задачи психиатрия Чудновский

Больная

X.,

26

лет.

матери

страдал

психическим заболе-

Дед

больной

по

линии

ванием

и имрп

в психиатрической

больнице.

Родной брат болен

эпилепсией. Детство больной прошло в благоприятных

условиях.

В школе училась хорошо. После окончания

10 классов

работала

продавцом в промтоварном магазине. По

характеру

веселая,

общительная,

любит красивую

обстановку,

одежду,

практичная

хозяйка. Замуж

вышла

в

возрасте 22 лет по любви.

С мужем

живет дружно,

но не ладит

со свекровью,

из-за чего в семье бы-

вают постоянные ссоры.

Имеет 2 детей, из

которых

второй ро-

дйлся

непосредственно

перед

началом

психического

заболева-

ния.

Во

время

беременности вторым ребенком

были

явления

ток-

сикоза.

Стала нервной,

раздражительной,

капризной, из-за чего

еще

более

обострились

отношения со свекровью,

было

желание

после родов «уйти куда

глаза

глядят». Муж спокойно

относился

к конфликтам

между женой и матерью,

стараясь не

вмешивать-

ся в них,

что казалось

больной

обидным.

Роды

были

трудными,

продолжались

более

суток и сопровождались

вторичной

слабо-

стью родовой,

деятельности. После рождения

ребенка

чувство-

вала

себя

очень

слабой,

настроение

без

причины

колебалось,

все

время

хотелось плакать. Врачи

родильного

дома

замечали.

что больная

тревожна,

без всякой

на

то причины

беспокоится

о ребенке,

во время

кормления

излишне

внимательно

рассматри-

вает его,

беспокоится, нет ли

у

ребенка

каких-либо

уродств, по

ночам плохо

спит, плачет, часто вызывает

санитарку

и

справля-

ется о состоянии новорожденного. Рассказывала

о том, что муж

якобы

хочет оставить ее и детей, что никоим

образом

не соот-

ветствовало действительности. Постоянно

удерживалась

субфе*

брильная

температура,

хотя

каких-либо

соматических

и

гине-

кологических

заболеваний

выявить не

удавалось.

Через

2

неде-

ли после

родов

больная

была

выписана

с ребенком

домой.

Дома

продолжала

жаловаться на

сильную

слабость,

недомогание,

плохо

спала.

Окружающие

заметили,

что больная

стала

какой-

то растерянной,

беспомощной.

Не

могла

запеленать

ребенка,

приготовить обед,

с рассеянным

видом

стояла перед

кастрюлей.

не зная,

что в нее нужно положить. Спустя несколько

дней

после

возвращения

домой

соседка привела

больную

из

магазина,

где

та растерянно

бродила

вдоль

прилавков

и не могла

сообразить,

что ей нужно

купить.

На

следующий

день больная

пошла

на

работу,

чтобы получить деньги

по

больничному

листу. Вместо

бухгалтерии,

зашлй

в мужской

туалет, и ее пришлось

вывести

оттуда. В

бухгалтерии

вдруг

встала на

колени,

стала плакать,

просить прощения.

Прямо

с работы была

доставлена

сотрудни-

ками

в

психиатрическую

больницу.

При

поступлении

в

больницу

больная

тревожна, растеряна.

С выражением недоумения

на

лице

озирается

по

сторонам, то

хмурится,

то в страхе отталкивает от себя врача. Не может по-

нять, куда ее привезли:

«Здесь больница

или

что тут?» В момент

госпитализации

сопротивления

не

оказывала,

но в

отделении

вдруг

начала

кричать, плакать: «Пустите меня,

у меня

мальчик,

Женечка!..»

с трудом удалось

успокоить

больную.

Заснула

пос-

ле

введения

нейролептиков.

На следующий

день

возбуждение

усилилось.

Мечется в постели, рвет белье,

болтает ногами

в воз-

духе, выгибается дугой. Накормить больную

удается с

большим

трудом,

Ктак как

она

сопротивляется при

кормлении,

крутит го-

ловой,

старается выбить тарелку из рук

санитарки. Аффект не-

доумения

и растерянности ' выражен

еще более,

чем

накануне.

Больная

полностью

дезориентирована

в

окружающей

обстанов-

ке, не

понимает, где

она находится,

что за

люди

ее окружают.

Не может назвать

ни текущего месяца,

ни года,

не может сооб-

щить свой

возраст, место работы, домашний

адрес. На

вопросы

не

дает понятных

ответов, вместо этого начинает

выкрикивать

отдельные

бессвязные

слова или

фразы: «Здесь... держите ме-

ня... ой,

куда

Вы...

Коля,

Коля,

Николай...

Там

обижаются...

Запишите меня

показать...» и т. д. Несмотря на отсутствие смыс-

ла,

речь

и

жесты больной

насыщены

яркими

и постоянно

ме-

няющими

чувствами. То в

них

звучит тоска, то раздражение

и

злоба,

то умиленность,

то страх. Нейролептики

довольно

легко

устраняют психомоторное

возбуждение,

однако

сохраняются

при этом резкая

астения, понижение

настроения,

нарушение

ориентировки

в месте, времени

и собственной

личности.

В

соматическом

статусе отмечено

следующее.

Кожные

пок-

ровы

бледные,

губы

запекшиеся.

Температура

тела

колеблется

от нормальной

до

субфебрильной

с отдельными

подъемами

до

38,3—38,7°. Левая

половина

грудной

клетки

отстает при

дыха-

нии. При

перкуссии

под левой

лопаткой

отмечается укорочение

перкуторного

звука;

здесь же при

аускультации

определяется

ослабленное

дыхание.

В анализах

крови — лейкоцитоз

(9750—

10250), сдвиг

лейкоформулы

влево

(9—10%

палочкоядерных

лейкоцитов),

ускорение

РОЭ до 29 мм/час. В моче — следы

бел-

ка, в осадке лейкоциты по 5—10

в

п/з,

единичные

выщелочен-

ные эритроциты, эпителий

плоский

и полиморфный

в

большом

количестве.

Диагноз

консультанта-терапевта:

левосторонняя

очаговая

пневмония.

Гинекологом

констатирована

субинволю-

ция матки

в

послеродовом

периоде.

Спустя

две

недели

в моче

повысилось

содержание белка

—

до 0,99%,

в осадке —- лейкоциты,

покрывающие

все поле

зрения

При повторном

осмотре терапевтом диагностирован

пиелонеф-

рит. При

повторных

посевах

крови

на

питательные среды

выде-

лена кишечная палочка. Мышь, зараженная

этим микробом,

по-

гибла

(палочка

патогенная).

возбуждения

продолжалось

у

[Состояние Психомоторного

больной около

3 недель. Затем постепенно она успокоилась,

уда-

валось

вступить с ней в контакт. При

этом выяснилось,

что ост-

рый период

болезни

полностью выпал

из памяти больной.

В

по-

следующем

в течение длительного

времени она продолжала жа-

юваться

на

слабость,

разбитость,

повышенную

утомляемость.

Настроение

постоянно

колебалось,

больная

часто плакала,

тя-

готилась

пребыванием

в больнице,

очень скучала о доме. Про-

ведя в стационаре всего 52 дня, была

выписана

на

амбулаторное

лечение.

Постепенно, в

течение 2—3

месяцев

состояние

пришло

к

норме.

Какой из перечисленные диатназш Вы считаете правильным?

1 г Шизофрения — ответ на стр. 51.

•2. Истерический

невроз —ответ

на

стр. 59.

3. Инфекционный психоз — ответ на стр. 60.

Больной И., 46 лет.

отца покончили

жизнь

самоубий:

Отец и бабка

по линии

ством. Старшая сестра лечилась

у психиатров по поводу

«цикло-

тимии». Развитие

больного в детстве протекало без

существен-

ных особенностей. В

школе

учился

хорошо.

После

окончания

6 классов

стал работать слесарем.

Женат,

имеет

2 детей. По

характеру

живой,

общительный,

веселый,

впечатлительный.

Всегда в

кругу друзей, любит принимать участие в

обществен-

ной работе, хороший

семьянин.

Однако

с 16-летнего возраста

бодрое, веселое настроение временами стало сменяться

перио-

дами беспричинной

угнетенности,

длящимися

около

недели:

«4to-To заноет в

груди и настроение пропадает». К

врачам

по,

этому поводу не

обращался.

Впервые был помещен в психиатрическую больницу

в

воз-

расте 43 лет. Перед

этим в течение месяца был

чрезмерно ожив-

лен, разговорчив.

Часто выпивал, домой

возвращался

поздно,

приводил

с собой незнакомых

мужчин

и женщин,

устраивал

В больницу

был

доставлен

с работы товарищами. В отделе-

нии все

время

в движении,

поет, пляшет,

собирает вокруг

себя

больных.

5

первый

же день

со всеми

познакомился,

перешел на

«ты», в курсе

всех

событий, происходящих

в отделении. В

пред-

праздничные

дни организовал

концерт

художественной

само-

деятельности больных,

выпустил

стенную газету, куда сам

напи-

сал много стихов патриотического содержания, но

примитивных

по художественной

форме. Сумел послать

их также и в редак-

цию местной газеты, но когда

получил

отрицательный отзыв, не

огорчился: «И раньше многих великих

и

людей не понимали!»

Не-

престанно заходит

в

кабинет

врачей

вручает им

«рацпредло-

жения»: предлагает

ввести

для

всех

медицинских

работников

нагрудные

знаки

— чашу

со змеей, крест в круге и

т. п.

Дер-

жится горделиво,

с достоинством, но в то же время

весело

улы-

бается, подмигивает,

шутит. В

беседу с врачом

вступает охотно.

Рассказывая

о своей жизни,

тут же придумывает

разные

неве-

роятные события, а затем со смехом

заявляет,

что он

пошутил,

Сам чувствует, как мысли

в голове

стремительно сменяют

друг

друга:

«Не

успеваю

за

ними.

Очень

много

планов

появляется,

все хочу

сделать, времени

не хватает». Больным

себя не считаетл

помещение в больницу

считает результатом

«происков»

его

не-

другов

на

работе: «Я хотел их воронье

гнездо

разорить,

я

их

махинации

хорошо

знаю!»

Требует

немедленной

выписки,

при

этом возбуждается,

стучит кулаком

по

столу, ко

тут

же успо-

каивается

и

начинает добродушно

улыбаться:

«Вы

сами

меня

до

этого

довели».

Такое

состояние

продолжалось

более

3

месяцев,

а затем

больной

стал спокойным,

понимал,

что был

болен,

не мог

сдер-

живать свои

желания,

а

их

было

чрезвычайно

много,

просил

прощения

за нанесенные

«обиды».

совершен-

но

После

выписки

из стационара

в течение 2 лет был

здоров,

работал. А затем без видимой

причины

вдруг

стал

тихим, молчаливым,

плохо

спал,

начал худеть. Перестал

следить

за

своим

внешним

видом,

редко брился. После работы часами

сидел у окна в неподвижной

сгорбленной

позе. В связи с попыт-

кой самоубийства был вновь помещен в психиатрическую

боль-

ницу.

Данные

объективного

обследования.

На

шее —

странгуля-

ционная

борозда.

Страдает

запорами.

При

пальпации

петли

толстого кишечника

расширенные

и плотные.

Язык

обложен

Ъелым

налетом. Тахикардия

— частота пульса достигает 110 уда-

ров

в

1 мин. В неврологическом

статусе патологических

измене-

ний

не выявлено.

в

Анализы

крови

и мочи — без изменений,

реак-

ция

Вассермана

крови

отрицательная.

пребывания

в стацио-

Психическое

состояние. В

первые

дни

наре все

время

лежит неподвижно

в

постели, на

лице

застыло

скдрбное

выражение,

глубоко

вздыхает.

На

вопросы

отвечает

кратко, односложно,

а

иногда

лишь

кивком

головы.

Считает,

что ни у

одного из больных

нет такой тяжелой болезни,

как

у

него,

он

никогда

не

поправится,

жить он все

равно

не

будет,

В

то же время

называет

себя лодырем,

тунеядцем,

считает,

что

ега должны

судить «народным

судом»,

он настолько

ничтожный

человек,

что люди

стараются на

него

не

смотреть. Ест и

спит

х очень

много.

Спустя две недели

под

влиянием

лечения

анти-

депрессантами

состояние

больного

улучшилось.

Появилось

же-

лание выздороветь, перестал высказывать мысли

о своей

«винов-

ности», однако

жаловался,

что тоска по-прежнему

не

проходит:

нет никаких

желаний,

людей

он «не чувствует», не знает, о чем с

ними

говорить

и потому предпочитает одиночество. Самое

пло-

хое состояние по утрам. К вечеру

становится

немного

легче,

больной

выходит в комнату отдыха, сидит среди

больных,

хотя

участия в общей беседе не принимает. В течение

последующего

месяца состояние продолжало

улучшаться. Вольной стал живее,

активнее, при разговоре

на лице

стала появляться

слабая

улыб-

ка,

охотно рассказывал

о себе,

о своих

болезненных

пережива-

ниях.

Состояние резко

улучшилось

после

повышения

суточной

дозы

мелипрамина

до

300 мг

и 2

сеансов

электросудорожной

терапии. Больной

стал активным,

общительным,

выравнялось

настроение. Вместе с тем, исчезли

запоры,

сон

стал

продолжи-

тельным

и глубоким,

больной

прибавил

в

весе

5 кг. Выписан

в

хорошем

состоянии и приступил

к работе.

Каков Ваш диагноз?

психоз — ответ

ка

стр.

67.

-

I, Маниакально-депрессивный

2. Прогрессивный

паралич — ответ на стр. 71,