Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

Клінічна картина: рецидивуючі запальні процеси, частіше - шкірних покровів.

Панлейкопенічний синдром

Варіанти: токсичний, автоімунний, інфекційний, радіаційний. Зменшення кількості всіх лейкоцитів, спустошення кісткового мозку, пригнічення утворення колоній.

Клінічна картина: важкі форми інфекцій, сепсис.

Загальний лімфоцитопенічний синдром

Варіанти: автоімунний з антилімфоцитарними антитілами і лімфоцитолітичний, як наслідок руйнування лімфоцитів екзогенними чинниками; вірусна лімфоцитопенія.

Імунний статус: лімфоцитопенія (кількість лімфоцитів на 15% і більш нижча за норму, синдром «недостатності лімфоцитів»).

Клінічна картина: стійко рецидивуючі локалізовані або генералізовані бактерійні та вірусні інфекції, іноді спленомегалія.

Синдром поліклональної активації лімфоцитів

Імунний статус: у крові присутні антитіла різної специфічності до автоантигенів, наростає їх титр до інших антигенів, гіперплазія фолікулів лімфатичних вузлів, підвищення рівня імуноглобулінів IgG, збільшення Т-хелперів CD4 і зниження рівня Т-супресорів CD8, В-лімфоцитів, при близькому до норми рівні загальних Т-лімфоцитів.

Клінічна картина: інфекційні, автоімунні і алергічні процеси.

Лімфоаденопатія (локалізована або генералізована)

Варіанти: з нормальним рівнем лімфоцитів у крові; з Т-лімфопенією. Клінічна картина: гіперплазія лімфатичних вузлів, тривалий субфеб-

рилітет, вегетативна дисфункція (дистонія, кардіалгія та ін.).

Синдром гіпертрофії та гіперплазії мигдалин і аденоїдів. Хронічний тонзиліт, аденоїди; кількісна і функціональна дисфункція лімфоцитів і цитокінів.

Посттонзилектомічний синдром

Клінічна картина: рецидивуючі захворювання верхніх дихальних шляхів після видалення мигдалин у зв'язку з хронічним тонзилітом. Рецидивуючі інфекції носоглотки і у ділянці дужок мигдалин.

Імунний статус: можливо помірне зниження Т-лімфоцитів, дисбаланс їх субпопуляцій, дисімуноглобулінемія.

Постспленектомічний синдром. Пригнічення продукції антитіл на тимуснезалежні антигени (стрептококи, стафілококи та ін.), можлива Т-клітинна лімфопенія, підвищена чутливість до інфекцій.

Тиміко-лімфатичний синдром характеризується поєднанням тимомегалії, недостатності надниркових залоз і функціональної активності лімфоцитів.

Клінічна картина: адинамія, бліда мармурова шкіра, задишка у спокої, мікролімфоаденопатія, гіперсимпатикотонія.

Синдром патології імунних комплексів

Імунний статус: високі рівні імунних комплексів у крові, відкладення їх в тканинах, зниження активності фагоцитів, пригнічення активності Fc-рецепторів лімфоцитів;

Клінічна картина: васкуліти при імунних, алергічних, інфекційних захворюваннях; гепатоспленомегалія, телеангіоектазії.

Метаболічні вторинні імунодефіцити

Дефіцити мікроелементів.

Дефіцит цинку - атрофія лімфоїдної тканини, пригнічення функції Т-хелперів і нейтрофілів, ентеропатичний акродерматит.

Дефіцит міді - нейтропенія, порушення функції фагоцитів і Т-лімфоцитів.

Імунодефіцит при гіповітамінозі.

Дефіцит вітаміну С - порушення функції фагоцитів, пригнічення синтезу антитіл.

Імунодефіцити при недостатності білка (аліментарної та ін.) і дисліпопротеїнеміях, порушеннях вуглеводного обміну.

Недостатність компонентів комплементу

Синдром гіпокомплементемії

Імунний статус: зниження гемолітичної активності комплементу, збільшення числа імунних комплексів в крові.

Для набутого ангіоневротичного набряку характерні:

Вторинний дефіцит кількості C1-інгібітора (С1-ІНГ) спостерігається при: а) лімфосаркомі; б) хронічній лімфоцитарній лейкемії; в) макроглобулінемії; г) множинній мієломі; д) деяких пухлинах; е) хворобах сполучної тканини (наприклад, системному червоному вовчаку); ж) кріоглобулінемії.

Дефіцит C1-ІНГ обумовлений підвищеним його споживанням. Цей дефіцит декомпенсується в умовах підвищеного утворення імунних комплексів і активації комплементу за класичним шляхом.

Продукція аутоантитіл до C1-ІНГ з подальшим його руйнуванням і

порушенням у зв'язку із цим функціональної активності. Кількість C1ІНГ у периферичній крові знижена. У хворих відсутні пухлини або захворювання сполучної тканини.

Інші порушення в системі комплементу. Дефіцит C1 спостерігається при вовчаковому синдромі і виявляється частими бактеріальними інфекціями. Дефіцит C2 спостерігається при геморагічному васкуліті і СЧВ. Дефіцит C3 і інгібітора C3b проявляється частими гнійними інфекціями. Дефіцит може бути вродженим. Він також спостерігається при нефриті і захворюваннях, при яких витрачається C3 (СЧВ). Дефіцит C4 спостерігається при СЧВ. Дефіцит C5 спостерігається при СЧВ і виявляється частими інфекціями, викликаними Neisseria spp. Дефіцит C7 спостерігається при синдромі Рейно і виявляється інфекціями, викликаними Neisseria spp. Дефіцит C7 і C8 проявляється частими інфекціями, викликаними Neisseria spp.

Клінічна картина: автоімунні та інфекційні захворювання, рецидивуючий локальний набряк шкіри та підшкірної клітковини.

Лікування аналогічно лікуванню спадкового ангіоневротичного набряку з урахуванням наявності аутоімуних та інфекційних процесів.

Дефіцит тромбоцитів

Тромбоцитопенічний синдром з антитромбоцитарними антитілами (імунна тромбоцитопенія).

Варіанти: автоімунний, алергічний, токсичний, інфекційний. Імунний статус: порушення адгезії і функції тромбоцитів. Клінічна картина: тромбоцитопенічна пурпура.

Вторинні імунодефіцити в дитячому віці

До чинників, що сприяють вторинній імунологічній недостатності у дітей відносяться відхилення в антенальному періоді розвитку плоду такі, як гестози I і II половини вагітності, перенесені жінкою різні захворювання, особливо у 1-му триместрі вагітності, професійні шкідливості у батьків, шкідливі звички (алкоголь, нікотин, наркотики, токсичні речовини), психоемоційні стреси. Чітким моментом індукції вторинного імунодефіциту є патологія пологів, частіше це пологи передчасні з великою кількістю причинно-значущих чинників, відшарування плаценти під час пологів, фармакологічне знеболення, післяродові кровотечі, інфікування геніталій тощо. Переважна більшість дітей з придбаними імунодефіцитами мають ознаки і симптоми наслідків перинатального пошкодження мозку з відхиленням за шкалою Апгар і розвитком неврологічної симптоматики, у періоді новонародженості часті гнійничкові

захворювання, порушення функції шлунково-кишкового тракту і респіраторної системи. Частота останніх клінічних симптомів корелює з штучним і раннім змішаним вигодовуванням. Внутрішньоутробна інфекція також вносить свій внесок до формування імунодефіцитних хвороб у дітей. У періоді раннього дитинства при недостатності імунної системи посилюється схильність до харчової алергії, незвичайних реакцій на вакцинацію і лікарські сполуки. До певного часу така дитина залишається клінічно здоровою, а наявність у неї вторинного імунодефіциту маскується різними нетиповими симптомокомплексами.

Діти, що підлягають імунологічному обстеженню для виявлення вторинних імунодефіцитів, повинні виділятися у першу чергу з групи тих, що часто і тривало хворіють на різні захворювання. Так, важкий перебіг гнійно-септичних інфекцій, особливо у клінічній формі сепсису, супроводжується у дітей комбінованою імунологічною недостатністю.

Вторинні імунодефіцити у дітей можуть клінічно виявлятися будьякою інфекцією, наприклад, пневмонією, резистентною до традиційної терапії, хронічними осередками інфекції. Типовою клінічною маскою вторинного імунодефіциту є тривалий субфебрилітет, коли його причини не вдається клінічно і лабораторно ідентифікувати. При вторинних імунодефіцитах по Т-системі лімфоцитів клінічним еквівалентом можуть бути рецидивуючі грибкові захворювання слизових оболонок респіраторної системи, шлунково-кишкового тракту, сечовивідних шляхів, а також кандидоз шкірних покривів. Лімфоаденопатія, що не є симптомом певної нозології, теж може служити проявом імунодефіциту і клінічним показанням для імунологічного обстеження.

Зміни у периферичній крові типу лімфопенії, нейтропенії, тромбоцитопенії, гіпогамаглобулінемії, що тривало залишаються після одужання, указують на наявність вторинного імунодефіциту і вимагають імунотерапії та імунореабілітації.

Дефіцити системи імунітету можуть виникати у будь-яких ланках імунологічного реагування, бути ізольованими по одному компоненту або по одній функції, поєднаними або багатокомпонентними, комбінованими.

Порушення імунітету при вторинних імунодефіцитах у дітей можуть значно варіювати:

а) підвищення активності неспецифічних і специфічних клітин супресорів, яке може виявитися пригніченням функцій Т- і В-лімфоцитів (повинне бути достовірне зниження у порівнянні з нормою);

б) гіперстимуляція однієї або декількох популяцій Т-, В-лімфоцитів, а також нейтрофілів з різними рецепторами (відносно нейтрофілів варіантом вторинного імунодефіциту може бути зниження кількості або функції одної або декількох їх субпопуляцій);

в) дисімуноглобулінемія з переважним зниженням або підвищенням одного, декількох або всіх класів;

г) зміни функціонального стану нейтрофілів периферичної крові, що характеризуються дисоціацією процесів поглинання і перетравлення, що приводить до незавершеного фагоцитозу на фоні підвищеної метаболічної активності у клітинах;

д) порушення у системі цитокінів.

Клінічні прояви вторинних імунодефіцитів у дітей теж можуть бути різноманітні, але для них характерні такі інфекційні синдроми:

1.Рецидивуючі гострі респіраторні вірусні інфекції.

2.Бактерійні, грибкові інфекції слизових оболонок і шкірних покривів.

3.Пневмонії та бронхіти бактерійної етіології.

4.Захворювання, резистентні до традиційної бактерійної терапії.

5.Реакції на введення лікарських препаратів і вакцин.

6.Тривалий субфебрилітет, фебрильна лихоманка неясного походження.

7.Хронічні осередки інфекції з явищами інтоксикації і порушенням психо-неврологічного і фізичного розвитку.

8.Рецидивуючі гнійничкові захворювання, стан після перенесеного сепсису.

9.Лімфоаденопатія, гепато-спленомегалія.

10.Синдром гіперплазії вилочкової залози.

11.Тиміко-лімфатичний синдром.

12.Хронічна діарея.

13.Перинатальні пошкодження нервової системи, що ускладнені інфекцією.

14.Стани після внутрішньоутробної інфекції.

15.Гіпотрофія, резистентна до традиційно прийнятої терапії, що супроводжується інфекцією.

16.Модуляція показників периферичної крові на фоні клінічного здоров'я, диспротеїнемія.

17.Гнійно-септичні захворювання.

18.Інфекційні риніти, фарингіти, тонзиліти, посттонзилоектомічний синдром.

Принципи лікування вторинних імунодефіцитів. Етапи лікування

іімунореабілітації хворих з вторинними імунодефіцитами:

1.Усунення етіологічного чинника.

2.Антимікробна терапія.

3.Замісна імунотерапія.

4.Профілактика інфікування.

5.Імунокоригуюча терапія.

6.Протирецидивна імунокорекція та імунореабілітація.

Орієнтирами лікування вторинних імунодефіцитів служать відповідні протоколи.

Застосування імуномодуляторів при вторинних імунодефіцитах

Основним показанням для призначення імуномодуляторів служить наявність вторинного імунодефіциту, діагноз якого встановлюють за клінічними і лабораторними даними. Початково виділяють 3 групи людей: 1) особи (хворі), що мають клінічні ознаки порушень імунітету у поєднанні із змінами його параметрів, виявлених імунологічними методами; 2) хворі, що мають тільки клінічні ознаки порушень імунітету, без лабораторних даних; 3) особи з відхиленнями імунологічних показників, але клінічно здорові. Імуномодулятори рекомендується призначати тільки хворим. Корегувати зміни (ймовірно, компенсаторні) імунного статусу у клінічно здорових осіб не рекомендується (Манько В.М. та ін., 2002).

При складанні комплексу імунокоригуючої терапії перше призначення у комплексі, як правило, повинне бути таким, що визначає і відповідає основному дефекту імунітету, потім підбираються засоби однонаправленої дії, але опосередкований подібний ефект терапії через інший механізм. Після проведення основної схеми лікування вторинного імунодефіциту проводиться фонова терапія, комплекс якої, у свою чергу, визначається характеристикою клінічної маски імунодефіцитного стану. Основна мета фонової терапії – подальша імунореабілітація. Таким чином, імунокоригуюча терапія має етапність свого проведення

I. Етап імунокоригуючої терапії (гострий період)

1. Т-клітинні вторинні імунодефіцити вірус-індуковані

-противірусні препарати (ацикловір);

-інтерферони- , - , лейкінферон, віферон-1 (150 тис. MО) дітям до 7 років і віферон-2 (500 тис. MО у свічці) дітям старше 7 років) у свічках;

-Т-міметики - тактивін 0,01% 1 мл, тимоптин у дозі 100 мкг, тимоген 0,01% - 1 мл в/м, тималін 10 мг) п/ш чи в/м протягом 3 днів і далі через день 10 ін'єкцій;

-імунофан 1 мл 0,005% розчину в/м 1 раз на день, № 10;

-галавіт 200 мг 1 раз на день в/м, № 10;

-Т-цитокіни (інтерлейкін-2, ронколейкін та ін.);

-поліоксидоній у дозі від 6 до 12 мг.

-метилурацил у віковій терапевтичній дозі, протягом 10 діб, контроль периферичної крові провести на 7 добу лікування;

-вітамін А всередину, 10 - 14 діб; вітамін Е 7 - 10 діб (вікові дози, ін'єкції);

-УВЧ-терапія на ділянку сонячного сплетіння 3 - 5 сеансів;

-ультразвукова дія на ділянку вилочкової залози 3 сеанси у дітей до 3 років, 5 - 6 сеансів у дітей старше за 3 роки.

Вищезгадана імунотерапії підходить також для дітей з рецидивуючими гострими респіраторними вірусними інфекціями, з тривалим субфебрилітетом і фебрильною лихоманкою неясного генезу, а також з хронічною небактеріальною діареєю; ефективна також при перинатальних пошкодженнях нервової системи.

Для дітей, що перенесли внутрішньоутробні інфекції у генералізованій формі, а також страждаючих повторними вірусними інфекціями респіраторного тракту у поєднанні з рецидивуючими грибковими інфекціями слизових оболонок і шкіри можна рекомендувати наступну схему:

-аміксін, курс 2 тижні; для дітей раннього віку 1 раз на добу 0,03 per os, до 6 - 7 років у разовій дозі 0,06; до 12 років 0,1, старше 12 років по 0,125; або арбідол курсом у 3 тижні (у ранньому віці 0,05 кожні 3 дні per os, до 6 років - 0,08, старше 6 - 7 років - 0,1); у окремих випадках можна використовувати лікувальну дозу 3 рази на добу, протягом 5 - 7 діб; при необхідності арбідол добре використовувати у поєднанні з флуконазолом або дифлюканом (терапевтичні вікові дози);

-тактивін або тималін у терапевтичній віковій дозі, курсом 10 діб;

-імунофан підшкірно, 5 ін'єкцій 0,005% розчину через 2 доби, дітям раннього віку по 0,3 мл, останнім по 0,4 - 0,7 мл;

-мембраностабілізація може бути досягнута прийомом кетотифену (задитену) протягом 1 - 1,5 міс (терапевтична вікова доза).

Ще приклад варіанту схеми імунокоригуючої терапії при неуточненому імунодефіцитному стані з Т-лімфоцитопенічним синдромом:

-поліоксидоній дітям старше 6 міс внутрішньом'язово по 0,1 - 0,15

Замісна терапія проводиться у режимі насичення (рівень імуноглобуліну G не менше 400 мкг/мл), підтримуюча терапія – під контролем лікаря-імунолога.

-внутрішньом'язові імуноглобуліни;

-В-міметики (мієлопід 0,003 г, поліоксидоній у дозі від 6 мг до 12 мг);

-циклоферон у дозуванні, відповідному віку, на 10 - 14 діб;

-вітамін А всередину протягом 10 - 12 діб;

-лікопід у пігулках по 1 - 5 мг 1 раз на добу, протягом 10 діб або гумізоль методом електрофорезу;

Інший варіант при стабільній В-лімфоцитопенії, що характеризується клінічними масками вторинного імунодефіциту (повторні пневмонії і бронхіти, хронічні осередки інфекції та ін.) може включати:

-циклоферон по 0,07 - 0,15 на добу 10 прийомів через 1 - 2 дні (або в ін'єкціях);

-лікопід по 1-2 мг, курс 10 діб (у періоді новонародженості 0,25 мг);

-Т-активін по 0,5 мкг/кг у ранньому віці, курс 5 ін'єкцій, більш старшим дітям 1 мкг/кг; слід проводити підтримуючі щомісячні курси по 2 - 3 ін'єкції;

-дріжджовий напій протягом 2 тижнів для дітей раннього віку, 3 - 4 тижнів для більш старших дітей (5 г дріжджів на 40 мл води з цукром) або алое курсом №7 - 10 у ін'єкціях або електрофорезом;

Окрім вищезгаданих добре зарекомендував себе комплекс імунотерапії:

-лікопід 1 - 2,5 - 5 мг 1 раз на добу 10 діб (доза залежить від віку);

-кетотифен від 1/8 до 1/3 таб. 2 рази на добу 1,5 міс;

-рибомуніл, дітям у періоді раннього віку по 0,5 пігулок 2 рази на добу, 4 доби на тиждень, курсом 5 тижнів, більш старшим дітям – по анотації.

Можливе використання підтримуючої терапії під імунологічним моніторингом.

-повторно кетотифен через 1 міс;

-імунофан у 5 введень через 3 доби від 0,3 до 0,7 мл на ін'єкцію, залежно від віку;

-димексид – аплікації 30% розчину на ділянку сонячного сплетення через добу або на проекцію шокового органу.

3.Імунодефіцит з комбінованим Т-, В-лімфоцитопенічним синдромом

Схема імунокоригуючої терапії:

-тактивін підшкірно з розрахунку 10 мкг/м2 поверхні тіла 1 раз на добу, протягом 10 діб і далі 5 ін'єкцій через 2 - 3 дні; курс слід повторити через 2 - 3 міс;

-метилурацил у терапевтичному дозуванні на 15 - 17 діб;

-лікопід по 1 - 2,5 - 5 мг 1 раз на добу, курсом 10 діб;

-вітамін Е у терапевтичній віковій дозі (краще в ін'єкціях). Стабільна Т, В-лімфоцитопенія може бути коригована також наступ-

ним комплексом:

-тималін в/м х 5 - 6 ін'єкцій по 3 - 10 мг залежно від віку;

-IRS-19 (дозований аерозоль) по 1 - 2 інсоляції на добу, протягом 10 діб у поєднанні з прийомом кетотифену.

Ще одна схема імунокоригуючої терапії при комбінованій Т-, В-лім- фопенії:

-один з препаратів внутрішньовенного імуноглобуліну (вибір ґрунтується переважною гіпоімуноглобулінемією);

-рекомбінантний гранулоцитарно-макрофагальний чинник (лейкомакс) підшкірно по 1 - 3 мкг/кг на добу під контролем компенсації лейкопенії;

-настій родіоли рожевої (золотого кореня); разова доза – по краплі на рік життя, три рази на добу 3 - 4 тижня.

Імунодефіцит з рецидивами вірусних інфекцій

Схема імунокоригуючої терапії:

-гропрінозин (ізопріназин) всередину по 50 мг/кг у 6 прийомів, тривалість курсу 7 діб;

-інтерферон-γ 3 тис. Од/кг на ін'єкцію курсом до 7 діб (або лейкінферон).

-аплікації 15% димексиду (від 8 до 20 мл на 1 процедуру) протягом 8

-10 діб. Місце для дії димексиду залежить від клінічної локальної симптоматики. Це може бути грудна клітка, ділянка печінки, передня поверхня живота, проекція підщелепних та інших лімфатичних вузлів і тому подібне;

-при загостренні – ацикловір у вікових дозах (або гевіран).

4.Фагоцитарні імунодефіцити

Антибактеріальні (протигрибкові препарати). Імуностимулятори широкого спектру:

-поліоксидоній в дозі від 6 до 12 мг;

-лікопід у дозі 1 мг - 10 мг, 10 днів.

Препарати гранулоцитарно-макрофагальних колоніє-стимулюючих чинників:

-молграмостим (лейкомакс) 150 мкг; 300 мкг; 400 мкг;

-філграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг 1 - 5 мкг/кг/добу підшкірно через день, 8 - 10 ін'єкцій.