Патофизиологические механизмы гипертрофической кардиомиопатии

К основным патофизиологическим механизмам ГКМП, обус­ловленным главным образом гипертрофией левого желудочка и определяющим течение заболевания, относятся:

1. Изменения систолической функции левого желудочка;

2. Образование динамического градиента давления в полости левого желудочка;

3. Нарушения диастолических свойств левого желудочка;

4. Ишемия миокарда;

5. Изменения электрофизиологических свойств миокарда, свя­занные с повышенным риском возникновения аритмий и внезап­ной смерти.

Изменение систолической функции левого желудочка

Как показывают результаты многочисленных исследований, систолическая функция сердца в большинстве случаев ГКМП сохра­нена, о чем свидетельствуют неизмененные величины сердечного выброса и систолического давления в аорте. Лишь изредка, в терми­нальной стадии заболевания, развивается нарушение опорожнения левого желудочка, сопровождающееся снижением его выброса, ФВ и дилатацией полости.

Увеличение уровней ФВ, изоволюмических индексов сокра­тимости и скорости изгнания крови из левого желудочка у боль­шей части больных ГКМП до недавнего времени рассматривали как результат повышения инотропного состояния миокарда вслед­ствие его морфофункционально-состоятельной гипертрофии. До­казательством повышения сократимости при обструктивной фор­ме заболевания принято считать также увеличение градиента сис­толического давления после введения симпатомиметических аген­тов или снижения преднагрузки и постнагрузки. Концепция ги­перконтрактильности до последнего времени использовалась для объяснения механизма образования динамического градиента дав­ления в полости левого желудочка (см. ниже) и обоснования целе­сообразности примененияадреноблокаторов, обладающих от­рицательным инотропным действием.

Однако если рассматривать систолическую функцию левого желудочка с учетом его постнагрузки, то увеличение сократимости миокарда у больных ГКМП представляется далеко не столь очевид­ным. Характерные для этого заболевания утолщение стенок желу­дочка и уменьшение объема его полости приводят к уменьшению его систолического стеночного напряжения, и тем самым, значительно снижают постнагрузку и облегчают систолическое опорожнение. При этом увеличение ФВ и изоволюмических индексов сократимости, которые, как известно, находятся в обратной зависимости от пост­нагрузки, строго говоря, свидетельствует не о повышении инотроп­ного состояния миокарда, а о гипердинамическом характере его со­кращения в условиях сниженной постнагрузки.

Для углубленной оценки сократительной способности миокардаУ. Hirota с соавторами (1982) и Н. Pouleur с соавт (1983) был проведен анализ зависимости "сила—скорость—длина" (<7^ — ФВ — КСО) при необструктивной ГКМП. Значительное умень­шение по сравнению со здоровыми наклона прямой зависимости "сила-длина" (соответственно 2,18 и 5,33; Р < 0,01) и увеличение наклона прямой зависимости "сила—скорость" (-0,14 и -0,11; Р < 0,01; рис. 13), полученных с помощью линейной регрессии, указывают на снижение инотропного состояния миокарда таких больных. Об этом свидетельствует и обнаруженное Y. Hirota с соавторами (1982) снижение работы левого желудочка на единицу его массы при неизмененном уровне преднагрузки.

Использование магнитной резонансной томографии выявило гетерогенность функции левого желудочка у больных ГКМП с суще­ственным уменьшением циркулярного укорочения перегородочных, передних и задних сегментов левого желудочка и продольного уко­рочения базальной части межжелудочковой перегородки, что, воз­можно, связано с неравномерностью распределения зон хаотичного расположения мышечных волокон и интерстициального фиброза в миокарде (С. Kramer с соавт., 1994). Снижение сократительной ак­тивности гипертрофированных участков левого желудочка с низким стеночным напряжением с помощью этого метода отметил также R.Beyar (1995).

Рис. 13. Зависимость "сила-скорость" (_КС — ФВ) у больных ГКМП без обструк­ции и здоровых (по Н. Pouleur с соавт.,1983).

Полученные данные позволяют предположить, что развитие гипертрофии миокарда при ГКМП представляет собой компенса­торный процесс, направленный на поддержание адекватной систо­лической функции левого желудочка, сократимость которого сни­жена из-за генетической неполноценности сократительных бел­ков, путем уменьшения постнагрузки. Таким образом, гипертро­фия левого желудочка развивается как "гипертрофия поврежде­ния".