Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

531

При зниженні імунологічних показників унаслідок променевої терапії, вікових змін, а також у хворих з підвищеною збудливістю показаний кемантан.

Є дані про позитивний вплив рослинних препаратів з адаптогенною дією на показники імунітету і загальний стан хворих СХВ. Так, призначення біологічно активної добавки Una de Gato, що представляє з себе екстракт кори дикорослої лози Uncaria Tomentosa (котячий кіготь), що виростає в тропічних вологих лісах Південної Америки, сприяє зменшенню у хворих СХВ відчуття втоми, поліпшенню сну, підвищенню працездатності. Цей препарат робить також позитивний вплив на стан імунної системи, зокрема, сприяє нормалізації числа Т-лімфоцитів і співвідношення між їх окремими субпопуляціями, зростанню концентрації Ig G і зниженню рівня ЦІК. Такий препарат під фірмовою назвою „Манакс” зареєстрований Фармкомітетом України.

Разом з препаратами імунокоригуючої дії призначають адаптогенні препарати рослинного походження, основу яких звичайно складають екстракти коріння солодкого, родіоли рожевої (золотого коріння) по 15 крапель 3 р/д за 15-20 хвилин до вживання їжі протягом 30-40 днів і ехінацеї пурпурної (20-30 крапель 3 р/д усередину протягом 15 – 20 днів.

Оскільки у хворих на СХВ часто зустрічаються алергічні реакції на тлі чітко вираженого імунодефіциту, для проведення імунокорекції та імунореабілітації осіб із такою патологією, доцільно використовувати імуноактивні препарати, які стимулюють Т-клітинну ланку імунітету і фагоцитарні реакції, та водночас – не викликають загострення алергічної патології, та, навпаки, сприяють зниженню її розвитку в процесі лікування. Одним з таких препаратів є поліоксидоній – новий імуномодулюючий препарат, одержаний синтетичним шляхом, який відноситься до класу водорозчинних похідних гетероцепних аліфатичних поліамінів. Основна фармакологічна дія поліоксидонія полягає в активації процесів фагоцитозу і стимуляції природних кілерів, посиленні процесів антитілоутворення і продукції цитокінів. Практично відразу після введення поліоксидонія відбувається різке посилення антиінфекційної резистентності організму. Препарат призначають при імунодефіцитних станах, зокрема асоційованих з вірусними, бактерійними і грибковими інфекціями. Важливо, що поліоксидоній не тільки сприяє відновленню імунологічного гомеостазу у хворих на СХВ, та також володіє чітко вираженою детоксикуючою дією, зокрема зменшує вираження синдрому ендогенної „метаболічної” інтоксикації. Препарат вводять в/м або в/в (крапельно) дорослим при гострих запальних процесах по 6 мг протягом 3-х днів, далі через день,

всього 5 – 10 ін’єкцій; при хронічних захворюваннях в тій же дозі через день курсом в 5 ін’єкцій; потім 2 р/тиждень – курсом в 10 ін’єкцій; дітям при гострих запальних захворюваннях – по 0,1 мг/кг маси тіла через день, при хронічних – по 0,1 – 0,15 мг/кг маси 2 р/тиждень (на курс 7 – 10 ін’єкцій).

Таблиця 95 Рекомендоване лікування при різних субтипах СХВ

Сучасна концепція дієтичного лікування хворих на бронхіальну астму з синдромом хронічної втоми

Бронхіальна астма (БА) відноситься до найбільш поширених захворювань людини, характеризується невпинною тенденцією до росту захворюваності та смертності у більшості країн світу. Вважається, що на Україні на БА хворіє біля 5% дорослого населення та 7% дітей, що сумарно складає біля 7 млн. хворих. На даний час вважається, що БА – це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що в певній мірі змінює наше відношення до лікування хворих на БА.

Відомо, що хворі на БА в 60% випадків паралельно страждають на хронічну втому, яка не зникає після відпочинку і з часом приводить до зниження працездатності як розумової, так і фізичної. Це супроводжується вираженим дисбалансом імунної системи і назва захворюваності в останні роки трансформувалася і звучить так: синдром хронічної втоми та імунної дисфункції (СХВ).

533

Відомо, що СХВ виникає переважно в екологічно несприятливих регіонах з високим рівнем забруднення навколишнього середовища хімічно шкідливими речовинами, підвищеним рівнем радіації, неповноцінним харчуванням та станом хронічного стресу. Ці фактори негативно діють на стан імунної системи, ослаблюють її, що сприяє активації латентних вірусів, виникненню персистуючої вірусної інфекції та запальних процесів алергічного генезу на фоні перебігу БА .

В розвитку відповідних реакцій організму на стресову дію ведуча роль належить нервовій, гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковій, імунній системам та системі харчування, так як якість і повноцінність харчових продуктів має визначальний вплив на перебіг БА з СХВ та стан імунної системи в організмі людини.

Не дивлячись на перегляд підходів до медикаментозного лікування хворих на БА, дієтотерапія даного захворювання мало розроблена, і традиційно базується на виключенні великої кількості харчових продуктів. В перелік заборонених продуктів ввійшли біологічно цінні по хімічному складу продукти – яйця (еталон білку та продукту взагалі), свинина (крім повноцінного білку свинний жир містить всі необхідні жирні кислоти, включаючи омега-3), риба (повноцінний білок та омега 3-жирні кислоти), томати (джерело антиоксидантів). Тривале, а часто пожиттєве необґрунтоване обмеження частини цінних харчових продуктів без відповідної альтернативної корекції харчування може бути причиною поглиблення імунних порушень, в тому числі здатності слизової оболонки дихальних шляхів виробляти імуноглобуліни та інші фактори захисту від вірусів та бактерій, розвитку астенії, підвищенню маси тіла та іншим небажаним метаболічним зсувам.

Харчування має визначальний вплив на перебіг багатьох захворювань. На відміну від медикаментів, їжа містить велику кількість різноманітних біологічно активних речовини, які мають поліфункціональну дію та є безпечними для організму. На сьогоднішній день є велика кількість експериментальних досліджень та даних клінічних спостережень які свідчать, що за допомогою харчування можна здійснювати ефективну профілактику та лікування більшості захворювань, сповільнювати їх розвиток, впливати на перебіг.

Здоровий епітелій дихальних шляхів має виражені антибактеріальні та противірусні властивості. В той час як змінений епітелій, який продукує велику кількість слизу, знижує фагоцитоз та синтез секреторного імуноглобуліну А, що знижує опірність дихальних шляхів до інфекційних агентів.

Слиз також є оптимальним харчовим середовищем для мікроорганізмів. Встановлено, що епітеліальні клітини дихальної системи виділяють фактор, який розслаблює гладкі м’язи, і тим самим приймає участь в формуванні прохідності дихальних шляхів. Пошкодження епітелію призводить до зменшення синтезу розслаблюючого фактору. Як показали експериментальні дослідження, епітелій бронхів не тільки регулює функцію гладком’язових клітин сенсибілізованих тварин, але й впливає на величину скорочувальної відповіді на антигенний стимул. Про це свідчать також експериментальні дані по видаленню епітелію, що в 8 разів підсилювало чутливість трахеї та бронхів до алергену. До факторів, які впливають на прохідність дихальних шляхів відносять нейтральну ендопептидазу. Зниження активності вказаного ферменту під час грипу або іншої інфекції може призвести до нейрогенного запалення дихальних шляхів. Другим сильнодіючим фактором є простагландин Е2, який синтезується епітелієм та сповільнює передачу нервового імпульсу до гладких м’язів, розслаблюючи їх, шляхом безпосередньої дії.

Порушення капілярно-інрестиціальної рівноваги може призводити до набряку сполучної тканини, блоку лімфатичного дренажу, значних змін регенерації епітелію та формуванню хронічного процесу. Важливе значення при цьому має наявність в організмі факторів, які здатні зменшити пошкодження епітелію бронхів від кисневого та вільнорадикального пошкодження, а також від надмірної дії протеолітичними ферментами і продуктами метаболізму лейкоцитів, зберегти проникливість епітелію на рівні при якому не збільшується мікроваскулярна проникливість і епітелій не накопичує рідину, що порушує проліферацію ростового шару клітин, необхідного для формування нового бар’єру.

Хворим хронічними запальними процесами в бронхах та бронхіальною астмою часто призначають антибіотики, глюкокортикоїдні препарати, які сприяють розвитку вторинної імунної недостатності, що, в свою чергу, відкриває шлях до нових інфекцій. При зниженні імунітету частіше активується умовно-патогенна мікрофлора, у хворих розвивається патологічне коло, яке поглиблюється по мірі вікових імунологічних змін та старіння слизових оболонок.

Здоров’я людини в значній мірі визначається мірою забезпеченості організму енергією, основними харчовими речовинами, цілим рядом мікронутрієнтів, кількість яких на даний час налічує біля 700.

У взаємовідношеннях між інфекційним агентом та організмом людини важливе значення має адекватна реакція імунної системи,

535

яку можна охарактеризувати так – слабка реакція погано, висока – теж, так як може бути причиною аутоімунного запалення. Не адекватне втручання у взаємовідносини між інфекцією та організмом людини може принести інколи більше шкоди, чим не втручання, тому лікування повинно бути направленим не на стимуляцію, а на модуляцію імунної системи до збалансованого стану.

Імуномодуляція – це система заходів відновлення та збалансування всіх ланок імунної системи. Вона включає вилучення несприятливих впливів на імунну систему. Це уникнення: алкогольних напоїв, куріння, вживання без потреб медикаментів, харчових та побутових токсинів, надмірних виснажливих фізичних навантажень, підвищеної інсоляції ультрафіолетових променів, кишкового дисбіозу та запорів, психоемоційних перевантажень, недостатнього сну, голодування, незбалансованого високо або низько енергетичного харчування, гельмінтозів.

Стан імунної системи в значній мірі залежить від забезпечення організму нутрієнтами. Дефіцит харчових речовин є основною причиною вторинного імунодефіциту. Дослідженнями встановлено, що тривалий дефіцит навіть одного харчового фактору може викликати зниження імунного захисту організму. Проведені дослідження по з’ясуванню причин високої смертності дітей в деяких країнах Африки від корі – дитячої вірусної інфекції, від якої рідко вмирають діти в розвинених країнах виявило, що додавання до раціону вітаміну А (в результаті низького споживання продуктів тваринного походження у населення цих країн має місце дефіцит вітаміну А) різко знизило смертність дітей від корі.

Розвиток імунної відповіді на віруси здійснюється завдяки процесів проліферації та диференціювання. Вказані процеси вимагають великих енергетичних затрат та високого білкового забезпечення. Виявлено, що початковий процес активації імунної системи при наявності інфекції супроводжується 7-15 разовим збільшенням трансмембранного потоку амінокислот, нуклеозидів та інших речовин із крові. Зростання кінетики включення амінокислот обумовлено підвищенням інтенсивності синтезу білків в клітині. Встановлено, що антигензалежна активація лімфоцитів характеризується високим рівнем метаболічної активності лімфоцитів з необхідністю безперервного енергетичного та субстратного забезпечення на більш високому рівні порівняно із відсутністю інфекції.

Після процесу антиген залежної активації лімфоцитів настає стан динамічної рівноваги, який вимагає адекватного енергетичного та субстратного забезпечення на тривалий час. Нутрієнти, які використовують імунні

клітини вона черпає із крові, рівень яких підтримується за рахунок екзогенного надходження. Враховуючи той факт, що бронхіальна астма це хронічне захворювання для підтримки адекватного стану імунної системи, необхідне надходження нутрієнтів за рахунок повноцінного харчування практично на протязі всього життя.

Особливе місце для забезпечення адекватності імунної системи має наявність в раціоні необхідної кількості амінокислот, особливо не замінних.

В останні роки інтенсивно вивчається вплив окремих амінокислот на імунну систему. Серед досліджень встановлено, що аргінін є однією із амінокислот з вираженим імунотропним ефектом. При додатковому введенні аргініну спостерігається збільшення маси тимусу, кількість Т-лімфоцитів та покращується імунна відповідь, підвищується кінетика ІЛ-2. В клініці виявлений позитивний вплив, який проявлявся зменшенням бактеріальних ускладнень у хворих із опіковою хворобою, після холецистектомії, при сепсисі, стресі. Важлива роль аргініну в утворенні NО. Відомо, що молекули NО є головними регуляторами ендотелію судин, викликає їх розширення. Він також є важливим для функції макрофагів.

Відомо, що при вірусних інфекціях зростають потреби в енергетичних субстратах. Основною амінокислотою, яку імунні клітини використовують в якості джерела енергії є глутамін. Глутамін амінокислота, яка в найбільшій кількості присутня в організмі. Вона використовується як пластичний та енергетичний матеріал, а також в якості нейромедіатора для синтезу гама-аміномасляної кислоти (ГАМК), використовується для передачі сигналів в деяких відділах мозку. Глутамін сприяє збільшенню гормону росту та використовується для нарощування м’язової маси тіла.

Позитивний вплив глутаміну на організм людини постійно підтверджується медичною практикою. Це амінокислота, яка найбільш широко використовується для парентерального харчування в реанімаційних відділеннях. Глутамін має імуномоделюючий вплив, підсилюючи бактеріоцидну функцію нейтрофілів, збільшує фагоцитоз та цитотоксичність макрофагів, так як є незамінними нутрієнтом для клітин, які швидко діляться.

Багато глутаміну міститься в м’ясних продуктах, особливо в бульйоні. В бульйоні глутамін не вимагає попереднього розщеплення і буквально за раховані хвилини легко всмоктується та дає швидкий ефект. Цей ефект відчуває кожен хто вживає свіжий та правильно приготовлений курячий бульйон. Дія бульйону проявляється відчуттям задоволення в животі, приємним загальним заспокоєнням та зменшенням слабкості. Не даремно, цю страву найчастіше рекомендують для годування післяопераційним та ослабленим хворим.

537

Наступна амінокислота, роль якої як лікувального фактору при вірусних інфекціях доведена, є лізин. Лізин відноситься до основних лімітуючих амінокислот, які визначають повноцінність харчового продукту по амінокислотному складу. Ця амінокислота є не замінною і дуже важливою складовою всіх білків в організмі. Багаточисельними експериментальними та клінічними дослідженнями встановлена протигерпетична активність лізину. В якості препарату він використовується в лікуванні герпетичної інфекції. Лізин має властивості підвищувати активність нейтрофілів. На даний час вивчається можливість застосування лізину не тільки при герпетичній інфекції, але й проти вірусів синдрому хронічної втоми, гепатитів та ВІЛ.

Середнутрієнтів,діяякихдоведенавякостіімунопротекторів,особливе місце займає вітамін С. Вітамін С захищає імунокомпетентні клітини від пошкодження, виступаючи в якості антиоксиданту. Слід нагадати, що тільки в комплексі з біофлавоноїдами вітамін С проявляє антиоксидантні властивості. Синтезована аскорбінова кислота в високих доза виступає як проантиоксидант. Доведено, що вітамін С нормалізує фагоцитарну активність нейтрофілів та макрофагів, їх антимікробні властивості, активує синтез антитіл, особливо імуноглобулінів А та М, синтез С3компоненту комплементу, інтерферону, сприяє фагоцитозу, підсилює процеси міграції та хемотаксису поліморфноядерних лейкоцитів, відновлює їх функцію, яка пригнічується при вірусних інфекціях, пригнічує запальні та алергічні процеси шляхом інактивації гістаміну. Про важливу роль вітаміну С для імунної системи свідчить той факт, що концентрація аскорбінової кислоти в нейтрофілах в 150 разів вища порівняно із плазмою крові.

Доведена важлива роль для імунної системи вітаміну А та каротиноїдів, які приймають участь в нормалізації диференціювання клітин, шляхом зміни експресії генів головного комплексу гістосумісності, підвищенні синтезу ДНК, пригніченні проліферації, що попереджує ріст та метастазування пухлин. Вітамін А та каротиноїди підвищують стійкість слизових до дії інфекції, приймають участь в синтезі імуноглобулінів, в тому числі секреторного імуноглобуліну А, є протекторами поділу імунокомпетентних клітин, здійснюють імунопротекцію ряду факторів специфічного та неспецифічного захисту (ІНФ, лізоцим), активізують лізосом в фагоцитах, що необхідно для перетравлювання захоплених мікроорганізмів.

Вітамін Е також проявляє імунотропні властивості шляхом антиоксидантного захисту імунокомпетентних клітин. Вітамін Е також активує синтез білка, в тому числі імуноглобулінів, підвищує рівень ендогенного інтерферону

Виражені властивості проявляти імуномотропну дію виявлені у селені та цинку. Селен входить до складу більше 100 протеїнів. Селен-протеїни містять також віруси. Так, препарат селену Ебселен використовується в лікуванні вірусних захворювань, в тому числі СНІД, завдяки здатності проникати в кодуючий регіон клітини. Дефіцит селену в організмі не тільки порушує антиоксидантний захист, але й збільшує небезпеку зараження вірусними інфекціями, в тому числі їх новими модифікаціями. Те що стосується цинку та імунної системи можна зробити висновок, що його роль для імунної системи надзвичайно важлива. Виявлено, що дефіцит цинку викликає інволюцію тимусу, зменшення кількості тимоцитів та зниження їх функції, зниження рівня тимуліну в сироватці крові (для його активації потрібен цинк), зниження гіперчутливості сповільненого типу, зменшення кількості периферичних Т-лімфоцитів, зменшення проліферації Т-лімфоцитів під впливом ФГА, зниження цитотоксичної активності Т-лімфоцитів, функції Т-лімфоцитів-хелперів, активності ЕКклітин, зниження функції макрофагів (фагоцитоз та серединноклітинний кіллін та нейтрофілів (фагоцитоз, хемотаксис), зменшення продукції антитіл.

При нормалізації вмісту цинку в організмі спостерігаються наступні ефекти: збільшення кількості тимуліну, відновлення порушених імунологічних функцій, збільшення кількості СД4+ лімфоцитів у хворих СНІДом, зменшення опортуністчних інфекцій у хворих СНІДом, підсилення продукції ІНФ-альфа, ІНФ-гама, ІЛ-1, ІЛ-6, ФНО-альфа, підсилення експресії рецептора до ІЛ-2.

Існує взаємозв’язок між обміном цинку та вітаміну А. При гіповітамінозі А висока частота дефіциту цинку, тому їх доцільно вживати в комбінації. Те саме стосується і вітаміну С, його теж бажано приймати з цинком. Велика кількість цинку міститься в м’ясі, печінці, рибі, яйцях. Дефіцит цинку можна передбачити у вегетаріанців.

Однією із особливостей хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів є порушення функціонального стану наднирників. Проблема поглиблюється також тим фактом, що глюкокортикоїди є одними із найбільш частих препаратів, які використовуються в лікуванні хворих, що призводить до поглиблення наднирникової недостатності та розвитку ряду ускладнень. Кора наднирників синтезує ряд стероїдних

539

гормонів, вихідною речовиною для утворення яких є холестерин. Для нормального функціонування кори наднирників важливим є достатнє забезпечення організму повноцінним білком, холестерином, лецитином, вітамінами А,Е, С, вітамінами групи В, особливо пантотеновою кислотою. Серед гормонів кори наднирників найбільш важливими при запальних захворюваннях є глюкокортикостероїди. Вони активно впливають на всі метаболічні процеси в організмі. Глюкокортикостероїди в результаті їх здатності підвищувати синтез глюкози в печінці, стимулювати процеси глюконеогенезу, зменшувати утилізацію глюкози м’язами та виступати антагоністом по відношенню до інсуліну призводять до порушень вуглеводного обміну аж до розвитку цукрового діабету.

Крім цього, глюкокортикостероїди мають виражену протизапальну дію, яка полягає в підвищенні капілярної резистентності, в підсиленні судинно-рухової дії норадреналіну та пригніченні вивільнення гістаміну та серотоніну. Глюкокортикостероїди також пригнічують міграцію та хемотаксис лейкоцитів, інгібують інші аспекти тканинної відповіді на фактори, що викликають запалення. Вони також пригнічують утворення антитіл в плазматичних клітинах, мають протиалергічну дію. Протизапальна дія глюкокортикостероїдів обумовлена їх здатністю пригнічувати синтез фосфоліпази А2 і цим самим зменшувати доступ арахідонової кислоти для синтезу запальних простагландинів та лейкотрієнів. Слід нагадати, що як запальні, так і протизапальні фактори утворюються із жирних кислот різних класів. Зовнішні впливи, ендогенні фактори, гормони які приймають участь в запальних реакціях не мають прямого впливу, а діють виключно через компоненти клітин.

Глюкокортикостероїди діють на цілий ряд органів та систем в організмі. При надмірному надходженні вони знижують синтез білку в м’язах, викликають катаболізм білків та знижують утилізацію глюкози. Дія глюкокортикостероїдів на імунні органи полягає в тому, що вони викликають інволюцію лімфатичної системи, в результаті чого в крові зменшується вміст лімфоцитів, еозинофільних лейкоцитів, зростають нейтрофіли. Глюкокортикостероїди викликають демінералізацію кісток, викликаючи остеопороз, втрату кальцію з сечею. Вони також пригнічують резорбцію кальцію із кишечнику, виступають антагоністом вітаміну Д3. Надмірне надходження глюкокортикостероїдів може викликати зміни психічного стану пацієнтів, порушення з боку органів травлення – підвищення шлункової секреції, утворення ерозивно-виразкових уражень.

Тривале вживання глюкокортикостероїдів з лікувальною метою з одного боку є виправданим через позитивну дію глюкокортикостероїдів при розвитку алергічних реакцій, з іншого боку, чим довший прийом глюкокортикостероїдів тим більш виражені зміни з боку кори наднирників та нижчий синтез власних гормонів, а також розвиток побічних ефектів.

Метою харчування хворих бронхіальною астмою з синдромом х ронічної втоми є забезпечення організму хворих адекватною кількістю енергії, пластичного матеріалу та регуляторних факторів, створення сприятливих нутрієтивних умов для відновлення клітин слизової бронхів, зменшення запальної реакції, нормалізації імунної системи, покращення стану наднирників та попередження негативних впливів медикаментозної терапії.

При призначенні дієти враховуємо наявність алергії чи непереносимості до окремих продуктів, які вилучаємо з раціону. Хворим рекомендуємо вести харчовий щоденник, в який слід записувати не тільки вид продукту, але й його кулінарну обробку та поєднання з іншими продуктами. Раціон слід будувати так, щоб заборона кожного виду продукту була не гіпотетичною, але обґрунтованою. Відомо, що істинна харчова алергія зустрічається не дуже часто. Згідно даних Британської алергологічної асоціації істинна харчова алергія зустрічається в 1,5% населення. Вона як правило розвивається в ранньому дитячому віці, найчастіше на молоко. З віком кількість істинної харчової алергії зменшується до 6% дітей старшого віку, 4% підлітків та 1-2% дорослих. Не обґрунтоване виключення з раціону більшості “підозрілих” продуктів збіднює раціон пацієнтів, підсилює нутрієтивну недостатність. В харчуванні рекомендуємо використовувати натуральні продукти, максимально уникати продуктів невідомого походження та складу, багатих консервантами, барвниками та іншими домішками.

Для енергетичного забезпечення організму хворих призначаємо раціон з енергетичною цінністю, яка відповідає фізіологічним потребам організму. При наявності надмірної маси тіла рекомендуємо зменшення енергетичної цінності раціону на 450—500 ккал, за рахунок легкозасвоюваних вуглеводів та продуктів багатих крохмалем. Легкозасвоювані вуглеводи сприяють затримці рідини та підсилюють набряк. Хворим з бронхіальною астмою з надмірною масою тіла слід категорично рекомендувати поступово зменшити масу тіла. У хворих з надмірною масою тіла як правило має місце порушення серцевої діяльності, слабкість лівого шлуночка, яка може призводить до надмірного підсилення роботи правого шлуночка, підвищення тиску в артеріальному відділі малого кола