Кузнецова Л.В., Бабаджан В.Д., Харченко Н.В. та ін. Імунологія

Категорія B включає різні синдроми, найважливіші з яких - бацилярний ангіоматоз, орофарингеальний кандидоз, рецидивуючий кандидозний вульвовагініт, що важко піддається терапії, цервікальна дисплазія, цервікальна карцинома, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, лістеріоз, периферична нейропатія.

Вторинні інфекції, що виявляються у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, і рівень CD4 Т-клітин в крові приведені в табл. 81 (Rich R. R., 2001).

Таблиця 81 Вторинні інфекції, що виявляються у пацієнтів

з ВІЛ-інфекцією

Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції і СНІДу

Лабораторна діагностика ґрунтується на виявленні маркерів вірусу й специфічних антитіл у біологічних рідинах.

Для постановки діагнозу використовуються наступні методики:

1.Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) – високочутливий метод виявлення вірусної РНК.

2.Гібридизаційній аналіз (ГА) – пошук певних нуклеїнових кислот і визначення їхньої кількості за показником зв'язування з ДНК-зондом.

3.Реакція імунофлюоресценції (РІФ) – виявлення антигенів у лейкоцитах крові. Метод специфічний, але низькочутливий.

4.Імуноферментний аналіз (ІФА) - високочутливий метод виявлення антитіл до ВІЛ у сироватці хворого або носія.

5.Імуноблотінг – підтверджувальний тест. Метод виявляє антитіла до одного або декількох оболонкових або серцевинних білків ВІЛ. Результат вважається позитивним, якщо виявлені антитіла до будь-яких двох із трьох основних антигенів ВІЛ - р24, gp 41 і gp 120 (або gp 160).

6.Проточна цитометрія дозволяє проводити визначення субпопуляцій лімфоцитів і виявляти фенотипічні маркери, що характеризують зміни функціонального стану клітин.

Визначення антитіл до ВІЛ 1-2 в крові. Антитіла до ВІЛ 1 і 2 в сироватці крові в нормі відсутні. Визначення антитіл до ВІЛ є основним методом лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції. В основі методу лежить ІФА (чутливість більше 99,5 %, специфічність більше 99,8 %). Антитіла до ВІЛ з'являються у 90-95 % інфікованих протягом 3 міс. після зараження, у 5-9 % - через 6 міс. і 0,5-1 % - в пізніші терміни. У стадії СНІДу кількість антитіл може знижуватися аж до повного зникнення.

При отриманні позитивної відповіді виявлення антитіл до ВІЛ, щоб уникнути псевдопозитивних результатів аналіз повинен бути повторений ще 1 або 2 рази, бажано з використанням діагностикуму іншої серії. Позитивним результатом вважається той, якщо з двох обидва або з трьох два аналізи виразно виявили антитіла.

Імуноблотінг на антитіла до вірусних білків ВІЛ в сироватці крові. Антитіла до вірусних білків ВІЛ в сироватці крові в нормі відсутні. Метод ІФА за визначенням антитіл до ВІЛ є скринінговим. При отриманні позитивного результату для підтвердження його специфічності використовується метод імуноблотінга Western-blot - зустрічна преципітація в гелі антитіл у сироватці крові хворого з різними вірусними білками, що розділяються по молекулярній масі за допомогою електрофорезу і нанесеними на нітроцелюлозу. Визначаються антитіла до вірусних білків gp41, gpl20, gpl60, р24, р18, р17 та ін. Виявлення антитіл до одного з глікопротеїнів - gp41, gp120, gp160 слід вважати позитивним результатом. У разі виявлення антитіл до інших білків вірусу результат вважається сумнівним і таку людину слід обстежувати ще двічі - через 3 і 6 міс. Відсутність антитіл до специфічних білків ВІЛ означає, що ІФА дав псевдопозитивний результат. Разом з тим в практичній роботі при оцінці результатів методу імуноблотінга необхідно керуватися інструкцією, що додається фірмою в додаток до набору для дослідження.

Антиген р24 в сироватці крові. Антиген р24 в сироватці крові в нормі відсутній. Антигеном р24 є білок стінки нуклеотиду ВІЛ. Стадія первинних проявів після інфікування ВІЛ є наслідком початку реплікативного процесу. Антиген р24 з'являється в крові через 2 тижні після інфікування і може бути виявлений методом ІФА в період від 2 до 8 тижнів. Через 2 міс. від початку інфікування антиген р24 зникає з крові. Надалі в клінічному перебігу ВІЛ-інфекції відмічається другий підйом вмісту в крові білка р24. Він припадає на період формування СНІДу. Існуючі тестсистеми ІФА для детекції антигену р24 використовуються для раннього виявлення ВІЛ у донорів крові і дітей, визначення прогнозу перебігу СНІДу і контролю за терапією, що проводиться у цих хворих. Метод ІФА має високу аналітичну чутливість, що дозволяє виявляти антиген р24 при ВІЛ-1 в сироватці крові в концентраціях 5 - 10 пкг/мл і менше 0,5 нг/мл - при ВІЛ-2 і високу специфічність. Разом з тим слід зазначити, що рівень антигену р24 в крові схильний до індивідуальних варіацій, а це означає, що тільки 20 - 30 % пацієнтів можуть бути виявлені за допомогою даного дослідження в ранній період після інфікування.

Антиретровірусні хіміопрепарати

Основними принципами терапії хворих на ВІЛ-інфекцію є наступні:

1.Своєчасність початку етіотропної терапії.

2.Індивідуальний підбір препаратів.

3.Комбінована терапія в адекватних дозах високоактивними антиретровірусними препаратами, що придушують реплікацію ВІЛ до її максимального зниження.

4.Одночасне призначення декількох високоактивних антиретровірусних препаратів, до яких немає перехресної стійкості.

5.ВІЛ-інфікованим жінкам варто призначати оптимальну антиретровірусну терапію навіть під час вагітності.

6.Рання діагностика й своєчасне лікування вторинних захворювань. Антиретровірусні препарати (АРВП) застосовують для терапії і

профілактики ВІЛ-інфекції. Існує 3 класи АРВП: 1) нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ; 2) ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ; 3) інгібітори протеази ВІЛ.

Загальні показання до застосування АРВП:

1.Лікування інфекції, викликаної ВІЛ-1 і ВІЛ-2 (зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, зальцитабін, ламівудин, абакавір).

2.Профілактика перинатальної ВІЛ-інфекції (зидовудин, фосфазид).

3.Хіміопрофілактика ВІЛ-інфекції у новонародженого (зидовудин).

4.Хіміопрофілактика парентерального зараження ВІЛ (зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, ламівудин, абакавір).

Призначений препарат не виліковує від СНІДу і не попереджає зараження ВІЛ, проте сприяє зменшенню розмноження вірусу і захищає імунну систему від пошкодження. Це приводить до повільнішого розвитку проявів, характерних для СНІДу і ВІЛ-інфекції. Необхідно дотримувати режим лікування, не пропускати дозу і приймати її через рівні проміжки часу, своєчасно звертатися до лікаря для проведення аналізів крові. У разі пропуску дози прийняти її потрібно найскоріше; не приймати, якщо майже наступив час прийому наступної дози; не подвоювати дозу. Повідомляти лікаря про всі нові симптоми.

Нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (НІЗТ) ВІЛ.

До даного класу АРВП відносять: аналоги тимідину (зидовудин, ставудин), аналог аденіну (диданозин), аналоги цитидину (зальцитабін, ламівудин) і аналог гуаніну (абакавір).

Механізм дії. В основі структури всіх НІЗТ лежить один з аналогів природного нуклеозиду (тимідин, аденін, цитидин або гуанін), що обумовлює загальну властивість метаболітів кожного з препаратів блокувати зворотню транскриптазу ВІЛ і вибірково інгібувати реплікацію вірусної ДНК. Під дією відповідних ферментів препарати метаболізуються з утворенням трифосфатів, які і проявляють фармакологічну активність. Здатність препаратів цієї групи інгібувати зворотню транскриптазу ВІЧ в сотні разів вища, ніж здатність пригнічувати ДНК-полімеразу людини. НІЗТ активні в інфікованих ВІЛ Т-клітинах і макрофагах, пригнічують ранні стадії життєвого циклу вірусу.

Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази (ННІЗТ) ВІЛ.

До даної групи відносяться невірапін та іфавіренц.

Механізм дії. Молекули ННІЗТ безпосередньо з'єднуються з активним центром зворотньої транскриптази і блокують цей процес. Вони пригнічують ранні стадії життєвого циклу вірусу, тому активні відносно гострих інфікованих клітин.

Спектр активності. Клінічне значення має активність ННІЗТ відносно ВІЛ-1. В той же час, проти ВІЛ-2 препарати даної групи неактивні.

Показання: комбінована терапія інфекції, викликаної ВІЛ-1 (невірапін, іфавіренц); профілактика передачі інфекції, викликаної ВІЛ-1, від матері до новонародженого (невірапін); хіміопрофілактика парентерального зараження ВІЛ (іфавіренц).

Невірапін викликає руйнування каталітичної ділянки зворотньої транскриптази ВІЛ-1. Блокує активність РНК- і ДНК-залежної поліме-

рази. Не пригнічує зворотню транскриптазу ВІЛ-2 і людські α-, β-, - або сігма-ДНК-полімерази. При монотерапії швидко і практично завжди розвивається стійкість вірусів. Активний в гостро інфікованих ВІЛ Т- клітинах, пригнічує ранні стадії життєвого циклу вірусу. У комбінації із зидовудином зменшує число вірусів в сироватці і збільшує кількість CD4клітин; уповільнює прогресування захворювання.

Іфавіренц - селективний ННІЗТ ВІЛ–1. Пригнічує активність ферментів вірусу, перешкоджає транскрипції вірусної РНК на комплементарному ланцюжку ДНК і вбудовуванню останньою в геном людини з подальшою трансляцією ДНК на месенджері РНК, що кодує білки ВІЛ. У терапев-

тичних концентраціях не пригнічує клітинні α-, β-, - і сігма-ДНК- полімерази людини. При монотерапії резистентність вірусу розвивається протягом декількох тижнів. Він активний в гостро інфікованих ВІЛ Т-клітинах, пригнічує ранні стадії життєвого циклу вірусу.

Інгібітори протеази ВІЛ. До інгібіторів протеази ВІЛ відносяться саквінавір, індинавір, ритонавір, нелфінавір і ампренавір.

Механізм дії. Протеаза ВІЛ - фермент, необхідний для протеолітичного розщеплювання поліпротеїнових попередників вірусу на окремі білки, що входять до складу ВІЛ. Розщеплювання вірусних поліпротеїнів украй важливе для дозрівання вірусу, здатного до інфікування. Інгібітори протеази блокують активний центр ферменту і порушують утворення білків вірусного капсиду. Препарати цієї групи пригнічують реплікацію ВІЛ, зокрема при резистентності до інгібіторів зворотньої транскриптази. В результаті пригноблення активності ВІЛ-протеази формуються незрілі вірусні частинки, нездатні до інфікування інших клітин.

Спектр активності. Клінічне значення має активність інгібіторів протеази проти ВІЛ-1 і ВІЛ-2.

Показання: лікування ВІЛ-інфекції у складі комбінованої терапії; хіміопрофілактика парентерального зараження ВІЛ.

Основні характеристики і особливості застосування антиретровірусних препаратів для профілактики і лікування ВІЛ і СНІД представлені в таблиці 82.

Таблиця 82 Основні характеристики і особливості застосування

антиретровірусних препаратів

З метою підвищення ефективності терапії для лікування СНІДу призначають комбінації антиретровірусних препаратів.

Як стартова терапія рекомендують комбінації наступних груп препаратів:

-інгібітор протеази + нуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази;

-ненуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази + нуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази;

-два нуклеозидних інгібіторів зворотньої транскриптази;

-ненуклеозидний інгібітор зворотньої транскриптази + другий ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази.