Фибропластический париетальный эндокардит (эндомиокардиальная болезнь) Леффлера

Это весьма редкое заболевание встречается в умеренных широ­тах и поражает чаще лиц среднего возраста мужского пола.

Этиология и патогенез. Причина фибропластического эндокар­дита Леффлера неизвестна. Высказывалось предположение о его свя­зи с различными инфекционными агентами, главным образом пара­зитарными, которые вызывают возникновение эозинофилии. Это предположение, однако, не подтвердилось.

Ключевая роль в патогенезе повреждения сердца принадлежит эозинофилам, которые, будучи морфологически и функционально неполноценными, легко подвергаются дегрануляции под воздействием частиц, покрытых иммуноглобулинами G и C3 комплемента. Осво­бождающиеся при этом катионные белки вызывают повреждение эндокарда. В большом количестве эозинофилы накапливаются в миокарде, где путем экзоцитоза выделяют содержимое своих гра­нул, оказывающее кардиоцитотоксический эффект (Р. Felice с со­авт., 1993). Катионные белки этих клеток обладают также прокоа­гулянтным действием. Поскольку роль эозинофилов в развитии вос­палительной реакции в мио- и эндокарде таких больных в настоя­щее время твердо установлена, фибропластический эндокардит Леф­флера можно рассматривать как результат заболевания системы крови невыясненной этиологии. При этом возникновение поражения серд­ца зависит не от общего количества циркулирующих эозинофилов, а от числа активированных клеток, подвергшихся вакуолизации и дегрануляции. Последние должны составлять не менее 15 % всех циркулирующих эозинофилов (Е. Olsen, 1990). Сама по себе эози­нофилия, даже выраженная (более 10 000 в 1 мм³) и стойкая, не оказывает повреждающего действия на эндо- и миокард.

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследо­вании размеры сердца лишь незначительно увеличены, гипертро­фия практически отсутствует. В патологический процесс чаще вов­лекается левый желудочек, но может быть и изолированное пора­жение правого желудочка или обоих желудочков. Характерно рез­кое утолщение эндокарда, преимущественно в области путей при­тока крови и верхушки с тромботическими наложениями, что может приводить к уменьшению полости желудочка, подчас зна­чительному (отсюда старый термин "облитеративная КМП"). Фиб­роз атриовентрикулярных клапанов, папиллярных мышц и покрывающего их эндокарда приводит к развитию митральной и трикуспидальной недостаточности.

При гистологическом исследовании выделяют три стадии за­болевания. Для I, некротической, стадии характерна выраженная эозинофильная инфильтрация миокарда с развитием миокардита и коронариита. В связи с особенностями микроциркуляторной си­стемы сердца миокардит ограничивается преимущественно внут­ренними слоями сердечной мышцы. В последующем в течение примерно 10 мес развивается II, тромботическая, стадия заболева­ния, которая проявляется утолщением эндокарда вследствие фиб­риноидных изменений, образованием пристеночных тромботичес­ких наложений в полостях сердца и тромбозом мелких сосудов миокарда. Эозинофилы постепенно исчезают из очагов воспале­ния. В среднем через 24 мес заболевание переходит в III стадию -стадию фиброза с характерным значительным утолщением соеди­нительнотканных элементов эндокарда, распространенным интра­муральным фиброзом миокарда и неспецифическим облитериру­ющим эндартериитом интрамуральных венечных артерий. Эти ста­дии не являются четко отграниченными друг от друга, и их при­знаки зачастую определяются одновременно (Е. Olsen, 1983).

Кроме сердца, в патологический процесс может вовлекаться ряд других органов - мелкие системные сосуды, легкие, костный и головной мозг, так что часть катионных белков, выделяемых эозинофилами и обнаруживаемых в периферической крови, по-видимому, имеет тканевое происхождение.

Особенности клинического течения. У большей части больных заболевание начинается с системных проявлений - лихорадки, по­худания, кашля, кожной сыпи. Может отмечаться пульмонит с ин­фильтративными изменениями, выявляемыми при рентгенологичес­ком исследовании легких. Распространенными осложнениями явля­ются рецидивирующие тромбоэмболии, зачастую в мозговые арте­рии. Считают, что их возникновению способствует гиперкоагуляция крови под влиянием катионных белков. Могут отмечаться сенсор­ная полинейропатия и энцефалопатия, вызываемые, как принято считать, нейротоксином, выделяющимся из дегранулирующих эози­нофилов.

Постепенно на первый план в клинической картине заболева­ния выходят признаки прогрессирующей застойной сердечной не­достаточности, которая часто сопровождается нарушениями ритма. У части больных, однако, экстракардиальные проявления отсут­ствуют и отмечается изолированное поражение сердца в сочетании с более или менее стойкой эозинофилией (более 1500 клеток в 1 мм³), которая служит отличительным признаком заболевания. При лабораторном исследовании можно обнаружить умеренную ане­мию и неспецифические воспалительные сдвиги в крови. При ЭхоКГ иногда выявляются признаки вальвулита и вегетации на атриовен­трикулярных клапанах.

Прогноз неблагоприятный. Половина больных погибает в тече­ние двух лет после появления первых симптомов поражения сердца (G. Solley, 1976). Основной причиной смерти является прогрессиру­ющая сердечная недостаточность, зачастую в сочетании с дыхатель­ной, почечной и печеночной.

Лечение. При наличии активного воспалительного процесса в миокарде и мелких сосудах, о чем косвенно свидетельствуют эозино­филия и системные проявления заболевания, в качестве средств па­тогенетической терапии используют глюкокортикостероиды в подав­ляющей суточной дозе в среднем 1 мг/кг преднизолона внутрь в со­четании с цитостатическими иммуносупрессантами, главным обра­зом, гидроксимочевиной (500 мг в сутки). При достаточно рано на­чатом лечении эти препараты дают хороший эффект и способны не­сколько улучшить выживаемость (Р. Felice с соавт., 1993; С. Lombard! с соавт., 1995). Критерием эффективности противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии должна служить прежде всего дина­мика признаков сердечной недостаточности, а не гематологических показателей. После получения клинического эффекта переходят на длительный прием поддерживающих доз (в среднем 10 мг преднизо­лона в сутки). Используется также симптоматическая терапия ди­астолической сердечной недостаточности и тромбоэмболий, кото­рая, однако, мало эффективна. При исходе в фиброз прибегают к хирургическому лечению - эндокардэктомии, в части случаев с пластиной или протезированием атриовентрикулярных клапанов.