14.2. Медикаментозное лечение:

Консервативная тиреостатическая терапия.

Тиреоидты гормон продукциясын басу үшін: тирозол 20-45 мг/сут н/се мерказолил 30-40 мг/сут, пропилтиоурацил 300-400 мг/сут.

Жүктілерге:В первом триместре -пропилтиоурацил (не более 150-200 мг), во втором и третьем – тиамазола (не более 15-20 мг) [3]. Схема «блокируй и замещай» у беременных противопоказана.

Жағмсыз әсері: аллергические реакция, бауыр патологиясы(1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). Сондыктан ЖКА 1 рет 14күнде

Тиреостатикпен ем ұзақығы: 12-18 ай. 6 айға дейін ТТГ басылып қалады, сондықтан тиреостатик дозасын коррекциялау үшін ТТГ анықтау тиімсіз.Ең алғаш анықтау ТТГ 3 айдан кем емес эутиреоз жеткеннен кейн.

• .Бос Т4 деңгейіне қарап тиреостатик дозасын реттеп отырамыз. Т4 алғашқы контролі ем басталғаннан соң 3-4 аптадан кейін. Тиреостатик дозасын түсіреді (7,5-10 мг) ұстап тұрышуға дейін.Содан кейін Т4 өлшеу 4-6 аптада 1 рет «Блокируй» схемасы бойынша және 1 рет 2-3 айда блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)»схемасымен адекватты дозада береміз.

• Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ , так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ [3].

• Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5 – 10 мг/сут). При субклиническом и малосимтомном тиреотоксикозе β-адреноблокаторы необходимо назначать пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 90 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы [3].

• При сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии. При наличии симптомов надпочечниковой недостаточности также показано лечение кортикостероидами: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.

• 15.3. Другие методы лечения

• Во всем мире большинство пациентов с БГ, МУТЗ, ТА в качестве лечения получают терапию I¹³¹ (терапия радиоактивным йодом) [3]. При БГ надлежащая активность I¹³¹ должна быть назначена однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза.

• Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии.

Емі

ГА емдеудің үш түрлі әдісі бар (тиреостатикалық дәрілік заттармен консервативті емдеу, хирургиялық ем және ¹³¹I-пен терапия), дегенмен аталған үш әдістің ешқайсысы этиотропты ем болып табылмайды. Түрлі мемлекеттерде аталған емдеу әдістерін қолдану реттілігі әртүрлі. Мысалы, Европа мемлекеттері мен Ресейде біріншілік емдеу әдісі ретінде тиреостатиктермен консервативті терапияны қолданса, АҚШ-та науқастардың басым көпшілігі ¹³¹I-пен терапияны қабылдайды.

Консервативті терапия тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) және пропилтиоурацил (ПТУ, пропицил) секілді тиомочевина препараттары арқылы іске асады. Екі дәрілік заттың да әсер ету механизмі мынаған негізделген: олар ҚБ-де белсенді түрде жиналып, онда тиреоглобулинде тирозин қалдығына йодтың байланысуын іске асыратын тиреоидты пероксидазаны тежеп, тиреоидты гормондардың синтезін тосқауылдайды. Тиамазолдің параллельді түрде аурудың ремиссиясына әкелетін иммуномодулдеуші әсер етуі жөнінде қарама-қайшы мәліметтер белгілі.

Тиреостатикалық терапия науқасты басқа да емдеу әдістеріне дайындау мақсатында (операция), яғни эутиреоз көрінісінде немесе 12–18 айға созылған тиреостатикалық терапия курсы ретінде тағайындалуы мүмкін. Тиреостатикалық терапияны қабылдау барлық науқастарда дерлік эутиреоидты жағдайға қол жеткізуге мүмкіндік береді; тиреостатикалық препараттарға деген резистенттілік казуистика болып табылады.

Ұзаққа созылған (12–18 ай) консервативті терапияны барлық науқастарға жаппай тағайындауға болмайды. Бірінші кезекте ҚБ көлемі сәл ұлғайған науқастарға (35–40 мл-ге дейін) тағайындау; ал үлкен көлемдегі жемсау кезінде тиреостатиктерді тоқтатқаннан кейін даусыз тиреотоксикоз дамиды. Сонымен қатар, тиреотоксикоздың ауыр асқынулары көрініс берген науқастарға консервативті терапияны тағайындауды жоспарлау қателік болып табылады (жыпылықты аритмия, айқын остеопороз және т.б.). Тиреостатикалық терапиядан 12–18 айдан кейін тиреотоксикоз рецидиві дамыған науқастарға қайталамалы тиреостатикалық курсты жүргізу қауіпті және еш нәтиже бермейді.

Егер науқасқа тиреостатикалық курс тағайындау жоспарланса, алғашында тионамидтер салыстырмалы жоғары мөлшерде беріледі: 30–40 мг тиамазол (1–2 ретті қабылдауға) немесе ПТУ — 300–400 мг (3 рет қабылдауға). Мұндай терапиядан 4–6 аптадан кейін орташа ауырлықтағы тиреотоксикоз дамыған науқастардың 80–90%-да, бірінші белгісі бос Т4 және Т3 гормондарының мөлшері қалыптасуымен сипатталатын эутиреоидты жағдайға қол жеткізуге болады. ТТГ деңгейі ұзақ уақыт бойы төмендеген күйде болуы мүмкін. Эутиреоз дамығанға дейін тиреотоксикоздың жүрек-қантамырлық симптомдарын тосқауылдау мақсатында бета-адреноблокаторларды тағайындау орынды (пропранолол — 120–180 мг/тәу, атенолол — 50–100 мг/тәу). Бос Т4 гормонының мөлшері қалыптасқаннан кейін тиреостатиктердің мөлшері сүйемелдеуші мөлшерге дейін төмендетіледі (күніне 5–15 мг тиамазол). Кейінірек тиреостатикалық терапияның екі түрін қолдануға болады. Терапияның бірінші түрінде («тежеу» сызбасы) бір ғана тиреостатикалық препарат үлкен емес мөлшерде тағайындалады (5–10 мг/тәу тиамазол), ал екінші түрінде («тежеу және орынбасу» сызбасы) салыстырмалы үлкен мөлшерде тағайындалатын тиреостатикпен бірге (10–20 мг тиамазол) науқаста медикаментозы гипотиреоздың алдын алу мақсатында левотироксин (L-T4) беріледі. Терапияның адекватты екендігінің қағидасы Т4 және ТТГ деңгейлерінің қалыпты мөлшерде тұрақтануы болып табылады (соңғысы ем басталғаннан бірнеше айлар бойы қалыптасуы мүмкін).

Сүйемелдеуші терапия 12 айдан 18 айға дейін созылуы мүмкін. Емдеу барысында науқаста лейкоциттер мен тромбоциттер мөлшерін анықтап отыру қажет. Тионамидтердің (тиамазол, ПТУ) сирек, бірақ елеулі асқынуларының бірі агранулоцитоз болып табылады, өте сирек- оқшауланған тромбоцитопения. Емдеу курсы аяқталғаннан кейін препараттарды қабылдау доғарылады, жиі рецидив емді аяқтағаннан бір жылдан кейін дамиды. ҚБ сәл ұлғайған науқастардың өзінде рецидив 70–75%-ға жетеді. Тиреотоксикоз қайталаса, егер науқас ұзақ тиреостатикалық терапияны қабылдау қағидаларына сай келмеген жағдайда радикалды ем тағайындалады: операция немесе ¹³¹I-мен терапия.

Оперативті емнің мақсаты, ¹³¹I-мен терапиядағыдай, барлық ҚБ алып тастау болып табылады, бірақ бір жағынан ол операциядан кейінгі гипотиреоздың дамуына (оңай компенсацияланады) жол ашады, екінші жағынан тиреотоксикоздың қайталауын жояды. Осы мақсатта тиреоидэктомия немесе ҚБ субтотальды резекциясын (2 мл дейін тиреоидты қалдық қалдырылады) тағайындайды. Функционалды көзқарас бойынша ҚБ субтотальды резекциясының нәтижесі тиреоидэктомиямен (екі жағдайда да гипотиреоз дамиды) пара-пар.

Әлемнің бірқатар елдерінде уытты жемсаудың басқа түрлеріндегідей ГА-мен сырқаттанған науқастарға басты емдеу әдісі ретінде радиоактивті ¹³¹I-пен терапия тағайындалады. Бұл, әдістің әсерлі, инвазивті емес, салыстырмалы түрде арзан, ҚБ жүргізілген операция кезінде дамитын асқынулардың болмауымен байланысты. ¹³¹I-пен терапияға басты қарсы көрсеткіш жүктілік пен лактация болып табылады. ¹³¹I аз мөлшерде ҚБ жиналады, без тінінде ол сәуле ұзындығы 1–1,5 мм болып табылатын бета-бөлшектерге ыдырап, тироциттердің локальды сәулелік деструкциясын шақырады. Аталған емнің басты құндылығы- алдын ала тиреостатиктермен дайындықты талап етпейді. ГА кезінде емнің басты мақсаты ҚБ бұзу болып табылады, осыған орай терапиялық белсенділік ҚБ көлемін, ҚБ йодты максимальды сіңіру мен жартылай шығару уақытын ескеру арқылы болжалды сіңірілген мөлшер 200–300 Грей ретінде есептелінеді. Алдын ала дозиметриялық зерттеулерсіз науқасқа эмпирикалық қарау барысында үлкен емес көлемдегі жемсауға 10мКи, ал үлкен көлемдегі жемсауға — 15–30 мКи тағайындалады. Гипотиреоз әдетте ¹³¹I енгізгеннен кейін 4–6 айда дамуы мүмкін.

ГА емдеудің жалпы сызбанұсқасы төмендегі 3.13 суретте көрсетілген. Мұндай емдеу әдісі Европа елдері мен РФ-да қабылданған. Төменде көрсетілген түрткілермен қатар ГА-мен сырқаттанған науқасты емдеу түрі науқастың жеке ерекшеліктерімен (өте үлкен көлемдегі жемсау, бірге дамитын басқа патология, жүктілікті жоспарлау) және әлеуметтік түрткілермен де анықталады.