Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

Клинические проявления. На коже век, чаще всего у края ресниц, появляются медленно растущие узелки, которые имеют фиолетовый оттенок. В ходе инфекционного процесса ткань узла распадается, что приводит к образованию свищей с выделением желто-серого гноя. Узлы пронизаны свищевыми ходами и внешне похожи на гуммы, образующиеся при сифилисе. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. Процесс имеет тенденцию перехода с кожи век на конъюнктиву и ткани глазницы.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное отделяемое, кровь, биоптат тканей.

10.1.3.1.3. Кандидоз век

Кандидоз век – заболевание век, возникающее, как правило, на фоне хронического кандидоза кожных покровов и слизистых оболочек, вызванного грибами рода Candida spp.

Возбудитель–CandidaalbicansидругиевидыгрибовCandidaspp.

Эпидемиология:

•резервуари источник инфекции – почва иобъектывнешней среды, обитает у человека на коже, слизистых оболочках и в кишечнике, а также у домашних животных и птиц;

•пути передачи:

–аэрогенный;

–контактный (при травме кожи и слизистых);

–контаминационный (при прохождении плода через родовые

пути);

–водный;

–половой;

–аутоинфекция;

• восприимчивый коллектив:

–новорожденные и дети раннего возраста;

–лица пожилого возраста;

–группы риска:

–больные сахарным диабетом;

–иммунокомпроментированные люди.

В случае поражения век ведущую роль играет контактный путь передачи (травма век, ношение линз).

Этиопатогенез. При хроническом кандидозе кожи и слизистых оболочек веки тоже могут быть вовлечены в патологический процесс.

391

Руководство по клинической микробиологии

Грибы переносятся на веки чаще всего через руки. Большую роль играют гормональные нарушения и связанные с ними болезни обмена веществ.

Клинические проявления. Отмечается отечность кожи век, они покрываются пустулами, которые имеют склонность к вскрытию и образованию эрозий. Образовавшиеся эрозии быстро увеличиваются в размере, сливаются и образуют обширные участки повреждения, имеющие неправильную форму, темно-красного цвета, влажную поверхность. Вокруг крупных очагов образуются свежие мелкие эрозии.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – соскоб со дна эрозий, кровь, биоптат тканей.

10.1.3.1.4. Фавус век

Фавус век – грибковое заболевание, хронически протекающее, характеризующееся образованием скутул, рубцово-атрофическими изменениями на месте бывших высыпаний.

Возбудитель – Trichophyton schoenleinii.

Эпидемиология:

• источники инфекции:

– больные люди;

– больные кошки, собаки, овцы, лошади;

• пути передачи:

– контактный (непосредственно от больного или через предметы, бывшие у него в употреблении);

– воздушно-капельный;

• восприимчивый коллектив:

–преимущественно дети раннего и дошкольного возраста;

–лица, ослабленные хроническими заболеваниями. Этиопатогенез. При фавусе веки вовлекаются в процесс вторич-

но в результате поражения кожи волосистой части головы. Процесс начинается с появления красных папул с чешуйками, которые локализованы на коже верхнего века. У входа в волосяные мешочки образуются папулы, которые пронизаны пораженным волосом. В патогенезе заболевания большое значение имеет снижение иммунологической реактивности макроорганизма.

Клинические проявления. Патогномоничным признаком является образование скутулы – это темно-серая корка с приподнятыми краями, из центра которой выступают волосы. Скутулы склонны к объ-

392

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

единению, образуя обширные очаги с фестончатым контуром. Корочка, отпадая, оставляет рубец.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – волосы, ногтевые пластинки, биоптат инфильтратов, корочки.

10.1.3.2.Микозы конъюнктивы

10.1.3.2.1.Споротрихоз конъюнктивы

Споротрихоз – глубокий микоз подострого или хронического течения с поражением кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, лимфатической системы, редко век и конъюнктивы глаз.

Возбудитель – Sporotrichum schenskii.

Эпидемиология:

•резервуар и источники инфекции: почва, некоторые деревья и травы (австралийская акация, эвкалипт, барбарисы, гниющие органические остатки);

•пути передачи:

–контактный (заражение происходит чаще всего при травме);

–воздушный (при попадании пыли);

• восприимчивый коллектив:

–чаще болеют мужчины в возрасте 25–40 лет;

–работники сельского хозяйства и садоводы.

Этиопатогенез. Воспалительный процесс развивается при проникновении гриба через поврежденную конъюнктиву век. Заражению способствует ослабление макроорганизма, наличие хронических заболеваний, нарушение обмена веществ.

Клинические проявления. Заболевание проявляется отечностью век, вовлечением в процесс гиперемированной конъюнктивы с узелково-язвенными разрастаниями и слизисто-гнойными выделениями. В ходе инфекционного процесса отмечается увеличение лимфатических узлов, имеющих тенденцию к нагноению.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное отделяемое, кровь; биоптат тканей.

10.1.3.2.2. Риноспоридиоз конъюнктивы

Риноспоридиоз конъюнктивы – глубокая, хроническая грибковая инфекция, протекающая с гранулематозным поражением конъюнктивы.

393

Руководство по клинической микробиологии

Возбудитель – Rhinosporidium seeberi.

Эпидемиология:

•резервуар и источник инфекции – почва;

•пути передачи:

–водный (при попадании грязной воды на конъюнктивальную слизистую оболочку глаз);

–воздушный (при попадании почвы или песка, содержащих споры гриба, в глаз);

• восприимчивый коллектив:

–лица, работающие на рисовых полях и возле открытых водоемов;

–лица, имеющие контакт с домашними животными (лошади, коровы, мулы).

Этиопатогенез. Заражение происходит при внедрении спор гри-

ба в поврежденную слизистую конъюнктивы глаз и на месте внедрения возникают полипозные образования. Возможно формирование микроабсцессов с некрозом в очагах.

Клинические проявления. Характеризуются формированием полипозоподобных образований на ножке, которые появляются в нижнем своде или конъюнктиве глазного яблока. Цвет образований – красный, они рыхлые, покрыты густой слизью и легко кровоточат. Заболевание чаще всего протекает односторонне. В ходе процесса отмечаются утолщение и гиперемия конъюнктивы. Больных беспокоит зуд.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – выделения из конъюнктивального мешка, биоптат полипов.

10.1.3.3. Кератомикозы

Возбудителями кератомикозов могут быть грибы: Aspergillus glaucus, Fusarium spp., Аcremonium spp., Penicillium spp., Pseudalles cheria boydii, Cryptococcus immitis, Bipolaris spp., Geotrichum candidum, Absidia corymbifera.

10.1.3.3.1. Филаментный (нитчатый) кератит

Филаментный кератит – клиническая форма роговично-конъ- юнктивального ксероза, обусловленная грибами рода Aspergillus sрр. и Fusarium spp.

Возбудители – Aspergillus sрр. и Fusarium spp.

Эпидемиология:

• источник инфекции: почва, органические субстраты растений;

394

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

• пути передачи:

–воздушно-пылевой;

–контактный (травмы глаза растениями);

–алиментарный;

• восприимчивый коллектив – дети болеют редко, мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Этиопатогенез. Инфекционный процесс развивается на здоровом глазу после травмы предметом растительного происхождения или у пациентов, носящих мягкие контактные линзы. Характерен серо-бе- лый инфильтрат (язва) роговицы с нечеткими выступающими краями, окруженный перистыми пальцевидными стромальными сателлитами. Возможно развитие кольцевидного инфильтрата с гипопионом.

Клинические проявления. Больные жалуются на резь в глазах, светобоязнь, постоянное ощущение инородного тела в глазу, жжение за веками. Может быть блефароспазм. Заболевание развивается стадийно. Определяются гиперемия конъюнктивы, наличие тягучего нитчатого секрета в конъюнктивальной полости. Впоследствии появляются сероватые очаги десквамации роговичного эпителия, формируются точечные участки очагового гиперкератоза, которые в виде тонких тяжей тянутся от поверхности роговицы в конъюнктивальный мешок.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – отделяемое из глаз, биоптаты, кровь.

10.1.3.3.2. Кандидозный кератит

Кандидозный кератит – микотическое поражение роговицы глаз, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida, преимуще-

ственно Candida albicans.

Возбудитель – Candida albicans, C. tropicalis и некоторые другие.

Эпидемиология:

•источник инфекции:

– здоровые носители;

– больные (кандидоз верхних дыхательных путей, кожи);

– больные домашние животные и птицы;

•пути передачи:

–контактный (при травме роговицы глаз);

–воздушный;

• восприимчивый коллектив – дети и взрослые, страдающие кератитами другой этиологии.

395

Руководство по клинической микробиологии

Этиопатогенез. Развивается на глазах с предшествующим хроническим заболеванием роговицы (герпетический кератит, после кератопластики, длительного применения глюкокортикоидов).

Клинические проявления. Характерны желто-белые стромальные инфильтраты (язва), сопровождающиеся выпотом в переднюю камеру.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – соскоб материала с дна и краев язвы, биоптат инфильтрата, кровь.

10.1.3.3.3. Мукороз роговицы

Мукороз роговицы – хронический глубокий микоз, вызываемый различными видами грибов из семейства Mucoraceae, поражающий многие органы и системы макроорганизма, в том числе все отделы глаз.

Возбудители – различные виды родов Mucor, Rhizopus, Absidia, относящиеся к классу Phycomycetes семейства Mucoraceae.

Эпидемиология:

•резервуар и источники инфекции – почва, гниющие растительные остатки, навоз, продукты с высоким содержанием сахара;

•пути передачи:

–воздушно-пылевой;

–гематогенный;

–контактный (занос спор с грязными руками);

• восприимчивый коллектив:

–поражаются люди всех возрастов;

–группы риска: больные сахарным диабетом; лица с тяжелыми заболеваниями носа; больные после трансплантации.

Этиопатогенез. Очаг первичного поражения обычно располага-

ется в полости носа и параназальных синусах и дает характерную клиническую картину. В дальнейшем инфекционный процесс развивается вследствие инвазии гриба через эпителий роговицы глаза в строму, в результате чего формируется язва роговицы. В язве и вокруг нее образуется инфильтрат. В развитии болезни главную роль играет резкое снижение функций иммунной системы (туберкулез, длительная иммуносупрессивная терапия, болезни крови, ВИЧ-инфекция и др.).

Клинические проявления. Образуются эрозии, переходящие в серовато-белый очаг с крошковидной рыхлой поверхностью. Соседние очаги сливаются, и постепенно гриб поражает все слои роговицы, что приводит к возникновению сильной боли в глазу. При отсутствии адек-

396

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

ватной терапии поражается строма роговицы, в процесс вовлекается передняя камера глаза.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – отделяемое язвы роговицы, биоптат или срез пораженных тканей.

10.1.3.4. Микозы склеры

Микоз склер – грибковый воспалительный процесс, возникающий вследствие травмы склеры с локализацией в месте повреждения, но с возможностью распространения на большие участки склеры.

Возбудителей окуломикозов разделяют на четыре основные группы:

1.Гиалиновые гифомицеты (мицелиальные грибы): группа грибов с септированным мицелием и с отсутствием меланина в клеточной стенке как в ткани, так и в культуре.

2.Феоидные мицелиальные грибы: септированный мицелий с выраженным включением меланина (пигментация) в клеточной стенке,

вкультуре и обычно в ткани.

3.Дрожжи.

4.Зигомицеты: плесневые грибы с бесперегородочным мицелием, спорангиями и зигоспорами.

Эпидемиология:

•резервуариисточникинфекции–почваиобъектывнешнейсреды;

•пути передачи:

–контактный (при травме склеры щепкой, рогом животного, во время операций на глазу);

–гематогенный;

• восприимчивый коллектив – люди любого возраста. Этиопатогенез. Заболевание начинается постепенно в течение

нескольких дней. Микоз склер первоначально локализуется в месте повреждения. На инфицированной склере видны узелковые возвышения. Глазное яблоко становится болезненным при пальпации. Участки, пораженные возбудителем, становятся темно-красного цвета с фиолетовым оттенком. Конъюнктива спаяна с пораженным участком склеры, которая во время процесса увеличивается в размере и отекает.

Клинические проявления.

Склерокератит – хроническое заболевание, которое характеризуется рецидивирующими атаками склерита.

Гнойный грибковой склерит (абсцесс склеры) – образуется гнойный инфильтрат. Возможен разрыв склеры в очаге поражения. Ос-

397

Руководство по клинической микробиологии

ложнения гнойного склерита: ирит и гипопион. При тяжелом течении инфекции отмечается прободение склеры.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное отделяемое, среды тканей.

10.1.3.5.Микозы внутренних оболочек глаз

10.1.3.5.1.Гистоплазмоз внутренних оболочек глаз

Гистоплазмоз – глубокий микоз, протекающий с поражением

многих органов и систем органов, в том числе и глаз, и, характеризуется полиморфизмом клинических проявлений – от легких до прогрессирующих.

Возбудитель гистоплазмоза – гриб Histoplasma capsulatum var. capsulatum, Histoplasma capsulatum var. duboisii.

Эпидемиология:

•резервуар и источник инфекции – почва эндемичных районов, помет птиц и летучих мышей;

•пути передачи:

–воздушно-пылевой;

–контактный (занос спор гриба загрязненными руками);

• восприимчивый коллектив:

–мужчины и женщины любого возраста;

–группа риска – ВИЧ-инфицированные люди.

Этиопатогенез. Гриб проникает в организм при вдыхании почвенной пыли (содержащей фрагменты мицелия или споры) или через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки полости рта, же- лудочно-кишечного тракта. В патологический процесс вовлекается передний увеальный тракт. На сетчатке в ходе процесса появляются беловатые очаги, ретинальные геморрагии и многоочаговый хориоретинит. При проведении микроскопического и гистологического исследований можно обнаружить дрожжевые клетки в склере, радужке, сетчатке, сосудистой оболочке, зрительном нерве.

Клинические проявления. Различают три типа поражения глаз, вызванные возбудителем гистоплазмоза: эндофтальмит, единичная гранулема (гистоплазмома) и синдром предполагаемого гистоплазмоза. Синдром предполагаемого гистоплазмоза проявляется наличием атрофических пятен с краевой пигментацией, перипапиллярной атрофией, линейными полосами хориоретинальной атрофии

398

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

на периферии глазного дна и субретинальной хориоидальной неоваскуляризацией.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное отделяемое хориоидеи и сетчатой оболочки, кровь.

10.1.3.5.2. Пневмоцистоз сосудистой оболочки

Пневмоцистоз сосудистой оболочки – воспаление сосудистой оболочки, вызванное грибом Pneumocystis jiroveci.

Возбудитель – дрожжеподобный гриб-аскомицет Pneumocystis jiroveci.

Эпидемиология:

• источник инфекции:

–больной человек;

–носитель;

–домашние животные;

• пути передачи:

–воздушно-пылевой;

–гематогенный (диссеминация при пневмоцистной пневмонии);

• восприимчивый коллектив:

–недоношенные дети;

–пожилые люди;

–группы риска: ВИЧ-инфицированные, лица, страдающие онкологическими заболеваниями.

Этиопатогенез. Входными воротами возбудителя являются лег-

кие. После проникновения пневмоцисты прикрепляются к альвеолоцитам и начинают размножаться, заполняя всю полость альвеолоцита. У части больных происходит гематогенная диссеминация возбудителя. При поражении глаза в сосудистой оболочке развивается васкулит, что в дальнейшем приводит к некрозу ее отдельных участков.

Клинические проявления. При обследовании на глазном дне можно выявить двусторонние множественные желтоватые очаги, имеющие различную форму.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное отделяемое глаз, кровь, биоптат тканей.

10.1.3.5.3. Кокцидиоидомикоз сосудистой оболочки

Кокцидиоидомикоз сосудистой оболочки – поражение сосуди-

стой оболочки глаза, вызываемое грибом Coccidioides immitis.

399

Руководство по клинической микробиологии

Возбудитель – гриб Coccidioides immitis.

Эпидемиология:

•резервуар и источник инфекции: почва, навоз;

•пути передачи:

–воздушно-пылевой;

–гематогенный;

• восприимчивый коллектив – болеют люди в эндемических районах – жители полупустынь и степных районов.

Этиопатогенез. Поражение глаз происходит, как правило, вторично – при наличии очага кокцидиоидоза в легких или кишечнике. Из первичного очага эндоспоры гриба гематогенным путем попадают в различные органы, в том числе и в глаза.

Клинические проявления. В процесс вовлекается обычно один глаз. На эндотелии роговицы выявляются большие преципитаты, происходит помутнение влаги передней камеры, на радужке возникают пушистые кремовые узелки по зрачковому краю, переходящие в задние синехии, которые приводят к окклюзии зрачка. Все перечисленные изменения провоцирует блокирование оттока камерной влаги из задней в переднюю камеру глаза. Скопление жидкости в задней камере приводит к бомбажу радужки.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – мокрота, кровь, ликвор, биоптаты тканей.

10.1.3.5.4. Кандидоз хориоидеи и сетчатки (кандидозный эндофтальмит)

Кандидоз хориоидеи и сетчатки – воспаление внутренних обо-

лочек глаза с частым формированием абсцесса в стекловидном теле, обусловленное Candida spp.

Возбудитель–C.albicans,C.tropicalis,C.glabrata,C.parapsilosis, C. krusei и реже – C. rugosa, C. lusitaniae и другие.

Эпидемиология:

•резервуариисточникинфекции–почваиобъектывнешнейсреды;

•пути передачи:

–контактный (при травме глаза);

–гематогенный (диссеминированный кандидоз);

• восприимчивый коллектив – дети и взрослые. Этиопатогенез. Строение и функции хориоидеи создают усло-

вия, способствующие задержке в ней занесенных с током крови раз-

400