Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

Профілактика і імунореабілітація при вторинних імунодефіцитах

Профілактика вторинних імунодефіцитів може бути як запобіжною, так і протирецидивною. Перша полягає у своєчасній і повноцінній терапії захворювань, які можуть бути причиною цих дефектів; ранній діагностиці дисбалансу в системі імунітету; своєчасній корекції цього дисбалансу.

Протирецидивна імунопрофілактика базується на диспансеризації хворих і імунореабілітації тих, у яких виявлений вторинний імунодефіцит. Такі хворі повинні регулярно обстежуватися і при виявленні у них в динаміці негативних зрушень в системі імунітету необхідна імунокорекція. Так, наприклад, показано, що дітям, які перенесли гнійно-септичні захворювання, необхідна імунореабілітація, оскільки не зважаючи на клінічне одужання, показники клітинного і гуморального імунітету у них повністю не відновлюється: IgG ще понижений; IgM і IgA – на субнормальному рівні, а у деяких дітей вище за норму, що відображає готовність організму до реінфекції. При збереженні у період ремісії понижених показників імунологічної реактивності проводять комплекс активних реабілітаційних заходів.

Неспецифічна імунореабілітація і імунопрофілактика є важливим етапом у лікуванні хворих з вторинними імунодефіцитами у період ремісії. Застосування «м'яких» імуностимуляторів у випадках достатньо збереженої реактивності імунітету попереджає рецидиви захворювання, тобто забезпечує імунореабілітацію. З цією метою в період ремісії призначають перорально адаптогени, імуностимулятори рослинного походження (ехінацея, женьшень елеутерокок, аралія, заманиха, лимонник, золотий корінь та ін.), а також вітаміни і мікроелементи. Використовують курси фізіоімунотерапії (КВЧ, магнітотерапію та ін.), гартуючі заходи, раціональне харчування відповідно клінічним проявам імунодефіциту, раціональне використання природних чинників своєї місцевості і курортотерапії.

На диспансерному обліку діти з вторинними імунодефіцитами знаходяться до повної імунологічної реабілітації і припинення клінічних проявів, що маскують її. Здійснює диспансеризацію дільничний лікар, консультує і проводить корекцію лікування фахівець-імунолог. Кратність спостережень залежить від клінічної симптоматики згідно інструктивнометодичних рекомендацій по диспансеризації дитячого населення; імунологічний контроль проводиться по ходу лікування, потім рекомендується обстежувати дитину 2 рази з інтервалом у 6 місяців, після чого дитина може бути знята з обліку з оформленням етапного епікризу.

Імунопрофілактика професійних вторинних імунодефіцитів. Апробовано дві схеми: 1-а схема включає нуклеїнат натрію, полівітаміни (вітрум, мультитабс, юнікап) і адаптогени (екстракт елеутерокока, настойка женьшеню); 2-а – антиоксиданти (α-токоферол, убіхінон), препарати з позитивними метаболічними властивостями (рибоксін, предуктал МР), полівітаміни, адаптогени, які призначають протягом 20 - 45 діб.

Імунореабілітація хворих з рецидивуючими вірусними інфекціями респіраторного тракту

У гострому періоді призначають лікування, відповідне етіології і патогенезу вірусної інфекції із застосуванням антивірусних і антибактеріальних препаратів на фоні дезінтоксикації та вітамінотерапії. У ремісії (краще відразу ж після імунокоригуючої терапії) доцільно призначити:

•екстракт або настій елеутерококу чи женьшеню у терапевтичній дозі протягом 1 - 2 місяців (імунологічний адаптоген);

•кисневий коктейль з настоєм з плодів брусниці і шипшини, 2 - 3 курси на рік по 10 сеансів;

•дібазол (всередину) у терапевтичній дозі на 10 - 12 діб;

•антиоксидантні комплекси (вітаміни А, С, Е, мікроелементи - цинк, селен, мідь);

•при контакті з ОРВІ профілактично і з метою імуномодуляції призначається інтерферон у ніс і гепарин підшкірно у терапевтичній дозі (100 Од/кг) на 5 - 6 діб з контролем показників первинного гемостазу через тиждень.

Якщо клінічна маска вторинного імунодефіциту характеризується ще

ісубфебрилітетом, то у комплекс фонової терапії доцільно після дибазолу ввести цинаризін, нікотинову і глютамінову кислоти. Після цього на 4 - 6 місяців призначається комплекс вітамінних трав і рослин з підвищеним вмістом біоелементів у вигляді настоїв. Хороший клінічний ефект може бути отриманий при призначенні гліцину, особливо дітям з підвищеною нервово-м'язовою збудливістю по 0,5 - 1 т. 2 р. на добу, протягом 10 - 12 діб.

Імунореабілітація хворих імунодефіцитом з клінікою хронічного бронхіту, резистентного до традиційної терапії

Після завершення основного курсу імунокоригуючої терапії, яку слід почати і у гострий період, рекомендуємо провести наступну диспансерну імунореабілітацію:

1.Лізоцим (лісобакт) по 1 таб. 3 рази на день по одному тижню кожного місяця, повторювати 3 - 4 курси (дозування терапевтичне, розводити краще молоком, при непереносимості яєць не призначати).

2.Екстракт елеутерококу (або лимоннику) на 30 діб.

3.Кисневі коктейлі з вітамінізованими сиропами кожні 10 діб 2 місяці.

4.Гліцирам по 25 мг по 1–2 таб. 2–3 рази на день за 30 хв. перед їдою, протягом 10 днів кожного третього місяця 1 рік або ультразвуковий вплив на надниркову ділянку (3 сеанси).

5.Фітотерапія з настоїв трав: м'яти, звіробою, кропиви (3 - 4 рази на добу протягом місяця по черзі по 10 діб кожної трави), за рік такі курси повторити 2 - 3 рази.

6.Закінчується фонова реабілітація короткою схемою (2-хкратно) імунізації стафілококовим анатоксином або курсом бронхомунала, протягом 10 - 30 діб.

За наявності абсцедувань, що ускладнюють пневмонії, доцільно паралельно з лізоцимом включити у схему терапії аплікації з 25 - 30% розчином димексиду (можна вводити методом електрофорезу) на проекцію ділянки ураження, до 8 - 10 сеансів.

Схема імунореабілітації при рецидивуючих бактеріальних бронхітах

1.Фітонцидні антибактеріальні препарати по черзі: настойка часнику, хлорофіліпту, настойка календули по 10 діб всередину у віковій дозі (1 крапля на рік життя, але не більше 20 крапель);

2.Лізоцим по 1 таб. 3 рази на день, по одному тижню кожного місяця, повторювати 3 - 4 курси;

3.Гліцирам по 25 мг по 1–2 таб. 2–3 рази на день за 30 хв перед їдою, протягом 10 днів кожного третього місяця 1 рік для припинення процесів інфекційної алергізації;

4.УВЧ на ділянку сонячного сплетення по 5 сеансів на курс, 2 рази на рік;

5.Пробіотики (біфідум-бактерін, лактобактерін, лактив-ратіофарм та ін.) при тенденції розвитку бактерійного дисбактеріозу і після лікування антибіотиками під контролем складу біфідофлори кишечнику. Можна використовувати лінекс, хілак-форте.

Курси фітонцидних антибактеріальних препаратів можна повторювати 2 - 3 рази на рік.

Обов'язкова умова проведення імунореабілітації – імунологічний контроль за її ефектом. Виконуючи її, слід пам'ятати про терміни настання цього ефекту у кожного препарату, що використовується, і не поспішати відміняти препарат, замінюючи його на інший, навіть якщо вони відносяться до однієї і тієї ж групи за імунологічною дією. Відновлення імунологічної компетентності організму - це тривалий процес, що вимагає вдумливого і обов'язково науково-обгрунтованого підходу до питань терапії з урахуванням особливостей клінічних проявів

уданий час і причинно-значущої патології.

Імунокорекція при аденоїдиті, хронічному тонзиліті та риніті

Комплексні схеми лікування гіперплазії, мигдалин і аденоїдів:

-пропасол 10 діб;

-календула 10 діб + естифан 3 тижні;

-хлорофіліпт 2 тижні всередину;

-IRS-19 – спрей, 2 рази на день зрошувати на мигдалини, курс 2 тижні. Мигдалини стискаються і зменшуються.

Комплексна схема лікування хронічного тонзиліту (загострення).

Критерії – спайки з дужками і ознаки хронічної інтоксикації.

-амоксицилін або амоксіклав – 7 діб у вікових дозах;

-лейкінферон 5 ін'єкцій або віферон 5 - 7 свічок по 500 тис. МО, через добу;

-пропасол 10 діб + плазмол, №5;

-лікопід 10 діб по 1 мг для дітей і 10 мг – дорослим;

-естифан + люголь;

-УФО мигдалин, №5;

-димексид 30% - аплікації на підщелепні та шийні лімфатичні вузли;

-рибомуніл 6 тижнів по 1 табл. 2 рази, 4 доби на тиждень. Комплексна схема лікування хронічного риніту, асоційованого з ГРЗ

-рибомуніл 1 табл. 2 рази, 4 доби на тиждень, 6 тижнів або IRS-19 - 10 днів (спрей у ніс);

-аплікації з 30% димексидом на спинку носа і проекції гайморових пазух №10 через добу;

-алое – електрофорез носа;

-судинозвужувальні – краще санорин, менше підсушується слизова оболонка.

Комплекс імунореабілітації для групи дітей, що часто і тривало хворіють

Комплексна імуномодулююча терапія переважно направлена на стимуляцію як Т-, так і В-клітинного імунітету, а також безпосередньо фагоцитарної ланки. Про вид імунного дисбалансу можна заздалегідь судити за клінікою епізодів повторної захворюваності – за етіологією: вірус, бактерія, гриби або їх асоціації, за патогенетичною реакцією крові: лейкоцитоз, лейкопенія, лімфоцитоз/лімфопенія, нейтрофільоз/нейтропенія, за клінікою - типові симптоми вірусної або грибкової, або бактерійної інфекції та інфікованості, тощо.

Без побоювання ефекту гіперстимуляції і посилення дисбалансу між окремими ланками у системі імунітету можна призначити:

-тималін 10 мг , курс 5 ін'єкцій;

-рибомуніл або лікопід по загальноприйнятій схемі;

-мікроелементно-вітамінний комплекс і біопрепарати з профілактики

ілікування дисбактеріозу на фоні підвищеної уваги до дитини з боку батьків – адекватного віку харчування, гартуючих фізичних заходів.

За відсутності бажаного результату дитина повинна бути обстежена у спеціалізованому центрі або відділенні для складання індивідуальної програми імунореабілітації, а іноді навіть для підбору препаратів in vitro.

У тих випадках, коли відсутня реальна можливість провести імунологічне обстеження хворого для ідентифікації імунного дефекту і підбору коригуючої терапії (наприклад, в умовах сільського регіону), можна рекомендувати до практичного використання терапевтичні комплекси реабілітації, засновані на клінічних даних про хворого.

Такі схеми лікування можуть включати:

а) препарати з групи біогенних стимуляторів, які сприяють поліпшенню презентації різних антигенів (бактерійних, вірусних, грибкових і змішаних) через системи фагоцитозу;

б) засоби, стимулюючі процеси анаболізму; в) препарати, що активують окислювально-відновлювальні реакції у

тканинах (у тому числі і в імунокомпетентних органах); г) мікроелементи і їх сполуки;

д) медикаментозні засоби, що поліпшують обмін речовин у нервовій системі з непрямим впливом на систему імунітету (препарати амінокислот для стимуляції білкового обміну і енергетичних процесів у тканинах мозку, підвищення їх дихальної активності, ноотропні засоби для формування асоціативних зв'язків між клітинами головного мозку; препарати, що компенсують гіпоксію в ЦНС і поліпшують обмін ліпідів, наприклад, пангамат кальцію.

Клінічними показаннями у таких випадках можуть бути:

1.Рецидивування запальних захворювань з ризиком розвитку хронічних форм і формуванням хронічного осередку інфекції.

2.Схильність до генералізованого гнійно-септичного захворювання (за клінічними даними).

3.Наявність побічних незвичайних або псевдоалергічних реакцій на традиційні препарати.

4.Тривала астено-вегетативна дисфункція нервової системи, зміни у периферичній крові типу нейтропенії, лейкопенії, тромбоцитопенії, лімфоцитопенії тощо.

Для профілактики розвитку хронічного захворювання рекомендується наступне профілактичне лікування з елементами імунореабілітації:

1.На фоні затихання гострої фази запалення призначаються ін'єкції екстракту алое підшкірно, дітям дошкільного віку по 0,3 - 0,5 мл, дорослим по 1 мл, курсом 15 - 20 введень через добу.

2.Внутрішньовенне введення тіосульфату натрію (можна і всередину, але клінічний ефект при цьому декілька слабкіше) з метою м'якої десенсибілізації, дезинтоксикації і протизапальної дії. Клінічні ефекти опосередковують нівеляцією сірчистими сполуками надлишку медіаторів підвищеної чутливості негайного і сповільненого типів, які в сукупності обумовлюють морфологічний еквівалент хронічного процесу. При призначенні всередину використовується 10% розчин тіосульфату натрію залежно від віку по 1 чайній, десертній або столовій ложці 3 рази на день; при внутрішньовенному способі застосовується 30% розчин по 1 - 1,5 мл до 5 років; по 2 - 3 мл дітям старше 5 років, дорослим по 5 мл, 1 раз на добу, курс лікування складає зазвичай 10 - 14 діб.

3.Гліцерофосфат кальцію (стимуляція анаболізму в тканинах імунокомпетентних органів) всередину на 5 - 7 діб.

При тенденції інфекційного процесу до генералізації (основні клінічні ознаки: загальна біологічна ареактивність, астенізація, тривале порушення у системі мікроциркуляції, лейкоцитоз з нейтрофільозом за відсутності локалізованого гнійного вогнища або, навпаки, лейкопенія при маніфестному гнійно-запальному процесі, невідповідність температурної реакції клінічним проявам, особливо на фоні перинатального ураження головного мозку) рекомендується:

1.При лейкопенічній реакції крові слід починати профілактику вторинного імунодефіциту з плазмолу підшкірно дітям дошкільного віку по 0,2 - 0,3 мл, дорослим по 1 мл розчину 1 раз на добу, протягом 10 - 14 діб. При лейкоцитозі слід почати з дибазолу в ін'єкціях, курсом до 2 тижнів у віковому терапевтичному дозуванні.

2.Паралельно призначається курс вітаміну Р (у формі "аскорутину") всередину, але краще, у формі "урутину" – в ін'єкціях по 0,2 - 0,3 мл дітям раннього віку, по 0,3 - 0,4 мл – дошкільникам, дорослим по 1 мл підшкірно 1 раз на добу, протягом 20 - 30 діб. Вітамін Р стимулює функціональну активність імунокомпетентних клітин, що пояснюється, ймовірно, його активуючою дією на окислювально-відновні процеси у тканинах.

3.Для поповнення бактерицидних чинників наступним призначенням може бути лісобакт (лізоцим, попередня біологічна проба на переносимість обов'язкова). Лізоцим призначається в ін'єкціях або всередину курсом на 7 - 10 діб один раз на добу, а також ехінацея.

4.Закінчити профілактичну схему рекомендується призначенням УВЧ-терапії на ділянку сонячного сплетіння, курсом з 5 сеансів, можна чергувати з ультразвуковою дією на зону проекції надниркових залоз.

За наявності незвичайних реакцій на лікарські препарати, які стимулюють явища непереносимості, рекомендується застосувати комплекс засобів, які стабілізують клітинні мембрани, що сприяє адаптації рецепторного апарату клітин імунної системи:

1.Вітамін Е парентерально у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій курсом до 7 - 10 діб.

2.Ентерально призначається окис цинку для стимуляції хемотаксису поліморфноядерних лейкоцитів і моноцитів, а також для стабілізації мембран цих клітин. Окис цинку призначається у дозі добової потреби від 4 - 6 мг у дітей грудного віку до 10 - 20 мг у старших дітей і дорослих

у2 прийоми.

3.Паралельно – ультразвукова дія на зону проекції надниркових залоз щодня, курсом №5.

ВІЛ ІНФЕКЦІЯ: ІМУНОПАТОГЕНЕЗ, ІМУНОДІАГНОСТИКА, ІМУНОКОРЕКЦІЯ

ВІЛ інфекція. Імунопатогенез

ВІЛ-інфекція - хвороба, що викликається ретровірусом, уражує клітини імунної, нервової та інших систем і органів людини. Для неї характерний тривалий хронічний прогресуючий перебіг, що завершується розвитком СНІДу і супроводжуючих його опортуністичних захворювань.

Етіологія. ВІЛ відноситься до підродини лентивірусів сімейства ретровірусів. Відомо два типи вірусу: ВІЛ-1 і ВІЛ-2. Обидва типи вірусу мають схожу структуру. В той же час вони мають відмінності - по молекулярній масі білків і деяким додатковим генам.

Епідеміологія. З моменту опису перших випадків ВІЛ та СНІД й ідентифікації вірусу на початку 80-х років ХХ сторіччя захворювання придбало характер пандемії. За оцінками UNAIDS в 2008 р. у світі налічувалося більше 40 млн ВІЛ-інфікованих. Вперше ВІЛ-інфекція на Україні була зареєстрована в 1987 р. До 1994 р. у країні відзначалися низькі темпи розвитку епідемії, домінував гетеросексуальний шлях поширення інфекції. За період з 1987 р. по 1994 р. було зареєстровано 183 ВІЛ-інфікованих громадян Україні. З 1995 р. по 1997 р. відбулося лавиноподібне поширення ВІЛ-інфекції серед споживачів ін'єкційних наркотиків в усіх областях Україні.

Морфологія збудника. Особливістю ретровірусів є наявність зворотної транскриптази (РНК-залежна ДНК-полімераза або ревертаза) у складі генома. У зв'язку з наявністю ферменту сімейство і отримало свою назву (від англ. retro - назад).

Повна вірусна частинка має сферичну форму діаметром 100-120 нм. Віріон складається з серцевини (ядро, нуклеокапсид), оточеною зов-

нішньою мембраною (суперкапсид), і матриксу (основний вміст). Ядро включає геном, внутрішні білки р7 і р9 і ферменти - зворотну транскриптазу і ендонуклеазу.

Нуклеокапсид має циліндрову або конічну форму і утворений білками р18 і р24. Геном утворюють дві нитки РНК, зв'язані білками р6 і р7. Білок р17 створює прошарок (матрикс) між ядром і зовнішньою оболонкою .

Зовнішня мембрана, або суперкапсид складається з двошарової ліпідної оболонки, пронизаної 72 глікопротеїновими шпильками. У складі кожної шпильки - 3 пари глікопротеїнів gp41 і gp120. Глікопротеїни gp 120

локалізовані у виступаючій частині шпильки і взаємодіють з молекулами CD4 на мембранах клітин.

Основні механізми взаємодії ВІЛ і кліток-мішеней. Життєвий цикл ВІЛ (період від зараження клітки-мішені до утворення інфекційного вірусного потомства) можна розділити на наступні етапи:

•приєднання вірусу до рецепторів клітини: білок gpl20 ВІЛ взаємодіє

зCD4-peцептором і ССК5/СХСК4-корецептором;

•зміна конформації поверхневих білків ВІЛ і злиття мембран;

•«роздягання вірусу»: вірусна РНК звільняється від білків капсиду і нуклеокапсиду;

•зворотна транскрипція вірусною РНК за участю ферменту ВІЛзворотньої транскриптази: утворюється ДНК двохланцюгова - копія вірусного генома;

•міграція (транслокація) ДНК в ядро клітини;

•інтеграція ДНК в хромосомну ДНК клітини за участю ферменту ВІЛ-інтегрази; інтегрована ДНК отримує назву провірусної ДНК;

•транскрипція провірусної ДНК за участю клітинного ферменту РНКполімерази;

•транспорт мРНК ВІЛ з ядра в цитоплазму;

•синтез вірусних білків за участю клітинних ферментів;

•транспорт вірусних білків до місця збірки, упаковка і збірка нових віріонів;

•відбрунькування і дозрівання вірусних частинок за участю ферменту ВІЛ-протеази.

Клітини-мішені. ВІЛ має тропність до певних типів клітин, що обумовлене наявністю на поверхні клітин-мішеней рецептора для даного вірусу. Рецепторну функцію можуть виконувати різні структури (ліганди), вуглеводні компоненти білків і ліпідів.

Рецептори, незалежно від біохімічної будови, мають загальну структурну характеристику: складаються з трьох ділянок: позаклітинної, внут- рішньо-мембранної і зануреної в цитоплазму.

У 1984 р. стало відомо, що молекула CD4 є головним і необхідним рецептором для ВІЛ-1 і ВІЛ-2. CD4 - це глікопротеїд за своєю будовою, що має гомології з певними ділянками імуноглобулінів. Аналогічні гомології має і білок вірусу gp120, що і визначає його тропність. Рецептори CD4 на своїй поверхні містять наступні клітини: СD4+-лімфоцити, СD8+-лімфоцити, дендритні клітини, моноцити, еозинофіли, мегакаріоцити, нейрони, мікроглії, сперматозоїди.