7.9. Қантты диабет және жүктілік

Гестацилық қант диабеті (ГҚД) — алғаш рет жүктілік кезінде анықталған глюкозаға деген толеранттылықтың өзгерісі.

Этиологиясы мен патогенезі

ГҚД ҚД-2 ұқсас. Овариальды және плацентарлы стероидтардың деңгейінің жоғары болуы, бүйрек үсті безі мен кортизол өндірілуінің артуы жүктілік кезінде физиологиялық инсулинрезистенттіліктің дамуына әкеледі. ГҚД кезінде дамитын инсулинрезистенттілік және инсулинге деген жоғары сұраныс бейім әйелдерде ұйқыбездің β-жасушаларының функционалдық мүмкіндігінен асып кетеді. Босанғаннан кейін гормональды және метаболикалық арақатынастардың бастапқы күйіне қайта оралуынан, әдетте бұл жағдай өтеді.

ГҚД әдетте жүктіліктің 2-3 ай ортасында, 4- 8 ай аралығында дамиды. Анамнезін-де туыстарында ҚД-2 және артық дене салмағы .

ГҚД дамуына жоғарғы қатер	ГҚД дамуына төменгі қатер
— 30 жастан жоғары жас шамасы —метаболикалық синдром және/немесе артық дене салмағы — жақын туыстарындағы ҚД-2 — глюкозурия — гидрамнион және ірі нәресте — алдыңғы жүктілігінде дене массасы 4000 г нәресте туылуы немесе өлі туылуы — ҚД-2 даму қаупі жоғары нәсіл мен ұлтқа жатуы	— 25 жастан төмен жас шамасы — қалыпты дене массасы — жақын туыстарында ҚД-нің болмауы — анамнезінде глюкозаға толеранттылық дамымаған — анамнезінде жүктіліктің сәтсіз аяқталуы болмаған — ақ нәсіл

Анасында дамыған гипергликемия- нәресте қанайналымындағы гипергликемияның дамуы мүмкін-Глюкоза плацента арқылы оңай өтіп, ана қанынан –ұрыққа беріледі. Сонымен қатар, амин қышқылдары,кетон денелері -ұрыққа тасымалданады. Ананың қан құрамындағы инсулин, глюкагон және бос май қышқылдары ұрық қанына өтпейді.

Жүктіліктің 9–12 аптасында ұрық ұйқыбезі әлі өз инсулинін өндірмейді. Осы кезеңдегі ана қанындағы тұрақты гипрегликемия ұрықтың осы кезеңде қалыптасып жатқан ағзаларының түрлі ақауларының (жүрек, омыртқа, жұлын, АІЖ) дамуына әкеледі.

Жүктіліктің 12-ші аптасынан бастап ұрықтың ұйқыбезі инсулин өндіре бастайды, сондықтан гипергликемияға жауап ретінде фетальды ұйқыбездің β-жасушаларының реактивті гипертрофиясы мен гиперплазиясы дамиды.

Гиперинсулинемия нәтижесінде ұрық макросомиясы дамып, лецитин синтезі тежеледі, бұл жаңа туылған нәрестелерде респираторлы дистресс синдромның жиілігінің жоғары болуын түсіндіреді.

Диагностикасы

Ашқарынға глюкоза деңгейін анықтау биохимиялық қан анализі шеңберінде барлық жүктілерге жүргізіледі. Қауіп-қатер тобына жататын жүктілерге (7.24 кесте) оральды глюкозотолерантты сынама (ОГТС) көрсетелген. Оны жүктілерде жүргізудің бірнеше жолдары белгілі. Солардың ішіндегі ең қарапайымы келесі ережелерге негізделеді:

• зерттеуден 3 күн бұрын жүкті әйел күндегідей тамақтанып, қалыпты физикалық жүктемемен айналысады;

• сынама ашқарынға таңертеңгі уақытта түнгі ашығудан 8 сағат өткеннен кейін жүргізіледі;

• ашқарынға әйелден қан алынғаннан кейін 5 минут бойы 250–300 мл суға ерітілген 75 грамм құрғақ глюкозасы бар сұйықтықты ішеді, сосын 2 сағаттан кейін қайта гликемия деңгейі анықталады;

• ГҚД диагнозы келесі критерийлерге сүйене отырып қойылады:

— аш қарынға толық қандағы глюкоза деңгейі (венозды, капиллярлы) ≥6,1 ммоль/л немесе

— венозды қан сарысуындағы глюкоза ≥7 ммоль/л немесе

— толық капиллярлы қанда немесе венозды қан сарысуында 75 г глюкоза қабылдаған соң 2 сағаттан кейін глюкоза деңгейі ≥7,8 ммоль/л.

• қауіп-қатер тобына жататын әйелде зерттеу нәтижелері қалыпты деңгейде болса, сынама қайта жүктіліктің 24–28 аптасында жүргізіледі.

Емі

Жүктілік кезінде ГҚД мен шынайы диабетті емдеудің басты мақсаты келесі зертханалық көрсеткіштерге қол жеткізу болып табылады:

• ашқарынға гликемия < 5–5,8 ммоль/л;

• тамақтан 1 сағаттан кейінгі гликемия < 7,8 ммоль/л;

• тамақтан 2 сағаттан кейінгі гликемия < 6,7 ммоль/л;

• күндізгі гликемиялық профильдің орташа мәні < 5,5 ммоль/л;

• ай сайынғы бақылау нәтижесі бойынша HbA1c мөлшері сау адамдардыкіндей болуы тиіс (4–6 %).

ҚД-1 кезінде жүктіліктен тыс кезде де әйелге инсулинді терапия тағайындалады, бірақ жүктілік кезінде гликемия деңгейін тәулігіне 7–8 рет бағалаған дұрыс. Қарапайым егулер көрінісінде нормогликемиялық компенсация орнамаса, жүкті әйелді инсулин дозаторы көмегімен инсулинді терапияға көшіру жөніндегі сұрақты шешкен жөн.

ГҚД емінің алғашқы сатысында тәуліктік калораж 25 кКал/кг дейін шектелген диетотерапия тағайындалады, яғни ең алдымен жеңіл сіңірілетін көмірсулар, жануар текті майлар шектеліп, физикалық жүктемені арттырады. Егер емдәм көрінісінде көзделген мақсаттарға қол жеткізе алмасақ, науқасқа қарқынды инсулинді терапия тағайындалады. Кез келген қандағы қант деңгейін төмендететін таблетка түріндегі дәрілік заттар жүктілік кезінде тағайындалмайды. Инсулинді терапияға жүкті әйелдердің шамамен 15%-ы көшіріледі.