Практические выводы

А. Диагностика хронического гепатита С может быть трудной. Ведущие клинические симптомы, как правило, отсутствуют. В качестве единствен­ного симптома нередко выступает утомляемость.

Данные клинического обследования большинства пациентов также мо­гут быть очень скудными. Часто больные вообще не знают о своем заболе­вании и обращаются к врачу уже на стадии цирроза печени (иногда даже при его декомпенсации).

Б. Если анамнестические данные (например, многочисленные переливания крови и кровезаменителей, внутривенное введение наркотиков, проституция, трансплантация органов, гемофилия) дают основания подозревать хрони­ческую инфекцию ВГС, последующие сравнительно простые методы лабо­раторной диагностики позволяют подтвердить диагноз: выявление антител к ВГС и повышенного уровня ГПТ свидетельствуют о присутствии в крови ВГС. Таким образом, с помощью этих двух лабораторных исследований врач может с большой вероятностью диагностировать хронический гепатит С. Проведение всех других дополнительных методов исследования (напри­мер, определение активности репликации вируса с помощью ПЦР, уточне­ние генотипа вируса, оценка виремии с помощью количественного опре­деления ВГС-РНК) не является строго необходимым.

Возможность значительных колебаний уровня трансаминаз при хрони­ческом гепатите С приводит к тому, что при первом обращении к врачу у пациентов выявляются «только» антитела к ВГС при нормальной активно­сти трансаминаз. В таких ситуациях мы рекомендуем в течение 6—9 мес контролировать хотя бы 1 раз в месяц уровнь ГПТ в сыворотке. При его повышении диагноз хронического гепатита С становится весьма вероят­ным. Если в процессе динамического наблюдения в течение многих меся­цев (или даже лет) сохраняется нормальная активность трансаминаз, то такие случаи рассматриваются как носительство ВГС. Пациенты не нужда­ются в проведении дальнейших диагностических исследований и лечении, им необходимо лишь дальнейшее наблюдение.

После установления врачом общей практики (семейным врачом) диаг­ноза хронического гепатита С встает вопрос о проведении противовирус­ной терапии.

В. Решение вопроса о целесообразности противовирусной терапии и сей­час затруднено. Оно зависит от многих факторов (например, от возраста, времени и продолжительности инфицирования, гистологических данных, сопутствующих заболеваний, противопоказаний к интерферонотерапии и др.). Целесообразно направить пациента в специализированную клинику для уточнения гистологических изменений печени. Биопсия печени с по­мощью мини-лапароскопии, малообременительной для больного, дает до­полнительную информацию о морфологических изменениях печени, кото­рую не удается получить с помощью других методов (сравните табл. 56):

больные с минимальными признаками хронического гепатита (пре­жнее название «хронический персистирующий гепатит») без фиброза не нуждаются в лечении. Им требуются лишь динамическое наблюдение и контрольное гистологическое исследование через 2—3 года;

пациенты с установленным диагнозом цирроза печени не имеют по­казаний к противовирусному лечению. Его можно считать целесообразным лишь в особых случаях;

больные с хронической инфекцией ВГС, имеющие цирроз печени в стадии С по Чайльду, не нуждаются в противовирусном лечении. Их следу­ет направлять в центр трансплантации печени.

Г. Сама противовирусная терапия включает в себя инъекции ИФН-а в дозе 4—6 млн ЕД 3 раза в неделю. Мы, как правило, назначаем пациентам с нормальной массой тела в начальный период лечения ИФН-а-2Ь в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю. Действие препарата проявляется быстро; обычно уже через 1 мес определяются нормальный уровень трансаминаз и исчез­новение ВГС-РНК в сыворотке. Самое позднее через 12 нед необходимо решить, нуждается ли больной в продолжении терапии в течение последу­ющих 9 мес или лечение следует прекратить. Некоторые практические ре­комендации, способные помочь в принятии такого решения, представлены на рис. 43.

Если в момент промежуточной оценки результатов отмечается положи­тельный эффект, то больной попадает в группу «отвечающих на лечение». У таких пациентов лечение продолжается (как минимум в течение 9 мес) более низкими дозами ИФН (например, по 3 млн ЕД 3 раза в неделю).

Если при промежуточном анализе результатов эффект не определяется, то пациента считают «не отвечающим на лечение». Продолжение лечения прежними или более высокими дозами ИФН в таких случаях нецелесооб­разно, поскольку вероятность достижения ремиссии крайне низка. В на­стоящее время в рамках клинических протоколов проводятся исследования оценке эффективности новых схем лечения, направленных на подавление репликации вируса и включающих в себя ежедневное введение ИФН, при­менение комбинации ежедневно вводимого ИФН и рибавирина, использо­вание тройной терапии (ИФН-а, рибавирин, амантадин).

Только что опубликованные работы свидетельствуют, что комбиниро­ванная терапия, предусматривающая применение ИФН-а-2Ь в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в комбинации с рибавирином в дозе 1000—1200 мг/сут, эффективнее монотерапии ИФН не только у больных с рецидивами хро­нического гепатита С, но и у пациентов, не получавших первоначального лечения ИФН (сравните табл. 53).

Если у больного, отвечающего на первоначальное лечение ИФН, при продолжении терапии более низкими дозами ИФН-а наблюдается повтор­ное повышение уровня трансаминаз или вновь обнаруживается ВГС-РНК в сыворотке, это считают возникновением рецидива на фоне лечения (break­through). В этих случаях терапия продолжается более высокими дозами ИФН. При обнаружении нейтрализующих антител против ИФН в лечении при­меняется естественный лейкоцитарный ИФН, использование которого в указанных ситуациях в Германии официально разрешено.

Д. Общая продолжительность лечения ИФН должна составлять как минимум 12 мес. После этого следует очень ответственный период дина­мического наблюдения, поскольку у больных с рецидивом заболевания в течение последующих 6 мес обнаруживается повторное повышение уровня ГПТ и вновь выявляется ВГС-РНК. Больные рецидивом заболевания могут повторно лечиться или только ИФН, или, что, возможно, более эффектив­но, комбинацией ИФН и рибавирина. Применение такой комбинации при лечении больных с обострением хронического гепатита С официально раз­решено в США с июня 1998 г.

Возможно, лечение хронического гепатита С, как и других заболева­ний, вызванных РНК-содержащими вирусами (например, ВИЧ), будет в скором времени осуществляться несколькими препаратами, в том числе и комбинацией ИФН-а, рибавирина и ингибиторов протеаз, т.е. с помощью полихимиотерапии. При этом ингибиторы ВГС-протеазы и РНК-полимера­зы займут, по-видимому, наряду с рибавирином достойное место в лече­нии хронического гепатита С. Можно надеяться, что комбинированное лечение будет играть важную роль и в первичной терапии у больных группы повышенного риска (пациенты пожилого возраста, с высокой виремией, дли­тельным течением заболевания), тем более что такое лечение способно су­щественно улучшить отдаленные результаты.

В настоящее время при лечении больных, особенно не отвечающих на терапию, приходится сталкиваться с серьезной проблемой: пациент наста­ивает на продолжении лечения, а различные противовирусные препараты не дают никакого эффекта, В такой ситуации можно обсуждать назначение препаратов, которые способны подавить окислительный стресс и умень­шить фиброзирование воспалительно измененной ткани печени. В отдель­ных случаях здесь уместно рассматривать применение кровопусканий, ле­чение а-токоферолом (витамином Е), возможно также лечение тимозином-а или интерлейкинами. Чрезвычайно важно, чтобы пациент избегал по воз­можности различных гепатотоксических воздействий. Алкоголь и никотин повышают риск развития первичной ГЦК на фоне цирроза печени, связан­ного с инфекцией ВГС. Напротив, следует иметь в виду, что компенсиро­ванная стадия цирроза печени у больного с хронической инфекцией ВГС непосредственно не угрожает его жизни.

Е. Каких результатов лечения хронического гепатита С мы можем дос­тичь? Ответить на этот вопрос у каждого конкретного больного очень труд­но. Опубликованы результаты крупных метааналитических исследований, на основании которых врач и больной могут получить представление о веро­ятности положительного эффекта проводимой терапии. Биохимическая ре­миссия при лечении ИФН-а достигается примерно у половины пациентов. Без лечения улучшение лабораторных показателей отмечается лишь прибли­зительно у 4% больных. После окончания терапии биохимическая ремиссия (нормальный уровень трансаминаз) сохраняется у каждого 4-го пациента, получавшего лечение, и у 1 из 50 больных, у которых терапия не проводи­лась (различия имеют высокую степень достоверности). Биохимическая ре­миссия сопровождается и улучшением гистологической картины печени (раз­личия, касающиеся выраженности гистологических изменений у леченных и нелеченых пациентов, также высокодостоверны). Комбинированная тера­пия ИФН и рибавирином позволяет достичь стойкой вирологической ре­миссии в 40% случаев. Большое значение имеет также определенная продол­жительность лечения, что не всегда легко обеспечить из-за возникающих побочных эффектов. Отдаленные результаты 6-месячного курса терапии су­щественно уступают таковым при лечении в течение 1 года.

Ж, Побочные эффекты интерферонотерапии в начальном периоде отме­чаются практически во всех случаях. Однако серьезные побочные эффекты встречаются редко, так что применение ИФН в общем и целом можно считать вполне безопасным.

Активный анти-ВГС-положительный цирроз печени, резистентный к терапии, является предраковым заболеванием. При отсутствии показаний к трансплантации печени такие больные подлежат динамическому наблюде­нию с проведением 3-4 раза в год контрольных исследований для исключе­ния ГЦК, включающих в себя определение АФП и ультрасонографию.