Естественные источники радиации

    Избежать облучения ионизирующим излучением невозможно. Жизнь на Земле возникла и продолжает развиваться в условиях постоянного облучения. Радиационный фон Земли складывается из трех компонентов :     1. космическое излучение;     2. излучение от рассеянных в земной коре, воздухе и других объектах внешней среды природных радионуклидов;     3. излучение от искусственных (техногенных) радионуклидов.     Облучение по критерию месторасположения источников излучения делится на внешнее и внутреннее. Внешнее облучение обусловлено источниками, расположенными вне тела человека. Источниками внешнего облучения являются космическое излучение и наземные источники. Источником внутреннего облучения являются радионуклиды, находящиеся в организме человека.

Искусственные изотопные источники

• неизотопные источники

• рентгеновские трубки, ускорители, синхротроны, магнетроны

• ядерные реакторы

БИЛЕТ № 39

Проникающие ранения грудной клетки характеризуются сообщением плев­ральной полости с внешним пространством. Возникают в результате поврежде­ния холодным или огнестрельным оружием, при падении на осколки стекла. Опасны возможностью поступления воздуха в плевральную полость и коллабированием легкого, повреждением сосудов грудной стенки и внутренних органов, а также развитием гнойных осложнений.

Признаком проникающего ранения служит появление присасывающего звука, совпадающего с дыхательными движениями пострадавшего. Любая рана груд­ной клетки должна быть обработана на месте происшествия медицинским пер­соналом с наложением окклюзионной повязки. При проникающих ранениях воз­можно возникновение ряда синдромов.

Закрытый пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, со­провождающееся спадением легкого и прекращением его вентиляции. Степень нарушения функции легкого зависит от количества воздуха в плевральной по­лости.

Причина: закрытое повреждение легочной ткани — изолированное или ослож­нившее перелом ребер, небольшая закрывшаяся к моменту осмотра проникаю­щая рана плевральной полости. Буллезная эмфизема, киста или каверна легкого (нетравматический — спонтанный пневмоторакс).

Симптоматика: легкая одышка, изредка цианоз. При глубоком вдохе отста­вание пораженной стороны. Значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов при аускультацни. При перкуссии — тимпанический звук. Рентгенологическое исследование подтверждает скопление воздуха в плевраль-~ ной полости.

Дифференциальный диагноз требует определения, нет ли признаков клапан­ного пневмоторакса, резко отягощающего состояние пострадавшего и требую­щего оказания неотложной помощи.

Лечение — в стационаре. Расправление легкого с помощью пункции плев­ральной полости, постоянной аспирации или оперативного лечения.

Открытый пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости при наличии зияющей раны и постоянного присасывания воздуха при дыхательных экскурсиях грудной клетки.

Этиология: огнестрельные ранения грудной клетки, тяжелая транспортная травма, холодное оружие. При разрывах легочной ткани, трахеи или крупных бронхов развивается сходная клиническая картина, которая, однако, может быть при полностью неповрежденной грудной стенке —«внутренний открытый пневмоторакс».

Симптоматика — наличие зияющей раны и характерный звук входящего в плевральную полость при вдохе воздуха («сосущая рана»). Состояние больного тяжелое, выраженная дыхательная недостаточность, что связано не только с выключением из дыхания легкого пораженной стороны, но и с уменьшением минутной вентиляции противоположного легкого. Выделение кровянистых пузы­рей через рану. Дыхание с пораженной стороны отсутствует. При рентгенологи­ческом исследовании отмечаются колебательные движения диафрагмы и средо­стения, спадение легкого. Шок.

Лечение. Немедленное превращение открытого пневмоторакса в закрытый с помощью окклюзионной повязки (прорезиненная ткань, тампон, пропитанный мазью или маслом, лейкопластырь, полиэтиленовая пленка).

При наложении окклюзионной повязки следует обратить внимание на воз­можность развития клапанного пневмоторакса, сопровождающегося нарастаю­щим нарушением дыхания. В этом случае надо произвести пункциокную деком­прессию плевральной полости.

После оказания первой помощи больного транспортируют в стационар в полусидячем положении для оперативного лечения (хирургическая обработка и закрытие раны грудной клетки). Во время транспортировки — ингаляция кисло­рода, промедол, глюкоза с коргликоном внутривенно, инфузионные противошо-козые мероприятия.

Транспортировка пострадавшего без окклюзионной повязки опасна для его жизни.

Клапанный напряженный пневмоторакс — нарастающее скопление воздуха в плевральной полости, сопровождающееся прогрессирующим сжатием легкого с поврежденной стороны, а также сдавлением противоположного легкого вслед-, ствие смещения средостения в здоровую сторону.

Этиология. Возникает в результате травмы и образования внутреннего или наружного клапанного механизма, при котором воздух на вдохе проникает в. плевральную полость, а на выдохе отверстие перекрывается и препятствует вы­ходу воздуха наружу. Может иметь место при любом повреждении грудной стенки, ткани легкого и бронха, сопровождающемся поступлением воздуха в плевральную полость.

Симптоматика. Тяжелая одышка, цианоз, чувство страха. Тахикардия и па­дение артериального давления вследствие присоединяющейся сердечной и сосу­дистой недостаточности. Отсутствие дыхательного шума, тимпанит на стороне повреждения, смещение средостения в здоровую сторону. Сдавление магистраль­ных вен.

Прогрессирующая дыхательная недостаточность после повреждения грудной клетки всегда требует исключения клапанного пневмоторакса.

 

Рис. 18. Техника срочной декомпрессии плевральной полости у больного с клапан­ным пневмотораксом. Фаза выдоха.

Дифференциальный диагноз. Открытый пневмоторакс, медиастинальная эм­физема, эмболия легочной артерии.

Лечение. Избыточное давление в плевральной полости должно быть немед­ленно устранено, так как оно угрожает жизни больного. Простейшим мероприя­тием является пункция плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по среднеключичной линии с максимально возможной эвакуацией воздуха. После оказания первой помощи следует немедленно доставить больного в ста­ционар. При невозможности расправить легкое (свободное поступление воздуха в шприц) при транспортировке на иглу надевают клапан из тонкой резины рис. 18 и 19). Лучше вместо иглы использовать для пункции троакар, ввести через него тонкий катетер и после извлечения троакара фиксировать катетер с клапаном к коже. Приспособление надежно дренирует плевральную полость на период транспортировки и предупреждает повреждение легкого концом иглы.

При клапанном пневмотораксе нельзя транспортировать больного без пред­варительной нормализации давленияв плевральной полости (пункция, клапан)!

Билет № 40

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА

ВСЕРОССИЙСКОЙ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ

В целом организация ВСМК определяется соответствующими постановлениями Правительства Российской Федерации, требованиями «Положения о Всероссийской службе медицины катастроф» и организационной структурой Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Вышеуказанные документы определили защиту населения и медикосанитарное обеспечение его в ЧС как важнейшую государственную задачу.

ВСМК организуется по территориально-производственному принципу с учётом экономических, медико-географических и других особенностей региона или административной территории.

ВСМК организована на федеральном, региональном, территориальном, местном и объектовом уровнях и имеет в своём составе органы управления, формирования и учреждения.

Формирования, учреждения и органы управления ВСМК создаются на базе существующих и вновь организуемых лечебнопрофилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений территориального и ведомственного здравоохранения, центральных, клинических, научно-исследовательских и других учреждений с использованием их людских и материальных ресурсов.

Федеральный уровень ВСМК включает следующие звенья:

• Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития России (ВЦМК «Защита») с входящими в него штатными формированиями и учреждениями;

• органы управления, формирования и учреждения по санитарноэпидемиологическому надзору центрального подчинения;

• центр медицины катастроф и медицинские формирования и учреждения центрального подчинения Минобороны, МВД и других министерств и ведомств, предназначенные для участия в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС;

• нештатные формирования, клинические базы Минздрава России, других министерств и ведомств, а также научные базы, предназначенные для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, оказания экстренной и консультативной медицинской помощи населению.

Региональный уровень ВСМК представлен такими составляющими:

• филиалами ВЦМК «Защита» с входящими в них штатными формированиями и учреждениями в федеральных округах;

• межрегиональными центрами по чрезвычайным ситуациям Госсанэпидслужбы и центрами Госсанэпиднадзора регионального уровня с входящими в них формированиями;

• формированиями на региональном уровне Минобороны, МВД и других министерств и ведомств, предназначенными для участия в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, а также клиническими и научными базами.

Территориальный уровень ВСМК представлен такими организациями:

• территориальными центрами медицины катастроф с входящими в них штатными формированиями;

• центрами Госсанэпиднадзора территориального уровня с входящими в них формированиями;

• нештатными формированиями ВСМК;

• клиническими базами, предназначенными для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и оказания экстренной и консультативной медицинской помощи населению.

Местный уровень ВСМК включает следующие звенья:

• центры медицины катастроф или станции (подстанции) скорой медицинской помощи в масштабе районов, городов;

• центры Госсанэпиднадзора в городах и районах, формирующие санитарно-эпидемиологические бригады и группы эпидемиологической разведки;

• лечебно-профилактические учреждения, предназначенные для медико-санитарного обеспечения в ЧС.

Объектовый уровень ВСМК включает следующие составляющие:

• должностные лица, отвечающие за медико-санитарное обеспечение объекта в ЧС;

• медицинские силы и средства, имеющиеся на объекте.

Руководитель ВСМК на федеральном уровне - председатель федеральной межведомственной координационной комиссии ВСМК, на региональном, территориальном и местном уровнях - председатели соответствующих межведомственных координационных комиссий ВСМК.

Служба медицины катастроф Минздравсоцразвития России - основа ВСМК, обеспечивающая следующие мероприятия:

• разработку научно-методических принципов деятельности ВСМК;

• подготовку, повышение квалификации и аттестацию специалистов ВСМК;

• разработку методических основ подготовки населения к оказанию первой медицинской помощи в ЧС;

• руководство силами и средствами, участвующими в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Начальник службы медицины катастроф Минздравсоцразвития России - министр. Начальник службы медицины катастроф на региональном уровне - представитель министра здравоохранения в федеральном округе. Начальники служб медицины катастроф на территориальном и местном уровнях - руководители органов управления здравоохранением соответствующих органов исполнительной власти, а на объектовом - руководители объектовых учреждений здравоохранения.

Органы управления Всероссийской службы медицины катастроф

На федеральном уровне органом управления служит Всероссийский центр медицины катастроф (ВЦМК) «Защита» Минздравсоцразвития России. ВЦМК «Защита» - государственное многопрофильное учреждение, выполняющее функции органа управления ВСМК и службы медицины катастроф Минздравсоцразвития. Основные его подразделения таковы:

• управление;

• штаб ВСМК;

• филиалы ВЦМК «Защита» (в федеральных округах);

• клиника медицины катастроф с подвижным многопрофильным госпиталем (ПМГ);

• отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи (санитарная авиация);

• институт проблем медицины катастроф и подготовки кадров (с входящими в него кафедрами и научно-исследовательскими лабораториями);

• центр медицинской экспертизы и реабилитации;

• отдел медико-технических проблем экстремальной медицины;

• отдел организации медицинской помощи при радиационных авариях;

• отдел медицинского снабжения со складом резерва Минздрава России для ЧС и другие подразделения.

Научно-практические подразделения разрабатывают предложения по государственной политике в области медицины катастроф с целью предупреждения и ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, а также осуществляют разработку и организуют выполнение федеральных целевых и научно-исследовательских программ по совершенствованию и повышению готовности ВСМК. В составе ВЦМК «Защита» действуют Учёный совет, секции Учёного совета по основным направлениям научной деятельности центра.

На региональном уровне органы управления службы медицины катастроф - филиалы ВЦМК «Защита» (РЦМК). Они обеспечивают выполнение задач ВЦМК «Защита» на региональном и территориальном уровнях, а также мероприятий в области защиты жизни и здоровья населения, его медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий ЧС.

На территориальном уровне органом управления службой медицины катастроф служит территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК) - учреждение здравоохранения с правом юридического лица. Он подчиняется руководителю территориального органа управления здравоохранением.

Как правило, в составе ТЦМК существуют такие структуры:

• администрация;

• оперативно-диспетчерский и организационно-методический отделы;

• отделы медицинского снабжения и материально-технического обеспечения;

• штатные и нештатные формирования - бригады специализированной медицинской помощи, подвижной госпиталь (отряд), отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи населению (санитарная авиация).

На местном уровне функции органов управления службы медицины катастроф выполняют центры медицины катастроф местного уровня (там, где они созданы), заместители главных врачей центральных районных (городских) больниц, руководители станций (подстанций) скорой медицинской помощи.

На объектовом уровне управление службой медицины катастроф осуществляют специально назначенные должностные лица по делам

ГОЧС.

Билет № 41

Комбинированным поражением называется вид боевой патологии, возникающий при одномоментном или последовательном воздействии на человека огнестрельной или неогнестрельной травмы и других поражающих факторов (лучевых, термических, химических, биологических). Терминологически комбинированное поражение обозначается по одному или нескольким поражающим факторам — комбинированное радиационное (КРП), химическое (КХП) или механо-термическое (КМТП) поражение и т. п.

История научного изучения комбинированных поражении в нашей стране началась в 50-х годах XX столетия работами сотрудников Военно-медицинской академии — А.Н. Беркутова, Г. Н. Цыбуляка, М. Н. Фаршатова, Л. С. Корчанова, Б. В. Серикова.

Комбинированные радиационные поражения

Комбинированные радиационные поражения (КРП) являются результатом одновременного либо последовательного воздействия на организм поражающих факторов ядерного взрыва — комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. Известно, что при ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 году чисто жертв, получивших КРП составляю 60% в общей структуре пораженных. Комбинированные поражения, кроме того, могут быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики и химической промышленности.

К поражающим факторам ядерного взрыва относится ударная волна (50% энергии взрыва), световое излучение и термический эффект (35%), ионизирующая радиация (15%). Соответственно, возникают три основных типа поражений, чаще в комбинации друг с другом: механические повреждения; термические поражения; специфическое воздействие ионизирующего излучения. В значительной степени характер поражении и его тяжесть зависят от мощности и способа применении ядерного боеприпаса. Так, например, при воздушном взрыве ядерной бомбы большой мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновременным поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения взрывной мощи боеприпаса возрастает чисто лучевой компонент поражения.

Сила травмирующего воздействия ударной волны ядерного взрыва в несколько раз превосходит параметры самых мощных современных боеприпасов. Различают ее прямое поражающее воздействие на живые объекты, максимальное на открытой местности и в зоне, близкой к эпицентру взрыва, и вторичное действие, как следствие опрокидывания автомобилей и боевой техники с людьми, разрушения зданий, сооружений и военных объектов.

Световое излучение при взрыве ядерного боеприпаса становится поражающим фактором, благодаря интенсивности световой энергии (ядерный взрыв длится 3 секунды, температура в эпицентре достигает 1 млн °С). Интенсивное электромагнитное излучение света трансформируется в тепловую энергию в самой коже. Ожоговым поражениям особо подвержена незащищенная кожа, обращенная к эпицентру взрыва, поэтому такие ожоги называют профильными. На участках, где одежда плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги — результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или ее возгорания. Профильные и контактные ожоги принято относить к группе первичных термических поражений при ядерном взрыве. Кроме них немало ожогов будут носить вторичный характер — это ожоги, возникающие вследствие возгорания предметов окружающей среды.

Ионизирующая радиация — наиболее специфический компонент комбинированных поражений. Основная патологическая роль принадлежит гамма-лучам и нейтронам с их высокой проникающей способностью. Альфа- и бета-частицы представляют опасность при непосредственном попадании в рану, внутрь дыхательных путей илипищеварительного тракта. Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения обладают клетки с высокой митотической активностью. В связи с этим наступает катастрофическая аплазия костного мозга, а функция кроветворения нарушается вплоть до панцитопении. Клинически это проявляется развитиемтромбоцитопенического и геморрагического синдрома и, впоследствии — тяжелых инфекционных осложнений.Они характеризуются возникновением многочисленных кровоизлияний на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах. Одновременно глубоко нарушаются процессы метаболизма и регенерации. В облученном организме накапливаются недоокисленные продукты обмена и свободные радикалы; выраженные изменения претерпевают все звенья гомеостаза. Вследствие описанных нарушений наступает угнетение иммунитета и неэффективность специфических и неспецифических механизмов защиты организма.

Степень тяжести радиационного поражения определяется дозой полученного обручения. Первая (легкая) степень острой лучевой болезни развивается при дозе радиации 1–2 Гр, вторая (средняя) — при 3–4 Гр, третья (тяжелая) — при 4-5 Гр, четвертая (крайне тяжелая) — свыше 5 Гр.

Характер первых клинических проявлений радиационного поражения во многом определяется дозой облучения. При очень высоких дозах (порядка 30 Гр) на первый план быстро выступает поражение ЦНС - тремор, судороги, дискоординация движения, угнетение сознания. Эти пораженные погибают в течение 1–2 сут.

При дозах 5–10 Гр в ближайшем периоде после облучения доминируют признаки расстройства функции желудочно-кишечного тракта, в ранние сроки возникают тошнота, рвота, понос. Такие пораженные погибают в течение 3–4 недель.

При меньших дозах радиации (2–5 Гр) первые признаки поражения связаны с нарушениями кроветворения. В течение ближайших 2–4 недель клинические симптомы облучения у этих пораженных могут отсутствовать, однако (в зависимости от дозы) угнетение кроветворения — лейкопения, ретикулоцитопения тромбоцитопения — наступает в тече ние нескольких суток после облучения.

В клиническом течении острой лучевой болезни (ОЛБ) прослеживается четыре периода. В начальном периодевыраженность симптомов первичной реакции позволяет судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе. Следующий латентный (скрытый) период характеризуется ремиссией клинических симптомов. В периоде разгараострой лучевой болезни все клинические проявления радиационной патологии выражены в максимальной степени. Если пораженный переживает все три названных ранее периода, наступает период выздоровления.

БИЛЕТ № 43

Медици́на катастро́ф — область медицины, задачей которой является организация оказания медицинской помощи (вплоть до специализированной) пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (в условиях массового появления пострадавших или заболевших). В подобных условиях зачастую складывается ситуация «один врач — множество больных» («Айболит»), в отличие от остальной медицины, где обычной является практика «один врач — один больной».

Чрезвыча́йная ситуа́ция — внезапно возникшее событие, в результате которого два или больше человека погибли, либо три или больше человека пострадали/заболели и находятся в тяжёлом состоянии. Различают чрезвычайные ситуации локального (1—10 пострадавших), территориального (10—50 пострадавших), регионального (50—500 пострадавших), федерального (более 500 пострадавших) и международного уровня. Существует понятие «чрезвычайная ситуация в медицине» — положение, когда органы здравоохранения (различного уровня) не справляются на месте с наплывом пострадавших.

Структура Службы Медицины Катастроф (СМК) в России

1. Центральный аэромобильный спасательный отряд «Центроспас» МЧС РФ — единственное формирование МЧС, в состав которого официально входят врачи, оснащённое современным медицинским оборудованием и медикаментами. Данному формированию придан аэромобильный госпиталь. В составе других подразделений МЧС медиков нет. На должность спасателя охотно принимаются люди с медицинским образованием, но они не экипируются медицинским оборудованием, медикаментами и не имеют лицензии на оказание медицинской помощи. «Центроспас» не относится непосредственно к Службе Медицины Катастроф, но принимает активное участие в оказании медицинской помощи пострадавшим при ЧС. Также существуют реанимационно-противошоковые группы (РПГ) в составе военизированных горноспасательных частей (ВГСЧ). В состав РПГ входит два врача-реаниматолога, с необходимым оборудованием, которые спускаются в шахту вместе с отделением горноспасателей для оказания помощи пострадавшим шахтерам. До 2011 года самостоятельные управления ВГСЧ были в ведении Минпромторга, Ростехнадзора и Минэнерго. В 2011 году все ВГСЧ переданы в подчинение МЧС. Это еще одно исключение из общего правила.

2. Головное учреждение СМК — Всероссийский Центр Медицины Катастроф (ВЦМК) «Защита» МЗСР РФ. Основан в 1993 году. Занимается научной, учебной и организационной работой в области Медицины Катастроф, участвует и руководит при оказании помощи пострадавшим в ЧС федерального и международного уровня. В составе полевой многопрофильный госпиталь и отдел авиамедицинской эвакуации (санитарная авиация) — решает задачи, связанные с оказанием помощи и транспортировкой больных и пострадавших по воздуху на территории РФ и за рубежом. Участвует в различных гуманитарных операциях совместно с Пограничной службой ФСБ России и МЧС России. Часто медики полевого многопрофильного госпиталя работают на базе аэромобильного госпиталя отряда «Центроспас» МЧС России или же развёртывается совместный (сводный) госпиталь в районе ЧС. Возможно развертывание собственного госпиталя ВЦМК "Защита". Также авиамедицинская эвакуация пострадавших осуществляется авиатранспортом МЧС с использованием специальных авиаэвакомодулей, совместно разработанных специалистами МЧС и ВЦМК «Защита». Стоит отметить, что полевой многопрофильный госпиталь ВЦМК "Защита" был образован раньше госпиталя МЧС. Однако работа всегда велась совместно с подразделениями МЧС, госпиталь прикомандировывался к опергруппе МЧС, оставаясь в ведомственной принадлежности Минздрава РФ. В ВЦМК "Защита" был создан Штаб ВСМК (Всероссийской службы медицины катастроф), который по сути дела (да и официально) являлся штабом данного направления Минздрава РФ. Однако при возникновении Минздравсоцразвития, в структуре которого был зачем-то создан свой штаб, реальной власти данное подраздение ВСМК не имеет.

3. Территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК) — учреждение областного подчинения. Занимается ликвидацией медицинских последствий ЧС локального, территориального и регионального уровня на территории соответствующей области. Региональный Центр Медицины Катастроф (РЦМК) — учреждение, аналогичное ТЦМК, в субъектах Российской Федерации, где нет деления на области (республика, автономный край и т. п.). В Москве — свой отдельный центр Медицины Катастроф — Научно-практический Центр Экстренной Медицинской Помощи (ЦЭМП).

4. Станции скорой и неотложной медицинской помощи в Службу медицины катастроф не входят, рассматриваются как резервные формирования СМК, но на СМП лежит большая часть догоспитальной медицинской помощи пострадавшим. Принимают самое активное участие в ликвидации медицинских последствий ЧС.

5. Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА)(в начале 1990-х годов носило название «Федеральное управление медико-биологических и экстремальных проблем», «ФУМБЭП» — термин иногда встречается в документах того периода и в литературе)  — правопреемник 3-го Главного управления Минздрава СССР. ВЦМК «Защита» в своё время был организован в самостоятельное учреждение с прямым подчинением Минздраву, из двух подразделений ФМБА и многие медики из больниц и медсанчастей ФМБА работали по совместительству в ВЦМК «Защита» (так как в Советском Союзе не существовало отдельной Службы медицины катастроф, некое подобие было только в структурах 3-го Главного Управления Минздрава СССР).^{[источник не указан 908 дней]}. Занимается медицинским обеспечением предприятий атомной промышленности и энергетики, военно-промышленного комплекса, космической отрасли и других, а также «закрытых» населённых пунктов при засекреченных предприятиях, ликвидацией медицинских последствий ЧС на этих предприятиях и в населённых пунктах. Начиная с 2008 года, сотрудники ФМБА всё чаще привлекаются к ликвидации медико-санитарных последствий различных ЧС за пределами своих "закрытых" территорий, совместно с ВЦМК «Защита», МЧС России и местными ТЦМК. Созданы мобильные госпитали и мобильные медицинские бригады. В отличие от центров медицины катастроф местного уровня (ТЦМК, РЦМК и т.п.), которые не подчиняются напрямую ВЦМК "Защита" (только в плане оперативной деятельности и сбора информации), а официально подчиняются местным органам здравоохранения, мобильные подразделения ФМБА входят в структуру федерального подчинения, независимую от местных властей. У ФМБА есть свои больницы и медсанчасти, куда имеется возможность госпитализировать пострадавших, чем достигается преемственность в лечении на различных этапах. Наличие собственной госпитальной базы - главный "козырь" в возможностях ФМБА. Только в учреждениях ФМБА есть возможность оказания квалифицированной помощи некоторым категориям пораженных. Например, пострадавшим с лучевой болезнью или поражением боевыми отравляющими веществами - другие медики, в мирное время, с такими больными не сталкиваются. Таким образом, ФМБА в некоторых регионах России имеет свои более богатые возможности, в отличие от ЦМК. Исключение составляют травматологические центры и детские больницы. Необходимо отметить,что ФМБА, как структура федерального подчинения, имеет намного более высокий уровень финансирования и оснащения оборудованием и техникой в регионах, в отличие от местных ЦМК, которые чаще финансируются и оснащаются по "остаточному принципу" из бюджета местного здравоохранения. По этой причине происходит частичное дублирование функций ЦМК подразделениями ФМБА, в некоторых областях, где ЦМК недостаточно развиты. А официальные законодательные акты, регламентирующие совместную деятельность подразделений ФМБА и ЦМК на местах, пока что не созданы.

В основу деятельности службы в современных условиях были за­ложены следующие основные принципы:

1. Государственный и приоритетный характер.

Служба медицины катастроф — централизованная государствен­ная служба. Ее государственный характер обеспечивается постанов­лениями Правительства Российской Федерации о создании в стране Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Служба должна быть готова к оказанию эк­стренной медицинской помощи в любом районе страны на суше, на воде, а также за рубежом при разных видах ЧС мирного и военного времени.

Среди других служб она имеет приоритетный характер (наряду со спасательными) в обеспечении постоянной готовности сил и средств, их мобильности и способности в кратчайшие сроки оказывать необхо­димую медико-санитарную помощь пораженным.

2. Территориально-производственный принцип.

Служба медицины катастроф организуется по территориальному принципу с учетом экономических, медико-географических и других особенностей региона или административной территории. Формиро­вания, учреждения и органы управления с использованием людских и материальных ресурсов создаются на базе существующих и вновь орга­низуемых лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений территориального и ведомственного здравоохранения, клинических и других научно-исследовательских учреждений.

3. Централизация и децентрализация управления.

Централизация управления обеспечивается созданием единой ин­формационно-диспетчерской системы службы, способной обеспечи­вать информацией все уровни и подсистемы, принимающие участие в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

Централизация управления предполагает единое управление все­ми службами медицины катастроф Российской Федерации независи­мо от их ведомственной принадлежности на любом уровне (федераль­ном, региональном, территориальном).

Децентрализация управления предусматривает возможность и не­обходимость принятия решения каждым звеном службы и автономно­го выполнения задачи в конкретной ситуации по оказанию медико-са­нитарной помощи пораженным в конкретной обстановке.

4. Плановый характер.

Он предусматривает заблаговременную подготовку сил и средств, планирование взаимодействия с другими службами системы быстрого реагирования, прогнозирование вариантов использования сил и средств в различных регионах, специальную подготовку и повышение квали­фикации всего личного состава службы (руководителей, специалистов, в т. ч. инженерно-технических и др.).

5. Принцип универсализма.

Это создание формирований и учреждений, готовых к работе в любых очагах поражения без существенной их перестройки.

6. Принцип основного функционального предназначения сил и средств.

Этот принцип означает, что формирования службы и приданные им средства могут быть использованы для выполнения определенного функционального предназначения с целью оказания первой медицин­ской, доврачебной, первой врачебной помощи, оказания квалифици­рованной и специализированной помощи, проведения противоэпиде­мических и санитарно-гигиенических мероприятий. То есть в составе службы должны быть различные формирования (бригады), учитываю­щие особенности тех или иных чрезвычайных ситуаций.

7. Лечебно-эвакуационные мероприятия

При ликвидации меди­ко-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций организуются на основе системы этапного лечения пораженных с их эвакуацией по на­значению.

8. Принцип единства медицинской науки и практики.

Он означает, что организация службы медицины катастроф и ее функционирование в ЧС должны строиться с учетом достижений оте­чественной и зарубежной медицинской и фармацевтической науки и практики с использованием методов рациональной диагностики, стан­дартизации лечебно-диагностических и профилактических мероприя­тий на этапах медицинской эвакуации.

9. Принцип материальной заинтересованности и моральной ответственности медицинских и других специалистов, задейство­ванных в медицинских формированиях и подразделениях по оказанию экстренной помощи пораженным в ЧС.

Этот принцип подкреплен Постановлением Совета Министров СССР от 07.04.90 г. № 339 и Директивой Минздрава от 25.06.90 г. № 02-14/53-14, в соответствии с которыми установлены условия оп­латы труда и выплаты компенсаций за дежурства и участие в оказании экстренной медицинской помощи и спасательных работах при ЧС. Ре­ализация этого принципа может быть осуществлена и другими мерами поощрения.

10. Мобильность, оперативность и постоянная готовностьформирований и учреждений к работе в ЧС.

Она достигается созданием запасов имущества и медикаментов, регулярными тренировками личного состава формирований, его высо­ким профессионализмом, совершенствованием системы связи и опо­вещения, постоянной готовностью медицинских бригад, отрядов, гос­питалей и больниц, использованием современных транспортных средств. Своевременность использования службы медицины катаст­роф зависит от своевременности информации о возникновении ЧС.

11. Юридическая и социальная защищенность медицинских и других специалистов службы.

Осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации о статусе спасателя. Личный состав службы медицины катастроф участвует в ликвидации медико-санитарных по­следствий межнациональных конфликтов только на добровольных на­чалах (по контракту).

12. Всеобщая подготовка населения по оказанию первой меди­цинской помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях (в виде само-и взаимопомощи) и правилам адекватного поведения при различных чрезвычайных ситуациях.

БИЛЕТ № 45

Проникающие ранения черепа и мозга харак­теризуются повреждением покровов, кости, мозговых обо­лочек и мозга. Ход раневого канала может быть различ­ным, так же как и те образования, через которые про­ходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии и т. д.).

Наиболее опасны ранения стволовых и глубинных отделов мозга. Почти в половине случаев проникающие ранения сопровождались во время Великой Отечественной войны инфекционными осложнениями — менингитом, менинго-энцефалитом и абсцессом мозга. При применении атомного оружия частота и тяжесть осложне­ний еще более возрастают.

Пострадавшие с проникающими ранениями черепа и мозга нуждаются в сложном специализированном лече­нии. В начальном периоде ранения тяжесть состояния пострадавшего зависит от изменений, связанных с не­посредственным действием травмы (торможение нервных клеток, первичные некрозы, кровоизлияния), и последую­щих патологических реакций мозга (отек и набухание мозга, нарушение циркуляции крови и ликвора).

   

Торможение нервных клеток в ответ на действие ра­нящего снаряда может распространиться не только на кору мозга, но и на подкорку и стволовые отделы мозга, обусловливая весьма тяжкие расстройства жизненно важных функций. Вследствие травмы развиваются отек и набухание мозга', которые являются результатом нару­шения водного обмена мозговой ткани. В случаях резкой выраженности этих явлений изменения могут распростра­ниться на стволовые отделы и привести к нарушению ды­хания, сердечно-сосудистой деятельности, глотания и др.

Нарушения циркуляции крови приводят к кислородно­му голоданию мозговых клеток, а так как они очень чув­ствительны к недостатку кислорода, то гипоксемия со­провождается тяжкими мозговыми расстройствами.

Расстройства циркуляции ликвора при ранении чаще характеризуются повышенной продукцией спинномозго­вой жидкости хориоидными сплетениями мозговых желу­дочков и нарушением всасывания ее мозговыми оболочка­ми в кровяное русло. В связи с этим обычно развивается водянка, сопровождающаяся повышением внутричерепно­го давления. Реже, при переломах основания черепа, об­разуется как бы скрытая ликворея за счет истечения ликвора из базальных цистерн через разрывы твердой мозго­вой оболочки и трещины кости в клетчатку наружных отделов основания черепа. В подобных случаях может развиться гипотензия — резкое снижение внутричерепно­го давления.

Чаще при травмах черепа встречается повышение внутричерепного давления, приводящее к своеобразной «иммобилизации» мозга в черепной коробке в связи с увеличением объема мозга и вытеснением ликвора из субарахноидальных пространств. В таком состоянии раненые легче переносят эвакуацию, так как опасность распрост­ранения инфекции из раны по подоболочечным простран­ствам здесь значительно меньше, чем после первичной обработки раны, когда появляется пульсация мозга и вновь раскрываются субарахноидальные щели.

Клиника проникающих ранений характеризуется прежде всего утратой сознания раненых в результате за­предельного торможения нервных клеток. Продолжитель­ность нарушений сознания может быть различной — от нескольких минут до нескольких суток, а степень колеб­лется от явлений незначительного оглушения или сонли­вости до состояния сопора или комы. При оглушении или сонливости (сомнолентности) чаще происходит восстанов­ление функций ствола мозга и прогноз обычно благопри­ятен. При глубокой утрате сознания, сопровождающейся стволовыми нарушениями (нарушения дыхания, глотания и сердечной деятельности, неподвижность зрачков, пара­лич глазодвигательных нервов, паралич сфинктеров), прогноз неблагоприятный.

Наряду с утратой сознания у раненых возможна рво­та, психомоторное возбуждение, нарастающая брадикардия.

Клинические симптомы при проникающих ранениях черепа и мозга могут быстро меняться в зависимости от тех патологических изменений, которые происходят в, мозгу. В первые часы и сутки после травмы (начальный период) общемозговые симптомы преобладают над очаго­выми и внимание медицинского персонала должно быть обращено на состояние сознания, дыхания, сердечной дея­тельности и глотания. Необходимо попытаться установить контакт с пострадавшим, определить его ориентировку в пространстве; узнать, при каких обстоятельствах произо­шло ранение, как продолжительна была утрата сознания, были ли рвота, судороги, развились ли параличи.

При бессознательном состоянии надлежит также ос­мотреть раненого, обратив особое внимание на состояние раны, ее отделяемое (кровь, ликвор), наличие в ней моз­гового детрита или пролапса, выраженность воспалительной реакции. Необходимо осмотреть зрачки — их величи­ну и реакцию на свет. Отсутствие корнеальных рефлексов и так называемое блуждание глазных яблок свидетельст­вуют об изменениях в области ствола мозга. Важно опре­делить, сохранена ли реакция пострадавшего на боль, мо­жет ли он проглотить воду, нет ли у раненого патологиче­ских рефлексов (например, симптома Бабинского).

Определение очаговых симптомов в начальном периоде травмы бывает очень затруднено при бессознательном со­стоянии пострадавшего. Косвенное указание на паралич конечности можно получить при поднимании руки или ноги, когда на стороне паралича отпущенная конечность бессильно падает, в то время как на здоровой стороне она опускается медленнее и бережнее. Иногда при исследова­нии болевой чувствительности определяются активные движения в непарализованных конечностях как реакция на боль при уколе или щипке.

По миновании начального периода и выходе постра­давшего из бессознательного состояния (что нередко бы­вает на 2—3-й сутки) на первый план выступают очаго­вые и оболочечные симптомы. В этот второй период, ко­торый называют периодом ранних реакций и осложнений (его продолжительность от 3 суток до 3—4 недель), мож­но довольно точно установить степень п характер двига­тельных выпадений, нарушений чувствительности, речи, зрения, слуха, изменения рефлексов. Необходимо прове­рить наличие симптомов раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Гилена), что указывает на субарахноидальное кро­воизлияние или менингит. Особенно часто менингит раз­вивается спустя 7—14 дней после травмы в связи с уменьшением травматического отека мозга, раскрытия субарахноидальных пространств и распространения ин­фекции по мозговым оболочкам. В этот период эвакуация раненых особенно опасна.

Спустя 3—4 недели после ранения в так называемый период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага (этот период длится до 3—6 месяцев) происходит рубцевание раны и развитие защитного биологического барьера вокруг раневого кана­ла в мозгу. При благоприятном течении раневого процес­са в этом периоде может завершиться выздоровление пострадавшего, особенно если ему была оказана своевременная медицинская помощь, правильно произведена пер­вичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны и были созданы благоприятные условия для лечения в послеоперационном периоде.

При неблагоприятном течении могут развиться весьма тяжкие осложнения в продолжение даже 2—3 лет после ранения (период поздних осложнений) или в еще более поздние сроки (период отдаленных последствий) с воз­можными вспышками инфекции или развитием рубцово-дегенеративных изменений в оболочках и мозговом веще­стве.

БИЛЕТ № 46

В условиях современной войны в связи с вероятным применением противником средств массового поражения значение организации терапевтической помощи больным и пораженным в высокой степени возрастает и усложняется, что главным образом определяется масштабами и структурой санитарных потерь.

Структура санитарных потерь терапевтического профиля

Следует отметить ряд коренных особенностей санитарных потерь терапевтического профиля при применении оружия массового поражения (ядерного, химического, биологического), которые должны определять организацию терапевтической помощи пораженным и больным. Принципиально новым и важнейшим будет тот факт, что среди всех больных и пораженных, которые будут нуждаться в оказании только терапевтической или преимущественно терапевтической помощи, абсолютно преобладающими окажутся пострадавшие с боевыми формами поражений. К этим контингентам относятся больные с острой лучевой болезнью (ОЛБ), пораженные ОВ, и биологическим оружием, контуженные, а также раненые и больные с комбинированными поражениями и преобладанием радиационного воздействия, с реактивными-состояниями, поражениями продуктами горения в очагах ядерных взрывов в тылу страны.

В различных условиях боевой деятельности войск число и характер боевых поражений могут резко изменяться, однако имеется основание считать наиболее типичным значительное преобладание боевых форм поражений, которые суммарно могут достигать 80—90\% от общего числа санитарных потерь терапевтического профиля. С этим будет связано весьма резкое (вероятно, во много десятков раз) увеличение общего числа пораженных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи.

В отличие от хирургических потерь, которые по многим решающим признакам будут близки тем потерям, которые наблюдались в прошлые войны, и имеют ряд сходных форм норажений в мирное время, санитарные потери терапевтического профиля складываются в основном из таких нозологических форм, с которыми военная медицина мало или вовсе не встречалась, в связи с чем они мало изучены.

Очень важно подчеркнуть, что многие из рассматриваемых групп больных и пораженных будут нуждаться в оказании им неотложной помощи по жизненным показаниям. Так, имеющиеся литературные сведения дают основание считать, что из больных с тяжелыми формами ОЛБ не менее 30\% будут нуждаться в неотложной терапевтической помощи. Несомненно, еще более сложна организация оказания неотложной терапевтической помощи пораженным химическим и биологическим оружием. Можно считать, например, что из общего числа пораженных ОВ в среднем 60—70\% потребуется проведение неотложных терапевтических мероприятий.

Представленная самая краткая и схематизированная характеристика пораженных и больных останется крайне неполной, если специально не подчеркнуть, что названные формы патологии часто будут встречаться в тех или иных сочетаниях у различных больных; нередко будут наблюдаться больные с комбинацией тяжелой терапевтической патологии с легкими огнестрельными и ожоговыми травмами, т. е. с такими формами комбинированных боевых, поражений, которые будут нуждаться преимущественно в терапевтической помощи.

Оказание терапевтической помощи будет осложнено необходимостью определенным образом изолировать ряд контингентов, так как они будут представлять опасность для окружающих. Многочисленные контингенты (многие группы пораженных ОВ и РВ) должны будут подвергаться специальной обработке.

Организация терапевтической помощи не сводится только к обеспечению медицинской помощью и лечением пораженных и больных, несмотря на всю сложность, обусловленную одномоментным и массовым поступлением этих контингентов больных. Важной задачей является предупреждение, диагностика и лечение заболеваний внутренних органов у раненых и контуженных, что вытекает из опыта Великой Отечественной войны. 1941 —1945 гг. Несомненно, в условиях современной войны в связи с увеличением поражающей силы огнестрельного оружия и вероятным появлением многочисленных контингентов ра

неныхи больных с комбинированными поражениями при использовании противником ядерного оружия роль терапевтов в лечении раненых и пораженных становится еще более ответственной и значительной.

Принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля

В отличие от всех предыдущих войн для условий современных боевых действий, связанных с применением средств массового поражения, будет характерным массовое поступление на этапы медицинской эвакуации в относительно короткие сроки больных и пораженных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи (или преимущественно терапевтической помощи). Эта массовость, одномоментность поступления различных категорий пораженных и больных повышает роль и значение медицинской сортировки:

Сортировка пораженных и больных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи, должна проводиться на батальонном и полковом медицинских пунктах (БМП, ПМП), в медико-санитарных батальонах (МедСБ) и госпиталях. Ее общей задачей является выделение из всего потока поступающих таких относительно однородных групп больных и пораженных, которые нуждаются в проведении однотипных лечебных (терапевтических) мероприятий и имеют сходную эвакуационную характеристику. Эта задача принципиально новая, так как в практике войны с массовыми боевыми потерями терапевтического , профиля встречаться не приходилось, если не считать относительно ограниченного применения ОВ в период первой мировой войны.

Несмотря на еложность, тяжесть поражений и разнообразие состава пораженных и больных, нуждающихся в терапевтической помощи, можно выделить три основных принципа, с учетом которых должна проводиться их сортировка в медицинских пунктах и госпиталях.

Первый принцип сортировки состоит в выделении группы пораженных и больных, нуждающихся в специальной обработке и изоляции. Сюда включаются пораженные химическим и биологическим оружием, ионизирующей радиацией с радиоактивным заражением выше допустимых уровней, больные с контагиозными инфекциями и с острыми реактивными состояниями. Выделение всей этой сборной и довольно разнообразной категории пораженных и больных проводится на сортировочном посту, йричем здесь же эта сводная группа разделяется: инфекционные

больные направляются в соответствующие отделения или изолятор, больные с реактивными состояниями также изолируются в специальную палату — психоизолятор; наконец, формируется отдельный поток нуждающихся в санитарной обработке (пораженные ОВ, БО, РВ).

Следующий принцип сортировки—разделение всех поступающих на группы нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации и не нуждающихся в этом. В последнюю группу включаются больные и пораженные, оказание помощи которым без заметного вреда для их здоровья может быть отсрочено, а также те контингенты, которые нуждаются в проведении сложных терапевтических мероприятий, не предусмотренных штатными возможностями данного медицинского подразделения или части. Неоднородной является и группа нуждающихся в оказании терапевтической помощи на данном этапе медицинской эвакуации; в нее входят и агонирующие больные, нуждающиеся лишь в/ уходе и облегчении страданий, и легкопораженные, которые оставляются на короткие сроки лечения в данном учреждении с последующим возвращением в часть. Самой многочисленной (30-—50\% и более всех поступающих) является группа нуждающихся в неотложной терапевтической помощи на данном этапе по жизненным показаниям; к этой группе следует относить не менее одной трети всех больных с тяжелыми формами ОЛБ, около двух третей пораженных ОВ и БО, некоторых соматических и психоневрологических больных. Медицинская сортировка по принципу нуждаемости в оказании терапевтической, помощи, начиная с МедСБ, проводится в сортировочно-эвакуационном (приемно-сортировочном) отделении, где, таким образом, выделяются четыре упомянутые группы: 1) нуждающиеся в оказании неотложной помощи по жизненным показаниям, 2) не нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе, 3) легкобольные (пораженные), 4) агонирующие. В зависимости от боевой и медицинской обстановки критерии для определения этих групп могут в значительной мере изменяться.

Наконец, при проведении эвакуационно-транспортной сортировки определяют, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного (пораженного). Вопросы эвакуационно-транспортной сортировки решаются как в сортировочно-эвакуационном, так и в госпитальном отделениях—точнее во всех функциональных подразделениях медицинских пунктов (или учреждений). Прежде всего выделяются временно нетранспортабельные, куда будут входить пораженные   ФОВ   (тяжелой   и   отчасти   средней степени), больные с токсическим отеком легкого, с тяжелыми формами поражений микробными токсинами, некоторые соматические больные с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Однако значительное большинство этих больных и пораженных могут эвакуироваться санитарной авиацией.

Среди тех, кто может и должен быть эвакуирован, -принято выделять подлежащих эвакуации в первую очередь и во вторую очередь в зависимости от того, нуждаются ли они в проведении неотложных терапевтических мероприятий на следующем этапе. Подлежащие эвакуации в первую очередь — это тяжелобольные и пораженные, для которых~должен быть предоставлен санитарный, автотранспорт.

Что касается подлежащих эвакуации во вторую очередь, то пораженные (больные) средней и тяжелой степени также эвакуируются санитарным транспортом, причем ? последние — лежа; первые могут отправляться сидя. Лег-копораженные и больные эвакуируются сидя любыми видами автомобильного транспорта.

Рассмотренные выше три органически взаимосвязанных направления (принципа) сортировки поступающих пораженных и больных являются основой для эффектив- « ной работы всех медицинских пунктов (учреждений), для наиболее целесообразного маневра силами и средствами и объемом оказываемой помощи. Нужно еще подчеркнуть, что проведение сортировки по тем принципам, о которых говорилось выше, является не только исключительно важной, но и весьма сложной и принципиально новой задачей, для выполнения которой необходима не только основательная организационно-медицинская подготовка, но и хорошее знание всем врачебным составом (прежде всего терапевтами) клиники и патологии лучевой болезни, поражений, вызываемых ОВ и БО, а также инфекционных, соматических и психоневрологических заболеваний, в особенности требующих оказания неотложной терапевтической помощи.

 

Оказание медицинской помощи

при массовом поступлении пораженных •

и больных терапевтического профиля

Терапевтическая помощь должна оказываться на всех этапах медицинской эвакуации, но объем помрщи будет,-естественно, меняться в зависимости от конкретных условий боевой и медицинской- обстановки. Следует отметить но крайней мере три основные особенности в оказании терапевтической помощи в современной войне.

Нужно подчеркнуть решающее значение быстрого оказания специальной (в том числе антидотной) помощи при некоторых формах поражения (ОВ и БО), что по важности вполне может быть приравнено к мероприятиям по остановке сильного кровотечения.

Следующая особенность будет состоять в необходимости маневрирования объемом оказываемой помощи, который при массовых поступлениях, как правило, должен сокращаться; при этом помощь будет оказываться преимущественно или исключительно по жизненным показаниям.

Наконец, личный состав всех медицинских пунктов (учреждений) и прежде всего врачи должны быть готовы к поступленикгвесьма различных и сложных контингентов больных и пораженных, нуждающихся в терапевтической помощи.

При заболеваниях и поражениях оказываются следу-' ющие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь—на поле боя (в очагах массовых санитарных потерь); доврачебная помощь — на БМП; первая врачебная помощь—на ПМП; квалифицированная терапевтическая помощь—в МедСБ, а также в госпиталях; специализированная терапевтическая помощь и лечение — в госпиталях.

При массовом поступлении пораженных и больных объем медицинской помощи сокращается. В этом случае завершение полного —объема мероприятий соответствующего вида медицинской (терапевтической) помощи возлагается на следующий этап медицинской эвакуации.

Первая медицинская1 помощь пораженным и больным оказывается на месте поражения самими пострадавшими (самопомощь), товарищами (взаимопомощь), а также медицинским составом (санитарами и санитарными инструкторами). Сущность ее состоит в проведении простейших мероприятий, которые могут спасти пораженному жизнь или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложнений. При этом используются индивидуальные медицинские средства оснащения военнослужащих (индивидуальные противохимические пакеты, антидоты и т. д.) и запасы медицинского имущества (в сумках санитаров, санитарных инструкторов). При боевых поражениях терапевтического профиля первая медицинская помощь заключается во введении лекарственных средств при помощи шприц-тюбика, проведении искусственного дыхания, удалении с кожи и одежды ОВ или РВ, надевании противогаза на пораженного и эвакуации его за пределы зараженного участка.

Доврачебная помощь пораженным и больным оказывается фельдшером батальона в непосредственной близости от места поражения или БМП; в этом случае используется носимое и возимое имущество БМП.

Фельдшер оказывает неотложную доврачебную помощь раненым,. пораженным, больным, находящимся в состоянии асфиксии, шока, судорог, при нарушении сердечной деятельности; организует частичную санитарную обработку пораженных, опасных для окружающих; выявляет больных с заболеваниями, подозрительными на инфекционные, и организует эвакуацию их отдельно от других; осуществляет мероприятия по профилактике поражений, обусловленных действием ОВ, РВ и бактериальных средств. При оказании доврачебной помощи пораженным терапевтического профиля производится: введение антидотов, обезболивающих, противорвотных, сердечнососудистых средств, промывание глаз, полости рта и носа (при попадании ОВ или РВ), промывание желудка (без помощи зонда) в случаях попадания в желудок ОВ или РВ или других токсических веществ, ингаляция кислорода, искусственная вентиляция легких (ИВЛ). , Полковой медицинский пункт в системе оказания медйцинской\%омощи вообще и в том числе терапевтическим контингентам больных занимает видное место. На ПМП пораженные и больные получают первую врачебную помощь, которая направлена на устранение опасных для жизни последствий поражения или заболевания, предупреждение развития неблагоприятных осложнений и подготовку пораженных и больных к дальнейшей эвакуации. Оказанию, первой врачебной помощи обязательно предшествует проведение медицинской сортировки, в процессе которой на сортировочном посту проводится дозиметрический контроль открытых участков тела и обмундирования и выделяются группы лиц, опасных для окружающих. При заражении РВ и ОВ на ПМП проводится частичная специальная обработка, инфекционные больные временно изолируются. В процессе дальнейшей сортировки врач, установив предварительный диагноз и нуждаемость в медицинской помощи, распределяет пораженных на несколько групп: нуждающихся в неотложной помощи; пораженных, которых можно эвакуировать, не оказав медицинскую помощь на ПМП; легкопораженных и больных, способных после оказания необходимой медицинской помощи остаться в строю.

Мероприятия первой врачебной помощи делят по срочности выполнения на две группы: неотложные и выполнение которых может быть отсрочено.

В неотложной помощи на ПМП нуждаются пораженные и больные с резким расстройством дыхания, сердечной деятельности, с коллапсом, шоком, токсическим отеком легких, коматозными состояниями, судорожным синдромом, неукротимой рвотой, резким болевым синдромом, при попадании внутрь ОВ или РВ, при поражении отравляющими веществами глаз и при других опасных для жизни состояниях.

К группе неотложных мероприятий первой помощи относятся: введение антидотов при острых интоксикациях и антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами, неспецифическая профилактика при поражении бактериологическим оружием; удаление ОВ и РВ с кожных покровов, слизистой оболочки глаз; промывание желудка с помощью зонда при острых отравлениях; ингаляции кислорода, проведение ИВЛ; кровопускания; инъекции сердечно-сосудистых средств (кофеин, кордиамин, камфора, эфедрин), дыхательных аналептиков (кордиамин, лобелии, цититон), обезболивающих средств (про-медол, морфин), противосудорожных (аминазин, седуксен, сульфат магния), противорвотных (атропин, этаперазин); десенсибилизирующих средств (димедрол) и других медикаментов, применяемых при неотложной терапии внутренних заболеваний.

Ко второй группе мероприятий первой врачебной помощи относятся: назначения различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пораженного; проведение детоксикационной терапии и введение антибиотиков, анти-гистаминных препаратов при радиационных поражениях и поражениях ОВ.

Объем первой врачебной помощи на ПМП изменяется в зависимости от медицинской и боевой обстановки. Объем помощи сокращается за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы.

Для обеспечения преемственности в оказании помощи и лечении на этапах медицинской эвакуации большое значение приобретает медицинская документация. Первичным медицинским документом, отражающим диагноз заболевания (характер поражения) и выполнение врачебного назначения, является первичная медицинская карточка (ем. с. 34-35). Она заполняется, как правило, на ПМП. В карточку вносятся последующие назначения на всех этапах эвакуации, и она следует с больным до того лечебного учреждения, где определяется исход заболевания.

Оказание квалифицированной терапевтической помощи производится пораженным и больным в МедСБ.

Медико-санитарный батальон является первым этапом медицинской эвакуации, где терапевтическую помощь пораженным и больным оказывают врачи-терапевты. Здесь проводятся прием, регистрация, размещение и питание пораженных и больных, осуществляется медицинская сортировка поступающих, при необходимости — полная санитарная обработка, временная изоляция инфекционных больных и лиц с реактивными состояниями, оказание квалифицированной терапевтической помощи и подготовка к дальнейшей эвакуации пораженных и больных. Кроме того, в МедСБ осуществляются временная госпитализация и лечение нетранспортабельных, лечение легкопораженных и больных, находящихся в команде выздоравливающих в течение 7—10 сут. В госпитальном отделении, возглавляемом врачом-терапевтом, терапевти-

2'

35

ческая помощь оказывается всем нетранспортабельным, в том числе и перенесшим оперативное вмешательство, и заключается в предупреждении осложнений и лечении заболеваний внутренних органов.

Цель квалифицированной терапевтической помощи — устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких), профилактика вероятных осложнений, а также создание благоприятных условий для быстрейшего выздоровления больных.

Все мероприятия квалифицированной терапевтической помощи делятся на две группы: 1) неотложные мероприятия при состояниях, угрожающих жизни пораженного (больного) или вызывающих крайнее беспокойство (психомоторное возбуждение, непереносимый кожный зуд при поражениях ипритом и др.), или грозящих инвалидностью (поражения ОВ глаз и др.); 2) мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

К неотложным мероприятиям квалифицированной терапевтической помощи относятся: применение антидотов при острых интоксикациях, специфической лечебной сыворотки при поражении бактериальными токсинами; введение сердечно-сосудистых средств (кордиамин, эфедрин, мезатон, норадреналин, строфантин, коргликон), глюко-кортикоидов, крове замещающих жидкостей (полиглюкин) и кристаллоидных растворов (хлорид натрия, глюкоза) при острой сердечно-сосудистой недостаточности; применение дыхательных аналептиков (лобелии, кордиамин, бемегрид) и проведение управляемого дыхания при острой дыхательной недостаточности; оксигенотерапия при выраженной гипоксии,; применение обезболивающих (промедол, омно-пон, морфин), десенсибилизирующих (димедрол, пиполь-фен и др.), противорвотных (этаперазин), противосудо-рожных средств (аминазин, сульфат магния, гексенал, амитал-натрий) при различных состояниях, требующих неотложной помощи; комплексная терапия при травматическом и ожоговом шоке (совместно с хирургом), борьба с острой недостаточностью почек, отеком легких; применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях; назначение противозудных средств при ипритных дерматитах; использование специфических средств при поражении глаз ОВ; комплексные лечебные мероприятия в случае попадания внутрь ОВ и РВ; введение антибиотиков с лечебной целью.

К числу мероприятий второй группы относятся: применение симптоматических лекарственных средств, введение антибиотиков с профилактической целью, назначение витаминов, физиотерапевтических процедур (тепло, холод, банки и др.).

При благоприятной обстановке квалифицированная терапевтическая помощь оказывается в полном объеме. Однако при массовом поступлении пораженных и в случае неблагоприятной боевой обстановки объем помощи сокращается до проведения неотложных мероприятий.

Документом, отражающим течение болезни (поражения) и проводимые лечебные мероприятия, является история болезни, которая заполняется при госпитализации больного (пораженного) в МедСБ. В ней лаконично излагаются жалобы, анамнез, объективные данные, а также динамика болезни и результаты лечения.

В межбоевой период (в зависимости от условий обстановки) объем лечебно-профилактической работы в МедСБ может увеличиваться. В таких случаях сроки пребывания больных в МедСБ удлиняются. В соответствии с этим становится возможным расширение показаний для госпитализации и оказания терапевтической помощи больным с коротким сроком лечения (больным острым гастритом, с обострением хронического гастрита, функциональными заболеваниями желудка, нейроциркуляторной дистонией и т. д.) и другим лицам, не нуждающимся в рентгенологическом и других специальных методах обследования. Значительно расширяются возможности для проведения консультаций в частях и для работы по повышению квалификации медицинского состава дивизии по военно-полевой терапии.

Оказание специализированной терапевтической помощи пораженным осуществляют терапевтический, неврологический, инфекционный, туберкулезный, кожно-венерологический госпитали, а также терапевтические отделения хирургических госпиталей (схема 1).

Военный полевой терапевтический госпиталь (ВПТГ) является основным лечебным учреждением, предназначенным для оказания специализированной терапевтической помощи. Как правило, он будет работать в составе госпитальных баз или может быть выдвинут к очагу массовых санитарных потерь при поражении ФОВ, токсинами. В ВПТГ устанавливается окончательный диагноз, проводится и завершается лечение больных и пораженных со сроками лечения, не превышающими установленных для госпитальных баз, и нетранспортабельных. Производится подготовка к эвакуации пораженных и больных с длительными сроками лечения, изоляция инфекционных больных до передачи в инфекционный госпиталь, осуществляется военно-врачебная экспертиза.

В ВПТГ проводятся комплексная медикаментозная терапия, оксигенотерапия, гемотрансфузии, физиотерапевтическое лечение, а при необходимости — реанимационные мероприятия. Обеспечивается госпитальный режим и лечебное питание.

Специализированная терапевтическая помощь пораженным и больным преследует те же цели, что и квалифицированная помощь, но осуществляется врачами-специалистами в госпиталях, имеющих специальное оснащение. Специализация госпиталей производится путем введения в штат госпиталя врачей-специалистов и укомплектования его необходимым оснащением или за счет временного прикомандирования к госпиталю специализированных врачебных групп.

Руководство по оказанию терапевтической помощи в военное время возлагается на соответствующих специалистов-терапевтов МедСБ, армий, управления госпитальной базы и фронта 

БИЛЕТ № 48