
||||||||||
|
А теперь вернитесь к стр. 7 и еще раз продумайте |
|||||||||||||||||
диагнозе болезни у/больного У. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
11
2. Ответ» (Пра-видьный диагноз. У описанного 'больного У; гипертонический психоз возникает остро и проявляется, в основном, изменением сознания. Ему предшествует непродолжительный период астении (раздражительность, плаксивость), сочетающейся с повышением артериального давления. Нарушение сознания достигает степени глубокого оглушения, прерывающегося эпизодами делирия с 'яркими, устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями, страхом, психомоторным (возбуждением. Отмечается характерная для гипертонических психозов изменчивость клинической картины, «мерцание симптомов» и угасание 'психоза при снижении артериального давления. Данные исследования сердечно-сосудистой системы, глазного дна подтверждают диагноз гипертонической 'болезни. Развитие на этом фоне тяжелых явлен-ий психоза с грубым нарушением сознания и ясевдотуморозным синдромом свидетельствует о его связи с гипертоническим кризом и нарушениями «в системе вертебробазилярной артерии, обеспечивающей кровоснабжение мезодиенцефальной области головного мозга.
А теперь переходите к описанию (следующего случая за(болевания.
Больная |
С52 |
года. |
заболеваний |
в ближайшем |
родстве не |
|||||||||||
Случаев |
психических |
|||||||||||||||
было. Родилась и выросла |
в семье |
учителя. В |
детском и подро- |
|||||||||||||
стковом возрасте развивалась |
нормально, |
в школе |
училась |
хр- |
||||||||||||
рошо. |
Окончила |
медицинский |
институт, |
после |
чего |
работала |
||||||||||
гинекологом. |
Замуж вышла |
в возрасте 20 лет, имеет двух |
взрос- |
|||||||||||||
лых сыновей. Менструации |
с 14 лет, протекали нормально. |
По- |
||||||||||||||
следние |
3—4 года — |
менопауза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
По характеру |
была |
общительнойцелеустремленной, |
|
но не- |
||||||||||||
сколько |
мнительной: |
внимательно |
следила |
за |
своим |
здоровьем, |
||||||||||
регулярно посещала |
участкового врача. Одной из причин этого |
|||||||||||||||
были |
ее частые заболевания. |
Начиная |
с детского возраста, |
пере- |
||||||||||||
несла |
корь, |
ветряную |
оспу, |
гепатит, несколько |
раз |
болела |
пнев- |
|||||||||
монией, |
часто бывали |
ангины. 4 года |
тому назад перенесла |
ин- |
||||||||||||
фаркт миокарда, |
после |
чего |
получила |
инвалидность |
II |
группы* |
||||||||||
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
