2) Разделение всех поступающих по принципу нуждаемости на:

А) группы нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации:

- агонирующие больные, нуждающиеся лишь в облегчении страданий и уходе

- легкопораженные, которые оставляются на короткие сроки лечения в данном учреждении с последующим возвращением в часть;

- нуждающиеся в неотложной помощи по жизненым показаниям (ОЛБ, пораженные отравляющими веществами и биологическим оружием, некоторые соматические больные, психоневрологические больные)

Б) группы не нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации:

- больные и пораженные, оказание помощи которым без заметного вреда для их здоровья может быть отсрочено

- контингенты, которые нуждаются в проведении сложных терапевтических мероприятий, не предусмотренных штатными возможностями данного медицинского подразделения или части

В приемно-сортировочном отделении выделяют 4 группы больных: 1) нуждающиеся в оказании неотложной помощи по жизненным показаниям; 2) не нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе; 3) легкобольные; 4) агонирующие.

3) Определение, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного (пораженного), для этого выделяются:

А) временно нетранспортабельные (больные с токсическим отеком легкого, с тяжелыми формами поражения микробными токсинами, некоторые соматические больные с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью) – но иногда могут эвакуироваться санавиацией

Б) подлежающие эвакуации в первую очередь (тяжелобольные и пораженные, для которых в связи с их состоянием должен быть предоставлен санитарный автотранспорт как можно быстрее)

В) подлежащие эвакуации во вторую очередь (пораженные и больные легкой и средней степени тяжести – эвакуируются автотранспортом сидя, тяжелобольные – эвакуируются автотранспортом лежа)

Особенности проведения сортировки и оказания медицинской помощи при одновременном массовом поступлении пораженных и больных:

1) необходимо быстро оказать специальную (в том числе антидотную) помощь при некоторых формах поражения (отравляющие вещества, биологическое оружие) – приравнивается к мероприятиям по остановке сильного кровотечения

2) необходимо маневрировать объем оказываемой помощи - при массовых поступлениях он сокращается, а помощь оказывается преимущественно или исключительно по жизненным показаниям

3) личный состав всех медицинских пунктов (учреждений) и прежде всего врачи должны быть готовы к поступлению различных сложных контингентов больных и пораженных, нуждающихся в помощи

4) медицинская помощь оказывается в следующей последовательности:

А) первая медицинская помощь – на поле боя самим пострадавшим (самопомощь), товарищами (взаимопомощь) или медицинским составом (санитарами и санитарными инструкторами); проводятся простейшие мероприятия, которые могут спасти жизнь пострадавшего или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложнений (введение ЛС при помощи шприц-тюбика, проведение искусственного дыхания, удаление с кожи или одежды отравляющих веществ, надевание противогаза на пораженного и эвакуация его за пределы зараженного участка); используются медицинские средства оснащения военнослужащих (индивидуальные противохимические пакеты, антидоты) и запасы санитарного иммущества (в сумках санитаров)

Б) доврачебная помощь – на батальонном медицинском пункте, оказывается фельдшером батальона (введение антидотов, анальгетиков, противорвотных, сердечно-сосудистых средств, промывание глаз, полости рта и носа при попадании отравляющих веществ, промывание желудка, ингаляции кислорода и др.)

В) первая врачебная помощь – на полковом медицинском пункте ТОЛЬКО после проведения медицинской СОРТИРОВКИ, направлена на устранение опасных для жизни последствий поражения, предупреждение развития неблагоприятных осложнений и подготовку пораженных и больных к дальнейшей эвакуации (Неотложные мероприятия – введение антидотов и антитоксических сывороток, удаление отравляющих веществ с кожных покровов и слизистой глаз, зондовое промывание желудка, инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, противорвотных и др. и Мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено – назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пораженного); в зависимости от обстановки объем помощи сокращается за счет мероприятий второй группы.

На данном этапе заполняется Первичная медицинская карточка (диагноз заболевания, врачебные назначения), которая следует с больным до того лечебного учреждения, где определяется исход заболевания.

Г) квалифицированная медицинская помощь – в медико-санитарных батальонах и госпиталях, направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений, профилактику вероятных осложнений, создание благоприятных условий для быстрейшего выздоровления больных (неотложные мероприятия при состояниях, угрожающих жизни пораженного или вызывающих крайнее беспокойство – психомоторное возбуждение и др. и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено); объем помощи зависит от условий боевой обстановки (при необходимости сокращается за счет мероприятий второй группы)

Д) специализированная помощь - в госпиталях (терапевтическом, неврологическом, инфекционном, туберкулезном и др.), преследует те же цели, что и квалифицированная медицинская помощь, но осуществляется врачами-специалистами в госпиталях, имеющих специальное оснащение.

БИЛЕТ № 33

Укрытие населения в защитных сооружениях — наиболее надёжный способ его защиты при ЧС. Защитными сооружениями называют инженерные сооружения, предназначенные для защиты населения от воздействия поражающих факторов ЧС мирного и военного времени. В зависимости от вида защитных сооружений среди них различают следующие укрытия. Убежища — сооружения герметического типа, обеспечивающие защиту от всех поражающих факторов ЧС мирного и военного времени, а также от высоких температур и вредных газов. Они создаются заранее в подвальных и цокольных этажах строящихся зданий и сооружений. Под них могут быть приспособлены пригодные подвальные помещения, горные выработки, участки метро. При угрозе возникновения ЧС в целях быстрого восполнения недостающего фонда убежищ строятся быстровозводимые убежища. Место для этих целей выбирается с таким расчетом, чтобы оно находилось вблизи наибольшего сосредоточения населения. Противорадиационные укрытия (ПРУ) — предназначаются для защиты от заражения радиоактивными веществами и от радиоактивного облучения, а также от непосредственного попадания на кожу и одежду капель ОВ и аэрозоля бактериальных средств. Их устраивают прежде всего в подвальных этажах зданий и сооружений. Укрытия простейшего типа — выполняются в виде щелей, траншей, землянок. Они позволяют в короткий срок обеспечить защиту людей от поражающих факторов ЧС. При угрозе возникновения ЧС их рекомендуется строить повсюду — на территории предприятий, учреждений, учебных заведений, колхозов, в жилых районах. Классифицируют защитные сооружения по следующим качествам: месту расположения, срокам строительства, оборудованию и вместимости. По защитным свойствам убежища делятся на 5 классов (степень защиты определяется величиной нагрузки, которую могут выдержать их ограждающие конструкции при воздействии избыточного давления ударной волны), а ПРУ — на 5 групп (по степени защиты, которая выражается коэффициентом защиты — по нему судят во сколько раз ПРУ ослабляют действие радиации). Коэффициенты 1-й группы — 20–50; 2-й — 50–100; 3-й — 100–150; 4-й — 150–1000; 5-й — более 1000. По назначению различают сооружения, предназначенные для:

• защиты населения в городах и сельской местности;

• размещения органов управления как в зонах возможных разрушений, так и за их пределами (пункты управления, узлы связи и т. д.);

• размещения лечебных учреждений (стационары для нетранспортабельных больных).

По месту расположения различают встроенные и отдельно стоящие сооружения. К первым относятся защитные сооружения, расположенные в подвальных и цокольных этажах зданий (наиболее распространены; их строительство экономически более выгодно), ко вторым — сооружения, расположенные вне зданий на безопасной территории. По срокам строительства различают сооружения, создаваемые заранее с применением долговечных несгораемых материалов, и быстровозводимые — их сооружают с применением местных строительных материалов при объявлении угрозы возникновения ЧС. По оснащению различают защитные сооружения с промышленным оборудованием (строятся заранее) и с приспособленным оборудованием. По вместимости различают укрытия малые (150–600 чел.), средние (600–2000 чел.), большие (свыше 2000 чел.). Чтобы защитные сооружения соответствовали своему назначению, к их защитным свойствам предъявляется ряд требований, в частности:

• убежища должны обеспечивать надёжную защиту от всех поражающих факторов ЧС; их ограждающие конструкции должны быть способны оказывать необходимое термическое сопротивление и предотвращать прогрев внутренних поверхностей при пожарах; а инженерно-техническое оборудование должно обеспечивать нормальные условия пребывания в них людей в течение не менее двух суток;

• противорадиационные укрытия должны обеспечивать защиту от радиации в соответствии с расчётной кратностью ослабления; должны иметь санитарно-технические устройства для поддержания жизнедеятельности укрываемых людей; 

• простейшие укрытия должны обеспечивать защиту населения от комбинированных поражений.

Защитные сооружения строятся с учётом возможности двоякого их использования – для производственных и хозяйственно-бытовых нужд, а также для защиты людей от воздействия поражающих факторов ЧС. Фонд защитных сооружений постоянно увеличивают путём:

• дооборудования имеющихся защитных сооружений;

• приспособления заглубленных помещений под защитные сооружения;

• строительства новых убежищ и ПРУ встроенного типа.

БИЛЕТ № 34

Экстренная профилактика.  Одним из наиболее надежных средств предотвращения заболеваний населения в эпидемическом очаге является экстренная профилактика - комплекс медицинских мероприятий,осуществляемых в отношении людей, подвергшихся инфицированию возбудителями опасных инфекций с целью предупреждения развития у них инфекционного процесса. Ввиду возможного получения пострадавшим населением большой дозы возбудителя,а также снижения иммунитета в формирующемся эпид.очаге, первоначально необходимо срочно купировать развитие болезни или облегчить ее клиническое течение с помощью антибиотиков и других препаратов широкого спектра действия, а затем провести иммунизацию. После установления вида возбудителя (по эпид.показаниям) проводится специфическая профилактика. Экстренная профилактика подразделяется на общую и специальную. Специальная экстренная профилактика осуществляется после определения вида микроорганизма, его антибиотикочувствительности и подтверждения клинического диагноза. Общая экстренная профилактика проводится до установления вида возбудителя, вызвавшего инфекционную патологию.  Схема общей экстренной профилактики (при неизвестном возбудителе):

№ ва-рианта	препарат	способ при-менения	разовая доза г в сутки	кратность применения	доза на курс,. в г	продолжитель-ность курса, сут
1	доксициклин *	внутрь	0,2	1	1,0	5
2	рифампицин **	внутрь	0,6	1	3,0	5
3	тетрациклин **	внутрь	0,5	3	7,5	5
4	сульфатон **	внутрь	1,4	2	14,0	5

* - основное средство  ** - резервное средство 

^ Экстренная профилактика проводится по решению: 

• при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах - Комиссии (комитета) ГОЧС региона 

• при бедствиях экологического характера и эпидемиях - СПК. 

Экстренная профилактика организуется и проводится: 

• в формированиях и учреждениях,осуществляющих предупреждение или ликвидацию возникших вспышек инфекционных заболеваний - руководителями формирований и учреждений 

• в организованных коллективах - руководителями и медработниками этих коллективов 

• среди населения (контактного) - сестринскими бригадами и другими медицинскими формированиями. 

С момента идентификации возбудителя инфекционного заболевания и определения его чувствительности к антимикробным препаратам общая экстренная профилактика прекращается и начинается специфическая профилактика.  Прививочные бригады создаются в основном амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Бригада состоит из одного врача и двух медсестер.  В зависимости от метода иммунизации прививочная бригада за один час может привить (чел.): 

• безигольный (БИ-3,БИ-4) - 1200 

• пероральный - 1000 

• скарификационный - 30 

• подкожный (шприцевой) - 50 

• внутримышечный (шприцевой) - 60 

• внутрикожный - 20. 

Дезинфекционные мероприятия в районах стихийных бедствий и катастроф.  Дезинфекция в широком смысле - это уничтожение на объектах внешней среды возбудителей инфекционных заболеваний, насекомых-переносчиков и бытовых паразитов (дезинсекция), а также грызунов (дератизация), являющихся источниками (переносчиками) инфекции. Дезинфекцию подразделяют на профилактическую, текущую и заключительную. Профилактическая дезинфекция проводится постоянно, независимо от наличия инфекционных заболеваний (в отсутствие ЧС) и имеет целью предупреждение их возникновения и распространения, накопления возбудителей этих заболеваний на объектах окружающей среды. Для этого систематически проводится обеззараживание питьевой воды,сточных вод,мест общего пользования и т.д.  Текущая дезинфекция - это дезинфекция в непосредственном окружении больного или носителя, проводимая с целью предупреждения распространения возбудителей инфекционных заболеваний в окружающей среде.  Заключительная дезинфекция - это предупреждение распространения возбудителей инфекционных заболеваний через объекты,с которыми контактировал больной. Проводят ее однократно после изоляции больного.  Существующие средства и методы дезинфекции делятся на две основные группы:физические и химические. Действие физических средств и способов основано на уничтожении или удалении патогенных микроорганизмов с объектов окружающей среды путем воздействия на них физических факторов. К физическим относятся следующие виды и способы дезинфекции: 

• механические (путем смывания, вытряхивания, подметания, влажной уборки, обработки пылесосом, проветривания, вентиляции) 

• ультрафиолетовые лучи 

• ультразвук 

• влажное тепло (кипячение и водяной пар при 100 град.) 

• сжигание 

• пастеризация (прогревание жидкостей до t 70-80 град.в течение 30 минут), для уничтожения споровых форм применяют дробную пастеризацию - 2-3 кратное прогревание в течение 30 минут через сутки 

• солнечный свет 

• радиоактивное излучение. 

Химические средства дезинфекции используются в виде водных растворов, эмульсий, суспензий, порошков, аэрозолей, полимерных покрытий, тканей с бактерицидными свойствами.  ^ Обсервация и карантин.  Под режимом обсервации понимается проведение в очаге инфекционных заболеваний ряда изоляционно-ограничительных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекцикционных заболеваний. Цель ее - предупредить распространение инфекционных заболеваний.  Изоляционно-ограничительные мероприятия запрещают выезд без предварительного проведения экстренной профилактики, ограничиваеют въезд и транспортный проезд через район обсервации. Между населенными пунктами и группами населения ограничивается контакт, а население выполняет установленные правила поведения.  Противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия при обсервации предусматривают: 

• выявление инфекционных больных и их изоляция 

• проведение опроса и осмотра населения в зонах обсервации с целью активного выявления среди них инфекционных больных и контактных лиц 

• оказание медицинской помощи, эвакуация выявленных больных в инфекционные больницы 

• экстренная и специфическая профилактика по эпид.показаниям 

• противоэпидемический режим работы этапов мед.эвакуации 

• осуществление целенаправленного санитарно-эпидемиологического надзора за эпидемиологически значимыми объектами 

• проведение текущей и заключительной дезинфекции,а по показаниям и санитарной обработки. 

Карантином называется комплекс противоэпидемических,санитарногигиенических, лечебных и административно-хозяйственных мероприятий,направленных на предупреждение распространения инфекции как внутри очага, так и за его пределами и ликвидацию возникшего очага биологического заражения.  Цель карантина - полная изоляция очага заражения и ликвидация в нем возникших инфекционных заболеваний. Карантин может объявляться с целью предупреждения инфекционных заболеваний, когда возбудитель не установлен,но имеются характерные признаки заболевания.  При установлении карантина проводимые при обсервации мероприятия усиливаются дополнительными режимными: 

• на внешних границах зоны карантина устанавливается вооруженная охрана,организуется комендантская служба и патрулирование для обеспечения в районе карантина установленного порядка и режима в организации питания,охране водоисточников и др. 

• в населенных пунктах и на объектах организуется внутренняя комендантская служба, организуется охрана инфекционных изоляторов и больниц, контрольно-передаточных пунктов и пр. 

• из районов карантина выход людей,вывоз животных запрещен без особого разрешения,въезд на территорию карантина разрешается лишь специальным формированиям и транспорту 

• транзитный проезд транспорта запрещается (исключение может быть составлено лишь для ж/дорожного транспорта) 

• объекты народного хозяйства,продолжающие свою деятельность, переходят на особый режим работы со строгим выполнением противоэпидемических требований 

• население в зоне карантина разобщается на мелкие группы. Продукты питания, вода, предметы первой необходимости доставляются специальными командами. При выполнении работ вне зданий люде должны быть в средствах индивидуальной защиты 

Проводятся подворные обходы и обследования отдельных профессиональных групп с целью раннего и активного выявления больных.  Больные изолируются в специально выделенные для этого лечебные учреждения с соблюдением строгого противоэпидемического режима.  Контактные изолируются в специально выделенные помещения.  Проводятся дезинфекционные,дезинсекционные и дератизационные мероприятия на всей территории очага,экстренная профилактика.  Для общего руководства и контроля за проведением мероприятий в очаге создается Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия. ^ Медико-тактическая характеристика опасных инфекционных заболеваний Практически все инфекционные болезни,имеющие тенденцию к распространению,следует считать опасными,а некоторые - особо опасными.  К о с о б о о п а с н ы м и н ф е к ц и я м необходимо отнести заболевания, возбудители которых отличаются высокой вирулентностью, устойчивостью во внешней среде, длительной выживаемостью в пищевых продуктах и воде, на предметах обихода и могут передаваться различными путями. Инфекционные заболевания, вызываемые ими, протекают в тяжелой клинической форме, сопровождаются высокой летальностью. К ним следует отнести: чуму (легочную форму), холеру, сибирскую язву (генерализованную форму), мелиоидоз, желтую лихорадку, геморрагические лихорадки (Ласса, Марбург, Эбола и др.).  Согласно Международных санитарных правил,цель которых состоит в том, чтобы не нарушая международные перевозки и сообщения гарантировать максимальную защиту от распространения болезни в международном масштабе, к а р а н т и н н ы м и и н ф е к ц и я м и считаются: чума и желтая лихорадка.  Инфекционные заболевания,которые в чрезвычайных ситуациях имеют теденцию к бымтрому распространению и могут вызвать эпидемические вспышки,можно отнести к о п а с н ы м и разделить на четыре группы по преимущественным путям передачи возбудителя:

п у т и п е р е д а ч и
воздушно капель-ный (аэрозольный)	оральный	трансмиссивный	паренте-ральный
Грипп, вирусные менингиты, леги -онеллез менинго- кокковый менин-гит,орнитоз	Бруцеллез, ботулизм, гемор-рагические лихорадки Хунин и Мачупо, шигеллезы, брюшной тиф, паратифы А и В, стафилококковая интоксикация,	Эндемический возвратный тиф, сыпной тиф, лихорадка Цуцуга-муши, эндемический возвратный тиф, Ку-лихорадка, лептоспироз, бу-бонная чума, японский энцефалит,	Вирусные гепатиты В,С,D, F, G; ВИЧ инфек-

п у т и п е р е д а ч и
воздушно капель-ный (аэрозольный)	оральный	трансмиссивный	паренте-ральный
	острый вирусный гастроэнтерит аргентинская и боливийская геморрагические лихорадки листериоз, сибирская язва (кишечная форма), токсоплаз- моз, вирусные гепатиты А и Е	лихорадка Чи кунгунья, лихорадка денге, конго-крымская геморра-гическая лихорадка кьясанурская лесная болезнь, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская геморрагическая лихорадка	ция- СПИД

Основные задачи государственной санитарно-эпидемиологической службы

профилактика инфекционных и массовых неинфекционных заболевание населения РФ, предупреждение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, гигиеническое воспитание и образование населения.

БИЛЕТ № 35

Радиопротектор —это защитное средство, химическое вещество, защищающее организм от ионизирующей радиации.

Существует несколько типов радиопротекторов: Сероазотосодержащие радиопротекторы. В эту группу входят цистамин, цистафос, гаммафос, цистеамин. Табельным радиопротектором в настоящее время является цистамин(диаминодиэтилсульфид). Препарат находится в двух шестигранных малиновых пеналах в аптечке индивидуальной АИ-2 и в ряде других комплектов, по 6 таблеток 0,2 г.  Цистамин и другие радиопротекторы этой группы пронимают за 40-60 минут до контакта с ионизирующим излучением, действие продолжается от 4 до 6 часов. Обычная доза цистамина гидрохлорида – 6 таблеток – 1,2 г. В жарком (более 30°С) и высокогорном климате используют 4 таблетки (0,8 г). При необходимости препарат можно принять повторно через 4-5 часов. ФУД цистамина при гамма-излучении 1,5, при действии нейтронов 1,1. Более эффективен из этой группы гаммафос, при гамма-нейтронном облучении его ФУД достигает 2-2,5.

Механизм действия сероазотсодержащих радиопротекторов:

1. непосредственно воздействуют на возбужденные молекулы биосубстрата, в момент воздействия ионизирующего излучения и нормализуют их физическое состояние путем восстановления электронного слоя;

2. временно, обратимо угнетают активные молекулы биосубстрата «защищая» их от поражения;

3. инактивируют образующиеся жирокислотные радикалы на стадии образования гидроперекисей, чем блокируют цепные реакции и существенно снижают количество радиотоксинов в лимфе;

4. связывают двухвалентные металлы – катализаторы окисления, что способствует обрыву реакций перекисного окисления;

5. усиливают дренажно-детоксицирующую функцию лимфатической системы, что проявляется в увеличении лимфовыделения. Биогенные амины. В эту группу входят мескамин – синтетический аналог серотонина, индралин (Б-190-В), нафтизин, препарат «С». Индралин (Б-190-В) является табельным радиопротектором экстренного применения. Входит в состав аптечек людей, работающих на АЭС. ФУД при гамма-нейтронном облучении достигает 1,3-1,5. Препарат применяют в количестве 0,45 г (3 таблетки по 0,15 г) за 5-10 минут до предполагаемого облучения, защитное действие продолжается в течение 1 часа. Индралин является прямым альфа-адреномиметиком.

Механизм защиты препаратов этой группы связывают со спазмом сосудов и циркуляторными изменениями кровоснабжения в радиочувствительных органах и тканях, в результате чего развивается гипоксия, определяющая защиту этих тканей. Биогенные амины уменьшают частоту хромосомных аббераций и тем самым риск образования опухолей. Радиопротекторы пролонгированного действия. Препараты с эстрогенной активностью. Табельным препаратом входящим в эту группу является диэтилстильбестрол (ДЭС или РДД). ДЭС принимают внутрь в количестве 25 мг (1 таблетка по 0,025 г), за 1-2 суток до возможного облучения, что приводит к повышению резистентности организма на 10-14 суток. ФУД радиопротекторов этой группы составляет 1,2-1,3.

В основе механизма защитного действия лежит состояние гиперэстрогенизма, которое определяет повышение резистентности фосфолипидов мембран к процессам свободно-радикального окисления и повышает антиоксидантную активность лимфы в целом.

Следствием гиперэстрогенизма является:

1. Обратимое торможение пролиферативногой активности костного мозга, что обеспечивает меньшую его поражаемость в момент облучения и ускорение восстановления гемопоэза в последующем.

2. Как и цистамин, ДЭС усиливает дренажно-детоксикационную функцию лимфатической системы, что проявляется увеличением лимфовыведения.

3. Оказывает влияние на функцию щитовидной железы и активирует инкреторную деятельность коры надпочечников что способствует ослаблению процессов пострадиационного катаболизма и интенсифицирует репарацию радиочувствительных тканей в связи с активацией биосинтетических процессов.

4. Стимулирует ретикулоэндотелиальную систему, что повышает резистентность организма к токсемии и бактериемии, развивающейся в период разгара ОЛБ. Совместное использование цистамина и ДЭС обеспечивает более выраженный эффект в сравнении с тем, который развивается при применении этих радиопротекторов порознь. Полисахариды, нуклеиновые кислоты и синтетические полимеры. Биологические механизмы, лежащие в основе высокомолекулярных соединений, связывают со способностью: стимулировать синтез нуклеиновых кислот; расселять в облученном организме молодые, способные к размножению клетки костного мозга; формировать новые и активировать сохранившиеся очаги кроветворения путем фиксации клеток костного мозга в пораженных кроветворных тканях. Существуют еще биологические методы профилактики радиационных поражений направленные на длительное повышение резистентности организма к действию ионизирующего излучения. Первая группа – адаптогены растительного происхождения (экстракт элеутерокока, настойка лимонника, настойка женьшеня). Они повышают устойчивость организма ко многим неблагоприятным факторам, в том числе к действию ИИ. Принимают препараты этой группы за 10 суток до выхода на РЗМ, по 20-30 капель за 30 минут до еды ежедневно. Оптимальный курс – 20 суток. Вторая группа – поливитаминные и витаминокислотные комплексы (амитетравит, тетрафоливит, рибоксин). Принимают препараты за 5 суток до входа на РЗМ по 3 г, 2 раза в день после еды, ежедневно. Оптимальный курс 2 недели. Третья группа – метаболиты – модификаторы обмена веществ – препарат янтарной кислоты – ЯНА. Препарат принимают в течении всего периода пребывания на РЗМ, по 1 таблетке растворенной в воде 2 раза в день до еды. Четвертая группа – антиоксиданты (токоферол, пиридоксин, рибоксин, аскорбиновая кислота). Применяют в течение всего периода пребывания на РЗМ по обычным схемам. Профилактика лучевых поражений при внутреннем заражении. Основные мероприятия при инкорпорации продуктов ядерного деления (ПЯД) должны быть направлены на ускорение их выведения из организма. Это достигается использованием средств и методов выведения ПЯД из желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, крови и мест депонирования. Для ускорения выведения ПЯД их желудочно-кишечного тракта используется адсобар, ферроцин, полисурьмин, пентацин, тетацин кальция, вводимые внутрь по схеме. С целью связывания ПЯД и ускорения их выведения из органов дыхания проводят ингаляции пентацина. В качестве лечебно-профилактического средства, блокирующего накопление в щитовидной железе радиоактивного йода (I131,133) используют йодистый калий. Препарат принимают до входа на РЗМ по 1 таблетке (0,125 г) ежедневно, в течение 3-7 дней. Возможен прием препарата за 30-40 минут до входа на РЗМ.

Билет № 36

Огнестрельные переломы костей конечностей

Частота. Во время Великой Отечественной войны 70 % раненых имели огнестрельные ранения конечностей, 1/3 из них - огнестрельные переломы длинных трубчатых костей. Четко прослеживается закономерность: чем больше мягких тканей в сегменте конечности, тем реже повреждается кость. Так, при ранениях бедра повреждение кости имело место только в 16,5 % случаев, голени - в 43,7 %, кисти - в 73,1 %.

Классификация огнестрельных переломов

Огнестрельные переломы делят в зависимости от вида, характера ранения, локализации, сопутствующих повреждений. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные. По характеру ранения:  сквозные, слепые, касательные.  По виду перелома:  а) неполные (краевые, дырчатые);  б) полные - поперечные, продольные, косые, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные. По локализации ранения:  плечо, предплечье, кисть, бедро, голень, стопа и т. д.  По сопутствующим повреждениям:  1) мягких тканей: а) с обширными повреждениями,  б) с незначительными повреждениями;  2) крупных сосудов:  а) с повреждениями,  б) без повреждений;  3) нервов:  а) с повреждением, б) без повреждения;  4) суставов  а) с повреждением,  б) без повреждения. Общая характеристика огнестрельных переломов и принципы их лечения. Огнестрельные переломы по морфологической структуре, клиническому течению, особенностям лечения и исходам существенно отличаются от закрытых и даже от первично-открытых переломов. 1. Все огнестрельные переломы являются первично открытыми и первично микробно загрязненными. При больших ранах мягких тканей высок риск вторичного микробного загрязнения. 2. Огнестрельное ранение высокоскоростным огнестрельным снарядом вызывает обшырное повреждение мягких тканей конечности с образованием 3 зон повреждения:  1) раневого канала,  2) первичного травматического некроза,  3) молекулярного сотрясения. 3. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес крупнооскольчатых, мелкооскольчатых, множественных переломов и переломов с большим дефектом костной ткани. 4. При этом на значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге.  Выделяют 4 зоны его поражения (С. С. Ткаченко, 1977):  1) зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга,  2) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга,  3) зона точечных кровоизлияний,  4) зона жировых некрозов.  5. Огнестрельные переломы, особенно длинных костей и крупных суставов, часто сопровождаются разнообразным повреждением сосудов и нервов: полными разрывами, ушибами сосудов и нервов с образованием тромбов в артериях и венах и нарушением проводимости по нервному стволу. 6. При огнестрельных ранениях длинных костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме, например анемии развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения. При огнестрельных переломах бедра могут возникать восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на некотором расстоянии от места перелома. У 22,5-51,9 % раненых с огнестрельными переломами развиваются пневмонии, в основном эмболического характера (О. Н. Федорова, 1951). 7. Огнестрельные переломы, особенно длинных костей, часто осложняются травматическим шоком и раневой, в том числе и анаэробной инфекцией.

Диагностика огнестрельных переломов конечностей

Диагностика огнестрельных переломов основывается, с одной стороны, на признаках, присущих всем переломам длинных костей (нарушение функции конечности и ее оси, укорочение или деформация, патологическая подвижность, крепитация отломков и т. д.), с другой стороны, принимается в расчет локализация входного и выходного отверстий, их размеры. В ряде случаев костные отломки определяются в ране визуально. Тем не менее, как бы ни был ясен диагноз перелома, все детали и масштабы повреждения кости могут быть выявлены только при рентгенологическом обследовании на этапе специализированной хирургической помощи. Диагноз огнестрельного перелома включает анатомическую локализацию, характер перелома (крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, дефект костной ткани) и наличие или отсутствие других существенных повреждений, в частности, диагноз должен отражать состояние крупных периферических артериальных стволов и нервов. Учитывая тяжесть и возможные неблагоприятные последствия огнестрельных переломов, к их лечению предъявляют жесткие требования: 1 - раннее и полноценное оказание первой медицинской помощи, включая ранний и щадящий вынос раненых с поля боя,  2 - раннее (начиная с МПБ) применение стандартных шин для транспортной иммобилизации конечностей,  3 - раннее и полноценное проведение мероприятий по остановке кровотечения, восполнению кровопотери, по лечению шока на всех этапах медицинской эвакуации. Важное значение придается применению специфических сывороток и антибиотиков для предупреждения раневой инфекции.  4 - возможно раннее оказание квалифицированной и специализированной хирургической помощи.

Медицинская помощь при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах костей конечностей

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на иоле боя (в очаге поражения). При закрытых переломах конечность иммобилизуется подручными средствами. При переломе плеча конечность можно прибинтовать к туловищу. При переломе предплечья рукав раненой руки можно прикрепить английской булавкой к одежде на противоположной стороне груди. При этом ладонь поврежденной конечности ляжет на плечо или на грудь вблизи его противоположной стороны, роль шины будет играть поверхность груди. Для того чтобы на поле боя выполнить иммобилизацию конечностей стандартными лестничными шинами, их следует заранее прикрепить к носилкам, которые санитары доставляют к гнездам скопления раненых. Отметим, что мнение о правомочности рекомендации при переломах нижней конечности с целью ее иммобилизации прибинтовывать поврежденную конечность к здоровой не является однозначным. «Для нижней конечности все виды импровизированной первичной иммобилизации (привязывание раненой конечности к здоровой, использование в качестве шин винтовки, штыка и т. д.) еще больше усиливают деформацию и приносят больше вреда, чем пользы. Лучше уж при переломе бедра раненого просто положить на носилки, под согнутое колено раненого подложить скатку шинели, тогда получается подобие среднефизиологического положения для конечности и раненый несколько меньше страдает» (М. Н. Ахутин, 1942). При огнестрельных переломах раненым в показанных случаях осуществляют временную остановку кровотечения (давящая повязка, жгут и т. д.). На рану накладывают асептическую повязку, вводят обезболивающие средства из шприца-тюбика, дают таблетированные антибиотики. Раненые с огнестрельными переломами костей конечностей нуждаются в скорейшем выносе с поля боя, чтобы дальнейшие мероприятия по профилактике шока и раневой инфекции проводились в более ранние сроки.

Доврачебная помощь

На медицинском пункте батальон осуществляется контроль и исправление повязок в кровоостанавливающих жгутов, улучшение транспортной иммобилизации с помощью табельных шин. Вводят обезболивающие средства и антибиотики.

Первая врачебная помощь

Во время медицинской сортировки на МПП выделяют следующие группы раненых с огнестрельными переломами и пострадавших с закрытыми переломами костей конечностей:  I группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным показаниям в перевязочной:  а) с неостановленным наружным кровотечением;  б) с ранее наложенным жгутом;  в) в состоянии шока;  г) с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями;  д) с огнестрельными переломами, у которых имеется угроза развития шока;  е) с загрязнением ран и повязок РВ или ОВ (после прохождения площадки специальной обработки). II группа - нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очередности: признаки шока отсутствуют, необходимо улучшить транспортную иммобилизацию, исправить повязки, ввести антибиотики, обезболивающие средства и т. д. Медицинская помощь оказывается на сортировочной площадке МПП. III группа - раненые в терминальном состоянии остаются на МПП для проведения симптоматического лечения. Противошоковые мероприятия на МПП при закрытых (огнестрельных) переломах:  1) новокаиновая блокада области перелома при закрытых травмах и футлярная блокада конечности при огнестрельных переломах;  2) транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами. Иммобилизация пострадавшей конечности уже на первых этапах медицинской эвакуации необходима не только с точки зрения судьбы конечности, но и как основное противошоковое мероприятие. Техника новокаиновой блокады при закрытых переломах.  1. Положение лежа на спине.  2. По проекции линии перелома, в стороне от крупных сосудов и нервов, произвести вкол иглы и ввести ее до линии перелома. 3. Отсосав 1-2 мл крови следует убедиться, что игла находится в области перелома (гематома).  4. В гематому ввести 30-40 мл 2 %-го раствора новокаина.  5. Иглу удалить, кожу обработать йодом, клеолом, наложить асептическую наклейку. Техника футлярной новокаиновой блокады.  1. Положение раненого лежа на спине.  2. Вкол длинной иглы произвести на 10-12 см выше раны до кости на бедре по наружной или передней поверхности, на плече - по задней и передней поверхности его.  3. 150 мл 0,25%-го раствора новокаина ввести вначале в переднийфасциальный футляр, а затем иглу на 3 см извлечь назад и продвинуть по задней поверхности бедренной кости в задний футляр, где расположен седалищный нерв. В задний фасциальный футляр также ввести 150 мл 0,25 %-го раствора новокаина.  4. На плече 100 мл 0,25 %-го раствора новокаина сначала вводят в передний фасциальный футляр, а затем такое же количество новокаина вводят в задний фасциальный футляр. 5. Место пункции обработать иодом, клеолом, наложить асептическую повязку. Техника наложения шины Дитерихса. Шина Дитерихса применяется при переломах бедра любой локализации.  Составными частями шины Дитерихса являются:  1) наружная шина - костыль,  2) внутренняя шина - костыль (обе из двух фрагментов, что дает возможность удлинять и укорачивать шины),  3) деревянная подошва (стопка) с металлическими проушинами и веревочной петлей,  4) палочка для закрутки.  1. Положение раненого (пострадавшего) лежа на спине.  2. Произвести новокаиновую блокаду области перелома (при закрытой травме) или футлярную новокаиновую блокаду при огнестрельном (открытом) переломе.  3. Подготовить по размеру конечности наружную и внутреннюю раздвижные шины-костыли.  Деревянный шпенек проксимального фрагмента шины вставить в соответствующее отверстие дистального фрагмента шины. Место соединения связать бинтом. Бранши наружного костыля-шины раздвинуть таким образом, чтобы закругленная часть упиралась в подмышечную область, а внутреннего - в промежность.  Периферические части обеих шин-костылей, должны выстоять за край стопы на 10-15 см.  4. На поверхности шин, соприкасающиеся с костными выступами (особенно на опорные поверхности шин, упирающиеся в подмышечную ямку и промежность), подложить и прибинтовать достаточное количество ваты.  5. К сапогу или к босой ноге (в последнем случае обернуть область голеностопного сустава ватой, вату укрепить бинтом) прибинтовать деревянную подошву. Особое внимание обратить на фиксацию пятки.  6. Выстоящие дистальные концы наружной и внутренней шины-костыля ввести в металлические ушки-скобы на деревянной подошве и уложить шины вдоль конечности так, чтобы внутренняя шина упиралась в промежность, а наружная - в подмышечную ямку. Откидную планку на дистальном конце внутренней шины-костыля установить перпендикулярно так, чтобы шип на конце наружной шины-костыля вошел в скобу на ней.  7. Произвести фиксацию шины: через прорезы в верхнем отделе наружной шины пропустить лямку или косынку, которыми верхний конец наружной шипы плотно фиксируется к телу. Таким же образом фиксировать верхний конец внутренней шины-костыля к бедру.  8. К задней поверхности нижней конечности от нижней трети голени до поясничной области подложить отмоделированную шину Крамера (Kramer), и все три шины плотно прибинтовать к ноге широкими бинтами.  9. При помощи прибинтованной деревянной подошвы, шнура и палочки для закрутки осуществить вытяжение конечности.  10. Шину дополнительно фиксировать поясным ремнем на уровне крыльев подвздошных костей.

Квалифицированная медицинская помощь

При сортировке пострадавших с закрытыми переломами и раненых с огнестрельными переломами конечностей выделяют следующие группы. I группа - раненые (пострадавшие с закрытыми, открытыми и огнестрельными переломами), нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям в ОМедБ:  закрытые переломы, сопровождающиеся повреждением крупных магистральных сосудов и нарастающей гематомой, огнестрельные переломы с продолжающимся наружным кровотечением, наложенным кровеостанавливающим жгутом, отрывы и размозжение конечностей, анаэробная инфекция. II группа - раненые (пострадавшие с закрытыми и открытыми повреждениями конечностей), подлежащие эвакуации в ВПХГ общего профиля или в травматологические госпитали ГБФ. III группа - раненые (пострадавшие) с повреждениями бедра и крупных суставов конечностей, подлежащие эвакуации в СВПХГ для раненных в бедро и крупные суставы. IV группа - раненые (пострадавшие) с повреждениями конечностей, подлежащие эвакуации в госпиталь для легкораненых. V группа - легкораненые (пострадавшие), остающиеся в команде выздоравливающих ОМедБ. VI группа - раненные в конечности, находящиеся в терминальном состоянии, остаются для симптоматического лечения в госпитальном отделении ОМедБ Общие положения по оказанию медицинской помощи при закрытых и открытых (огнестрельных) переломах в ОМедБ (ОМО). Пострадавших с закрытыми переломами костей конечностей оставляют для лечения в ОМедБ (0М01 только при наличии шока. Группа пострадавших с признаками травматического шока должна быть направлена в противошоковую палату для проведения комплекса мероприятий по выведению больного из шока. Наиболее часто травматический шок развивается при переломах бедренной кости или множественных переломах костей скелета. После выведения из шока больных эвакуируют по назначению: при переломах бедра - в СВПХГ ГБФ профиля «бедро - крупные суставы», при переломах костей других сегментов больных направляют в ВПТрГ ГБФ. Больные о закрытыми переломами костей конечностей без признаков шока после улучшения транспортной иммобилизации и проведения других мероприятий (аналгетики, согревающие, кормление и т. д.) подлежат эвакуации в различные госпитали ГБФ. Например, при переломе бедра - в СВПХГ «бедро - крупные суставы», при переломе костей голени - в ВПТрГ и т. д. При огнестрельных (открытых) переломах костей конечностей в ОМедБ (ОМО) в принципе по показаниям всем раненым должна быть произведена первичная хирургическая обработка ран с целью профилактики раневой инфекции. Важно правильно установить показания к первичной хирургической обработке раны, так как огнестрельные переломы с малыми раневыми отверстиями и минимальным повреждением мягких и костных тканей имеют тенденцию заживать по типу закрытых повреждений. Хирургической обработки требуют:  1) все минно-взрывные ранения (отрывы конечностей);  2) осколочные ранения, особенно слепые, с крупными осколками снарядов или мин, застрявшими в области перелома;  3) все сквозные ранения, нанесенные современными высокоскоростными ранящими снарядами, вызвавшими большие разрушения мягких и костных тканей; 4) все раны с малым входным и выходным отверстиями и узким раневым каналом, если есть подозрение на повреждение крупного сосуда. В этих случаях в мягких тканях определяется обширная гематома - объем конечности в области ранения резко увеличен, периферические отделы конечности холодные, пульс в ее дистальных отделах ослаблен или отсутствует. Хирургическая обработка огнестрельного перелома является сложной и трудоемкой операцией. Особенно это относится к огнестрельным переломам бедра, при которых хирургическую обработку удобнее всего производить на ортопедическом столе с вытяжением. Обязательно участие ассистента.  Хирургическая обработка любого огнестрельного перелома должна быть радикальной, разрез достаточно широким. Кожа иссекается экономно, только ее явно нежизнеспособные участки. В углах рапы фасция рассекается Z-образно. Особенно тщательно иссекают нежизнеспособную подкожную, межфасциальную клетчатку и мышечную ткань. Все мелкие свободнолежащие костные отломки необходимо удалить. Крупные костные отломки следует сохранить, уложить их па место, предварительно промыв раствором антисептика и антибиотика. Тщательно механически очищают концы фрагментов отломков кости от загрязнения землей и обильно промывают (и рану) растворами антисептиков и антибиотиков. При больших разрушениях (дефектах) костной ткани, что характерно для ранений современным огнестрельным оружием, может возникнуть необходимость выполнить экономную резекцию острых выступающих концов фрагментов кости, чтобы в дальнейшем, на этапе специализированной медицинской помощи, произвести костную ауто-или аллопластику дефекта или сблизить концы кости с помощью аппарата для чрескостного комнрессионно-дистракционного остеосинтеза. Хирургическая обработка огнестрельного перелома на этапе квалифицированной медицинской помощи должна быть закончена промыванием раны, репонированием (по возможности) костных отломков, введением в мягкие ткани вокруг раны антибиотиков, установлением дренажных трубок для проточно-промывного дренирования, наложением на рану асептической повязки и иммобилизацией конечности с помощью того или иного вида гипсовой повязки. На этапе квалифицированной медицинской помощи применение погружного и чрескостного остеосинтеза не допустимо. Эти операции являются прерогативой специализированных госпиталей ГБФ (К. М. Лисицын, 1984). При огнестрельных переломах конечностей возможны тяжелые повреждения, в результате которых они становятся нежизнеспособными. Например, конечность полностью размозжена или почти полностью оторвана, при огнестрельном переломе имеется разрыв магистральных сосудов и нервов в сочетании с массивным повреждением мышц, огнестрельные переломы в сочетании с обширными глубокими (обугливание) циркулярными ожогами конечности и т. д. В этих случаях прибегают к ампутации конечности по первичным показаниям одним из существующих способов. В основном ампутации по первичным показаниям выполняются на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи. В Великую Отечественную войну в ОМедБ ампутации верхних конечностей по отношению к ранениям плеча, предплечья и лучезапястного сустава составили 2,5 %, а ампутации нижних конечностей по отношению к ранениям бедра, голени, коленного и голеностопного суставов составили 9,1 %, из них ампутации бедра - 12,7, а голени -5,5 % (Ю. Г. Шапошников, Н. Н. Кукин, А. В. Низовой, 1980). Закончив первичную хирургическую обработку огнестрельной раны после непродолжительного отдыха в ОМедБ, раненых эвакуируют в различные госпитали ГБФ: в СВПХГ профиля «бедро - крупные суставы», в ВПТрГ, в ВПХГЛР.

Специализированная медицинская помощь

Оказывается в специализированных госпиталях ГБФ (СВПХГ) «для лечения раненных в бедро и крупные суставы».  1) Рентгенологическое обследование всех пострадавших;  2) Первичная хирургическая обработка костно-мышечных ран всем раненым, нуждающимся в ней;  3) Лечебная иммобилизация конечностей;  4) Операции по поводу различных осложнений, в том числе и ампутации по вторичным показаниям. После рентгенологического уточнения характера перелома первоочередной задачей этого этапа является выбор метода дальнейшего лечения. 1. При переломах костей без смещения или с незначительным смещением--лечение фиксационным методом (иммобилизация конечности гипсовой повязкой). 2. При многооскольчатых переломах плечевой, бедренной, большеберцовой кости, особенно при наличии гнойной инфекции, выраженном отеке поврежденного сегмента конечности, необходимости репонирования отломков в процессе лечения - метод постоянного скелетного вытяжения.  3. При различных видах огнестрельных переломов плечевой или большеберцовой кости эффективен чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез одним из имеющихся в распоряжении врача аппаратов (Илизарова, Ткаченко, Калнберза). С помощью такого аппарата можно с успехом произвести репозицию и стабилизацию костных фрагментов, а при необходимости (дефект кости) путем компрессии с последующей медленной дистракцией сформировать костный регенерат и тем самым восстановить необходимую длину конечности. Кроме того, с помощью аппаратов внешней фиксации можно создать хорошие условия для лечения раны мягких тканей, включая восстановление утраченных кожных покровов различными методами кожной пластики.  4. После подавления раневой инфекции и заживления огнестрельной раны можно применить погружной стабильно-функциональный остеосинтез без дополнительной внешней иммобилизации. С этой целью используют стержни, винты и накостные пластинки отечественного изготовления или фирм «АО» и др. Остеосинтез позволяет сократить сроки пребывания в постели, становятся возможными ранние активные движения в суставах поврежденной конечности, что предупреждает контрактуры, анкилозы и другие осложнения, связанные с длительной фиксацией и пребыванием раненого в постели. Эффективными способами профилактики и лечения раневой инфекции при огнестрельных переломах являются внутримышечное введение антибиотиков, в том числе и пролонгированного действия, проточно-промывное дренирование ран растворами антисептиков, внутрикостное промывание антибактериальными средствами по Сызганову - Ткаченко, катетеризация одной из ветвей бедренной артерии для инфузии антибиотиков и спазмолитиков (новокаин, но-шпа, папаверин). Большую роль играет активизация защитных сил организма: переливание крови, парентерально и перорально - витамины, полноценное питание, физиотерапевтические процедуры, массаж и гимнастика. Инфекция, развивающаяся в ране при огнестрельном переломе (в том числе и анаэробная), представляет чрезвычайно серьезную угрозу. Во времена П. И. Пирогова огнестрельные переломы были столь опасными для жизни раненого, что хирурги видели единственное спасение в ампутации конечности. В наше время исходы огнестрельных переломов не столь фатальны, тем не менее лечение их представляет серьезную проблему Во-первых, огнестрельные переломы, особенно бедра, часто осложняются сепсисом и анаэробной инфекцией. Так, во вторую мировую войну смертность при огнестрельных переломах бедра на этапах медицинской эвакуации колебалась от 14 до 20 %. Во-вторых, при огнестрельных ранах с обширным размозжением мышц заживление перелома затягивается на многие месяцы, нередко развивается остеомиелит, а при значительных дефектах костной ткани образуются ложные суставы. Эти осложнения требуют настойчивого и длительного лечения в госпиталях тыла страны.

БИЛЕТ № 38

Интенсивные испытания ядерного оружия в середине XX столетия, использования атомной энергии, ионизирующего излучения в народном хозяйстве привело к увеличению радиационного фона на планете. Эти процессы привели к изменению акцентов в радиобиологических исследованиях. Стали больше уделять внимания исследованиям действия радиации в относительно малых дозах, которые пролонгированы во времени.

Какие дозы облучения считают малыми?

Среди ученых в этом вопросе нет единодушия, но большинство считает, что диапазон малых доз находится выше природного фона и превышает его в десять раз. Верхняя граница диапазона малых доз является менее определенной, поскольку существует большая разница между разными организмами в радиочувствительности. Мерилом верхнего предела малых доз считают ту дозу радиации, при которой гибнет 50% особей данного вида на протяжении 30-60 дней (ЛД50\30) или 100% за это же время (ЛД100/30). Диапазон малых доз ограничивается «сверху» величиной, которая на 2 порядка (в сто раз) меньше чем ЛД50\30 для определенного вида живых созданий (организмов). В случае когда малые дозы относят к человеку, то речь идет о дозах 4-5 рад (0,04 – 0,05 Гр) в условиях разового облучения.

Какое биологическое действие малых доз радиации?

Что бы ответить на этот вопрос необходимо обратится к тому, как реализуется действие ионизирующего излучения на уровне отдельных ионизирующих частиц (квантов) при взаимодействии с ДНК (ДНК в данной ситуации рассматривается как мишень). Даже одно единственное попадание в биологическую мишень (взаимодействие) может привести к необратимому повреждению гена (к мутации). Изменение генетической информации может привести к гибели клетки. Таким образом, ионизирующая радиация – это не единственный, известный человечеству, физический агент, который не имеет порога эффекта. Поскольку даже при наименьшем воздействии (одна ионизирующая частичка) могут возникнуть серьезные биологические последствия (разумеется, что с очень низкой вероятностью). Прямой вывод со всего изложенного заключается в том, что любое дополнительное к существующему радиационному фону облучение организма является вредным и опасным. Но не все так просто. Вероятностный характер действия радиации осуществляется только на те биологические процессы, которые непосредственно связаны с функционированием генетического аппарата клетки. Такие эффекты развиваются по принципу «все или ничего» (ионизирующая частичка или попала, или не попала в «мишень»). С увеличением дозы радиации увеличивается количество таких элементарных событий, а не их величина. Все другие биологические эффекты облучения зависят от величины полученной дозы – с увеличением дозы облучения увеличивается выразительность эффекта. Например, с увеличением дозы облучения увеличивается длительность задержки деления клетки. Более того, при малых дозах облучения, уровни которых граничат с природным фоном, учеными регистрируется стимулирующее действие радиации. Такое действие проявляется в увеличении частоты клеточных делений, ускоренное прорастание и улучшение схожести семян, и даже в увеличении урожайности сельскохозяйственных культур. Увеличивается выведение цыплят (уменьшается их смертность при вылупливании из яиц). Цыплята лучше набирают вес, а у кур улучшается яйценоскость. Увеличивается устойчивость животных к бактериальным и вирусным инфекциям. Таки образом не только у растений, но даже и у животных (даже в радиочувствительных видов млекопитающих) выделяют диапазон доз, которые вызывают стимуляцию жизнедеятельности (1-10-25 рад). Этот эффект ученые называют гормезисом. Необходимо обратить внимание, что для вероятностных (стохастических) эффектов, то есть мутаций, явление гормезиса не доказано. При таких условиях применение теории безпорогового действия радиации существенно ограничивается и является оправданным только для стохастических эффектов. С другой стороны многими учеными было доказано, что в действии радиации существует порог даже для стохастических эффектов. К ним относится, например, увеличение случаев лейкоза и рака (который возникает вследствие повреждения хромосом). В диапазоне значительных доз облучения (от 20 до 30 рад) четко регистрируется линейная зависимость частоты отдаленных последствий от дозы облучения. С уменьшением доз все труднее установить такую зависимость, а если учесть, что существует природный уровень раков и лейкозов (их возникновение не связано с радиацией и облучением), то установить зависимость доза-эффект является крайне затруднительно. При таких условиях определить эффекты малых доз радиации, тоесть установить достоверность научного эксперимента, необходимо в тысячи раз увеличить количество экспериментальных животных. При этом необходимо, что бы животные (например, мыши) были однородной популяцией, чего достичь крайне трудно. Кроме этого, для такого количества животных очень трудно создать однородные (единообразные) условия окружающей среды. Учитывая сказанное можно сделать вывод, что экспериментальная проверка без пороговой, или пороговой концепции действия радиации на организм, является заданием крайне сложным, и на сегодня этот вопрос не решен. Относительно пороговой концепции действия радиации необходимо добавить, что данная концепция имеет существенное теоретическое и экспериментальное подтверждение. Основное содержание заключается в том, что в клетке существуют целые системы, которые отвечают за восстановление повреждений генетического аппарата. Эти системы восстановления ДНК (хромосом) называются системами репарации (восстановления). Указанные системы являются чрезвычайно эффективными и имеют мощнейший запас функциональной устойчивости к нагрузкам, которые вызваны восстановлением поврежденной ДНК. Исходя из знаний о системах репарации в клетке и делают вывод, что при малых дозах радиации (когда наблюдаются относительно небольшие повреждения генетического аппарата) системы репарации (восстановления) успевают полностью ликвидировать повреждения генов. Только при увеличении дозы (мощности облучения) выше определенного уровня, системы восстановления генетического аппарата просто не успевают (не справляются) восстанавливать поврежденную ДНК. Последствия облучения (эффекты) регистрируются по увеличение генетических повреждений. Как понимать наличие двух противоположных концепций действия малых доз радиации? По мнению некоторых ученых (например, В.А.Барабой), существует объяснение, которое поясняет целесообразность и содержательность двух концепций. Необходимо обратить внимание на факт о том, что несмотря на наличие мощных систем восстановления ДНК, они не могут полностью ликвидировать повреждения генетического аппарата (как радиационной, так и нерадиационной природы). Системы восстановления генетического аппарата клетки сформировались вместе с возникновением жизни на Земле. Вместе с живыми организмами эволюционировали и системы восстановления (защиты) генетического аппарата клетки, организма от мутагенного влияния окружающей среды (в том числи и радиационного фона). С другой стороны, полное восстановление измененной генетической информации – не в интересах биологического вида. Поскольку условия жизни на Земле постепенно и постоянно изменяются. В условиях изменений условий жизни (окружающей среды) для биологического вида является жизненно важной потребностью иметь возможность приспосабливаться к изменениям. В условиях когда вид на 100% защищает свою наследственность он теряет возможность приспосабливаться и как следствие, в изменившихся условиях жизни, его ждет гибель. В такой ситуации становится очевидным, что для биологического вида является крайне важным сохранение определенного количества мутантных особей, которые в изменившихся условиях жизни были бы более приспособленными для существования вследствие лучшего приспособления. Благодаря этим особям, в уже измененных условиях окружающей среды, вид может успешно размножаться и, в конечном итоге, сохранить вид (предотвратить вымирание). Исходя из таких предположений можно заключить, что несмотря на наличие мощнейших систем восстановления (защиты) генетического аппарата клетки, в условиях природного радиационного (в широком значении – мутагенного) фона возникают мутантные особи среди популяций всех видов живых существ. Мутационный процесс происходит непрерывно. Таким образом мутантные организмы являются «сырьем», благодаря которому осуществляет природный отбор и сохраняются организмы (виды) наиболее приспособленные для условий окружающей среды. Получается, что системы репарации ликвидируют не все, а только часть повреждений ДНК. Какое то количество повреждений не восстанавливается и является началом мутаций, которые возникают с частотой, которая наиболее выгодная для популяции отдельного вида. Таким образом даже природный радиационный фон, который сосуществует с жизнью на Земле миллиарды лет играет роль «поставщика» мутаций. Порог, таким образом, отсутствует или находится ниже фона. Эта мутагенная роль радиации и в над фоновой области малых доз облучения. Репаративные системы ликвидируют основную массу мутаций, за исключение биологически необходимых. По этому в пределах малых доз облучения отсутствует линейная (прямая) зависимость в соотношении «доза-эффект», а наблюдается волнообразная зависимость или кривая выходит на плато. Только исходя с какой-то величины дозы (для каждого вида организмов она уникальна) зависимость «доза-эффект» имеет линейную зависимость – наблюдается линейное увеличение повреждений ДНК, что является показателем перехода от малых доз радиации к уже существенным величинам, при которых уже превышены резервные возможности репарационных систем клетки. Следуя такому объяснению можно заключить, что в пределах малых доз радиации возможны эффекты стимулирования физиологических функций клеток или целого организма (гормезис), а также мутагенные эффекты, которые являются сопоставимы с действием природного мутагенного фона.

Под радиационным фоном принято понимать ионизирующие излученияот природных (естественных) источников космического и земного происхождения, а также от искусственных радионуклидов, рассеянных в биосфере в результате деятельности человека. Радиационный фон обусловлен факторами окружающей среды и не включаетоблучение лиц, которые работают с источниками ионизирующего излучения, а также излучение, применяемое с диагностическими и лечебными целями.

Различают естественный радиационный фон, искусственный радиационный фон, технологически измененный (повышенный) радиационный фон. Все источники радиационного фона делятся на две основные группы: естественные и искусственные.

Естественный радиационный фон (ЕРФ) является основным компонентом радиационного фона. Источниками ЕРФ являютсяионизирующие излучения, которые действуют на человека  на поверхности Земли от внешних естественных источников неземного происхождения (космических излучений), внешних естественных источников земного происхождения (присутствующих в земной коре, воде, воздухе), а также от внутренних источников (т.е. радионуклидов естественного происхождения, которые содержатся в организме человека). Большинство естественных источников такое, что избежать облучения от них совсем невозможно. От естественных источников радиации мы получаем 78% облучения.