задачи психиатрия Чудновский

Больной

3.,

26

лет.

дваж-

Мать больного

страдает психическим заболеванием,

ды находилась

на лечении в психиатрической больнице.

У стар-

шего брата бывают эпилептические

припадки.

болезненным, в

3. родился

в семье рабочего. Рос слабым,

детстве страдал малокровием,

дважды болел воспалением лег-

ких. В школе учился средне, окончил

8 классов

шко}ы и торго-

вый техникум. Работая в торговых организациях,

одновременно

учился на заочном

отделении института пищевой промышленно-

сти Женат, но детей не имеет. Живет с женой у св№х

родите-

лей, быт не

налажен, в семье

часто бывают ссоры по

разным

незначительным

поводам.

По

характеру

добрый,

услужливый,

но бывает вспыльчив.

В состоянии раздражения

может

снагово-

рить глупостей»,

но

быстро «отходит» и обид долго

не

помнит.

Воспитываясь

в

семье

с

патриархальными

традициями,

до

18 лет не знал

вкуса

вина.

С

началом

работы в торговой сети

начал

выпивать,

уступая

уговорам

товарищей,

предлагавших

«поддержать

компанию».

Года

через два

появилась

тяга к

ви-

ну. Пил

водку,

крепленые

вина.

Почти ежедневно

после

работы

выпивал

до поллитра

водки

или

до литра

«красного

вина»,

до-

мой

систематически возвращался

пьяный.

По воскресеньям

тай-

ком

от домашних

пил

в ванной

комнате. По

утрам бывала

вя-

лость,

разбитость, раздражительность,

дрожание

рук. Если

на-

до было

идти на работу, старался не опохмеляться, пил

крепкий

чай или кефир. Но в свободные

от работы дни

опохмелялся

не-

большим количеством

водки

или

вина. За

последние

2—3

года

изменился

характер,

стал более

легкомысленным,

беззаботным,

меньше

интересовался

жизнью

семьи,

легко

давал

необдуман-

ные

обещания

и не выполнял

их. В

состоянии опьянения

стано-

вился

злобным,

придирчивым,

затевал

ссоры

и даже драки.

За-

метно

опустился,

меньше

внимания

обращал

на

свой

внешний

вид, мог пойти на работу небритым. Однако

занятия

в институ-

те упорно

продолжал

и успешно

окончил

его незадолго

до

пос-

тупления

на

лечение

в

психиатрическую

клинику.

назад.

Первые

признаки

психоза

появились

года

два тому

Однажды

после

длительного

непрерывного

пьянства

ночью

ус-

лышал

«голоса»,

которые звали

больного

по имени

и

сообща-

ли обо

всем,

что он делает или

собирается делать. Мужской

го-

лос,

доносившийся

откуда-то из

пространства,

произносил

не-

цензурную

брань.

Сон

был

резко

нарушен.

Поняв,

что он

забо-

лел,

больной

сам

обратился

к

врачу-психиатру.

Через 3—4

дня

после

начала

амбулаторного

лечения

«голоса»

исчезли.

Боль-

ших

опасений

по

поводу

своего

заболевания

больной

не

испы-

тывал, но все же в течение нескольких

месяцев

воздерживался

от употребления

спиртных напитков. Затем «из-за

конфликта

с

женой»

стал вновь

осторожно и понемногу

выпивать,

умеренные

выпивки

быстро сменились

систематическим пьянством,

и

спус-

тя полгода

опять появились

«голоса».

Теперь их

было

несколь-

ко,

и

слышались

они гораздо громче, доносясь из-за спины,

с

улицы.

Разговор

велся

в форме

диалога.

Одни

голоса

смеялись

над

больным,

называя

его

алкоголиком,

другие

высказывались

сочувственно,

давали

советы, третьи обсуждали

его

отношения

с женой. Голоса

не

оставляли

больного

ни

днем

ни

ночью,

а

если

он

засыпал,

то мучали

кошмарные

сновидения.

Понимал,

что все

это болезнь,

но не

мог

избавиться

от страха и

тревоги.

Вновь

прибегнул

к амбулаторному

лечению,

и через

7—10

дней

галлюцинации

исчезли.

За

3 месяца

до госпитализации

больной

получил

диплом

об .

окончании

института. Это послужило

предлогом для

усиленного

пьянства,

непрерывно

продолжавшегося

в

течение

2

м&*льЛ

В ушах

стал слышаться звук трубы, мешавший

работать. Вско- \

ре

возникли

галлюцинации

в

виде

мужских

голосов

прежнего>]

содержания,

но

«в

более издевательской

форме». Голоса

смея-

лись

над

больным,

предлагали

ему

выпить. Больной

понимал,

что это

галлюцинации,

а

«голое»

отвечал ему:

сГаллюцина-

4

ция — галлюцинацией,

а

дело—делом,

ты

пропил

все

и

за

это будешь

отвечать». Голосов,

защищающих

больного,

стало

значительно

меньше,

и от

были

«робкими».

Вместе

тем, внут-

ри головы

появился

новый

голос,

повторяющий

все мысли

боль-

ного, как эхо. Он обсуждал

все, о чем думал больной,

подсказы-

вал

ему,

как нужно

поступать. Бороться

с этим

<внутренним

голосом»

было

значительно

труднее,

и больной

нередко,

забы-

вая

о своей

болезни,

<поддавался»

и разговаривал

с ним.

Лечь

в

клинику

больной

согласился

лишь

по настоянию

родственни-

ков.

время

пребывания

в

стационаре

больной

держится

Первое

обособленно,

большую

часть времени

проводит

лежа

в

постели

или

сидит в стороне от других

больных.

Весь погружен

в

свои

внутренние

переживания.

В разговор

с^врачом

вступает охотно,

с

готовностью

отвечает

на

вопросы,

но

иногда

во

время

беседы

вдруг умолкает,

к чему-то прислушивается,

тихо говорит

в сторону: <г# должен

сказать!» Сам

отмечает, что «голоса»

ме-

шают ему

сосредоточиться, не

дают разговаривать

и даже

за-

прещают

отвечать на

вопросы

врача.

Иногда

без видимой

при-

чины

больной

вдруг

становится

напряженным,

тревожным^

взгляд

устремлен

куда-то в пространство. Успокоившись,

сооб-

щает, что слышал

разные

голоса,

которые введут дискуссию»

о

больном,

хвалят

его

и

ругают,

<гнеопределенный голос»

внутри

головы

издевается

над

ним: сСтараешься

обелить

себя,

лечить-

ся

хочешь!»

у

Несмотря ни на что, больной

уверенно

считает, что он

болен,

него

галлюцинации,

но

удивляется,

каким

образом

содержа-

ние

голосов

может так соответствовать действительности. На-

строение угнетенное, не видит выхода

из

создавшегося

положе-

ния.

со

При

соматическом

обследовании

патологических

изменений

стороны внутренних

органов

не

обнаружено.

Анализы

крови

и мочи

без

отклонений

от нормы. Неврологический

стаП/с — без

знаков

органической патологии нервной системы.

$

Вернитесь к

стр.

44

и

найдите

правильный

диагноз

иа

числа

предложенных

Вашему

вниманию.

бурно й длился лишь несколько

дней,. завершившись вместе с

восстановлением

функции

сна.

Переходите к чтению следующего текста.

Больная С.,

18 лет.

больницу

каретой екдрой

у

Доставлена в психиатрическую

по-

мощи в состоянии сильного психомоторного

во&биждения. Ис-

пытывает страх, вглядывается в

пустое пространство комнаты,

что-то шепчет.

Внезапно

начинает кричать изо всех

сил:

«А-a-atth, в ужасе отталкивает от себя

окружающих ее

людей,

стремится куда-то бежать. Временами

несколько

уЪпокаивает-

ся, но взгляд

остается отрешенным,

привлечь внимание

больной

не удается. Затем вновь бросается

бежать, прячется под кро-

вать, что-то

отгоняет от себя руками,

со страхом

оглядывается

по сторонам, вся

дрожит. Получить

какие-либо

сведения

у

больной невозможно. При осмотре сопротивляется.

здо-

Как

выяснилось

из рассказа

в

родителей,

с детства росла

ровой, единственный

ребенок

семье. В

школе

училась

удов-

летворительно, но

плохо

усваивала

математику. Особым

приле-

жанием

не

отличалась.

Окончив

7 классов,

дальше

учиться

не

ч захотела и поступила

работать в

ателье. По характеру

живая,

впечатлительная,

общительная.

Всегда в

кругу подруг, одевает-

ся со вкусом, хотя и несколько

крикливо,

увлекается

рукодели-

ем. Всегда

тяготилась опекой родителей,

которые строго

следи-

ли за ее поведением

и не разрешали

поздно

возвращаться

домой>

Конфликт

в

семье

возник

из-за

того, что больная

подружилась

с молодым

человеком,

о котором у родителей сложилось

плохое

мнение.

Девушка

отказывалась

прекратить это знакомство, ссы-

лаясь на то, что любит

этого молодого человека.

Накануне

по-

ступления

в больницу

она

пришла

домой

в

12 часов

ночи. Мать

сделала

вид,

что не хочет пускать ее

домой,

а затем стала

ру-

гать ее, утратив при этом чувство меры. Девушка

решила <готом-

стить матери»

и

выпила

флакон

глазных

капель

с

атропином.

Уже через

час-полтора у нее появилась

тревога,

страх, затем

она перестала узнавать

окружающих

и, "наконец,

развилось

воз-

буждение,

что и заставило

родителей

прибегнуть

к

медицинской

помощи.

При

осмотре больной

обнаружено

следующее:

лицо

гипере-

мировано,

кожные

покровы

сухие,

губы

запекшиеся.

Пульс

110

уд. в 1 мин. удовлетворительного

наполнения,

ритмичный.

Нев-

рологически

— зрачки

резко

расширены,

реакция

на

свет почти

полностью

отсутствует. Отмечаются гиперкинезы

лицевой

мус-

кулатуры, атетозоподобные движения в верхних

конечностях.

Коленные

рефлексы

снижены.

После введения больной эзерина, инъекций

аминазина со<-

стояние больной

стало улучшаться,

она постепенно

успокоилась

и% уснула.

На следующий

день

сознание

у

больной

ясное,

ориен-

тировка

в

месте, времени

и

собственной

личности

полная.

На-

строение понижено, больная

рассказала

обо

всем

случившемся

с ней, плачет, раскаивается

в своем поступке. Жалуется

на

го-

ловную

боль,

которая

усиливается

при шуме,

просит говорить с

ней тихим голосом.

Отмечает сильную

слабость,

отсутствие

аппетита. Весь острый период

заболевания

оказался

полностью

амнезированным.

Состояние

больной

продолжало

быстро

улуч-

шаться, и через 2 дня

она

была

выписана

в удовлетворительном

состоянии.

Что

это

такое?

58.

1. Лекарственная токсикомания — ответ на стр.

(атро-

2.'Психоз

(в связи

с

острым

отравлением

атропином

пинный психоз) — ответ на стр. 55.

го психоза. Наконец, следует упомянуть благоприятное завер-

шение психической болезни,

без появления характерного для

ш изоф.рении измен ени я лич

ности.

Все сказанное позволяет исключить диагноз

шизофрении.

Но нужно помнить, что дифференциальный диагноз

в подобных

4*

51

отец больного

страдает алкоголизмом,

родная

сестра —

эпилеп-

сией.

Родился

8-м

ребенком

у

матери, развитие

в

детстве

было

нормальным.

В

школе

учился

посредственно,

не отличался

при-

лежанием,

в

5-м классе оставался на

второй

год. После окон-

чания

7 классов

начал

работать слесарем.

С этого же

времени

стал часто выпивать,

из-за

пьянства и

прогулов

несколько

разк

приходилось

менять места работы. Последние

2

года

пьет

за-

поями по 3—4 дня, опохмеляется.

Из

перенесенных

заболева-

ний отмечаются пневмония,

частые ангины,

хронический

гной-

ный отит, из-за которого был освобожден

от службы $

армии.

По характеру добрый, впечатлительный, но

упрямый.

Впервые

психическое

заболевание

возникло

в

20-летнем

воз-

расте. Грубо

нарушился

сон,

в

течение 3 дней больной

почти

совершенно

не

спал,

если

наступала

дремота,

то

появлялись

кошмарные

сновидения.

Стал тревожным,

боялся

выходить

из

дома,

опасаясь,

что за ним

установлена

«слежка»,

замечал,

буд-

то бы

из

окна

противоположного

здания

подаются

«световые

сигналы».

Обнаружил,

что между ним и окружающими

людьми

образовался

«мост», через который ему

в голову

передают

«чу-

жие мысли»,

а его

собственные

мысли

становятся всем

извест-

ными. Подозревал,

что это — влияние

«гипноза»:

в голову

ему

вставили

«электронный

мозг»,

превратили

его

в

робота,

управ-

ляют всеми

его мыслями

и поступками. Все

это считал

«косми-

ческим экспериментом».

В

течение 2 месяцев

лечился

в

психи-

атрической

больнице,

где

временами

был

заторможен,

непод-

вижно

лежал

в постели,

кормился

искусственно,

через

зонд,

а

временами

возникало

беспорядочное

возбуждение,

«хотелось

все

tособым

способом

вынимают сердце

и вставляют другое,

кибер-

нетическое», в живОте создают «душевную

боль».

Такое

состоя-

ние

у больного

длилось

около

полутора

м&сяцев,

а затем

оно

стало быстро улучшаться,

и к моменту выписки

все

психические

расстройства

полностью

исчезли.

Больной

продолжал

работать.

Повторный

приступ

болезни

возник

через

3 года. Вновь

на-

рушился

сон, появилось

возбуждение.

В течение 4 месяцев

лечил-

ся

в

психиатрической

больнице.

Переживания

больного

были

сходны

с наблюдавшимися

вд

время первого

приступа.

Слы-

шал

«внутренние

голоса»,

передававшиеся

ему

из

Космоса,

ка-

залось,

что идет «война

миров,

в

которой сгорают

человеческие

души»,

он может каким-то образом

влиять

на все

человечество,

делая

его

счастливее.

Временами

видел

себя

под

землей,

ходил

«по

чечевицеобразному

городу,

расположенному

в

середине

большого

озера»,

мог

передвигаться

во

времени,

попадая

то в

эпоху

каменного

века,

то Гражданской

войны

и

т. п. К

концу

срока

пребывания

в больнице

вновь

восстановилось

нормальное

психическое

состояние.

Продолжал

работать и,

несмотря

на

данные

обещания,

систематически

пьянствовал.

Последний

приступ

болезни

начался

после

длительного

за-

поя. Как и прежде, появлению

психических

расстройств

пред-

шествовало

нарушение

сна,

и

больной,

чувствуя

приближение

психоза,

сам

обратился

в

психиатрическую

клинику

с

просьбой

стационировать

его.

!

отмечены гиперемия

зева.

При

соматическом

обследовании

Повышение

температуры тела до

37,3°, тахикардия

(пульс

100

ударов в 1 минуту),

колебание

артериального

давления

от 110[170

до

1601100 мм

рт. ст., при

аускультации

сердца

на

верхушке

систолический

шум.

Консультация

отоляринголога:

левосторон-

ний

хронический

гнойный

мезоэпитимпанит

вне

состояния

обос-

трения. При

неврологическом

обследовании

симптомов

органи-

ческого

поражения

нервной

системы не

установлено.

Отмечено

диспластическое

телосложение,

короткая

шея,

высокое

твердое

небо,

неправильное

строение ушных

раковин,

плоскостопие,

лег-

кая

асимметрия костного

лицевого

скелета. На

рентгенограм-

мах

черепа — небольшое

усиление

пальцевых

вдавлений

, на

своде

в височной

и теменной областях. Данные

ЭЭГ-исследова-

ния: биотоки

обоих

полушарий

головного

мозга

симметричны,

альфа-ритм

неравномерен

по

частоте, чередуется

с

и

группами

высокоамплитудн^х

бета-волн

с

частотой 15—18

гц

неболь-

шими группами яета-волн

(перемежающийся

ритм).

Реакция

биотоков на открывание

глаз

и световой раздражитель

высокая.

Психическое

состояние. Больной

напряжен,

тревожен.

Не-

ряшлив,

сам

не умывается,

не причесывается.

Все

время

бродит

по отделению

с отрешенным видом, ни с кем не пытаясь устано-

вить контакт. Внимание

больного

привлекается

с трудом, он

не-

доверчиво,

испытующе

смотрит на врача,

часто вдруг

закрывает

глаза,

задает не относящиеся

к делу

вопросы.

Предоставленный

сам себе, тут же отвлекается,

уходя

в свои

переживания,

раз-

водит руками,

как бы

имитируя

полет. Все движения

плавные,

вычурные, выражение лица застывшее, зачарованное.

Времена-

ми внезапно

возбуждается,

стремится куда-то бежать, начинает

сворачивать

ковровую

дорожку или

подходит к одному

из

боль-

ных и спрашивает: «где боцман? — У меня

есть

увольнительная

с корабля...»

Говорит, что он находится

в космосе или

предпола-

гает, что здесь

больница.

Высказывания

больного

носят отры-

вочный характер и не позволяют

в

достаточной степени судить

о его внутренних

переживаниях.

больного

стало

улучшаться.

Спустя 2—3

недели

состояние

Он стал спокойным,

более

доступным контакту, смог рассказать

о своих

переживаниях

в

остром периоде

болезни.

Вспоминает,

что неотчетливо

представлял

себе,

где

он

находится,

было

страшно, тревожно, возникали

мысли,

что его могут убить. В го-

лову непрерывным

потоком приходили

мысли

и образные

пред-

ставления,

которые овладевали

всем

сознанием

больного.

Пред-

ставлял

себя

то богом,

то невидимкой:

стоило закрыть глаза

—

и он исчезал,

а при

открывании

глаз

вновь

появлялся.

Окру-

жающих

больных

принимал

то за космонавтов,

то за первобыт-

ных людей.

Перед

глазами

развертывались

фантастические

ви-

дения.

Вот он

висит, «в

вакууме»,

он —

«человек-спутник-солн-

це», заброшенный

в

Космос

американцами,

призван

охранять

границы

государств. Казалось,

что идет война

между

странами

за мировое

владычество,

от него

зависит исход

войны.

Каждое

государство

старается им

овладеть,

тянет его

к

себе

какими-то

«токами». Однажды почувствовал,

что его уронили

на

горящую

планету

Землю,

от ожога

ощутил

острую боль.

Видел

себя то

кораблем,

то огромным

орлом

со сложенными

на

спине

крылья-

ми, плавал

между

причудливых

«звездолетов»

в

космическом

пространстве, был на лунной поверхности, вел

там борьбу

с мох-

натыми

«лунатиками».

Иногда

оказывался

в

подводном

мире,

представлял себя подводным кораблем, охраняющим

границы.

СССР,

видел

плавающих

рыб,

водоросли.

Чувствовал,

как

он

превращается

в ледяную

глыбу

и

начинает

плавиться.

Врача

считал

«электроном»,

а

себя — «электричеством».

Все

переживания

были

эмоционально

ярко

окрашены.

Боль-

ной рассказывает о них

с удовольствием

и интересом, с

улыбкой

заявляет:

«Даже

жаль, что все

прошло».

выписан

в

После

40 дней

пребывания

в

стационаре больной

удовлетворительном

состоянии. К

перенесенному

заболеванию

относится с полной

критикой, уверен,

что был

болен.

Скучает по

дому, стремится

скорее

вернуться

к

работе, дает

обещания

перестать употреблять

спиртные

напитки.

\