6.3. Эвакуация лечебно-профилактических

УЧРЕЖДЕНИЙ

Наряду с организацией медико-санитарного обеспечения населения большое значение придают планированию и организации передислокации лечебных учреждений и медицинских формирований из крупных городов. Эвакуация лечебно-профилактических учреждений имеет целью защиту больных, медицинского персонала лечебнопрофилактического учреждения, личного состава медицинских формирований, членов их семей, а также защиту и сохранение медицинского и санитарно-хозяйственного имущества. Своевременная эвакуация лечебно-профилактических учреждений позволяет развернуть на территории вне района ЧС сеть лечебных учреждений совместно с местными лечебно-профилактическими учреждениями с целью оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи поражённым и необходимой медицинской помощи эвакуируемому и постоянно проживающему населению.

Для подготовки и проведения эвакуации лечебно-профилактического учреждения разрабатывают следующие документы:

• схему оповещения для сбора персонала учреждения;

• обязанности персонала на период подготовки и проведения эвакуации учреждения;

• распределение медицинского персонала учреждения по подразделениям и по предназначению;

• план размещения нетранспортабельных больных и список выделяемого медицинского и обслуживающего персонала;

• расчёт распределения медицинского и санитарно-хозяйственного имущества;

• схему эвакуации учреждения с указанием порядка и последовательности эвакуации больных, персонала и имущества;

• тематику и график проведения тренировочных занятий с медицинским и другим персоналом;

• план проведения учений по эвакуации учреждения.

При поступлении распоряжения на эвакуацию руководитель лечебного учреждения обязан выполнить следующие действия:

• оповестить об этом подчинённый личный состав;

• направить оперативную группу в район эвакуации;

• организовать выписку больных, подлежащих амбулаторному лечению;

• разместить нетранспортабельных больных в убежище стационара, оставив для их обслуживания часть медицинского персонала;

• организовать эвакуацию медицинских формирований, созданных на базе данного учреждения, в заранее намеченные районы;

• последовательно эвакуировать транспортабельных больных, персонал, членов семей, необходимое медицинское и санитарнохозяйственное имущество, запасы питания и воды.

Эвакуация может осуществляться автомобильным, железнодорожным и водным транспортом. Ответственным за эвакуацию ЛПУ является главный врач. Для планирования, организации, осуществления эвакуационных мероприятий и заблаговременной подготовки места размещения медицинского учреждения в загородной зоне приказом главного врача создаётся рабочий орган - объектовая эвакуационная комиссия.

Руководитель ЛПУ и председатель объектовой эвакуационной комиссии должны заранее знать конечный пункт эвакуации, маршрут следования, порядок получения и выделения транспорта, отве- дённые помещения в загородной зоне, а также задачи медицинского учреждения в районе размещения. При необходимости с местными органами власти составляются планы приспособительных работ в отведённых помещениях.

Эвакуации подлежат медицинский и обслуживающий персонал вместе с нетрудоспособными членами их семей, транспортабельные больные, а также медицинское имущество, твёрдый и мягкий инвентарь первой необходимости. Очерёдность эвакуации, функциональные обязанности медицинского персонала в этот период, необходимость транспортных средств и ряд других вопросов должны быть отражены в соответствующих разделах плана действий больницы в ЧС мирного и военного времени.

В плане должен быть отражён порядок подготовки медицинского учреждения к эвакуации и определено его дальнейшее предназначение.

При планировании эвакуации лечебного учреждения штаб ГО объекта производит ряд расчётов. В частности, определяет численность врачей, среднего медицинского и обслуживающего персонала, подлежащего выделению в распоряжение органов здравоохранения (в медицинские формирования, в эвакопункты и др.), для медицинского обслуживания нетранспортабельных больных и развёртывания лечебных учреждений вне зоны ЧС.

Кроме того, рассчитывают число больных различных категорий, находящихся в лечебном учреждении и дома («стационары на дому»). Определяют количество больных, которых можно выписать на амбулаторное лечение, эвакуировать с лечебным учреждением и оставить в городе (нетранспортабельные). Транспортабельные больные, находящиеся дома, должны быть доставлены в лечебное учреждение и эвакуированы вместе с ЛПУ. Нетранспортабельные больные, находящиеся дома, подлежат перевозу в стационары для этой категории больных. При определении количества больных в стационаре и на дому необходимо указывать способ их транспортировки (сидя, лёжа).

Всех больных, находящихся на лечении в данном лечебном учреждении, по эвакуационному предназначению распределяют на три основные группы.

• Больные, не нуждающиеся в дальнейшем продолжении стационарного лечения и подлежащие выписке (около 50 %). Они после выписки самостоятельно следуют до места жительства, а затем при необходимости - до сборного эвакуационного пункта или пункта посадки, откуда эвакуируются наравне с другим населением. При выписке, если необходимо, их следует обеспечить медикаментами на 2-3 дня, так как в этот период из города эвакуируются поликлинические и аптечные учреждения.

• Транспортабельные больные, которые по состоянию здоровья не могут быть выписаны из лечебного учреждения, но в состоянии без значительного ущерба для здоровья эвакуироваться с этим учреждением (около 45 %).

• Нетранспортабельные больные, которые не способны без ущерба для здоровья перенести эвакуацию (около 5 %). Эта группа больных должна быть оставлена в городе и укрыта в специально оборудованном убежище лечебного учреждения (лечебном стационаре для нетранспортабельных больных). Нетранспортабельность больных определяется «Перечнем неотложных форм и состояний, при которых больные не могут подлежать транспортировке», утверждённым Минздравом России.

Заблаговременно в каждом отделении лечебного учреждения назначают лиц, ответственных за выписку больных, подготовку транспортабельных к эвакуации и перемещение нетранспортабельных в защитные сооружения.

Рекомендуется в истории болезни транспортабельных больных делать пометку: «эвакуируется с больницей», а нетранспортабельных - «остаётся в лечебном учреждении как нетранспортабельный». Историю болезни подписывают врач, заместитель главного врача по медицинской части, а для нетранспортабельных, кроме того, заверяют круглой печатью больницы. Истории болезни следуют с больными. Больным, подлежащим выписке на амбулаторное лечение, помимо пометки в истории болезни «выписан на амбулаторное лечение», выдают на руки справку, в которую вносят краткие сведения о проведённых исследованиях и лечении.

Производят также расчёт и распределение медикаментов, перевязочного материала, медицинского и санитарно-хозяйственного имущества, в том числе для обеспечения нетранспортабельных больных и комплектования сумок (укладок) неотложной помощи, которые выдают медицинскому персоналу для оказания медицинской помощи эвакуируемому населению на эвакопунктах и при сопровождении транспортабельных больных в пути следования.

Для расчёта потребности транспортных средств необходимо определить тоннаж и объём имущества, подлежащего эвакуации с лечебным учреждением.

При проведении эвакуации инфекционного лечебного учреждения соблюдают необходимый санитарно-эпидемиологический режим (больных эвакуируют на специальном транспорте согласно графику использования дорог, выделенных для их движения).

Эвакуация психиатрических лечебных учреждений и диспансеров (вместе с больными) также имеет свои характерные особенности, что отражается в планах данных лечебных учреждений.

Заключительный этап эвакуационных мероприятий - консервация здания лечебнопрофилактического учреждения и сдача его под охрану в соответствии с ранее разработанным и утверждён- ным планом действий лечебно-профилактического учреждения в ЧС.

Таким образом, устойчивое функционирование лечебнопрофилактических учреждений в экстремальной обстановке позволяет организовать оказание всех видов медицинской помощи и лечение поражённых в системе службы медицины катастроф, что

способствует быстрейшему восстановлению здоровья, возвращению к труду, максимальному снижению инвалидности и смертности среди пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

Билет 20

Миокардит — поражение сердечной мышцы, миокарди́я. Обычно поражения носят воспалительный характер.

Этиология

Инфекционные причины возникновения миокардита в течение последних десятилетий изучены довольно подробно, установлено, что заболевание вызывается самыми разнообразными вирусами, микробами, риккетсиями, грибками и простейшими.

Доказано, что наибольшей кардиотропностью обладают вирусы, а вирусная этиология миокардитов считается наиболее аргументированной.

В доказательство вирусной теории миокардитов приводят следующие аргументы:

высокая заболеваемость миокардитами в период вирусных эпидемий;

обнаружение вирусов в носоглотке и испражнениях больного в течение первой недели острого миокардита появление в крови титра противовирусных антител начиная со 2—3 недели после развития острого миокардита;

выделение из миокарда вирусов и вирусных агентов;

при миокардитах, связанных с вирусной инфекцией в биоптатах сердца выявлены воспалительные изменения.

Миокардит может возникнуть и при одновременном воздействии двух и более различных инфекций, когда одна из них, как правило, создает условия для поражения миокарда, а другая является прямой причиной поражения

Виды заболевания

Различают следующие виды миокардита

ревматический;

инфекционный (вирусный, бактериальный, риккетсиозный и др.);

аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный, трансплантационный);

при диффузных заболеваниях соединительной ткани, травмах, ожогах, воздействии ионизирующей радиации;

идиопатический (то есть невыясненной природы) миокардит Абрамова — Фидлера.

Клиника

Наиболее часто встречающие симптомы — слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, нарушения ритма сердца. Так же часто встречаются дискомфорт и разнообразные боли в грудной клетке. Инфекционный миокардит также может протекать бессимптомно.

Инфекционно-аллергический миокардит (наиболее распространенная форма неревматического миокардита) начинается в отличие от ревматического, как правило, на фоне инфекции или вскоре после неё.

Отмечается недомогание, боль в области сердца, иногда упорная, сердцебиение и «перебои», одышка, в ряде случаев умеренная боль в суставах. Температура тела чаще субфебрильная или нормальная.

Начало заболевания может быть малосимптомным или скрытым. Степень выраженности симптомов в значительной мере определяется распространенностью и остротой прогрессирования процесса. При диффузных формах сравнительно рано увеличиваются размеры сердца.

Важными, но не постоянными признаками миокардита являются нарушения сердечного ритма (тахикардия, реже брадикардия, эктопические аритмии) и внутрисердечной проводимости, а также пресистолический, а в более поздних стадиях протодиастолический ритм галопа.

Идиопатический миокардит отличается более тяжелым, иногда злокачественным течением с развитием кардиомегалии (вследствие резко выраженной дилатации сердца), тяжелых нарушений ритма и проводимости, сердечной недостаточности.

Нередко образуются пристеночные тромбы в полостях сердца с тромбоэмболиями по большому и малому кругам кровообращения.

При миокардитах, связанных с коллагеновыми заболеваниями, вирусной инфекцией (вирусы группы Коксаки и др.), нередко развивается сопутствующий перикардит.

Течение миокардита может быть острым, подострым, хроническим (рецидивирующим).

Диагностика

Физикальное исследование варьируют от умеренно выраженной тахикардии до симптомов декомпенсированной право- и левожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, отеки, ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке, застойные явления в легких).

Рентгенография: грудной клетки иногда выявляет расширение границ сердца и/или признаки застоя в легких.

ЭКГ: обычно отмечаются преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Нередко у больных острым миокардитом регистрируются патологические зубцы Q и уменьшение амплитуды зубцов R в правых грудных отведениях (V1-V4). Поскольку в острой фазе миокардита активность сердечных изоферментов обычно повышена, это в совокупности с указанными изменениями ЭКГ может повлечь ошибочный диагноз инфаркта миокарда. Часто встречаются желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, реже — нарушения атриовентрикулярной проводимости. Эпизоды мерцательной аритмии, а также блокады ножек пучка Гиса (чаще левой), свидетельствующие об обширности поражения миокарда, указывают на неблагоприятный прогноз.

ЭхоКГ: в зависимости от тяжести процесса обнаруживается разная степень дисфункции миокарда (дилатация полостей сердца, снижение сократительной функции, нередко сегментарного характера, нарушение диастолической функции). У больных с подострым и хроническим миокардитом, так же как и при ДКМП, выявляется значительная дилатация полостей сердца.

Нередкой находкой являются внутриполостные тромбы.

Изотопное исследование сердца: с 67Ga, 99mTc_пирофосфатом и моноклональными антителами к актомиозину, меченными 111In, магнитно-резонансная томография, позитронноэмиссионная томография позволяют визуализировать зоны повреждения и некроза миокарда.

Эндомиокардиальной биопсии: В настоящее время считается, что диагноз «миокардит» может быть подтвержден только данными эндомиокардиальной биопсии, которая, однако, дает много ложноотрицательных и сомнительных результатов. При оценке результатов биопсии, как правило, используются Далласские диагностические критерии.

Миокардит считается определенным при наличии воспалительной клеточной инфильтрации (не менее 3—5 лимфоцитов в поле зрения светового микроскопа) и некроза или повреждения кардиомиоцитов. Выявление клеточной инфильтрации и неизмененных кардиомиоцитов соответствует сомнительному диагнозу. Данные повторной биопсии миокарда позволяют оценить динамику и исход процесса и говорить о продолжающемся, разрешающемся или разрешившемся миокардите. По количеству интерстициальных воспалительных клеток и их качественному составу, а также распространенности и тяжести деструктивных изменений кардиомиоцитов, наличию некротизированных кардиомиоцитов можно судить о степени остроты миокардита.

Посевов крови: с помощью посевов крови и других биологических жидкостей можно подтвердить вирусную этиологию миокардита, на которую также указывает четырёхкратное повышение титра антител к вирусам в период выздоровления по сравнению с острым периодом. В детекции и идентификации инфекционного агента особое место принадлежит наиболее современному молекулярно-биологическому методу полимеразной цепной реакции.

Важное значение имеет динамическое комплексное исследование иммунологических показателей.

Лечение

Принципы лечения Основное внимание уделяется этиотропной терапии и лечению осложнений.

Обычно показана госпитализация. Меры общего характера включают постельный режим, ингаляцию кислорода и приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

По современным представлениям лечение вирусного миокардита должно строиться с учетом фазы патологического процесса. По результатам крупных международных исследований, применение иммуносупрессивной терапии оправдано при наличии аутоиммунных нарушений.

Этиотропное лечение миокардита

1. Вирусы

Энтеровирусы (вирусы Коксаки A и B, ECHO-вирусы, вирус полиомиелита). Самая частая причина инфекционного миокардита. Лечение: поддерживающая терапия. Ограничить физическую нагрузку. Глюкокортикостероиды (ГКС) не показаны. Выздоровление обычно наступает в течение нескольких недель, однако нарушения по данным ЭКГ и ЭхоКГ могут сохраняться в течение нескольких месяцев

Вирус эпидемического паротита, кори, краснухи. Лечение: поддерживающая терапия. Иммунизация с целью первичной профилактики.

Вирусы гриппа, A и B. Лечение: римантадин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут с момента появления симптомов. Иммунизация с целью первичной профилактики. Римантадин применяют при гриппе А, лечение начинают не позднее 48 ч с момента появления симптомов. Рибавирин активен in vitro также в отношении вирусов гриппа В, однако его эффективность не доказана (не утвержден FDA).

Вирус лихорадки Денге. Заболевание протекает с лихорадкой и сыпью, переносчики — комары. Лечение: поддерживающая терапия.

Вирус varicella zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай), вирус простого герпеса, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус. Лечение: ацикловир, 5—10 мг/кг, внутривенная инфузия каждые 8 ч. Ганцикловир, 5 мг/кг, внутривенная инфузия каждые 12 ч. При миокардите, вызванном вирусом varicella_zoster и вирусом простого герпеса, назначают ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции — ганцикловир или фоскарнет.

ВИЧ. Поражение сердца при ВИЧ-инфекции развивается в 25—50 % случаев, источник инфекции — саркома Капоши или оппортунистическая инфекция. В 90 % случаев миокардит протекает бессимптомно. Лечение: зидовудин, 200 мг внутрь 3 раза в сутки (к сожалению, зидовудин может сам по себе вызывать миокардит).

2. Mycoplasma pneumoniae. Проявления многообразны и включают лихорадку, пневмонию, сыпь. Часто миокардиту сопутствует перикардит. Лечение: эритромицин, 0,5—1,0 г, внутривенная инфузия каждые 6 ч.

3. Хламидии. Редкая причина миокардита. Лечение: доксициклин, 100 мг, внутривенная инфузия каждые 12 ч

4. Риккетсии. Наиболее часто миокардит возникает при цуцугамуши. Лечение: доксициклин, 100 мг, внутривенная инфузия каждые 12 ч.

5. Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма). Переносчики инфекции — иксодовые клещи. Заболевание начинается с сыпи (хронической мигрирующей эритемы). Через несколько недель или месяцев появляются неврологические симптомы (менингоэнцефалит, двустороннее поражение лицевого нерва, радикулит), артриты (асимметричное поражение крупных суставов), поражение сердца (нарушения проводимости, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады). Лечение: цефтриаксон, 2 г, внутривенная инфузия 1 раз в сутки или бензилпенициллин, 18—21 млн МЕ/сут, внутривенная инфузия, разделенная на 6 доз.

6. Прочие бактерии Непосредственное внедрение возбудителя (Staphylococcus aureus). Часто происходит диссеминирование инфекции с формированием абсцессов в других органах. Лечение: до определения чувствительности к антибиотикам — ванкомицин. Действие токсинов Corynebacterium diphtheriae. Поражение сердца отмечается в 20 % случаев. Возникает в конце первой недели и является самой частой причиной смерти от дифтерии. Лечение: антибиотикотерапия + экстренное введение противодифтерийной сыворотки. Иммунизация с целью первичной профилактики.

7. Грибки. Лечение: амфотерицин B. Если возбудителем является Cryptococcus neoformans (самый частый возбудитель), то лечение: внутривенная инфузия амфотерицина B, 0,3 мг/кг/сут, + фторцитозин, 100—150 мг/кг/сут внутрь в 4 приёма.

8. Простейшие и гельминты

Trypanosoma cruzi (болезнь Чагаса). Основная причина дилатационной кардиомиопатии в Центральной и Южной Африке. Острая инфекция, вызываемая укусами летающих клопов. Обычно проявляется лихорадкой, миалгией, гепатомегалией и спленомегалией, миокардитом. В зависимости от места укуса возможен односторонний периорбитальный отек (симптом Романьи) или поражение кожи (чагома). Спустя несколько лет после заражения может развиться ДКМП, которая, в частности, проявляется двухпучковой блокадой, предсердными и желудочковыми нарушениями ритма и тромбоэмболиями. Лечение: поддерживающая терапия.

Trichinella spiralis (трихинеллез). Признаки миокардита (одышка, сердцебиение, боль в груди) появляются через 3—4 недели после миопатии и эозинофилии. Лечение: в тяжелых случаях показаны ГКС. Эффективность мебендазола и тиабендазола не доказана.

Toxoplasma gondii. Чаще наблюдается при иммунодефицитных состояниях, особенно у ВИЧ-инфицированных. Лечение: пириметамин (начальная доза 100 мг/сут внутрь, затем 25—50 мг/сут) + сульфадиазин (1—2 г внутрь 3 раза в сутки), 4—6 недель. Фолиевая кислота, 10 мг/сут, для профилактики угнетения кроветворения.

9. Системная красная волчанка. Миокардит обычно сочетается с полисерозитом, артритом, активным васкулитом. Бывает также перикардит и асептический тромбоэндокардит (Либмана — Сакса). Лечение: НПВС. В тяжелых случаях назначают ГКС, при неэффективности ГКС — иммунодепрессанты.

10. Ревматоидный артрит. Лечение: НПВС. В тяжелых случаях назначают ГКС, при неэффективности ГКС -иммунодепрессанты.

11. Тиреотоксикоз. Проявляется слабостью, тремором, раздражительностью, синусовой тахикардией, мерцательной аритмией. Лечение: антитиреоидные препараты или хирургическое лечение.

Феохромоцитома. Проявляется артериальной гипертонией с частыми кризами, приступами головной боли, потливостью и сердцебиением. Лечение: бета-адреноблокаторы и/или хирургическое лечение.

12. Ревматизм. Обычно проявляется панкардитом. Лечение: салицилаты, в тяжелых случаях — ГКС.

13. Аллергические реакции, источником которых могут быть сульфаниламиды, метилдофа, пенициллины, тетрациклин, укусы насекомых и т. д. Необходим подробный анамнез. Лечение: устранение аллергена, H1-блокаторы.

14. Токсическое действие лекарственных, наркотических и других средств (алкоголь, кокаин, фторурацил, циклофосфамид, доксорубицин, стрептомицин, аминосалициловая кислота). Обычно кроме миокардита имеются и другие признаки токсического действия перечисленных средств. Лечение: устранение причины токсического действия.

15. Синдром Кавасаки. Помимо миокардита могут развиваться аневризмы коронарных артерий. Лечение: салицилаты и внутривенное введение иммуноглобулина.

16. Гигантоклеточный миокардит. Встречается, как правило, у людей среднего возраста. Часто сопровождается сердечной недостаточностью, аритмиями, может быстро закончиться смертью. Лечение: поддерживающая терапия.

17. Лучевой миокардит. Ведет к экссудативно-констриктивному перикардиту и рестриктивной кардиомиопатии. Лечение: в тяжелых случаях показаны ГКС.

18. Отторжение трансплантата. Чаще развивается в первые 3 мес после трансплантации сердца. Метод диагностики — биопсия миокарда. Симптомы часто неспецифичны (усталость, недомогание) и могут появляться относительно поздно. Лечение: высокие дозы ГКС внутривенно (пульстерапия) или внутрь. В тяжелых случаях и при неэффективности ГКС назначают антитимоцитарный глобулин (антилимфоцитарный иммуноглобулин) и/или муромонаб-CD3.

19. Беременность. Миокардит возникает за 1 мес до родов или в течение 5 мес после родов, проявляется нарушением систолической функции обоих желудочков и аритмиями. Лечение: поддерживающая терапия.

Прогноз

В большинстве случаев миокардит протекает бессимптомно и заканчивается полным выздоровлением. Если имеются клинические проявления, прогноз хуже: выздоровление наступает только в половине случаев, у остальных развивается дилатационная кардиомиопатия.

Нарушения ритма сердца могут привести к внезапной смерти.

Известны крайне тяжёлые варианты течения миокардита с быстрым прогрессированием рефрактерной сердечной недостаточности и летальным исходом.

Наиболее неблагоприятен прогноз гигантоклеточного миокардита типа Абрамова — Фидлера.

Гигантоклеточная и лимфоцитарная форма миокардита требуют пересадки сердца. Без пересадки только 11 % больных гигантоклеточным миокардитом

Билет 22

ОВ КОЖНО-НАРЫВНОГО

ДЕЙСТВИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Введение

В настоящей лекции будут рассмотрены вопросы, которые не потеряли своей актуальности в настоящее время. Не запрещено полностью химическое оружие. Армии многих стран на вооружении имеют огромные запасы боевых отравляющих веществ этой группы. А, значит, сохраняется опасность его применения во время боевых действий. В мирное время сохраняется опасность возникновения химических аварий, промышленных катастроф, что требует знания клиники, диагностики, лечения поражений веществами этой группы.

В условиях современной войны в структуре санитарных потерь от применения химического оружия 95% будут приходиться на долю нервно-паралитических боевых отравляющих веществ, и 5% - на долю всех остальных, в том числе кожно-нарывных.

Основными представителями этой группы ОВ являются: сернистый иприт (дихлорэтилсульфид), азотистый иприт (трихлорэтиламин), люизит (хлорвинилдихлорарсин). Первым был выделен и изучен сернистый иприт в 1886 г., а в 1917 году он был впервые использован как боевое отравляющее вещество Германией против англо-французских войск на реке Ипр (отсюда название "иприт"). Его называли еще горчичным газом или желтым газом. В последующим он был применен итальянцами в ходе итало-абиссинской войны в 1936 году, а во время второй мировой войны в 1943 году его применили японцы в Китае.

Люизит был синтезирован и предложен американцами как боевое отравляющее вещество в 1918 году, а азотистый иприт синтезирован в 30-х годах нашего столетия. Ни люизит, ни азотистый иприт как отравляющее вещество в военных целях пока использованы не были.

ОВ кожно-нарывного действия имеют ряд преимуществ перед другими отравляющими веществами:

- они достаточно токсичны, причем токсичны в тех концентрациях, которые не определяются обонянием;

- при применении на местности они образуют стойкий очаг замедленного действия (сутки,- зимой - до нескольких недель);

- удобны для создания поражающих концентраций;

- универсальны по путям проникновения в организм;

- относительно дешевы и удобны в производстве;

- могут соединяться с другими веществами, что значительно усиливает их токсичность (например: иприт фосгеном, иприт с люизитом);

- против них нет антидотов (за исключением люизита).

Наибольшее внимание среди ОВ кожно-нарывного действия уделяется сернистому иприту. Поражение человека возникает при действии паров, тумана, аэрозолей или капельно-жидкого иприта. смертельная концентрация 1,5 мг/л в минуту.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

В настоящее время этот вопрос полностью не разрешен. Доказано, что иприт является ядом, универсально поражающим все системы в организме. На месте контакта возникают деструктивно-воспалительные процессы, в отдаленных участках изменения обусловлены гуморальным и нервнорефлекторным воздействием. Целая молекула иприта оказывает наркотический эффект. Это связано с тем, что по химической структуре иприт близок к веществами наркотического ряда. Кроме того в следствии выраженной липоидотропности иприт легко проникает через клеточные мембраны и задерживается в органах и тканях, содержащих много липидов, впервую очередь в центральной нервной системе, где взаимодействут с белками и

ферментами (в коре - это область центральных извилин, затем промежуточный мозг, мозжечок, продолговатый мозг). Однако наиболее токсичными считаются продукты метаболизма иприта в организме - ониевые соединения, которые представляют собой очень активные вещества. Они оказывают прямое действие на клетку, что связано с их высокой алкилирующей способностью. Именно с этим связывают основной механизм действия иприта. Алкилирование - это процесс вытеснения молекулой яда активных функциональных групп атомов из белков и нуклеиновых кислот. Происходит деполимеризация нуклеиновых кислот и уменьшение содержания их в тканях. Для организма в целом это прежде всего означает:

1. Снижение пролиферативной способности тканей, особенно с высоким метатическим потенциалом, что ведет к угнетению кроветворения (лейкопения, лимфопения, анемия, а при тяжелых отравлениях - глубокая панцитопения). Это приближает описанный механизм к влиянию на клетку ионизирующей радиации, и называется "радиомиметический эффект" ипритов. (слайд N 1).

2. Депрессия иммуногенеза (из-за торможения выработки антител, что ведет к снижению сопротивляемости к инфекции).

3. Снижение способности тканей к регенерации, вялость репаративных процессов, медленное и вялое течение воспаления, отсутствие грануляционного вала.

4. Развитие лимфоденита и лимфангаита ( специфическое действие на лимфоидную ткань).

5. Нарушения в хромосомном аппарате (патология наследственности).

Иприты оказывают универсальное алкилирующее действие и на множество ферментов, то есть являются полиэнзимными ядами, что приводит к угнетению и извращению обмена веществ:

1. Блокируют гексокиназу, что ведет к нарушению процессов первич-

ного фосфорилирования.

2. Угнетают диаминоксидазу, что ведет к нарушению инактивации гистомина.

3. Снижают активность холинэстеразы.

4. Угнетают каталазу, липазу и другие ферменты.

Отмечается еще один механизм действия ипритов: выраженная способность избирательно блокировать альфа-адренорецепторы сосудов, что ведет к патологическому депонированию крови; уменьшению кровотока в большем круге кровообращения, падению АД (коллапс).

Деструктивно-некратические изменения в тканях как в местах контакта, так и в отдаленных участках можно объяснить контактом иприта с белками, что заканчивается коагуляцией и гибелью белковой молекулы.

Что касается других представителей кожно-нарывных ОВ, то можно вкратце остановиться на особенностях их механизма действия. Азотистый иприт обладает более резко выраженным депрессивным действием г кроветворение, вплоть до развития панмиелофтиза, более значительным и необратимым действием на нервную систему, развитием судорожного синдрома, резко выраженным угнетающим действием на сосудодвигательный центр. Являясь типичным вегетативным ядом, он вызывает большие разрушения в области межуточного мозга. следствием этого является быстро прогрессирующая диэнцефально-гипофизарная кахексия.

Люизит - алкилирующий яд с избирательным воздействием на биологические активные вещества, имеющие в своей структуре тиоловые группы (-SH). Это связано с наличием в его молекуле трехвалентного мышьяка. К ферментам, содержащим SH -группы, относятся, карбоксилаза и альфа-липоевая кислота, являющаяся ко - фактором пироват- оксидазы. В результате угнетения люизитом пироватоксидазной системы в организме происходит накопление пировиноградной кислоты и задержка на промежуточных

стадиях процессов гликолиза, дезаминирования и окисления жиров, что

ведет к нарушению в углеводном, жировом и белковом обменах.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ОСОБЕННОСТИ ИПРИТНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

При воздействии ипритов в виде пара, аэрозоля, тумана в основном проявляется его общерезорбтивное действие, а при воздействии капельно-жидкого иприта - местные поражения.

Чаще всего встречаются следующие формы местных поражений:

1. Поражение парообразным ипритом сочетанной локализацией (глаза

- органы дыхания - кожа).

2. Изолированное поражение кожных покровов капельно-жидким ипритом.

3. Изолированное поражение глаз.

4. Реже - изолированное поражение желудочно-кишечного тракта капельно-жидким ипритом (слайды NN 2,3,4).

Каждая из этих форм по степени поражения может быть легкой, средней, тяжелой. В тяжелых случаях к местным поражениям присоединяются общерезорбтивные проявления (слайд N 5):

- токсическая энцефалопатия

- токсическая миелопатия

- дистрофия внутренних органов (сердца, печени, почек)

- гастроинтестинальный синдром

- острая сосудистая недостаточность

- кахексия

- алергические реакции

- периферические невриты

- гипертермия (слайд N 6).

Каким бы путем иприт не проникал в организм, независимо от форм

поражения, в клинической картине будут иметь место следующие особенности (слайд N 7):

1. В момент воздействия отсутствуют какие-либо субъективные ощущения - "немой" контакт с тканью. Это объясняется аналгезирующим действием иприта на чувствительные нервные окончания.

2. Наличие скрытого периода действия яда, в течение которого пораженный не испытывает никаких ощущений. Длительность скрытого периода различна, зависит от дозы и экспозиции: при поражении слизистой глаз он в пределах 2-4-х часов, при поражении дыхательных путей и кожи 6-8-12 часов. Существует обратная зависимость между дозой иприта и длительностью скрытого периода. Наблюдение при подозрении на контакт до 2-х суток.

3. В любом месте аппликации яда воспалительно-некротических изменений, так как ипритные поражения имеют склонность к инфицированию.

4. Явления патобиоза, то есть вялое течение репаративных процессов, затянувшееся течение, замедленное заживление.

5. Наличие эффекта функциональной кумуляции, т.е. пораженные ипритом ткани после заживления становятся повышенно чувствительными как к повторным воздействиям иприта, так и к другим неспецифическим агентам внешней среды (изменение окружающей температуры, свет, пыль, механическое воздействие и так далее).

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ ПАРООБРАЗНЫМ ОВ

1. При легкой степени к концу скрытого периода, т.е. через 2-6 часов появляются первые признаки поражения со стороны глаз, которые выражаются в легком конъюнктивите (неприятное ощущение постоянного тепла в глазу, светобоязнь, покраснение конъюнктивы). Несколько позже через 6-12 часов с момента действия иприта присоединяются признаки по-

ражения дыхательных путей в форме ринофаринголарингита (сухость, чувство соединения и царапания в носу, першения в горле, сильный насморк, сухой кашель, афония). Развитие афонии считается очень характерным признаком ипритных поражений дыхательных путей. При осмотре: ярко выражена гиперемия слизистых носа, зева, отмечается отечность небных дужек и истинных голосовых связок. Отмеченные явления постепенно усиливаются. Позднее, примерно через 12-18 часов на кожных покровах появляется эритема, вначале охватывающая наиболее чувствительные к иприту области: половые органы, внутренние поверхности бедер, подмышечные впадины, промежность. Кроме того, страдает кожа лица, шеи, локтевых сгибов. Влажные и разгоряченные покровы более чувствительны к иприту, поэтому в летнее время поражения кожи возникают быстрее и носят более выраженный характер. Развитие эритемы сопровождается зудом, усиливающимся при нагревании. Одновременно наблюдаются незначительные явления общего отравления - небольшая лихорадка, головная боль, тошнота. Эритема на 10-12 день заканчивается пигментацией и шелушением на пораженных участках.

2. Поражения парообразным ипритом средней тяжести (скрытый период от 3 до 6 часов) характеризуется более ярко выраженным конъюнктивитом. Ведущими симптомами становятся признаки поражения дыхательных путей на фоне гораздо более выраженных общетоксических проявлений. К концу первых суток начинается сухой кашель, на вторые сутки выделения из носа становятся обильными и приобретают слизисто-гнойный характер. Дыхание через нос затрудняется. Боли в горле отмечаются не только при глотании, но и при разговоре. Сухой кашель становится лающим, упорным, мучительным, усиливается время сна, а также при быстрой мене температуры окружающего воздуха. Экссудативные явления усиливаются, нарастают боли за грудиной. Так развивается острый трахеобронхит. С кашлем выделяется

обильная тягучая гнойная мокрота. Температура тела повышается до 38о.

Поверхностный трахеобронхит переходит в глубокий, псевдомембранный. Отмертвевшая слизистая трахеи и бронхов, пропитанная фибрином и лейкоцитами, может свободно отторгаться и служить причиной многообразных осложнений (ателектазы и пневмонии и редко закупорка некротизированными пленками крупных бронхов с последующей асфиксией).Сопутствующие изменения со стороны кожи характеризуются более ярко выраженной эритемой, а иногда в области рта и носа появляются пузырьки. Процесс при средней степени отравления длится 30-60 дней.

3. При тяжелом поражении парообразным ипритом скрытый период еще

короче. К резко выраженному конъюнктивиту на 2-е сутки присоединяется диффузное облаковидное помутнение роговицы, т.е. имеет место уже кератоконъюнктивит. Очень быстро проявляются признаки поражений дыхательных путей. Уже на 2 сутки у больного отмечается ярко выраженный тяжелый острый трахеобронхит, а к концу 3 или на 4 сутки развивается ипритная бронхопневмония. Состояние больного заметно ухудшается: температура тела достигает 39о и выше, нарастает одышка, появляется цианоз кожных покровов и слизистых, усиливается кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. К такой клинической картине часто присоединяются явления нерезко выраженного отека легких (интерстициальный отек). Очень выражены при этом явления резорбции яда - больные заторможены, сознание путанное, адинамия, лабильность пульса и давления. Наибольшее количество смертельных исходов среди пораженных средней и тяжелой степени интоксикации наблюдается на 7,9-10 дни болезни в результате острой бронхопневмонии и сердечной слабости. При благоприятном течении болезни через 2-3 недели начинается обратное развитие процесса, но выздоровление почти никогда не бывает полным. При ингаляционных поражениях возможны и другие клинические варианты. При высоких концентра-

циях иприта развивается к концу 1 суток некротическая пневмония, крайне тяжелым течением на фоне глубоких общетоксических проявлений отравления. Прогноз определяется массивностью некротических изменений в легких и тяжестью резорбции. Возможное осложнение - гангрена легких. Обычно сопутствующие поражения кожи при тяжелых степенях отравления ипритом протекают в виде поверхностного эритематознобуллезного дерматита, заканчивающегося благополучно через 1.5-2 мес.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ КАПЕЛЬНО-ЖИДКИМ ОВ

ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ

В основном - это тяжелые формы поражения и возникают они в первые 1-2 часа после воздействия ОВ. В процесс всегда вовлекается роговица и развиваются разнообразные формы выраженного кератоконъюнктивита. На 2 сутки в очагах воспаления начинают образовываться язвы, в очень тяжелых случаях возможно прободение роговицы и гибель глаза (панофтальмит). Поражение глаз, как правило, осложняются присоединившейся инфекцией с появлением гноя в передней камере (гипопион), развитием ирита, сильнейшими болями в глазу и головными болями. Течение поражений очень длительное (4-6 мес.).

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ

Поражения кожи ипритом протекают различно. Тяжесть поражений зависит от дозы ОВ и плотности заражения.

1. Для легкой формы поражения характерны только эритематозные проявления. Длительность скрытого периода не менее 12 часов. Плотность заражения в пределах 0,01 Мг/см2.

2. При средней степени поражения (плотность заражения 0,2-1,0 Мг/м2) развивается эритематозно-буллезный поверхностный дерматит, че-

рез 6-12 часов границы пораженного участка приобретают резкую очерченность, по краям эритемы возникают мелкие пузырьки, наполненные светлой опалесцирующей жидкостью. Охватывая пораженный участок кожи пузырьки образуют так называемое ипритное ожерелье. Пузырьки могут иметь тенденцию к слиянию через 2-3 дня. С 4-6 дня пузырьки начинают опадаться. Заживление идет под струпом. Через 2-3 дня корочка отпадает, обнажая розовую эпителиальную поверхность.

3. При плотности заражения выше 1,0 мг/м2 развивается тяжелое поражение в виде глубокого эритематозно-буллезного дерматита. После короткого скрытого периода, 2-4 часа, быстро развивается эритема. Ипритные пузырьки могут появиться уже через 3-6 часов. Процесс захватывает глубокие слои кожи, лежащие ниже папилярного слоя. На 3-4 день пузырьки вскрываются, обнажая язвенную поверхность. В этом состоянии пораженные участки кожи легко инфицируются. Медленный процесс заживления начинается лишь к концу месяца. Выздоровление через 2-4 месяца. На месте язв образуются рубцы. В некоторых случаях развивается некротическая форма поражения без предварительной везикации. После отторжения некротизированных тканей образуются длительно незаживающая язва. Распространенный эритематозно-буллезный дерматит протекает с выраженными явлениями общей интоксикации. В связи с длительным течением этих форм поражений они чаще, чем любые другие формы, сопровождаются анемией и кахексией.

ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Желудочно-кишечный тракт поражается при попадании в него капель-

но-жидкого иприта вместе с зараженной пищей или водой. Поражения через

желудочно-кишечный тракт относятся к числу наиболее тяжелых. Начальные

симптомы отравления (резкие боли в области живота, слюнотечение, рво-

та), возникают в период от 15 минут до 2 часов с момента попадания ОВ,

отмечается гиперемия губ, десен и слизистых оболочек полоти рта. В

дальнейшем появляется жидкий стул (иногда кровянистый). Очень быстро

присоединяются явления общетоксического действия: слабость, судороги,

параличи, заторможенность. Прогноз при подобных отравлениях всегда

сложен. В очень тяжелых случаях смерть может наступить уже на 1 сутки

в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности. быстро прогрессирующее общее истощение может быть причиной смертельного исхода в более поздние сроки на 7-10 день. При относительно благоприятном исходе полного выздоровления быть не может. Клинически резорбция яда проявляется в первую очередь значительными нарушениями деятельности нервной системы: возбуждение, судороги, аффективная ярость, страх, которые быстро сменяются глубокой депрессией и адинамией; дезорганизация функций вегетативного отдела нервной системы (брадикардия, гиперсаливация, диарея со значительной потерей организмом жидкости и электролитов, а затем тахикардия, мидриаз и т.п.); в более позднем периоде интоксикации - токсическая энцефалопатия (прогрессирующая астенизация личности, парезы, параличи, невриты); изменения в системе кровообращения (шок, коллапс, острая сердечная недостаточность, токсический миокардит); нарушения в системе кроветворения (гипоплазия, панцитопения); кахексия (как следствие глубокого нарушения обмена веществ); гипертермия; токсическая гепатопатия и нефропатия; токсическое поражение органов пищеварения при всех формах интоксикации независимо от вида аппликации яда.

ОСОБЕННОСТИ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ОРГАНИЗМ АЗОТИСТОГО ИПРИТА

В основном клинические проявления идентичны клинике интоксикации сернистым ипритом. От сернистого иприта азотистый иприт отличается

несколько меньшим кожным действием, зато он значительно превосходит

иприт по силе резорбтивного действия: значительные изменения в нервной

системе, глубокое нарушение кровообращения, депрессия кроветворения,

развитие кахексии. Основные клинические проявления: судороги, коллапс,

депрессия кроветворения, кахексия. Действие люизита на организм во

многом напоминает ипритную интоксикацию, но носит всегда более тяжелый

характер. Такие общие закономерности, как:

- резчайшая болезненность в момент контакта с ядом;

- отсутствие или очень короткий скрытый период;

- ярко-красный цвет эритемы, выделяющейся на отечной коже;

- одиночные и крупные пузырьки, возникающие очень быстро после аппликации яда;

- при язвенном процессе ярко-красное дно язвы с множественными кровоизлияниями;

- редкость присоединения вторичной инфекции;

- большая вероятность развития токсического отека легких - позволяют отличить люизитные поражения от ипритных.

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ИНТОКСИКАЦИИ ИПРИТОМ

1. Появление эритемы ранее 2 часов повлечет развитие буллезного процесса. Эритема, появившеяся через 12-48 часов, дальше не прогрессирует.

2. Первичное поражение бедер в виде буллезного процесса сопровождается развитием поражения половых органов.

3. Быстрое развитие псевдомембранозного процесса (с 3-го 4 дня) неблагоприятно, т.к. ведет к тяжелой бронхопневмонии.

4. В случаях резорбтивного действия резкий переход от первичного лейкоцитоза к лейкопении со сдвигом вправо и эозинопенией прогнотичес-

ки неблагоприятно.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТРЫХ ПОРАЖЕНИЙ ИПРИТОМ Осложнения могут быть ранними и поздними. К ранним относятся:

острый отек мягких тканей носоглотки (стеноз гортани), удушье при закупорке крупных бронхов отслоившейся некротизированной слизистой, гангрена легких, гемодинамический отек легких, нагноение буллезных и язвенных образований, кровоизлияния во внутренние органы, перфорация желудка и кишечника, полиневриты.

К поздним относятся: диффузный и сегментарный пневмосклероз, вторичная эмфизема легких, хронический абсцесс легких, бронхоэктатическая болезнь, легочно-сердечная недостаточность, гипо- и апластическая анемия, постинтексикационная энцефалопатия, снижение остроты зрения, рубцовые сужения различных отделов пищеварительного тракта, нарушения сперматогенеза, лейкемии, новообразования.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИПРИТНЫХ ПОРАЖЕНИЙ Для правильной диагностики важно учитывать:

- перечисленные выше клинические особенности поражений ипритом;

- характерные указания в анамнезе;

- наличие специфического запаха иприта;

- типичную картину поражения кожи - отсутствие болезненности в момент контакта, наличие скрытого периода, медленное развитие всей картины поражения, избирательная локализация при воздействии паров, типичная динамика стадии везикации;

- особенности развития поражений дыхательных путей - охриплость голоса, появляющаяся через несколько часов фактически почти одновременно с конъюнктивитом, расширение поверхности сосудов небной занавес-

ки и дужек, появление язв на: слизистой оболочке ротовой и носовой полостей и в носоглотке, псевдомембраниозное воспаление трахеи и бронхов с некрозом слизистой оболочки и развитием бронхопневмонии;

- особенности поражения глаз - отек кожи век с легкой эритемой, несоответствие между очень умеренными начальными объективными и субъективными ощущениями в глазах, отек конъюнктивы и радиальная инъекция вен глазного яблока, сочетание поражения глаз с поражением верхних

дыхательных путей.

ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ КОЖНО-НАРЫВНЫМИ ОВ

Лечение ипритных поражений включает в себя:

1. Организацию ухода

2. Диетическое питание

3. Борьбу с общерезорбтивными проявлениями

4. Предупреждение и лечение инфекционных осложнений

5. Лечение местных поражений

6. Антидотная терапия (только против люизита)

Пораженные ипритом тяжелой степени должны изолироваться и находиться в отдельных палатах для профилактики инфекционных осложнений. Питание щадящие ограниченным количеством животных белков, но с достаточным содержанием витаминов.

Для борьбы с явлениями резорбции применяются: гемадез (по 400 мл), кровезаменители 30% р-р 20 мл в/в натрия тиосульфата, 40% глюкозу по 20-40 мл в/в, 10% раствор хлористого кальция в/в по 10 мл., 2% р-р натрия гидрокарбоната по 500 мл в/в для устранения ацидоза, сердечно-сосудистые средства, кортикостероиды. Обязательно проводят форсированный диурез. Показаны методы внепочечного очищения. Для нормализации функции ЦНС - нейролептики, транквилизаторы.

Для профилактики и лечения инфекционных осложнений - ранняя антибактериальная терапия. Предпочтительнее полусинтетические пеницилины - цералоспорины и аминогликозиды. При отсутствии эффекта - комбинация нескольких сочетанных препаратов и смена антибиотиков при появлении нового очага воспаления. Для профилактики суперинфекции грибами обязательное применение нистатина. При присоединении стафилококковой инфекции - применение вместе с антибиотиками нативной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина.

Лечение местных поражений представляет собой в основном симптоматическую терапию.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ!! ЭТО НАМ!

Лечебные мероприятия будут зависеть от степени и характера поражений и включает в себя:

1. Противоспалительные средства (влажно-высыхающие повязки 3% раствором борной кислоты, 1% р-ром резорцина, фурацилином 1:5000).

2. Противозудные средства (1% спиртовой раствор ментола, мази со стероидными гармонами, внутрь - димедрол).

3. Наложение коагуляционной пленки (0,5% раствор нитрата серебра или 2% раствор танина, колларгол, 5% раствор калия перманганата).

4. При буллезном поражении - асептическое опорожнение пузырей, влажно-высыхающие повязки с антисептиками.

5. Термопарафиновая терапия.

6. Средства, стимулирующие заживление поражений кожи, в том числе физиотерапия, анаболические гормоны, котикостероиды.

7. Хирургические методы (пересадка кожи).

ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Включает в себя следующие мероприятия: туалет полости рта антисептическими растворами, применение противокашлевых и обезболивающих средств, антибактериальная терапия, ингаляция О2, отхаркивающие и расжижающие препараты, щелочно-маслянные ингаляции, позиционный дренаж бронхов, бронходилятаторы, неспецифическая противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия, средства, стимулирующие неспецифическую резистентность и ускоряющих регенерацию, физиотерапевтические процедуры,

при отеке гортани - внутривенно введение 60 мг преднизалона и при отсутствии эффекта - трахеостомия.

ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЙ ГЛАЗ

1. Промывание глаз водой, содой, 0,5% раствором хлорамина;

2. Введение в конъюнктивальный мешок 2% раствора колларгола (по 2 капли 2 раза в день) и по 1-2 капли 0,5% раствора хлорамина в вазелиновом масле.

3. Использование темных очков.

4. Для уменьшения боли - дикаин 0,5% раствор.

5. 5% левомицитиновая мазь 3-4 раза в день.

6. При поражении роговицы - пилокарпиновая мазь.

ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

При пероральном пути поступлении капельно-жидкого иприта рекомендуется для удаления яда вызвать рвоту, сделать промывание желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата, затем ввести адсорбент (25 г активированного угля в 100 мл воды) и солевое слабительное. В первые дни назначается голодная диета, затем - зондовое питание. Проводится противошоковая терапия. В последующем применяются ощелачивающиее и вяжущие средства.

Антидотная терапия существует только против люизита и представляет собой данаторы SH-групп. Антидот своими SH-группами вступает в реакцию с мышьяком люизита, образуя нетоксичное комплексное соединение. Наряду с обезвреживанием люизита происходит высвобождения блокированных ядом ферментов и восстановление окислительных процессов и тканях. При этом ускоряется выведение мышьяка из организма. В качестве антидотов используется унитол (в виде 30% глазной мази, в виде 5% раствора для приема внутрь при пероральном пути поступления, в виде 5% раствора для парентерального введения для ликвидации явлений резорбции), а также БАЛ -"британский антилюизит" (в виде 3,5-5% мази).

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ОВ КОЖНО-НАРЫВНОГО ДЕЙСТВИЯ

- своевременные мероприятия в очаге по обезвреживанию яда способны предотвратить полностью или частично ипритное поражение;

- эвакуации на медицинский пункт подлежат ипритные пораженные,утратившие боеспособность, то есть с явными признаками поражения (после окончания скрытого периода);

- пораженные капельно-жидким ипритом представляют опасность для окружающих и нуждаются в санитарной обработке;

- центр тяжести при оказании медицинской помощи при поражении ипритом приходится на лечебные учреждения госпитальной базы, в то время как при люизитных поражениях - на войсковое звено (МПП, омебд);

- при медицинской сортировке в первые сутки возникают трудности в определении прогнозов в силу медленного развития ипритного поражения;

- в неотложных мероприятиях на этапах медицинской эвакуации будут нуждатся тяжело пораженные с явлениями резорбции (коллаптоидное состояние), при попадании ОВ в желудок, при поражении глаз и обширном поражении кожи (нестерпимый зуд);

- нетранспортабельными в омедб являются пораженные с явлениями резорбции яда (коллапс, токсический отек легких при отравлении люизитом).

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ОВ КОЖНО-НАРЫВНОГО ДЕЙСТВИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

- Надевание противогаза после предварительной обработки глаз водой из фляги и лица содержимым ИПП.

- Вдыхание противодымной смеси (фицилина).

- Частичная санитарная обработка с помощью МПП (наиболее эффективна в первые 5 минут).

- Искусственное вызывание рвоты при попадании ОВ внутрь вне зоны заражения.

- Эвакуация из очага, в первую очередь лиц с выраженными явлениями раздражения глаз и дыхательных путей.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

- Повторная частичная санитарная обработка с помощью ИПП и групповых средств дегазация. При отсутствии ИПП используются 5-15% растворы

хлорамина и дихлораминов, кашица хлорной извести (1 часть извести с 2

частями талька), просто вода с мылом.

- Санитарная обработка окружающей рану кожи.

- При попадании ОВ в глаза - промывание их 2% раствором соды или 0,02% раствором марганцовокислого калия, обработка глаз унитиолом при поражении люизитом, закладывание под конъюнктиву синтомициновой или унитиоловой мази.

- Промывание полости рта и носоглотки 2% раствором соды.

- Беззондовое промывание желудка и дача сорбента внутрь при пероральном поражении.

- Введение сердечно-сосудистых средств по показаниям, ингаляции кислорода.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

I. Неотложные мероприятия:

- частичная санитарная обработка со сменой обмундирования;

- введение унитола 5-10 мл 5% раствора в мышцу при поражении люизитом;

- наложение повязки 1-2% раствором хлорамина или противоожоговой эмульсией на пораженные участки кожи;

- при поражении глаз - промывание 0,25-0,5% раствором монохлорамина или 2% раствором соды, закладывание под конъюнктиву 5-10% синтомициновой мази (при поражении ипритом) или 3% унитиоловой ( при поражении люизитом);

- зондовое промывание желудка и дача сорбента (при пероральном отравлении);

- применение сердечно-сосудистых средств (коргликон, мезатон) и кислорода;

- введение глюкозы, кальция хлорида в вену.

II Отсроченные мероприятия:

Профилактическое введение антибиотиков, антигистаминные препараты, другие симптоматические средства, наложение влажно-высыхающих повязок на пораженные участки кожи.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

I. Неотложные мероприятия:

- полная санитарная обработка;

- для смягчения явления резорбции, введение гемодеза, противошоковых кровезаменителей, раствор натрия тиосульфата, хлористого кальция, растворов глюкозы, сердечно-сосудистых средств, щелочных растворов;

- лечение унитиолом при поражении люизитом;

- введение антибиотиков;

- обезболивающие средства;

- лечение конъюнктивитов легкой и средней степени тяжести;

- применение противозудных средств;

- ингаляции кислорода.

II. Отсроченные мероприятия.

Профилактическое применение антибиотиков, щелочные ингаляции, переливание крови и ее составных частей, влажно-высыхающие повязки, опорожнение пузырей.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

- полная санитарная обработка;

- противорезорбтивное лечение: гипосульфит, хлорид кальция, глюкоза, кордиамин, эфедрин, мезатон, норадреналин, щелочные растворы, кровезаменители;

- ингаляции щелочных рецептур, антибиотики (внутрь, а также в виде аэрозолей);

- оксигенотерапия (по показаниям);

- на пораженные участки кожных покровов анестезирующие средства, противозудные, консервативная терапия (антибиотики, антисептики, коагуляционная пленка, термопарафиновая терапия открытый метод), хирургическое лечение химических ожогов кожи;

- при поражении глаз - консервативная терапия (антибиотики, противоспалительные и обезболивающие средства), хирургическое лечение химических ожогов глаз;

- при пероральном отравлении - спазмолитики, ганглиоблокаторы, лечебное питание, витамины, физиотерапия;

- лечение унитиолом при поражении люизитом.

Дальнейшее лечение производится с учетом необходимости в специализированной медицинской помощи. Подавляющее большинство пораженных

кожно-нарывными ОВ нуждаются в госпитализации на 2-3 недели. Больные с

преимущественным поражением органов дыхания и явлениями резорбции яда,

а также при пероральном отравлении подлежат лечению в военно-полевом

терапевтическом госпитале; легким поражением кожи, верхних дыхательных

путей - в военно-полевом госпитале для легко раненых, в кожно-венерологических и общехирургических; с поражением глаз - в специализированных

хирургических госпиталях для раненых в голову; с тяжелым поражением кожи - в военно-полевом хирургическом госпитале. Пораженные с локальны-

ми дерматитами остаются в омедб. Пораженные люизитом в состоянии токсического отека легких при явлениях коллапса - не транспортабельны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в современных условиях важное значение имеет профессиональная подготовка военных врачей, четкое знание клинической картины отравления кожно-нарывными ОВ, возможностей этапов медицинской эвакуации, что позволит врачу своевременно и правильно поставить диагноз, произвести медицинскую сортировку пострадавших и определить для них объем помощи на данном этапе медицинской эвакуации.

Билет № 22

ФОРМИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ МИНЗДРАВА РОССИИ

К формированиям службы медицины катастроф Минздрава России относятся:

• бригады скорой медицинской помощи - БСМП (линейные и специализированные), функционирующие в составе службы скорой медицинской помощи Минздрава РФ. они предназначены для оказания экстренной медицинской помощи в районе бедствия на догоспитальном этапе;

• бригады экстренной медицинской помощи - БЭМП врачебно-сестринские и доврачебные, создаются на базе лечебно-профилактических учреждений (больницы, медико-санитарные части, поликлиники, диспансеры, санатории и т.п. Их основное назначение - усиление службы скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в районе катастрофы (приложение 1);

• медицинские отряды (МО), состоящие из бригад экстренной медицинской помощи. Базами их создания являются городские, центральные районные и районные больницы, а также, в случае необходимости, они могут формироваться на базе двух и более лечебных учреждений. Основным назначением данных формирований является оказание неотложной первой врачебной помощи пораженным на догоспитальном этапе;

• специализированные медицинские бригады и постоянной готовности (СМБПГ) и бригады экстренной специализированной медицинской помощи (БЭСМП). Они входят в состав центров медицины катастроф различного уровня (территориальных, региональных и Всероссийского ЦМК). Базой их создания являются республиканские, областные (краевые), городские многопрофильные и специализированные больницы, а также клиники и специализированные центры. Основным их назначением является усиление лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающих оказание пораженным квалифицированной и специализированной медицинской помощи;

• автономные выездные медицинские госпитали (АВМГ), создаваемые на базе Всероссийского и региональных центров медицины катастроф. Их предназначение - оказание первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи пораженным в очагах катастроф или в непосредственной их близости.

С целью максимально оперативного выдвижения к месту катастрофы различных медицинских формирований и руководства ими ряд территориальных (региональных) служб МК в своем составе дополнительно развертывают и имеют следующие формирования:

• оперативные группы управления (ОГУ);

• санитарную авиацию (СА);

• подвижные комплексы медицины катастроф (ПКМК) на базе автомобильного шасси;

• аэромобильные лечебно-эвакуационные комплексы (АЛЭК) на базе вертолета МИ-17 МВ.

В Татарстане в состав службы МК, кроме того, включена трассовая медицинская служба.  Для проведения в районах широкомасштабных катастроф санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий санитарно-эпидемиологического надзора в своем составе имеет соответствующие подвижные формирования. Они формируются на базе научно-исследовательских учреждений и Центров госсанэпидемнадзора. К ним относятся:

• Санитарно-эпидемиологические отряды (СЭО)

• Санитарно-эпидемиологические бригады (СЭБ)

• Противоэпидемические бригады (ПЭБ)

• Специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ)

• Группы эпидемиологической разведки (ГЭР).

Билет 23

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это внезапно наступившее потенциально обратимое значительное снижение или полное прекращение всех (секреторной, выделительной и фильтрационной) функций почек. Каждый второй больной ОПН нуждается в проведении гемодиализа. В настоящее время отмечается тенденция, при которой ОПН выявляется как одно из проявлений синдрома полиорганной недостаточности.

Причины

Все причины, которые вызывают развитие ОПН, можно условно разделить на три большие группы:

1. Внепочечные (экстраренальные) причины приводят к уменьшению ОЦК и резкому снижению почечного кровотока, что может вызвать необратимую гибель клеток почечной ткани. К внепочечным причинам ОПН относятся: тяжелые обширные операции, особенно у ослабленных больных или у пациентов пожилого возраста; травмы, сопровождающиеся болевым шоком и гиповолемией; сепсис; массивная гемотрансфузия; обширные ожоги; неукротимая рвота; бесконтрольный прием мочегонных препаратов; тампонада сердца.

2. Почечные (ренальные) причины включают ишемические и токсические поражения почечной ткани, острое воспаление паренхимы почек или поражение сосудов почек, которые вызывают некроз почечной ткани. К почечным причинам ОПН относятся: острый гломерулонефрит; острый канальцевый некроз; ревматические поражения почек; болезни крови; отравление солями ртути, меди, кадмия, ядовитыми грибами, органическими удобрениями; злокачественная артериальная гипертензия; волчаночный нефрит; бесконтрольный прием препаратов из группы сульфаниламидов, противоопухолевых препаратов, аминогликозидов, НПВП.

3. Подпочечные (постренальные) причины связаны с нарушением оттока мочи, что приводит к накоплению мочи в чашечно-лоханочной системе, отеку и некрозу клеток почечной ткани. К почечным причинам ОПН относятся: двухсторонняя обструкция мочеточников конкрементами, сгустком крови; уретрити периуретрит; опухоли мочеточников, простаты, мочевого пузыря; длительное сдавление мочеточников при травме, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Классификация

В зависимости от причин развития выделяют соответственно преренальную, ренальную и постренальную ОПН.

Симптомы

При ОПН наблюдается резкое нарушение всех функций, которые выполняют почки. Потеря способности почками поддерживать баланс электролитов в крови сопровождается повышением концентрации ионов кальция и калия и хлора, а также накоплением продуктов белкового обмена и повышением уровня мочевины и креатинина в крови. Нарушение секреторной функции почек вызывает развитие анемии и тромбоцитопении. Следствием нарушения выделительной функции почек развивается один из главных симптомов ОПН – олигурия (уменьшение выделения мочи) вплоть до анурии (полного отсутствия мочи). Состояние пациентов при ОПН обычно средней тяжести или тяжелое, возникают нарушения сознания (заторможенность или излишнее возбуждение), отекиконечностей, нарушения сердечного ритма, тошнота и рвота, определяется увеличение размеров печени.

Клиническое течение ОПН разделяется на несколько стадий, последовательно сменяющих друг друга.

На начальной стадии ОПН, длительность которой составляет обычно несколько часов, реже несколько суток, развивается циркуляторный коллапс, сопровождающийся выраженной ишемией почечной ткани. Состояние пациента может быть различным, оно определяется основной причиной развития ОПН.

На стадии олигоанурии наблюдается резкое сокращение объема мочи (не более 0,5 л мочи в сутки) или полное отсутствие мочеиспускания. Эта стадия обычно развивается в течение трех суток от начала ОПН, но может удлиняться до 5-10 суток. При этом чем позже развилась ОПН и чем больше ее длительность, тем хуже прогноз заболевания и выше вероятность летального исхода. При длительной олигоанурии пациент становится вялым и заторможенным, может впасть в кому. Вследствие выраженного угнетения иммунитета возрастает риск присоединения вторичной инфекции с развитием пневмонии, стоматита, паротита и т.п.

Во время диуретической стадии происходит постепенное увеличение объема мочи, достигая порядка 5 л мочи в сутки. Длительность диуретической стадии обычно составляет 10-14 дней, в течение которых происходит постепенный регресс симптомов почечной недостаточности, восстановление электролитного баланса крови.   

На стадии выздоровления происходит дальнейшее восстановление всех функций почек. Для полного восстановления функционирования почек может потребоваться от 6 месяцев до года.

Лечение

Особенности лечения ОПН зависят от стадии заболевания.

На начальной стадии почечной недостаточности лечение должно быть направлено на основное заболевание, которое послужило причиной развития ОПН. Проводятся противошоковые мероприятия (повышение АД, восполнение ОЦК, поддержка сердечной деятельности), показано введение белковых растворов (под контролем ЦВД), кровезаменителей. Для дезинтоксикации организма применяются промывание желудка, унитиол, плазмаферез. Если ОПН вызвана обтурацией мочевыводящих путей, применяют пункцию лоханки для удаления избытка мочи и устранения отека почки.

На олигоурической стадии ОПН показано применение осмотических диуретиков (маннитола, сорбитола) в комбинации с фуросемидом, для уменьшения вазоконстрикции применяют допамин. Важно восстановить объем циркулирующей жидкости, соблюдение низкопротеиновой диеты. Все назначения проводятся на фоне постоянного контроля электролитного состава крови, уровня мочевины и креатинина. По показаниям применяются антибактериальные препараты, анаболические гормоны.

При отсутствии результата от проводимой консервативной терапии больным показан гемодиализ.     

Принципы оказания помощи на этапах

Принципы лечебно-эвакуационных мероприятий:

1. Своевременность в оказании медицинской помощи достигается:

- максимальным приближением сил и средств МСГО с очагу массовых санитарных потерь;

-чёткой организацией розыска пораженных и оказанием им первой медицинской помощи на месте поражения,;

-быстрейшим выносом и вывозом пораженных из очага, а также эвакуацией из первых этапов медицинской эвакуации в лечебные учреждения загородной зоны. С использованием всех транспортных средств. С целью оказания завершающих видов медицинской помощи, лечения и реабилитации.

2. Преемственность в оказании помощи и лечении пораженных достигается:

- соблюдением всеми медицинскими работниками положений медицинской доктрины (единых взглядов на этиологию, патогенез, клинику и лечение поражений военного времени);

- четком ведении медицинской документации, в которой отражается время, место, вид поражения и выполненные медицинские мероприятия.

3. Последовательность в проведении лечебно-эвакуационных мероприятий обеспечивается:

эффективной медицинской сортировкой, основанной на использовании современной аппаратуры и техники, позволяющей с минимальными затратами объективного и достоверно определить характер, объем и очередность лечебно-эвакуационных мероприятий (особенно при массовых санитарных потерях).

 

Этап медицинской эвакуации, определение, задачи и схема развертывания

 

1. Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства медицинской службы (МСГО, сохранившиеся учреждения здравоохранения, медицинские формирования войск ГО и др.) развернутые на путях эвакуации и предназначенные для приема, медицинской сортировки пораженных, оказания им медицинской помощи, лечения и подготовки к дальнейшей эвакуации.

В качестве первых этапов медицинской эвакуации (в 2-х этапной системе ЛЭМ) могут быть медицинские отряды МСГО (ОМП), сохранившиеся на границе очага массовых санитарных потерь учреждения здравоохранения, медицинские подразделения (части) войск ГО и др.

Первые этапами медицинской эвакуации предназначены для оказания первой врачебной помощи, неотложных мероприятий квалифицированной и подготовки пострадавших к эвакуации на вторые этапы.

Вторыми этапами медицинской эвакуации служат лечебные учреждения (головные, профилированные, многопрофильные и другие больницы) МСГО развернутые в составе Л.Э.Н. (Б.Б.) в загородной зоне.

На вторых этапах завершается оказание квалифицированной медицинской помощи, оказывается специализированная, лечение и реабилитация.

2. Этапы медицинской эвакуации независимо от особенностей, развертывают и оборудуют идентичные по предназначению функциональные подразделения:

1.  для приема пострадавших, их регистрации, сортировки и размещения;

2.  для санитарной обработки;

3.  для временной изоляции;

4.  для оказания различных видов помощи (хирургия, терапия и др.);

5.  для временной и окончательной госпитализации;

6.  эвакуационную;

7.  подразделения обеспечения и обслуживания.

На каждом этапе медицинской эвакуации оказывается определенный вид и объем медицинской помощи. С учетом этого этапы медицинской эвакуации укомплектовываются медицинским составом (в т.ч. врачами определенной квалификации) и медицинским имуществом.

Билет № 24

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Возбудителями гнойной инфекции являются предста­вители группы гноеродных микроорганизмов (стрепто­кокк, стафилококк, пневмококк и др.). Различают две формы гнойной инфекции.

1. Очаговое поражение (местная гнойная инфекция), когда процесс локализуется преимущественно в области раны, вызывая при этом более или менее выраженную реакцию всего организма.

2. Общее поражение всего организма, раневой сепсис.

Местная гнойная инфекция очень часто развивается в первые 3—5 дней после ранения, еще до образования в ране грануляций (первичное нагноение). Вторичное нагноение возникает в результате появления в ране поздних (вторичных) очагов некроза. Оно может развиться, напри­мер, после анаэробной инфекции, либо в результате до­полнительной травмы (транспортные вредности, несовер­шенная иммобилизация конечности при переломах, опера­тивное вмешательство и т. п.). Нередко вторичное нагное­ние развивается в результате повреждения грануляций при перевязках. Нагноительный процесс начинается обыч­но вокруг раневого канала. В ряде случаев он не распрост­раняется на все протяжение раны, а носит локальный ха­рактер, ограничиваясь окружностью участков не­кроза.

Распознавание гнойного воспаления раны обычно не вызывает затруднений. В этих случаях нередко наблю­даются боли в области раны, отечность и краснота окру­жающей кожи, инфильтрация и болезненность при паль­пации краев раны, гноетечение. Гнойному воспалению могут сопутствовать регионарные лимфангоит и лимф­аденит. В периоде развития пагноительного процесса иногда образуются абсцессы раневого канала, гнойные затеки, околораневые флегмоны, остеомиелит, гнойные свищи. Абсцессы нередко возникают вокруг инородных тел, омертвевших костных осколков, а также вследствие закрытия просвета рапы грануляциями или тампоном. Затеки распространяются обычно по ходу фасций и связа­ны с затрудненным оттоком из раны и ферментативным перевариванием тканей гноем. Диффузные очаги гнойно-инфильтративного воспаления (околораневая флегмона), более поверхностные или глубокие, не всегда сообщаются с раневым каналом. Исходом флегмоны является расплав­ление тканей с образованием абсцессов или гнойных за­теков. Если в гнойно-воспалительный процесс вовлекается периваскулярная клетчатка, возникает прямая угроза аррозионных кровотечений. Возможно также развитие опас­ного тромбофлебита. При задержке отделяемого из ра­ны или вовлечении в нагноительный процесс плотных структур (фасций, сухожилий), а также при нагноении вокруг инородных тел образуются свищи. При распрост­ранении нагноения на костную рану возникает остео­миелит.

Перечисленные формы гнойного воспаления раны рас­познаются при тщательном исследовании пострадавшего и поврежденной области. Большое значение для диагностики имеет правильно произведенная ревизия раны. В ряде случаев при осторожном раздвигании краев раны крючками и легком надавливании на окружающую кожу из глубины полости показывается гной из абсцесса или затека. При абсцессе иногда определяется болезненный инфильтрат, расположенный вблизи от раны. Флегмона обычно протекает остро, сопровождаясь болями и высокой температурой.

Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая ре­акция организма, выраженность которой в общем пропор­циональна масштабам и характеру процесса («гнойно-резорбтивная лихорадка» но И. В. Давыдовскому). При возникновении флегмон, абсцессов, гнойных затеков эта реакция обычно заметно усиливается. Она заключается в плохом самочувствии, лихорадке, учащении пульса, на­рушении аппетита, сна и пр. Со стороны периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитар­ной формулы и ускоренная РОЭ.

Гнойная инфекция раны протекает значительно тяже­лее на фоне острой лучевой болезни. В этих случаях де­маркационное нагноение развивается редко. Часто наблю­даются гнойные затеки, флегмоны, рожистое воспаление, абсцессы. Развиваются обширные очаги вторичного некро­за, способствующие распространению гнойной и гнилост­ной инфекции.

Билет № 25

СТРЕССОВЫЕ ЯЗВЫ

Стрессовыми симптоматическими язвами верхних отделов желудочно-кишечного тракта называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные язвенные поражения гастродуоденальной зоны, возникающие у тяжелых больных на фоне ожогов, тяжелых травм, включая церебральные, сепсиса, полисистемной органной недостаточности, геморрагического шока и других критических состояний.

Еще в 1823 г. J.Swan описал пятна и полоски, похожие на струпья, глубокие и совершенно черные, обнаруженные в слизистой оболочке желудка детей, умерших от распространенных ожогов. В дальнейшем В.Curling (1842 г.) привел 12 случаев гастродуоденальных язв у больных с обширными ожогами тела. С этого времени указанные язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки стали именоваться язвами Курлинга. В 1867 г. Т.Billroth описал новый вид стрессовых язв, сообщив о случае язвенного кровотечения, остро возникшего после тиреоидэктомии. Он впервые предположил также существование взаимосвязи между сепсисом и последующим развитием язв желудка. В 1932 г. Н.Сu-Shing, описав возможность язвообразования в желудке у больных с кровоизлиянием в головной мозг, открыл тем самым новую разновидность гастродуоденальных стрессовых язв, возникающих после черепно-мозговых травм, нейрохирургических операций, при опухолях мозга и получивших в литературе название язв Кушинга (П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко, 2004). Эти язвы чаще располагаются в желудке, проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки или пищеводе и часто осложняются кровотечением или перфорацией.

Помимо упомянутых язв Курлинга и Кушинга, а также гастродуоденальных язвенных поражений, развивающихся после обширных операций (особенно связанных с трансплантацией органов), тяжелых ранений, множественных травм и на фоне сепсиса, к стрессовым язвам относят также поражения, возникающие при шоке, обморожениях, критических состояниях у больных с тяжелой легочной, сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, столбняком, полиомиелитом, брюшным тифом, разлитым перитонитом и другими тяжелыми заболеваниями (П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко, 2004).

Таким образом выделяют следующие виды стрессовых язв:

• язва Курлинга;

• язваКушинга;

• язвы при обширных оперативных вмешательствах;

• язвы при инфаркте миокрада;

• язвы при тяжелых травмах.

В то же время необходимо помнить, что представленные состояния могут не только вызывать образование острых стрессовых язв, но и способствовать обострению ранее существовавшей язвенной болезни.

При стрессовых ситуациях (распространенные ожоги и травмы, обширные операции) эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у 65–80% больных. Встречаемость стрессовых язв оценивается авторами неоднозначно и колеблется при распространенных ожогах (язвы Курлинга) от 11 до 78%, при нейрохирургических операциях и черепномозговых травмах (язвы Кушинга) – от 14 до 75%. Приведенные различия в оценках связаны, скорее всего, с нередко бессимптомным течением таких поражений, когда они впервые распознаются лишь на вскрытии.

В последние годы статистика показывает, что частота стрессовых язв увеличивается, что связывается с ростом стрессовых ситуаций, тяжелого травматизма, а также улучшением диагностики и интенсивным лечением больных.

Стрессовые язвы чаще всего локализуются в теле желудка (в том числе и на большой кривизне), реже в его антральном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки. Обычно острые язвы бывают множественными, и их диаметр не превышает 1 см.

Как следствие нарушения микроциркуляции (кровообращения в мелких сосудах) происходят кровоизлияния в слизистую оболочку. Кровоизлияния могут быть мелкими или крупными. Затем в месте кровоизлияния в условиях сниженной защиты слизистой оболочки происходит разрушение ее поверхностного слоя – образуется эрозия. Эрозия постепенно углубляется и, достигая мышечного слоя желудка или двенадцатиперстной кишки, превращается в язву. Чаще всего такие симптоматические стрессовые язвы образуются на слизистой оболочке дна и тела желудка, реже – в двенадцатиперстной кишке.

Эрозии и язвы встречаются более чем у 50% пациентов с перечисленными состояниями. Но не всегда эти язвы диагностируются. Достаточно часто они излечиваются самостоятельно при стабилизации состояния больного и лечении основного заболевания. Опасность стрессовых язв состоит в возможности возникновения опасных для жизни осложнений: массивных кровотечений из язв или перфорации язвы с развитием воспаления брюшины (перитонит).

Патогенез

Патогенез стрессовых гастродуоденальных язв достаточно сложен и включает в себя многие звенья.

Механизмом развития любой язвы служит нарушение взаимодействия факторов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты. Но следует иметь в виду, что морфология и патогенез острого эрозивно-язвенного повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки во многом отличаются от хронических гастродуоденальных эрозий и язв.

Уже через несколько часов после стресса в теле и на дне желудка появляются множественные плоские точечные субэпителиальные кровоточащие дефекты слизистой оболочки диаметром 1–2 мм с незначительной перифокальной воспалительной реакцией. В дальнейшем происходит распространение эрозий и субэпителиальных петехиальных кровоизлияний на все отделы желудка, дистальный отдел пищевода и двенадцатиперстную кишку (обычно на 4–5-й день). Эрозии могут сливаться, образуя значительные дефекты слизистой оболочки диаметром 1–3 см и более без четких границ. Поражения слизистой оболочки становятся более глубокими, возможно образование острых язв, при которых дефект стенки достигает мышечного слоя. Дно острых язв обычно покрыто фибрином или сгустком крови. Их диаметр – 2–3 мм и более. Вокруг острой язвы нет периульцерозного воспалительного вала, встречающегося при хронических язвах.

Предложено много теорий патогенеза стрессовых эрозий и язв; большинство из них отводит главную роль ишемии слизистой оболочки и повреждению стенки желудка соляной кислотой. Наличие гиперхлоргидрии не доказано, но у экспериментальных животных при отсутствии кислоты эрозии не развивались. В.А.Кубышкин и К.В.Шишин (2005 г.) полагают, что основным патогенетическим механизмом образования эрозивно-язвенного поражения является усиление факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты. Оценка кислотообразующей функции желудка с помощью внутрижелудочной pH-метрии показала, что в первые 10 дней после операции происходит максимальная стимуляция кислотообразующей функции желудка, при этом ее «пик» приходится на 3–5-е сутки, т.е. на период наиболее вероятного язвообразования. При этом наибольшее повышение протеолитической активности регистрируется в области дна – места, наиболее часто подверженного эрозивноязвенному процессу.

Механизм развития язв включает в себя выброс в кровь стрессовых гормонов глюкокортикостероидов и катехоламинов, которые:

• стимулируют выброс соляной кислоты,

• уменьшают продукцию желудочной слизи,

• способствуют нарушению микроциркуляции крови в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Б.Р.Гельфанд и соавт. (2004 г.) полагают, что наиболее выраженные нарушения микроциркуляции у больных в ряде тяжелых состояний возникают именно в проксимальных отделах пищеварительной трубки вследствие наибольшего содержания в их артериях α-адренорецепторов. В этой связи основными причинами возникновения гастродуоденальных стресс-язв являются локальная ишемия, активация свободнорадикального окисления при недостаточности систем антиоксидантной защиты, снижение содержания простагландина Е1, которые реализуются возникновением очагов типичных ишемических некрозов. Восстановление регионарного кровообращения после длительной гипоперфузии приводит к неокклюзионному нарушению спланхнического кровотока, что, приводя к реперфузионному синдрому, еще больше усугубляет повреждение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Определенную роль в патогенезе стрессовых язв играет увеличение в крови содержания провоспалительных цитокинов, которые снижают кровоток в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и ее защитные свойства.

В ответ на стресс происходит активация гипоталамуса, повышение выработки адренокортикотропного гормона с последующим увеличением продукции кортикостероидов в корковомвеществе надпочечников. Кортикостероидные гормоны, в свою очередь, уменьшают продукцию желудочной слизи и ухудшают ее качественный состав, снижая содержание сиаловых кислот, и приводят тем самым к повреждению защитного слизистого барьера. Кроме того, кортикостероиды нарушают регенерацию эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, способствуют повышенному образованию гистамина из гистидина (за счет активации фермента гистидиндекарбоксилазы). Происходит деградация пристеночной слизи и повреждение поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка.

Кортикостероиды, а также выделяющиеся в большом количестве на фоне стресса катехоламины ухудшают процессы микроциркуляции, вызывая ишемию слизистой оболочки желудка. Ухудшению кровообращения в желудке способствуют и другие тяжелые нарушения (гиповолемический шок, плазмопотеря), наблюдающиеся, например, при обширных ожогах.

Повышение функциональной активности гипоталамуса в результате стресса сопровождается также повышением тонуса блуждающего нерва, что ведет к усилению кислотно-пептического фактора язвообразования. Возрастанию кислотной продукции дополнительно способствует увеличение выработки гистамина и катехоламинов, стимулирующих выработку гастрина.

Определенное значение в патогенезе стрессовых язв имеют и нарушения гастродуоденальной моторики (парез желудка, усиление дуоденогастрального рефлюкса желчи).

Диагностика

Оптимальным способом диагностики острых язв является эндоскопическое исследование, рентгеноконтрастное исследование желудка и анализ кала на скрытую кровь, а при невозможности проведения эзофагогастродуоденоскопии – селективная ангиография (целиакография).

Клиническая картина

Симптомы и течение симптоматических язв желудка полиморфны, могут протекать определенное время бессимптомно, маскируясь клиническими проявлениями основного заболевания (инфаркт миокарда, травма, ожоговая болезнь и т.д.), могут наблюдаться боли в животе и диспепсические явления, неопределенного характера иногда заболевание протекает с типичной симптоматологией язвенной болезни.

Острые эрозии и язвы протекают бессимптомно и выявляются, как правило, при возникновении массивного кровотечения (рвоты кровью или кофейной гущей, примеси крови в отделяемом по назогастральному зонду, мелены или гематохезии). Характерна редкость болевого синдрома, в то время как развитие желудочно-кишечных кровотечений при стрессовых гастродуоденальных язвах достигает, по данным разных авторов, 80%. У 36% больных со стрессовыми язвенными поражениями наблюдается прободение язвы. Кровотечение и пенетрация являются наиболее грозными осложнениями стрессовых язв.

Летальность при стрессовых гастродуоденальных язвах колеблется, по данным литературы, от 6 до 87,5% и часто обусловливается течением и прогнозом основного заболевания, на фоне которого возникли стрессовые язвы.

Профилактика и лечение стрессорных язв

Основными принципами профилактики развития острых эрозии и язв являются:

1. поддержание желудочного pH>4 (при этом происходит снижение протеолитической активности желудочного сока вследствие ингибирования превращения неактивного пепсиногена в активный пепсин;

2. нормализация кровоснабжения и оксигенации слизистой оболочки;

3. поддержка систем защиты слизистой оболочки.

Абсолютными показаниями для проведения профилактики развития стрессовых язв являются:

• искусственная вентиляция легких;

• острая дыхательная недостаточность;

• гипотензия при септическом шоке;

• коагулопатия (ДВС-синдром).

Профилактика возникновения стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего направлена на своевременное и тщательное лечение основного заболевания, поддержание нормального объема крови, обеспечению функций дыхания и кровообращения, коррекции КОС и электролитного баланса, борьбе с инфекционными осложнениями.

Поскольку основной целью профилактики и терапии СЯ вне зависимости от этиологии является снижение факторов агрессии на слизистую оболочку желудка в основе терапии лежит адекватное подавление кислотопродукции. Наиболее эффективными препаратами для подавления образования соляной кислоты в настоящее время являются блокаторы протонной помпы (ИПП), Препараты этой группы блокируют Н⁺/К⁺-АТФазу в секреторных канальцах париетальных клеток. Так как активация данного фермента является конечным этапом в секреции соляной кислоты, ИПП оказывают кислотодепрессивное действие независимо от механизма стимуляции ее продукции. В группу ИПП входят омепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол, которые различаются между собой радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах, а также некоторыми фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами.

Хирургические способы лечения следует применять при стрессовых язвах лишь по строгим показаниям, поскольку послеоперационная летальность в таких случаях (учитывая тяжесть основного заболевания) достигает 50%. Развившееся кровотечение (отсутствие профилактики или ее неэффективность) является показанием к выполнению эзофагогастродуоденоскопии. Возможности эзофагогастродуоденоскопии для остановки кровотечения из множественных распространенных эрозий ограничены. Однако при выявлении одиночных кровоточащих эрозий и язв эндоскопический гемостаз достигается в 90% наблюдений. Большинство авторов считают, что хирургическое вмешательство при кровотечении из острых эрозий и язв показано лишь при неэффективности других методов лечения.

Заключение

Острые поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются актуальной проблемойсовременной гастроэнтерологии. Выявление группы риска и проведение эффективной профилактической антисекреторной терапии – обязательная часть лечения этой тяжелой категории больных. Наибольший антисекреторный потенциал имеют парентеральные ИПП, в частности препарат Коктралок, обдадающий высокой эффективностью, предсказуемой фармакокинетикой и низким потенциалом лекарственных взаимодействий.

Билет 26

РЕЖИМЫ

Территориальные центры медицины катастроф являются государственными учреждениями здравоохранения особого типа субъектов Российской Федерации, в структуру которых входят такие основные подразделения, как администрация, оперативное (с оперативной группой управления) отделение, дежурно-диспетчерское отделение, отделение экстренной и консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации, подвижные профессиональные медицинские формирования (медицинские отряды, бригады экстренного реагирования и бригады специализированной медицинской помощи), находящиеся в режиме постоянной готовности и предназначенные для выдвижения в зону чрезвычайной ситуации для оказания медицинской помощи.

 

ТЦМК является органом управления службы медицины катастроф с правом юридического лица.

ТЦМК в своей деятельности выполняет функции штаба службы медицины катастроф территории. По решению территориальной межведомственной координационной комиссии медицины катастроф к работе в составе ТЦМК (штаба службы медицины катастроф) могут привлекаться представители (направленцы) от органов управления, учреждений и организаций ведомственного подчинения, участвующих в соответствии с возложенными на них задачами в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

ТЦМК взаимодействует с имеющимися на данной территории органами управления, формированиями и учреждениями Минобороны России, МЧС России, Госкомсанэпиднадзора России, МВД России, МПС России, других федеральных органов исполнительной власти, участвующих в соответствии с возложенными на них обязанностями в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

 

При отсутствии угрозы возникновения чрезвычайной ситуации органы управления и силы Службы функционируют в режиме повседневной деятельности.

В режиме повседневной деятельности:

обеспечение круглосуточной работы дежурно-диспетчерской службы по сбору и анализу информации медико-санитарного характера о возможности возникновения и возникновении чрезвычайных ситуаций;

поддержка в постоянной готовности системы оповещения;

планирование медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях;

организация и поддержание взаимодействия между входящими в состав службы медицины катастроф органами управления, формированиями, учреждениями и организациями;

руководство (по специальности и методическое) службой медицины катастроф на местном и объективном уровнях, контроль за состоянием их готовности и работой по оказанию медицинской помощи;

организация и осуществление контроля и оказание помощи органам управления, формированиям и учреждениям службы медицины катастроф;

текущее планирование работы ТЦМК при повседневной деятельности в целях повышения его готовности и обеспечения устойчивого управления службой медицины катастроф;

создание резерва медицинского, санитарно-хозяйственного и специального имущества для оснащения формирований и учреждений службы медицины катастроф, организация его хранения и обновления (освежения);

организация  подготовки кадров службы медицины катастроф;

участие в подготовке населения и личного состава аварийно-спасательных формирований единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций к оказанию первой медицинской помощи;

изучение и анализ работы службы медицины катастроф, ведение учета и отчетности;

организация научно-исследовательской и опытно-конструкторской работы по совершенствованию службы медицины катастроф, повышение ее готовности и эффективности деятельности в чрезвычайных ситуациях;

подготовка ТЦМК к действиям в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени как объекта гражданской обороны.

При угрозе возникновения на определенных территориях чрезвычайной ситуации для соответствующих органов управления и сил Службы может устанавливаться один из следующих режимов функционирования: -режим повышенной готовности - при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации; -режим чрезвычайной ситуации - при возникновении и ликвидации чрезвычайной ситуации."

 

В режиме повышенной готовности:

получение сигнала (распоряжения) о введении режима повышенной готовности, доклад руководителю службы медицины катастроф, введение по его указанию в действие соответствующего раздела плана медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях;

оповещение (в соответствии с планом) органов управления, учреждений, организаций и формирований, введение режима повышенной готовности;

усиление дежурно-диспетчерской службы, при необходимости перевод на круглосуточную работу (полностью или частично) персонала центра, уточнение порядка создания и состава оперативных групп, определение их задач;

сбор, обобщение и анализ данных, обусловивших введение режима повышенной готовности, прогнозирование возможного развития обстановки, подготовка и доклад предложений руководителю службы медицины катастроф;

организация выполнения формированиями и учреждениями территориального уровня службы медицины катастроф мероприятий повышенной готовности, проверка их выполнения и оказание помощи;

уточнение планов медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях и подготовка дополнительных распоряжений;

координация проводимых в соответствии с обстановкой санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

проверка готовности к использованию медицинского, санитарно-хозяйственного и специального имущества;

поддержание постоянной связи с территориальным штабом по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям, региональным центром медицины катастроф, взаимодействующими органами и учреждениями Всероссийской службы медицины катастроф.

 

В режиме чрезвычайной ситуации:

 

получение сигнала (распоряжения) о введении режима чрезвычайной ситуации, доклад руководителю территориальной межведомственной координационной комиссии медицины катастроф, введение по его указанию в действие соответствующих документов плана медико-санитарного обеспечения населения;

выдвижение в зону чрезвычайной ситуации оперативной группы ТЦМК;

оповещение (в соответствии с планом) органов управления формирований и учреждений о введении режима чрезвычайной ситуации;

активный сбор информации об обстановке, ее оценка и доклад председателю ТЦМК предложений по организации медицинского обеспечения населения при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций;

уточнение плана медико-санитарного обеспечения населения, доведение до исполнителей соответствующих распоряжений;

выдвижение формирований службы медицины катастроф для работы по ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций;

организация лечебно-эвакуационного, санитарно-гигиенического, противоэпидемического обеспечения при ликвидации чрезвычайных ситуаций, а также мероприятий по медицинской защите населения, персонала аварийно-спасательных формирований;

организация медицинского, материально-технического снабжения учреждений и формирований службы медицины катастроф;

организация управления формированиями и учреждениями службы медицины катастроф, участвующими в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций;

организация медицинского обеспечения личного состава аварийно-спасательных формирований, участвующих в ликвидации чрезвычайных ситуаций;

ведение и своевременная отработка учетно-отчетной документации по службе медицины катастроф;

организация медико-санитарного обеспечения населения, эвакуируемого из зоны чрезвычайной ситуации;

организация и проведение судебно-медицинской экспертизы погибших и живых лиц (во взаимодействии с соответствующими органами).

 

«По решению руководителя Службы для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации с учетом ее масштаба, степени потенциальной опасности, медико-санитарных и социальных последствий могут привлекаться все находящиеся в зоне чрезвычайной ситуации силы и средства Службы независимо от их уровня.»

Билет № 27

СЕПСИС

СЕПСИС (генерализованная гнойная инфекция) — общее тяжелое инфекционное заболевание, возникающее вследствие распространения инфекции из первичного очага в связи с нарушением механизмов местного и общего иммунитета. Первичным септическим очагом может быть любой нагноительный процесс мягких тканей, костей, суставов и внутренних органов. Продолжительное существование местного гнойного очага (например, в связи с отказом больного от своевременной медицинской помощи, неэффективным длительным поликлиническим этапом лечения), а также нерадикальное оперативное вмешательство по поводу гнойного процесса могут сопровождаться развитием сепсиса. Иногда первичный септический очаг не удается выявить — так называемый криптогенный, или первичный, сепсис.

Различают хирургический, одонтогенный, отогенный, риногенный, акушерско-гинекологический сепсис, уросепсис. Хирургический сепсис, встречающийся наиболее часто, может быть осложнением различных хирургических заболеваний, особенно гнойных (перитонит, абсцесслегкого и др.), и повреждений (например, при ожогах — ожоговый сепсис). Первичным септическим очагом при одонтогенном сепсисе служат гнойные процессы в деснах или челюстях; последние могут осложниться нагноением подчелюстных лимфатических узлов и флегмоной полости рта. Она может быть также следствием ангины (тонзиллогенный сепсис). Отогенный сепсис возникает как осложнение гнойного отита и может быстро привести к контактному распространению возбудителей инфекции на оболочки головного мозга с развитием менингита. Риногенный сепсис может возникнуть как осложнение гнойных заболеваний носа и околоносовых пазух. Местное распространение процесса приводит к регионарному тромбофлебиту или остеомиелиту костных структур, образующих стенки пазух, флегмоне глазницы, сопровождающейся конъюнктивитом, экзофтальмом. Возможнытромбозсагиттального синуса именингит. Акушерско-гинекологический сепсис может быть следствием осложненных родов, оперативных вмешательств на женских половых органах или их гнойно-воспалительных заболеваний. Крайне тяжело (нередко в форме септического шока) протекает сепсис, возникающий как следствие криминального аборта. Первичный септический очаг при уросепсисе локализуется в мочеполовой системе (восходящий уретрит,цистит, пиелит,нефрит,бартолиниту женщин,простатиту мужчин).

По виду возбудителя различают стафилококковый, стрептококковый, пневмомококковый, гонококковый, колибациллярный, анаэробный, смешанный сепсис и др. Анаэробный сепсис может наблюдаться при анаэробной инфекции. Ведущим механизмом в патогенезе сепсиса являются бактериемияи интоксикация. Септицемия (сепсис с бактериемией, но без гнойных метастазов) — наиболее частая форма сепсиса. Она обычно протекает остро и сопровождается явлениями интоксикации, дистрофическими изменениями внутренних органов. Возбудителями служат стафилококки, стрептококки, нередко грамотрицательные микроорганизмы (синегнойная и кишечная палочки), а также неспорообразующие (неклостридиальные) анзэробы (бактероиды, фузобактерии, пептострептококки и др.). Септикопиемия (пиемия) — сепсис с образованием гнойных метастазов во внутренних органах. Возбудителями могут быть любые микроорганизмы, находящиеся в первичном гнойном очаге, которые с током крови попадают в сосудистую систему, чаще легких и почек.

Общими симптомами сепсиса являются высокая температура тела (до 39 — 40 °С), выраженная тахикардия, нередко озноб и потливость. Интоксикация проявляется резкой слабостью, потерей аппетита; часто выявляются увеличение печени и селезенки. Характерно множественное поражение органов и систем с развитием сердечной, дыхательной, почечной, печеночной, надпочечниковой недостаточности; нарушение свертывания крови в виде тромбоза в сочетании с кровоизлияниями, геморрагической кожной сыпью. При обследовании выявляются высокийлейкоцитоз, режелейкопениясо сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличенная СОЭ, лимфопения, гипопротеинемия, а также признаки поражения внутренних органов (токсическиенефрит,гепатит, миокардит).

По клиническому течению различают молниеносный, острый, подострый, рецидивирующий и хронический сепсис. При молниеносном сепсисе клиническая симптоматика стремительно нарастает, и в течение 1—3 сут заболевание заканчивается летальным исходом. При наиболее часто встречающемся остром сепсисе отмечается быстрое развитие симптоматики; длительность течения зависит от характера и эффективности лечения — обычно 1,5 — 2 мес, после чего наступает период выздоровления либо заболевание переходит в подострую форму. При подостром сепсисе постепенно стихают острые явления (лихорадка, интоксикация и др.). О хроническом сепсисе говорят при сохранении его проявлений более 6 мес, что, как правило, объясняется наличием гнойных очагов, трудно поддающихся хирургическому лечению (в костях, суставах, но чаще во внутренних органах — эндокардит, хроническийабсцесслегкого,эмпиемаплевры). Рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов обострения с яркой симптоматикой и периодов ремиссии, когда не удается выявить сколько-нибудь заметных клинических симптомов.

Одним из осложнений сепсиса является бактериально-токсический шок— реакция организма на прорыв в кровь гноеродных микроорганизмов или их токсинов, которая может возникнуть в любой период течения болезни. Начальные признаки шока — высокаялихорадка(до 40 — 41 °С) с потрясающими ознобами, которые сменяются выраженной потливостью (проливные поты) с падением температуры тела до нормальной или субфебрильной. Основным признаком бактериально-токсического шока, как и любого шока, является острая сосудистая недостаточность: частыйпульс(120 — 150 ударов в 1 мин) слабого наполнения, падение АД. Отмечаются двигательное возбуждение, бледность кожи, акроцианоз, учащение дыхания (до 30 — 40 в 1 мин). Тяжелые изменения гемодинамики и нарушение свертывающей системы крови приводят к резкой внезапной декомпенсации функций жизненно важных органов и систем.

Лечение комплексное, должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии для больных с гнойной инфекцией. Включает активное хирургическое лечение гнойных очагов (доступных для оперативного вмешательства) и общую интенсивную многокомпонентную терапию. Хирургическое лечение заключается в иссечении всех пораженных тканей, длительном активном дренировании операционной раны и быстрейшем закрытии раневых поверхностей путем наложения швов или применения кожной пластики. После хирургической обработки гнойного очага для быстрейшего его очищения и подготовки к закрытию используют осмотически активные мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь), обладающие выраженными антисептическими и сорбционными свойствами. При обширных плоских ранах применяют лечение в управляемой безмикробной среде: пораженный участок тела помещают в пластиковый изолятор, через который продувается стерильный воздух.

Интенсивная терапия сепсиса включает введение антибиотиков и антисептических средств с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры (на этапе эмпирической терапии, т.е до получения антибиотикограммы, обычно используют сочетание цефалоспоринов И —III поколений и аминогликозидов). Проводят дезинтоксикационную терапию, противовоспалительное лечение глюкокортикоидами, коррекцию белково-энергетических потерь (высококалорийное питание, зондовое и парентеральное питание), инфузионнную терапию (переливание электролитов, поли- и реополиглюкина, жировых и белковых эмульсий), используют прессорные амины (допамин) при сохраняющейся гипотензии, кислородную терапию, осуществляют коррекцию нарушенных функций различных органов и систем, по показаниям назначают гепарин, переливают тромбоцитную массу и свежезамороженную плазму.

Прогноз при любой форме сепсиса всегда серьезен. Чем раньше госпитализирован больной, чем быстрее установлен первичный септический очаг и произведена его хирургическая санация, чем интенсивней комплексное лечение, тем больше вероятность выздоровления больного.

Профилактика основывается на правильном и своевременном лечении местных гнойных процессов. При неэффективности амбулаторного лечения больного следует 

Септический шок — это угрожающее жизни осложнение тяжелых инфекционных заболеваний, характеризующееся снижением перфузиитканей, что нарушает доставку кислорода и других веществ к тканям и приводит к развитиюсиндрома полиорганной недостаточности. Чаще всего септический шок встречается у детей, лиц симмунодефицитом, пожилых людей. Вероятность смертельного исхода составляет 25-50 %

Билет № 29

Защита населения от оружия массового поражения и других современных средств нападения противника достигается максимальным осуществлением всех защитных мероприятий гражданской обороны, наилучшим использованием всех способов и средств

защиты. Основными способами защиты населения от оружия массового

поражения являются:

- укрытие населения в защитных сооружениях;

- рассредоточение в загородной зоне рабочих- и служащих предприятий, учреждений и организаций, продолжающих свою деятельность в городах, а также эвакуация из этих городов всего остального населения;

- использование населением средств индивидуальной защиты. Наряду с этим? Для обеспечения защиты населения от оружия массового поражения осуществляются: всеобщее обязательное обучение населения способам защиты организация своевременного

оповещения об угрозе нападения противника и о применении им оружия массового поражения; защита продовольствия, воды, сельскохозяйственных животных и растений от заражения радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами; организация радиационной, химической и бактериологической разведки, а также дозиметрического и лабораторного (химического и бактериологического) контроля; проведение профилактических противопожарных противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий; соблюдение режимов работы на объектах народного хозяйства и поведения населения в зонах радиоактивного, химического и бактериологического заражения; организация и проведение спаг.ател1ьных и неотложных аварийно-восстановительных работ в очагах поражения; проведение санитарной обработки людей, специальной обработки техники, одежды и обуви, обеззараживания территории и сооружений.

В настоящей главе рассматриваются основные способы защиты населения от оружия массового поражения, другие вопросы защиты будут рассмотрены в ходе изложения остального материала.

Укрытие населения в защитных сооружениях является наиболее надежным способом защиты от оружия массового поражения и других современных средств нападения противника.

Развитие и совершенствование ракетно-ядерного оружия и стратегической авиации, как известно, значительно повысили возможность внезапного нападения противника. Такой вариант развязывания войны против Советского Союза и других стран социалистического содружества весьма заманчив для империалистов. В этих условиях сроки проведения защитных мероприятий могут оказаться крайне ограниченными. В современных условиях, следовательно, на первое место должно быть поставлено укрытие населения в

защитных сооружениях по месту его пребывания - на работе или учебе, в местах постоянного жительства.

Защитные сооружения- это инженерные сооружения, специально предназначенные для защиты населения от ядерного, химического и бактериологического оружия, а также .от возможных вторичных поражающих факторов при ядерных взрывах и применении обычных средств поражения. В зависимости от защитных свойств эти сооружения подразделяются на убежища и противорадиационные укрытая (ПРУ). Кроме того, для защиты людей могут применяться простейшие укрытия.

Поэтому в решении задачи защиты населения " убежищах и

противорадиационных укрытиях важное место принадлежит обеспечению населения такими сооружениями. Разумеется, что надежная защита может быть обеспечена лишь в том случае, если имеется достаточное количество этих сооружений, при необходимости

они могут быть использованы людьми по соответствующему сигналу в считанные минуты. Убежища н ПРУ обычно строятся заблаговременно, еще в мирное время.

При возникновении непосредственной угрозы нападения противника, а также в военное время при недостаче заблаговременно построенных убежищ и противорадиационных укрытий будут строиться быстровозводимые убежища из готовых строительных элементов и конструкций из кирпича, бетона, пило- и лесоматериалов и приспосабливаться под ПРУ подвальные и другие заглубленные помещения. Кроме того, в это время повсеместно будут сооружаться простейшие укрытия, в строительстве которых должно участвовать все трудоспособное население.

К убежищам относятся сооружения, обеспечивающие наиболее надежную защиту людей от всех поражающих факторов ядерного оружия - от ударной волны, светового излучения, проникающей радиации (включая н нейтронный поток) и от радиоактивного заражения. Убежища защищают также от отравляющих веществ и бактериальных средств, от высоких температур и вредных газов в зонах пожаров и от обвалов и обломков разрушений при взрывах.

Люди могут находиться в убежищах длительное время, даже в заваленных убежищах безопасность их обеспечивается в течение нескольких суток. Надежность защиты в убежищах достигается за счет прочности ограждающих конструкций и перекрытий их, а также за счет создания санитарно-гигиенических условий, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность людей в убежищах в случае заражения окружающей среды на поверхности радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами или возникновения массовых пожаров.

Наиболее распространены встроенные убежища. Под них обычно используют подвальные или полуподвальные этажи производственных, общественных и жилых зданий.

Безмолвно также строительство убежищ в виде отдельно стоящих сооружений. Такие убежища полностью или частично заглублены и обсыпаны сверху и с боков грунтом. Под них могут быть приспособлены различные подземные переходы и галереи, метрополитены, горные выработки.

Убежища должны располагаться в местах наибольшего сосредоточения людей, для укрытия которых они предназначены.

Убежище (рис. 2) состоит из основного помещения, предназначенного для размещения укрываемых людей, и вспомогательных помещений-входов, фильтровентялиционной камеры, санитарного узла, для отопительного устройства, а в ряде случаев и помещений для защищенной дизельной установки и артезианской скважины. В убежище большой вместимости могут быть выделены помещения под кладовую для продуктов питания и под медицинскую комнату.

Помещение, предназначенное для размещения укрываемых, рассчитывается из определенное количество людей: на одного человека предусматривается не менее 0,5 м" площади пола и 1,5 м" внутреннего объема. Большое по площади помещение разбивается на отсеки вместимостью по 50-75 человек. В помещении (отсеках) оборудуются двух- или трехъярусные нары-скамейки для сидения и полки для лежания; места для сидения устраиваются размером 0,45x 0,45 м, а для лежания -0,55x 1,8 м.

Для того чтобы в помещения, где располагаются укрываемые, не проникал зараженный радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами воздух, они хорошо герметизируются. Это достигается повышенной плотностью стен и перекрытий таких помещений, заделкой в них всевозможных трещин, отверстий и пр., а также соответствующим оборудованием входов.

Убежище обычно имеет не менее двух входов, расположенных в противоположных сторонах. Встроенное убежище должно иметь, кроме того, аварийный выход.

Входы в убежище в большинстве случаев оборудуются в виде двух шлюзовых камер (тамбуров), отделенных от основного помещения и перегороженных между собой герметическими дверями.

Снаружи входа устраивается прочная защитно-герметическая дверь, способная выдержать давление ударной волны ядерного взрыва. Вход может иметь предтамбур.

Аварийный выход представляет собой подземную галерею с выходом на незаваливаемую территорию через вертикальную шахту, заканчивающуюся прочным оголовком ( незаваливаемой считается территория, расположенная на расстоянии от окружающих зданий, равном половине высоты ближайшего здания плюс 3 м). Аварийный выход закрывается защитно-герметическими ставнями, дверями или другими открывающимися устройствами для отсекания ударной волны.

В фильтровентиляционной камере размещается фильтровентиляционный агрегат, обеспечивающий вентиляцию помещений убежища и очистку наружного воздуха от радиоактивных, отравляющих веществ и бактериальных средств.

Фильтровентиляционный агрегат-это обычно агрегат ВФА-49, ФВК.1 или ФВК-2, состоящий из фильтров-поглотителей, противопыльмого фильтра и вентилятора и входящий в систему фильтравентиляции убежища (рис. 3). В эту систему, кроме того, входят воздухозаборное устройство, воздуховоды, клапаны-отсекатели ударной волны ядерного взрыва, регулирующая аппаратура.

Фильтровентиляционная система может работать в двух режимах: чистой вентиляции и фильтровентиляции. В первом режиме воздух очищается от грубодисперсной радиоактивной пыли (в противопыльном фильтре), во втором - от остальных радиоактивных и веществ, а также от отравляющих веществ и бактериальных

средств (в фильтрах-поглотителях).

Количество наружного воздуха, подаваемого в убежище но режиму чистой вентиляции, устанавливается в зависимости от температуры воздуха в количестве от 7 до 20 мч, по режиму фильтровентиляции-от 2 до 8 м/ч на укрываемого человека. Подача воздуха осуществляется по воздуховодам с помощью вентилятора.

При расположении убежища в месте, где возможен сильный пожар или загазованность территории сильнодействующими ядовитыми веществами, может предусматриваться режим полной изоляции помещений убежища с регенерацией воздуха в них.

Сети воздуховодов, расположенные в убежище, окрашиваются в отличительные цвета: режима чистой вентиляции - в белый, режима фильтровентиляции-в красный. Трубы рециркуляции воздуха окрашиваются также в красный цвет.

Если убежище загерметизировано надежно, то после закрывания дверей, ставен и приведения фильтровентиляционного агрегата в действие давление воздуха внутри убежища становится несколько выше атмосферного (образуется так называемый подпор).

В убежище оборудуются различные инженерные системы: электроснабжения (трубы с электропроводкой окрашены в черный цвет), водоснабжения (трубы окрашены в зеленый цвет), отопления (трубы окрашены в коричневый цвет). В нем оборудуется также радиотрансляционная точка (громкоговоритель) и устанавливается телефон (при возможности организуется радиосвязь).

В помещениях убежища размещаются, кроме того, комплект средств для ведения разведки (дозиметрические приборы, приборы химической разведки и т. л.), защитная одежда, средства тушения пожара, аварийный запас инструмента, средства ав-арийного осве-

щения, запас продовольствия и воды.

В убежище должны быть также документы, определяющие характеристику н правила содержания его, паспорт, план, правила содержания и табель оснащения убежища, схема внешних и внутренних сетей с указанием отключающих устройств, журнал проверки состояния убежища и др.

При взрывах ядерных боеприпасов по следу движения облака взрыва выпадают радиоактивные вещества. Этими веществами заражаются местность, сооружения, посевы, водоемы и т. п.; люди, оказавшиеся на следе облака взрыва вне укрытий, могут получить поражение в результате попадания радиоактивных веществ в организм при дыхании, с пищей или водой, а также в результате внешнего облучения. С течением времени уровни радиации на местности снижаются и доходят до безопасных для человека значений. Так, уровень радиации после наземного взрыва через 2 ч. уменьшается почти вдвое, через 3 ч - в четыре раза, через 7ч- в десять раз, через 2 суток - в сто раз. Во время выпадения радиоактивных веществ и спада уровней радиации до безопасных значений люди во избежание поражения должны быть в защитных сооружениях.

Защиту от радиоактивных веществ помимо убежищ обеспечивают протавораднационные укрытия: они хорошо защищают людей от излучений в условиях радиоактивного заражения, а также от попадания радиоактивных веществ в органы дыхания, на кожу и одежду. ПРУ, кроме того, способны защищать людей от светового

излучения, проникающей радиации (в том числе и от нейтронного потока), частично от ударной волны ядерного взрыва, от непосредственного попадания на кожу и одежду людей капель отравляющих веществ и аэрозолей бактериальных средств.

Защитные свойства противорадиационных укрытий от радиоактивных излучений оцениваются коэффициентом защиты, который показывает, во сколько раз уровень радиации на открытой местности на высоте 1 м больше уровня радиации в укрытии. Иными словами, коэффициент защиты показывает, во сколько раз ПРУ ослабляет действие радиации, а следовательно, и дозу облучения людей.

Противорадиационные укрытия устраиваются так, чтобы коэффициент защиты их был наибольший. Они устраиваются прежде всего в подвальных этажах зданий и сооружений. Подвалы в деревянных домах ослабляют радиацию в 7-12 оаз, в каменных зданиях - в 200-300 раз, а средняя часть подвала каменного здания в несколько этажей - в 500-1000 раз. Под ПРУ могут быть использованы также наземные этажи зданий и сооружений; наиболее пригодны для этого внутренние помещения каменных зданий.

Все щели, трещины и отверстия в стенах и потолках помещений тщательно заделывают, места вводов отопительных и водопроводных труб проконопачивают. На перекрытие насыпают слой грунта в 60-70 см; перекрытие при необходимости предварительно усиливается (дополнительными балками, стойками). Снаружи у стен,

выступающих выше поверхности земли, делают грунтовую обсыпку.

Вентиляция заглубленных укрытий вместимостью до 50 человек осуществляется естественным проветриванием через приточный и вытяжной короба. Короба могут быть из досок или в виде асбестоцементных, керамических или металлических труб; внутреннее

сечение их 200-300 см. Короба должны иметь сверху козырьки, а внизу (в помещении) - плотно пригнанные задвижки (поворачивающиеся заслонки). В приточном коробе ниже задвижки (заслонки) следует делать карман для осаждения пыли. Для обеспечения тяги вытяжной короб должен быть установлен на 1,5--2 м выше приточного. В домах вместо вытяжного короба можно использовать дымоходы, а в других зданиях капитального типа-

имеющиеся вентиляционные каналы. В укрытиях вместимостью более 50 человек должна быть принудительная вентиляция хотя бы в виде вентиляционного устройства простейшего типа.

При оборудовании под ПРУ погреба (рис. 4, б) предварительно усиливают его перекрытие, затем на перекрытие насыпают слой грунта в 60-70 см. Крышку люка (лаза) плотно подгоняют. Делают вытяжной вентиляционный короб.

При оборудовании под укрытие овощехранилища в стенах и перекрытии его тщательно заделывают отверстия и щели. Грунтовой слой перекрытия увеличивают до 60-70 см; возвышающуюся над поверхностью земли часть стен обсыпают грунтом. В хранилище оставляют только один вход, остальные входы закрывают, проемы их закладывают мешками с песком или кирпичом. В тамбуре оставленного входа устанавливают дополнительную дверь или подвешивают занавес. Оставляют несколько приточных и вытяжных каналов (по расчету), остальные наглухо закрывают.

В ряде случал возможно возведение отдельно стоящих быстровозводимых противорадиационных укрытий. Для строительства их используют промышленные (сборные железобетонные элементы, кирпич, арматуру, трубы, прокат) или местные (лесоматериалы, камень, саман, хворост, камыш) строительные материалы. Зимой можно использовать промерзший грунт, лед или снег.

Отдельно стоящее ПРУ, как правило, является заглубленным сооружением (рис. 5). Для строительства его прежде всего роют котлован, в котором устанавливают остов укрытия; при установке деревянного остова используют различные конструкции: сплошную рамную, рамно-блочную, рамно-щитовую, безрубочную и т. д. После сборки остова н соединения его элементов между собой все щели в стенах и перекрытии тщательно заделывают паклей, ветошью, сухой травой; промежуток между стенами котлована и остовом засыпают грунтом, через каждые 20-30 см слон грунта трамбуют. Затем насыпают грунт в месте прилегания перекрытия к земле по всему периметру укрытия. Над перекрытием устраивают гидроизоляцию, используя рубероид, толь, полиэтиленовую

пленку или укладывая слой глины толщиной 10 см. Глину предварительно увлажняют и перемешивают до состояния густого теста; слой ее должен быть выпуклым, чтобы могла стекать вода. На гидроизолированные перекрытия насыпают слой грунта в 60-70 см.

При устройстве противорадиационного укрытия, как и при строительстве убежища, большое внимание уделяют оборудованию входа в него. Вход, как правило, устраивают под углом 90° к основному помещению укрытия; делают его в виде герметичного

тамбура, места примыкания опорных рам тамбура к стенам тщательно проконопачивают ветошью, паклей нли мхом. На вход в тамбур и выход из него (на вход из тамбура в основное помещение укрытия) навешивают занавеси из плотного материала. Занавес должен быть из двух полотен, ширина нахлестки которых- одного полотна на другое - не менее 25 см. Входной проем тамбура вместо занавеса может оборудоваться плотной дверью.

Внутреннее оборудование противорадиационного укрытия ана-

логично оборудованию помещений убежища, предназначенных для

размещения людей.

Наиболее доступными простейшими укрытиями являются щели - открытые и особенно перекрытые.

Щели, как известно, играли большую роль в прошлых войнах,

с применением обычных средств поражения. Не снижается, а, наоборот, повышается их значение и в войнах с применением оружия массового поражения.

Если, к примеру, люди укроются даже в простых, открытых щелях, то вероятность их поражения ударной волной, световым излучением и проникающей радиацией ядерного взрыва уменьшится в 1,5-2 раза по сравнению с расположением на открытой местности; возможность облучения людей в результате радиоактивного заражения местности уменьшится в 2-3 раза, а после дезактивации зараженных щелей - в 20 раз и более. Если же щели перекрыть, то защита от светового излучения будет полная, от ударной

волны увеличится в 2,5-3 раза, а от проникающей радиации и радиоактивного излучения при толщине грунтовой обсыпки поверх перекрытия 60-70 см - в 200-300 раз. Перекрытие щели будет предохранять, кроме того, от непосредственного попадания на одежду и кожу людей радиоактивных, отравляющих веществ и бактериальных средств, а также от поражения обломками разрушающихся зданий.

Надо, однако, помнить, что щели, даже перекрытые, не обеспечивают защиты от отравляющих веществ и бактериальных средств. При пользования ими в случаях химического и бактериологического заражения следует применять средства индивидуальной защиты: в перекрытых щелях - обычно средства защиты органов дыхания, в открытых щелях, кроме того, - и средства защиты кожи.

Необходимо также твердо уяснить, что щели, как и возможные условия для размещения в ней людей и наибольшую устойчивость ее при ядерном взрыве.

Длина щели олределяегся количеством укрываемых в ней людей. При расположении укрываемых сидя длина щели определяется из расчета 0,5-0,6 м на одного человека. В ряде случаев в щелях могут предусматриваться места для лежания из расчет 1,5--1,8 пог. м на человека. В щели на 10 человек, например, можно рекомендовать 7 мест для сидения и 3 места для лежания. Такая щель будет иметь длину 8-10 м. Нормальная вместимость

щели - от 10 до 15 человек, наибольшая - 50 человек.

В целях ослабления поражающего воздействия ударной волна на укрывающихся щель Делают зигзагообразной или ломаной Длина прямого участка должна быть не более 15 м.

Место строительства щели нужно выбирать преимущественно на участках без твердых грунтов и покрытий. В городах лучше всего строить щели в скверах, на бульварах и в больших дворах, в сельской местности - в садах, на огородах, пустырях, а также на других свободных сухих и хорошо проветриваемых участках. Нельзя строить щели вблизи взрывоопасных цехов и складов, резервуаров с сильнодействующими ядовитыми веществами, возле электрических линий высокого напряжения, магистральных газо и теплопроводов и водопроводов. При выборе места для щели нужно учитывать, кроме того, влияние рельефа и осадков на характер возможного радиоактивного заражения местности; площадку для нее следует выбирать на незатапливаемом грунтовыми, паводковыми и ливневыми водами участке, в месте с устойчивым грунтом (исключающим оползни).

Расстояние между соседними щелями должно быть не менее 10 м.

Строительство щели следует начинать с разбивки и трассировки ее- обозначения плана щели на выбранном месте. На границах площадки и в местах изломов ее забивают колья; между кольями натягивают трассировочные шнуры, вдоль которых лопатами отрывают канавки. Планировка щели должна быть сделана с таким расчетом, чтобы поверхностные воды свободно стекали в стороны, не попадая в щель. Если щель располагают на склоне,

то выше нее следует отрывать канаву для отвода вод.

Затем с площадки снимают дерн, если он есть. Дерн складывают в стороне от щели, чтобы позднее использовать его для закрепления брустверов или обсыпки перекрытия щели.

Отрытое щели необходимо начинать не по всей ширине ее, а несколько отступив внутрь от линий трассировки (примерно на 20 см). По мере углубления в землю постепенно расширяют щель до нужных размеров, по верху-де трассировочных линий. Одновременно ведется обработка (выравнивание) стен щели. В твердых грунтах стены делают круче, в слабых - положе.

При отрытая щели грунт выбрасывают а обе ее стороны, на расстояние не ближе 50 см от кромок щели. Это даст возможность в последующем уложить элементы перекрытия щели на твердый, устойчивый грунт.

У одной из стен щели на глубине 130-140 см делают сиденье шириной примерно 35 см. Сиденье желательно обшить досками (тесом). По дну щели отрывают водоотводную канавку с уклоном в сторону входа в щель, а перед входом - прямо для сбора воды (водосборный колодец). В стенах щели отрывают ниши (углубления) для хранения запасов продуктов питания и воды.

В неустойчивых (слабых, сыпучих) грунтах стены щели следует оборудовать одеждой крутостей. Для этого можно использовать доски, тес, жерди, хворост (в виде фашин) и другие имеющиеся на месте материалы. В целях закрепления материала, используемого

для одежды крутостей, устанавливают стойки и распорки между ними; расстояние между стойками 2-2,5 м. В устойчивых грунтах одежда крутостей щели не обязательна.

Пол в щели желательно делать дощатым, однако можно ограничиться и земляным.

В щели на 10-20 человек, как правило, устраивают один вход; в щели б6льшей вместимости необходимо устраивать два входа, с обеих сторон ее. Входы следует располагать со стороны, противоположной центру города или другого объекта, по которому возможен удар противника с применением ядерного оружия. Входы в щель целесообразно делать длиной 2-2,5 м ступенчатыми (5-6 ступенек размерами примерно 30-40 см каждая), под прямым углом к прилегающим участкам щели.

В большинстве случаев следует строить перекрктые щели (рис. 7). Они, как указывалось выше, значительно увеличивают защиту ' от всех поражающих факторов ядерного

оружия и от всех других видов оружия массового поражения.

Для перекрытия щели необходимо использовать прочный подручный материал-бревна или накатник толщиной 10-15 см, железобетонные элементы, металлопрокат и т. д. Элементы перекрытия укладывают поперек щели, вплотную друг к другу, непосредственно на грунт. Длина опорных концов должна быть не менее 50 см с каждой стороны, чтобы ударная волна ядерного взрыва не обрушила стены щели. При отсутствии указанных материалов в качестве перекрытий можно рекомендовать фашины из хвороста или стеблей сельскохозяйственных растений (подсолнечника кукурузы и др.).

Все отверстия между элементами перекрытия щели должны заделываться мхом, травой, соломой, дерном (травой вниз) ила другими материалами. Делается это для придания перекрытия наибольшей герметичности.

Во избежание попадания в щель воды над перекрытием рекомендуется устраивать гидроизоляцию (как над перекрытием противорадиационного укрытия).

Перекрытие щели и гидроизоляционный материал по нему засыпают слоем грунта толщиной 50-60 см для усиления защиты от проникающей радиации и радиоактивного излучения. Сверху укладывают дерн.

Для усиления защиты людей, находящихся в перекрытой щели,

от ударной волны и для исключения проникания внутрь щели радиоактивных веществ входы в щель следует оборудовать дверями или приставными щитами. Двери и щиты делают из досок или "отлей днаметром 5-7 см: их плотно подгоняют друг к другу и Перекрытие щели и гидроизоляционный материал по нему засыпают слоем грунта толщиной 50-60 см для усиления защиты от проникающей радиации и радиоактивного излучения. Сверху укладывают дерн.

Для усиления защиты людей, находящихся в перекрытой щели, от ударной волны и для исключения проникания внутрь щели радиоактивных веществ входы в щель следует оборудовать дверями или приставными щитами. Двери и щиты делают из досок или

жердей диаметром 5-7 см; их плотно подгоняют друг к другу и цепляют с помощью двух (вверху и внизу) поперечных планок. Можно использовать, кроме того, маты из тонких жердей или лучков хвороста, связанных между собой проволокой. Для подвешивания мата в верхней части его привязывается жердь длиной 2-2,2 м; жердь привязывают к оттяжкам из проволоки закрепленными анкерными кольцами.

В перекрытой щели следует иметь средства освещения. Все деревянные элементы щелей, выступающие на поверхность, должны по возможности покрываться огнезащитным составом - обмазкой или белой краской. Это не придает дереву огнестойкости в полном смысле, но временно предохраняет от воздействия высокой температуры при световом излучении ядерного взрыва и пламени при возникновении вокруг щели пожара. Кроме того, огнезащитный слой затрудняет распространение огня и ограничивает

очаг горения.

Общий вид перекрытой щели (в разрезе) показан на рис. 8. Работы по строительству щелей следует вести в ускоренном порядке, чтобы в предельно сжатые сроки после возникновения опасности нападения противника обеспечить ими все население,

нуждающееся в защите.

Расчеты и опыт учений, проведенных на объектах народного

хозяйства, показывают, что для отрытая вручную щели вместимостью 10 человек (требуется вынуть 12-15 м грунта) необходимо затратить 25-30 чел.-ч, т. е. 3 человека могут отрыть щель за 10-12 ч. Для работ по устройству одежды крутостей и перекрытая этой щели потребуется примерно такое же количество рабочих и времени. Следовательно, в течение суток 2 группы рабочих по 3 человека смогут построить перекрытую щель на 10 че-

ловек.

Об угрозе нападения противника население оповещается по месту работы или жительства соответствующими должностными лицами-представителями администрации или штабов гражданской обороны объектов народного хозяйства по радио, телевидению и другим средствам связи.

С объявлением угрозы нападения противника в убежища и в противорадиационные укрытия вместимостью более 50 человек прибывают назначенные коменданты и звенья обслуживания убежищ и укрытий; в противорадиационных укрытиях вместимостью меньше 50 человек и в простейших укрытиях назначаются старшие (обычно из числа укрываемых в них людей). На этих лиц возлагается поддержание защитных сооружений в готовности и организация укрытия в них населения.

Укрытие населения в защитных сооружениях, включая и простейшие укрытия, производится по соответствующим сигналам оповещения гражданской обороны. Разумеется, если человек услышит или увидит ядерный взрыв сам, то нечего ждать сигнала, необходимо немедленно действовать в соответствии с обстановкой - уходить в защитное сооружение или предпринимать другие меры защиты.

Заполнение защитных сооружений производится организованно и быстро. Люди размещаются в них по указанию коменданта (старшего) по сооружению; лица, прибывающие с детьми, размещаются в местах, специально отведенных для них, обычно вблизи воздухоподающих каналов (труб, коробов).

По истечении после принятого сигнала гражданской обороны времени, заранее указанного местным органом управления ГО, заполнение защитных сооружений прекращается, двери в них закрываются. В случае ядерного удара противника в убежищах включается фильтровентиляционная система по режиму чистой вентиляции; передлючение этой системы на режим фильтровентиляции осуществляется по сигналу "Химическая тревога". В противорадиационных и простейших укрытиях по заполнении их задвижки

в вытяжных коробах закрываются.

В защитных сооружениях необходимо строго соблюдать установленные режим и порядок. Укрываемые должны беспрекословно выполнять все распоряжения коменданта (старшего) н дежурных по убежищу или укрытию. Они обязаны, кроме того, оказывать

коменданту (старшему) и звену обслуживания помощь в поддержании порядка в сооружении. Соблюдение строгой дисциплины- одно из главных условий надежной защиты укрываемых в защитных сооружениях.

Укрываемым не разрешается без надобности ходить по помещениям убежища или укрытия, курить, самостоятельно включать и выключать электроосвещение, инженерные агрегаты и сети, керосиновые лампы и самодельные светильники, без разрешения брать инструмент, находящийся в сооружении.

В убежищах и укрытиях необходимо соблюдать тишину. В них могут организовываться беседы, чтение вслух и слушание радиопередач; разрешается играть в тихие игры (шахматы, шашки и др.).

Во время приема пищи и воды в убежище или укрытии вентляпни сооружения не должно быть. Перед едой нужно протерет руки влажным полотенцем (полотенце следует держать упакованным) .

Выключение и вновь включение фильтровентиляционной светемы в убежище производится по мере надобности. В случае использования ручного привода вентилятора к работе с ним привлекают ся укрываемые в убежище трудоспособные люди.

В противорадиационных и простейших укрытиях в первые 3-5 ч после заполнения их людьми, естественно при условии нанесения противником ядерного удара и выпадения радиоактивных осадков из облака ядерного взрыва, задвижки в вытяжных кора.

бах не открываются. После этого и через каждые последующих 5-6 ч укрытия вентилируются, для чего задвижки в вытяжных коробах открываются на 15-20 мин. При вентиляции укрытия люди Должны надеть средства защиты органов дыхания. В это

время запрещается устраивать сквозняки, двери (занавеси) должны быть плотно закрыты. При входе в укрытие и выходе из него Людей задвижка вытяжного короба держится закрытой.

При необходимости выхода из убежища или укрытия на зараженную местность следует обязательно использовать средства индивидуальной защиты. При возвращении в сооружение надо снаружи удалить радиоактивную пыль со средств индивидуальной защиты, верхней одежды и обуви, в тамбуре входа в сооружение осторожно снять средства защиты кожи, а при возможности одежду И обувь и оставить их в тамбуре. Средства защиты органов дыхания снимаются после входа в убежище (укрытие).

Время пребывания населения в защитных сооружениях определяют штабы ГО объектов народного хозяйства. Они устанавлирают, кроме того, порядок действий и правила поведения населения при выходе из убежищ и укрытий. Эти порядок действий и

дравида поведения передаются в защитные сооружения по телефону или другим возможным способом.

Билет № 30

Ожоговая болезнь. Что такое ожоговая болезнь? Стадии ожоговой болезни. При достаточно обширной травме у пострадавшего возникает ожоговая болезнь. Она включает в себя комплекс многочисленных клинических синдромов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: I — ожоговый шок, II — острая ожоговая токсемия, III — септикотоксемия (ожоговая инфекция), IV — реконвалесценция. I. Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока (от нескольких часов до нескольких суток) определяется преимущественно площадью поражения. Любая ожоговая рана является первично микробно зафязненной, однако в период ожогового шока влияние инфекции еще не выражено. II. Острая ожоговая токсемия является вторым периодом заболевания. Он начинается со 2—3 суток, продолжается 7—8 дней и характеризуется преобладанием явлений выраженной интоксикации. III. Период септикотоксемии (ожоговой инфекции) условно начинается с 10-х суток и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течении заболевания. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного. IV. Период реконвалесценции характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия. Наиболее грозным проявлением ожоговой болезни, несущим непосредственную угрозу для жизни больного, является ожоговый шок. Вопросы этиологии, патогенеза и принципы лечения данного патологического состояния представлены в тему ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ. Считается, что при поверхностном ожоге любой степени 15— 20% поверхности тела или при глубоком ожоге более 10% поверхности тела обычно развивается ожоговый шок. Степень его зависит от обширности ожога: при общей площади поражения до 20% обычно развивается легкий ожоговый шок, от 20% до 60% — тяжелый и при более обширном поражении — крайне тяжелый ожоговый шок

Для ожогового шока характерно наличие следующих признаков: • пострадавший, в зависимости от стадии шока, возбужден (эректильная) или заторможен (торпидная стадия шока); следует подчеркнуть, что эректильная фаза ожогового шока, в сравнении с травматическим шоком, более выраженная и продолжительная; • при обширных поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они, как правило, возбуждены, мечутся, стонут; • при обширных глубоких ожогах пострадавшие обычно более спокойны, жалуются на жажду и озноб; • кожные покровы вне очага поражения бледные, холодные на ощупь, иногда отмечается мраморный рисунок кожи в. результате периферической вазоконстрикции, температура тела снижена, акроцианоз; • характерна тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка; и довольно часто возникает рвота, жажда; • ощущение холода, иногда озноб, а чаще мышечная дрожь; • моча становится насыщенной, темной, до бурого и даже почти черного цвета, иногда она может приобретать запах гари. Олигоанурия является характерным симптом ожогового шока. Примечание. В отличие от других видов шока АД — наиболее часто и легко определяемый показатель центральной гемодинамики — изменяется только при тяжелой и крайне тяжелой степени ожогового шока. Эта особенность объясняется выраженной гемоконцентрацией, повышенной вязкостью крови, спазмом периферических сосудов, централизацией кровообращения (Муразян Р. И., Панченков Н. Р., 1982). Диагноз ожогового шока в условиях стационара можно подтвердить и уточнить определением параметров центральной и периферической гемодинамики, показателями КЩС, биохимическими и другими методами исследования

На возникновение и тяжесть течения ожогового шока влияет множество факторов, в частности, ожог дыхательных путей (ОДП). Ожог дыхательных путей ( ОДП ) — своеобразное поражение дыхательного тракта, которое может возникнуть при вдыхании горячего воздуха, дыма, частиц копоти, даже языков пламени, а также при вдыхании пара и т. д. При сочетании ожога кожи и ожога дыхательных путей ожоговый шок может развиться при площади поражения, примерно вдвое меньшей, чем без ОДП. Считается, что ОДП оказывает на пораженного такое же воздействие, как и глубокий ожог кожи площадью около 10—15% поверхности тела. Ожог дыхательных путей ( ОДП ) необходимо заподозрить в случаях, если ожог произошел в закрытом помещении или в полузамкнутом пространстве: пожар в доме, подвале, в горных выработках, в транспортном средстве; если ожог вызван паром, пламенем; если горела одежда; если есть ожог груди, шеи, а тем более лица. Диагноз ожога дыхательных путей подтверждается следующими признаками: имеется ожог носа, губ и языка; опалены волосы в носу; обожжены твердое и мягкое небо; обожжена задняя стенка глотки; отмечается першение носоглотки и осиплость голоса; есть одышка, цианоз, затруднение дыхания; если отоларинголог после прямой или непрямой ларингоскопии констатирует ОДП (В. К. Сологуб и соавт., 1979). Обычно диагностика термического ожога не представляет трудностей, несколько сложнее на первоначальных этапах определить глубину и площадь поражения, однако при оказании неотложной помощи это не имеет принципиального значения.

Неотложную помощь при ожогах схематически можно представить следующим образом (Р. И. Муразян, Н. Р. Панченков, 1982). 1. На месте получения травмы: • прекращение действия термического агента; • охлаждение обожженных поверхностей; • купирование болевого синдрома; • обработка раневой поверхности; • обильное питье (теплый чай, кофе, щелочная вода и др.) при отсутствии тошноты и рвоты. 2. Перед транспортировкой: • купирование болевого синдрома; • нейролептики; • антигистаминные препараты; • обработка раневой поверхности, если она не была произведена до приезда бригады СП. 3. В процессе транспортировки (более 1 ч): • ингаляция кислорода; • анестезия наркотическими анальгетиками; • прием щелочно-солевых растворов при отсутствии тошноты и рвоты; • в/в введение плазмозамещающих и ( или ) электролитных растворов; • кардиотоники. 4. Квалифицированная врачебная помощь в условиях стационара (главная первоначальная цель — купировать ожоговый шок). 5. Специализированная медицинская помощь.

Неотложная помощь при ожогах. Первая помощь при ожогах. Методика оказания первой помощи при ожоге. Неотложную помощь при ожогах схематически можно представить следующим образом (Р. И. Муразян, Н. Р. Панченков, 1982). 1. На месте получения травмы: • прекращение действия термического агента; • охлаждение обожженных поверхностей; • купирование болевого синдрома; • обработка раневой поверхности; • обильное питье (теплый чай, кофе, щелочная вода и др.) при отсутствии тошноты и рвоты. 2. Перед транспортировкой: • купирование болевого синдрома; • нейролептики; • антигистаминные препараты; • обработка раневой поверхности, если она не была произведена до приезда бригады СП. 3. В процессе транспортировки (более 1 ч): • ингаляция кислорода; • анестезия наркотическими анальгетиками; • прием щелочно-солевых растворов при отсутствии тошноты и рвоты; • в/в введение плазмозамещающих и ( или ) электролитных растворов; • кардиотоники. 4. Квалифицированная врачебная помощь в условиях стационара (главная первоначальная цель — купировать ожоговый шок). 5. Специализированная медицинская помощь.

Неотложная помощь на месте получения ожога. Местное лечение при ожоге. Терапия ожога. 1. Прекращение действия термического агента осуществляется всеми возможными способами. Можно использовать воду, снег, песок и другие подручные средства. Использовать подручные тканевые изделия следует в последнюю очередь, т. к. они создают условия для более длительного воздействия высоких температур на пострадавшего. После ликвидации воздействия термического агента, следует произвести быстрое охлаждение обожженных участков. 2. Охлаждение обожженных поверхностей часто является практически единственным действенным методом местного воздействия при оказании первой помощи. Оно может быть осуществлено с помощью длительного промывания холодной водой, прикладыванием полиэтиленовых пакетов или резиновых пузырей со льдом, снегом, холодной водой и др. Охлаждение должно проводиться не менее 10—15 мин., не задерживая транспортировки пострадавшего. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей (тем самым способствуя ограничению глубины термического повреждения), уменьшает боль и степень развития отека. При отсутствии возможности применения охлаждающих агентов обожженные поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом (Р. И. Муразян, Н. Р. Панченков, 1982). 3. Купирование болевого синдрома. Применение наркотических препаратов в общепринятых дозах, например, 1—2% раствор промедола в количестве 1—2 мл. При отсутствии наркотических анальгетиков можно использовать любые другие болеутоляющие средства ( анальгин, баралгин и др.). 4. Обработка раневой поверхности на месте происшествия. КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ УБИРАТЬ С ПОРАЖЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЧАСТИ ОБГОРЕВШЕЙ ОДЕЖДЫ, ВСКРЫВАТЬ ОЖОГОВЫЕ ПУЗЫРИ. Части обгоревшей одежды следует оставлять в ране, отрезав их ножницами от целой ткани. Пораженную поверхность следует закрыть стерильной повязкой, обильно смоченной раствором любого антисептика (например, фурацилина). Допустимо закрывать рану сухой стерильной повязкой, но это не оптимальный вариант, т. к. происходит ее быстрое прилипание (присы-хание) к ожоговой поверхности, в результате чего возможно травмирование раны при последующем снятии повязки. Не рекомендуется на этапе оказания первой помощи использовать препараты на жировой основе (мази, жиры), т. к. они создают условия, препятствующие образованию сухого струпа, обладают «термостатическими» свойствами, способствуя тем самым быстрому размножению микроорганизмов (Р. И. Муразян, Н. Р. Панченков, 1982). В крайнем случае, обожженный участок можно на несколько часов (этап транспортировки) оставить без повязки (В. М. Бурмистров, А. И. Буглаев, 1986). 5. Обильное питье. До приезда бригады СП пострадавшему, при обширных ожогах и отсутствии тошноты и рвоты, следует дать теплый чай, кофе, щелочную воду и др. Если больной даже не испытывает жажды (это бывает редко), следует проявить настойчивость и убедить его принять хотя бы 0,5—1 л жидкости, особенно, если период последующей транспортировки займет несколько часов. Это необходимо для коррекции развивающейся гиповолемии.

Объем неотложной помощи перед транспортировкой в стационар. Медицинская помощь при ожоге перед транспортировкой. Приведенный объем медицинской помощи выполняется бригадой СП. 1. Купирование болевого синдрома. Оптимальным вариантом является использование наркотических препаратов в общепринятых дозах (например, 1—2% раствор промедола в количестве 1—2 мл в/в, в/м или п/к). При отсутствии должного эффекта можно прибегнуть к ингаляционной анестезии (например, дача кислородно-закисного наркоза). 2. Нейролептики. Дроперидол, введенный в/в в объеме 2—4 мл, служит определенной защитой против возможного развития шокового состояния или для его частичного купирования (смягчения) при уже развившемся шоке. 3. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пиполь-фен и др.) усиливают эффект наркотических препаратов и нейролептиков, обладают седативным действием, предупреждают возникновение часто наблюдаемой при ожоговом шоке рвоты. 4. Обработка раневой поверхности, если она не была произведена до приезда бригады СП, производится по вышеизложенной методике. Снимать удовлетворительно наложенную повязку для осмотра ожоговой раны нельзя. Следует подчеркнуть, что на данном этапе оказания неотложной помощи никакие манипуляции на ожоговой ране: туалет, удаление обрывков одежды или вскрытие пузырей — не проводятся. При наличии у пострадавшего клиники ожогового шока, начиная с момента приезда бригады СП, а при возможности и раньше, следует начинать проводить противошоковое лечение, основой которого является в/в инфузионная терапия. Ее следует продолжать и в процессе транспортировки больного в стационар.

Помощь больному с ожогом при транспортировке в стационар. (более 1 ч) Во время транспортировки пострадавшего в стационар обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, продолжают начатую противошоковую инфузионную терапию в/в введением плазмозамещающих и(или) электролитных растворов, ингаляцию кислорода, обеспечивают адекватную анестезию, при необходимости вводят кардиотоники, дают обильное щелочное питье и осуществляют симптоматическую терапию. Квалифицированная медицинская помощь при ожоге. Главная цель данного этапа лечения — купировать шоковое состояние. Основу современных принципов лечения больных с ожоговой травмой составляют интенсивная терапия и активная хирургическая тактика лечения ран (Л. И. Герасимова, 1995), но до вывода больного из шокового состояния к оперативным методам лечения обычно не прибегают, за исключением перевязки кровоточащих сосудов, устранения сдавления тканей (некротомия), несущих угрозу ишемии конечностей или экскурсии грудной клетки. При оказании неотложной помощи пострадавшим доказана эффективность инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), основанной на использовании принципа гемодилюции (Л. И. Герасимова и соавт., 1994). При проведении инфузионно-трансфузионной терапии наиболее эффективным является комплексное применение плазмозаменителей гемодинамического, реологического и дезинтоксикационного действия в сочетании с препаратами цельного изогенного белка, глюкозо-новокаиновыми, солевыми и буферными растворами. При отсутствии тошноты и рвоты внутривенная ИТТ дополняется пероральным введением ще-лочно-солевых жидкостей. При легком, тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке эффект коррекции гиповолемии и метаболических нарушений достигается инфузией коллоидных и водно-солевых растворов в соотношениях 1:1,5, 1,2:1 и 2:1 соответственно тяжести шока, при общем объеме вводимой жидкости соответственно 30—70, 50—80 и 80—100 мл/кг в первые сутки.

Специализированная медицинская помощь при ожоге. Дезинтоксикационная терапия при ожоговой токсемии. Оптимальным вариантом лечения ожоговой болезни является поступление пострадавшего после оказания ему первой помощи в специализированное лечебное учреждение, однако это не всегда возможно, поэтому лечение ожогового шока, условно говоря, производится на грани между квалифицированной и специализированной медицинской помощью. Последующие этапы ожоговой болезни: острая ожоговая токсемия, септико-гоксемия (ожоговая инфекция) и реконвалесценция, бесспорно, относятся к уровню специализированной медицинской помощи. Основными задачами во втором периоде ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии являются дезинтоксикация организма, профилактика анемии, гипоксии, сердечной недостаточности, коррекция метаболических нарушений, профилактика и купирование инфекционных осложнений (см. нижеприведенную схему). Схема комплексной дезинтоксикационной терапии при острой ожоговой токсемии (Л. И. Герасимова, 1995).

БИЛЕТ 31

Для условий современных боевых действий, связанных с применением средств массового поражения, характерно Массовое поступление на этапы медицинской эвакуации в Относительно короткие сроки больных и пораженных, нуждающихся в оказанииПреимущественно терапевтической помощи.

Сортировка пораженных и больных должна проводиться на батальонном и полковом медицинских пунктах, в медико-санитарных батальонах и госпиталях с целью выделения из всего потока поступающих таких относительно однородных групп пострадавших, которые нуждаются в проведении однотипных лечебных мероприятий и имеют сходную эвакуационную характеристику.

Принципы медицинской сортировки пораженных и больных:

1) выделение на сортировочном посту группы пораженных и больных, нуждающихся в специальной обработке и изоляции(пораженные химическим и биологическим оружием, ионизирующей радиацией, больные с контагиозными инфекциями и с острыми реактивными состояниями); инфекционные больные направляются в соответствующие отделения или изолятор, больные с реактивными состояниями – в психоизолятор, в отдельный поток формируются пострадавшие, нуждающиеся в санитарной обработке