Гиперпролактинемия

Бұл патологиялық жағдай немесе аурулар тобы жүктілікке қатыссыз сүт бездерінен сүттің бөлінуімен сипатталады. Әдебиеттерде ортақ белгілері галакторея мен аменорея болып табылатын үш синдром сипатталған: Чиарри-Фроммель, Аргонза-дель Кастильо және Форбе-Олбрайт синдромы. 1885 жылы Чиарри, ал бірнеше жылдан соң Фроммель жүктіліктен кейінгі уақытта дамыған галакторея және аменорея синдромдарын сипаттаған. Науқастарда осы белгілермен қатар гонадотропиндер мен эстрогендердің гипосекрециясы байқалған. 1953 жылы Аргонз және дель Кастильо дамуы жүктілікке байланыссыз аналогты жағдайды сипаттаған. Бір жыл өткен соң Форбе және Олбрайт кенеттен пайда болған лактация мен аменорея көріністері байқалған, зерттеулерде гонадотропин экскрециясы төмендеген және жартысында гипофиз ісігі анықталған науқастар туралы хабарлаған. Радиоиммунологиялық әдіс ойлап табылған соң, аурудың негізгі себебі көп жағдайда пролактин секрециясының жоғарылауы болғандықтан, қан сарысуында пролактин мөлшерін анықтау бекітілген.

Этиологиясы және патогенезі. Пролактиннің гиперсекрециясына – гиперпролактенемияға әкелетін себептер әртүрлі және пайда болу механизміне байланысты келесі топтарға бөлуге болады.

Гипоталамус функциясының бұзылысына әкелетін аурулар инфекциялар

• (менингит, энцефалит және т.б.);

• гранулематозды және инфильтративті процесстер (саркоидоз, гистиоцитоз, туберкулез және т.б.);

• ісіктер (глиома, менингиома, краниофарингиома, герминома және т.б.); жарақаттар (ми аяқшасының жарығы, гипоталамусқа қан құйылу, портальды тамырлар блокадасы, нейрохирургия, сәулелену және т.б.);

• метаболикалық бұзылыстар (бауыр цирроз, сызылмалы бүйрек жеткіліксіздігі).

Гипофиз бұзылыстары

• пролактинома (микро- немесе макроаденома); а

• ралас соматототропно-пролактинді аденома;

• басқа ісіктер (соматотропинома, кортикотропинома, тиротропинома, гонадотропинома);

• бос түрік ертоқымы синдромы;

• краниофарингиома;

• гормональды белсенді емес немесе”мылқау” аденома;

• интраселлярлы герминома, менингиома, киста немесе Ратке карман кистасы.

Басқа аурулар

• біріншілік гипотиреоз;

• гормондардың эктопирленген секрециясы;

• поликистозды жұмыртқалар синдромы;

• созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі;

• бауыр циррозы;

• кеуде клеткасының зақымдануы: herpes zoster және т.б., сүт безі стимуляциясы.

Фармакологиялық препараттар

• дофамин блокаторлары: сульпирид, метоклопрамид, домперидон, нейролептиктер, фенотиазид; антидепрессанттар: имипрамин, амитриптилин, галоперидол;

• кальций каналдарының блокаторы: верапамил;

• адренергиялық ингибиторлар: резерпин, a-метилдофа, альдомет, карбидофа, бензеразид;

• эстрогендер: жүктілік, жүктілікке қарсы заттар қабылдау, емдік мақсатпен эстрогендерді қабылдау;

• H2 рецепторының блокаторлары: циметидин;

• опиаттар мен кокаин;

• тиролиберин.

Пролактинома галакторея мен аменореяның ең жиі себептерінің бірі және гипофиз аденомалары ішінде ең жиі кездесетін түрі.Эндокринді белсенді емес хромофобты аденомалар пролактин секреттейтінін және пролактинома екенін зерттеулер нәтижесі көрсетті, олар салыстырмалы түрде көбісі диаметрі 2-3 мм аспайтын кіші аденомалар (микроаденомалар) және кейбіреулері ғана диаметрі 1 см жететін аденомалар (макроаденомалар). Ер адамдарда әйелдерге қарағанда пролактинома өте аз жиілікте кездеседі.

Гиперпролактинемияның ерте сиптомдарына әйелдерді дәрігерге алып келетін себеп менструальды цикл бұзылысы. Тексерулер гипофиз аденомасын микроаденома сатысында анықтауға мүмкіндік береді. Менструальді циклдың осы кезеңде болмауы макроаденоманың соңғы сатысын диагностикалайды. Кейде осындай аденомаларда спонтанды некроз (инфаркт) дамып, бос түрік ертоқымы синдромына алып келеді.Түрік ертоқымының рентгенологиялық өзгерістері салыстырмалы түрде сирек кездеседі.

Пролактолиберинның түзілуінің жоғарылауы немесе пролактостатин (дофамина) түзілуінің төмендеуіне байланысты пролактинның гипоталамикалық регуляциясының (тоникалық дофаминергиялық ингибирлеуші әсер) бұзылуы, лактотрофтардың гиперплазиясына содан соң, микро-, макро аденомасына алып келеді. Гипофиздың гормональды белсенді емес (мылқау) аденомасының супраселлярлы өсуі, гипофиз бен гипоталамустың аяқшаларының басылуы және пролактостатин секрециясының бұзылысы гиперпролактинемияға алып келеді. Бұл науқастарда пролактинннің қандағы мөлшері шамалы жоғарылайды ( 25-тен 175 нг/мл дейін), ал пролактинома кезінде оның мөлшері өте жоғары болады (220-1000 нг/мл). Пролактинның қандағы құрамы 200 нг/мл жоғары болса, гипофиз ісігінің бар екенін көрсетеді.

Парлоделмен емделген соң да, пролактин секрециясы жоғары деңгейде болуы 175-225 нг/мл және түрік ертоқымының бұзылысының болмауына қарамастан, науқастарға хирургиялық ем жасалуының нәтижесінде пролактин секрециясы қалыпқа келгендігі туралы ақпараттар бар. Иценко-Кушинг ауруы, гипофиздың аденомасымен ұласқан акромегалия кезінде пролактин секрециясының жоғарылауы галакторея мен аменорея клиникасымен көрінеді. Гиперпролактинемия себебі болып, гипофиз ісігінен басқа да, супраселлярлы ісіктер жатады (краниофарингиома, глиома және т.б.), базальды туберкулезді менингит, саркоидоз, Крисчена-Хенда-Шюллера ауруы, бас қаңқасы жарақаты негізінде пайда болған гипоталамиялық аймақ тамырларының эмболиясы Пероральды контрацептивтерді қабылдау аменореяға алып келеді, кей жағдайларда галактореяға (10-18%) дейін алып келуі мүмкін, 2,8% науқастарда контрацептивтерді қабылдауды тоқтатқан соң да, 3-12 айға дейін менструальді цикл қалпына келмейді. Эстрогенді контрацептивтерді қабылдаған науқастарда пролактин мөлшері қалыптының жоғары шекарасында болады немесе одан асып кетеді. Парлоделмен терапия пролактин секрециясын қалыптыға келтіреді және науқастарда менструальді циклды қалыпқа келтіру пероральды контрацептивтерді қолдану кезеңінде пролактостатин (дофамин) секрециясын өзгерісін көрсетеді. Құрамында эстроген мөлшері төмен контрацетивті препараттарды қолдану кезінде жағдай кенеттен өзгерді. Құрамында этинил эстрадиол 35 мкг жоғары емес пероральды контрацептивтер гиперпролактинемияға әкелмейді. Кейбір психотропты препараттар (нейролептики, фенотиазины), гипоталамуста биогенді аминдердің концентрациясын төмендету арқылы пролактин секрециясын жоғарылатады. Оларды қабылдауды тоқтатқаннан 2-3 аптадан соң пролактин секрециясы қалыптыға келеді. Нейролептиктерді қабылдағаннан соң пролактин мөлшері 100 нг/мл – ден төмен болады. Көбіне резерпин, a-метилдофа, циметидин және опиоидтарды қабылдағаннан соң гиперпролактинемия пайда болады. Сүт безінің тітіркендіргенде, herpes zoster, күйік немесе кеуде клеткасының әртүрлі жарақаттарында 4-6 қабырғааралық нервтер пролактин секрециясының стимуляциясына алып келеді. Біріншілік гипотиреоз нәтижесінде қанда тироидты гормон мөлшері төмен болуынан тиролиберин секрециясы жоғарылайды, ол ТТГ гормонын ғана емес, пролактиннің де түзілуінің жоғарылауына алып келеді. Тиреоидты гормондармен адекватты алмастырушы терапия пролактин секрециясын қалыпқа келтіреді және лактацияны ликвидациялайды. Аналық бездің поликистоз синдромы бүйрек үсті безінің және аналық безімен андрогендерінің гиперсекрециясымен қосарласады немесе 2 бездің қосылып гиперсекрециясымен көрінеді. Қан сарысуында дегидроэпиандростерон сульфатының мөлшері жоғарылауымен көрінетін гиперандрогенемия, сонымен қатар қанда пролактин мөлшерінің жоғарылауымен көрінеді. Жоғарыда сипатталған жағдайлардан басқа да, бүйрек үсті безінің қыртысты қабаты жеткіліксіздігі бар науқастарда галакторея кездеседі. Бұл науқастарда қан сарысуында пролактин мөлшері жоғарылағаны анықталған. Глюкокортикоидтермен алмастырушы терапия пролактин мөлшерінің қалыпқа келуіне және галактореяның жоғалуына әкеледі.Гиперпролактинемияның ұзақ уақыт болуы гонадотропин секрециясын бұзады, ол ЛГ және ФСГ секреторлы шыңының амплитудасы мен жиілігінің төмендеуімен бірге жүреді, нәтижесінде гонадотропиндердің жыныс бездеріне әсері төмендейді, ол гиперпролактинемия синдромының негізгі бөлігі болып табылатын гипоганадизм синдромына алып келеді.

Клиникалық көрінісі

Әйелдерде гиперпролактинемия синдромының жалғыз симптомы галакторея болуы мүмкін немесе менструальды цикл бұзылысымен жүруі мүмкін, ал ер адамдарда – либидо мен потенция төмендеуі лактореямен қосылып көрінеді. Лакторея 50% науқастарда кездесу жиілігі жоғары (30 — 80%) және көріну дәрежесі әртүрлі – сүт безінен басқанда бірнеше тамшы шығуынан спонтанды лактореяға дейін көрінуі мүмкін және осыған байланысты интермиттирлеуші (тұрақты емес) галакторея (±), қатты басқанда бірнеше тамшы (+), қатты емес басқанда көптеп шығуы (++), сүт безінен спонтанды шығу (+++) түрлеріне бөлуге болады. Көп жағдайда науқастар лактореяның бар екенін байқамайды, сондықтан дәрігердің мақсатты түрде қарауы бұл маңызда патогномикалық симптомды анықтауға мүмкіндік береді.

Кейбір жағдайларда гиперпролактинемияның жалғыз симптомы, менструальды цикл бұзылысы, опсоменорея, олигоменорея, аменорея, менометрорагия немесе бедеулік сияқты қысқарған лютеинді фаза ретінде көрінеді. Менструальды цикл бұзылысы лактореяға әкелуі мүмкін немесе одан соң пайда болуы мүмкін. Аменорея гиперпролактинемия кезінде екіншілік болады және кей жағдайларда, яғни пролактин гиперсекрециясы пубертатты кезеңге дейін пайда болса ғана біріншілік болуы мүмкін.

Пролактин цикл ортасында гонадтропиндердің пульсирлеуші секрециясын және ЛГ босап шығуын тежеп, ановуляторлы цикл дамуына және организмде эсторгендер дефицитіне әкеледі. Соның әсерінен оң «кері байланыс» арқылы эсторгендер регуляциясына қатысатын гипофиздің алдыңғы бөлімінен түзілетін гонадотропиндер секрециясына әсер етіп, не түзілуінің төмендеуіне не болмаса мүлдем түзілудің тоқтауына әкеледі.

Гиперпролактинемия кезінде эстрогендер жеткіліксіздігі дене массасы төмендеуінің, сұйықтық тоқырауының, диспареуния мен остеопороз себебі болып табылады, ол көп науқастарда қан сарысуында эстрадиол мөлшерінің 20 пг/мл болуымен көрінеді.

Гиперпролактинемиясы бар науқастарда сонымен қатар пролактинннің артық өндірілуі бүйрек үсті безінен бөлінетін андрогендер секрециясының жоғарылауымен көрінетін «тері жабындыларының таза еместігі», акне, гирсутизм байқалады.

Аналық без поликистозы синдромында 12-42% науқастарда қан сарысуында пролактин мөлшері шамалы жоғарылаған болады, осы науқас әйелдерде гормональды тексеруде қанда тестостерон мөлшері жоғары екені байқалады.

Гиперпролактинемия: гинекомастия, жұмыртқалардың кішірейуі, жұмсаруы. бірге байқалады.

Ер адамдарда гиперпролактинемияның жиі симптомдарының бірі – гипофиз макроаденомасымен байланысты бас ауруы. Басқа симптомдары:гипофиздің алдыңғы бөлігінің тропты функциясының төмендеуін, көру алаңы мен өткірлігінің бұзылысын атап көрсетуге болады.

Диагнозы:

Қан сарысуындағы пролактин мөлшерінің жоғарылауы аменорея мен галактореяның себебі гиперпролактинемия екенін көрсетеді. Пролактин концентрациясының қанда 200 нг/мл дейін жоғарылауы әртүрлі «функционалды» себептерден (медикаменттерді қабылдау, гипоталамустың инфекционды, жүйелі, тамырлы бұзылыстары), бос түрік ертоқымы синдромының көрінісі, гормональды – белсенді емес «мылқау» гипофиз аденомасы болуы мүмкін.

Гипоталамо-гипофизарлы жүйе ісіктерін анықтау үшін бас ми, түрік ертоқымы рентгенографиясы, компьютерлі немесе МР-томография жүргізіледі. Бұл аймақтың ісіктері пролактин гиперсекрециясымен бірге гипофиздің басқа тропты гормондарының секрециясының төмендеуімен және гипопитуитаризм көріністерімен байқалады. Ұзақ ағымды біріншілік гипотиреоз кезінде галакторея мен аменорея гипофиз аденомасымен бірге жүруі мүмкін. Микро- немесе макроаденоманың болуы және пролактин мөлшерінің қан сарысуында жоғары болуы пралактинома бар екендігін көрсетеді.

Гипоталамус-гипофиз аймағын визуализациялау мақсатында қолданылатын аспаптық әдістерге рентгенокраниография, компьютерлі томография (КТ) және магнитті-резонансты томография (МРТ) жатады. Қосымша зерттеу әдістеріне көру алаңдарын анықтау (периметрия) жатады, бұл зерттеу әдісі гипофиздің макроаденомасымен сырқаттанған науқастарға, сонымен қатар көру қызметі бұзылып, жабыспалармен асқынған нейрохирургиялық араласудан кейінгі науқастарға тағайындалады.

Гипофиздің интраселлярлы ісіктерінің рентгендиагностикасы түрік ершігінің өлшемдерін анықтауға негізделеді. Қалыпты жағдайда түрік ершігінің өлшемдері тең: сагиттальды — 12–15 мм, вертикальды— 8–9 мм.

Гипофиздің үлкен аденомалары түрік ершігі өлшемдерінің үлғаюына, кіреберісінің кеңеюіне, сына тәрізді сүйек өсінділерінің жіңішкеріп, қысқаруына, түбінің тереңдеуіне, ершік арқасының бұзылуына, екі контурлы болуына (бір немесе екі кескіннің нақты болмауы) әкеледі, дегенмен бұл ешқандай диагностикалық қиындықтар тудырмайды . Түрік ершігінің шекарасынан аспайтын гипофиз микроаденомаларының рентгенограммаларында ешқандай өзгерістер анықталмайды.

КТ. Гипофизді визуализациялаудың аса қымбат емес және ақпаратты әдістерінің бірі . Дегенмен, КТ қолдануына кескіннің жазықты сипаты, сүйектік құрылымдардан тарайтын кедергілер, рентгенологиялық тығыздығы цереброспинальды сұйықтыққа немесе қалыпты ми тініне жақын шағын патологиялық түзілістерді ажырату кезіндегі қиындықтар кедергі келтіреді.

МРТ. Гипофиз бен гипоталамусты визуализациялау әдісі ретінде, сонымен қатар гипоталамус-гипофизарлы аймақтағы түзілістердің топикалық диагностикасы мақсатында қолданылады МРТ гипофизде дамыған азғантай өзгерістердің өзін, ісіктердің, кисталардың, қан құйылулардың кистозды компоненттерін анықтауға мүмкіндік береді. МРТ-да сүйек тіндері мен түрлі тұздардың шөгуі анықталмайды.

Контрасты заттарды қолдану МРТ-ның диагностикалық мүмкіндіктерін арттырады. МРТ-ның негізгі артықшылығы- сәулелік жүктеменің болмауы, яғни науқасты бірнеше рет динамикалық бақылау мүмкіндігінің болуында.

Емі: ем мақсаты :пролактин мөлшерін төмендету және қалыпқа келтіру, гипофиз аденомасының көлемін кішірейту, гипогонадизм мен лакторея коррекция, көруді және бас ми нервтері функциясы бұзылысы болса қалыпқа келтіру.

Егер гиперпролактинемия жоғарыда айтылған дәрілік препараттарды қабылдаумен байланысты болса, онда бұл препарттармен емдеу доғарылу керек. Бұл препараттарды қабылдауды тоқтатқанан 4-5 аптадан соң менструальды цикл қалыпқа келеді және галаторея жойылады. Егер менструальды цикл қалыпқа келемесе және галаторея жойылмаса дофамин агонисттерін: леводопа (допар) 0,5 тәулігіне, парлодел 2,5 мг 2-3 рет тәулігіне, лизурид – 0,2-1,6 мг тәулігіне, лерготрил – 6 мг тәулігіне, сонымен қатар гистамин антагонстері және серотонина перитол – 6 — 10-12 мг тәулігіне, серотонин ципрогептадин антагонистін тәуліктік 2-30 мг дозада тағайындаймыз.

Соңғы препараттар гипофизарлы деңгейде дофаминдік D2-рецепторларына, пролактостатинге әсер ете отырып, пролактин секрециясын тежейтін дофаминергиялық агонистерге қарағанда әсері төмен екеніне мән беру керек. Жоғарыда айтылған дәрілік препараттардың ішінде парлодел тиімді, оны 0,625 (1/4 таблетка)-1,25 мг (0,5 таблетка) күніне 1 рет тамақ уақытында тағайындайды. Келесі күндері препарат дозасын 2,5 мг (1 таблетка) күніне 2-3 ретке дейін жоғарылатады. Қазіргі уақытта отандық өндірістік абергин препаратын шығарады (әсері парлоделге ұқсас), оны тәулігіне 4 мг 1-3 рет тағайындайды. Парлоделді де, абергинді де науқастар жақсы көтереді, ал кейбір науқастарда жүрек айну, құсу, постуральды гипотания сияқты жанама әсерлері болуы мүмкін.

Соңғы жылдары ұзақ әсерлі парлодел препараттары жасап (Parlodel Long Acting Repeatable немесе Парлодел-LAR), олар 50-200 мг дозада айына 1 рет бұлшықетке тағайындалады.

Гиперпролактинемия синдромының медикаментозды емін қорытындылай келе, менструальды цикл бұзылысын эстрогендермен терапия тек пролактиннің қандағы мөлшерінің жоғарылауын жоққа шығарғанда ғана тағайындалуы тиіс.

Медикаментозды емнен басқа гиперпролактинемияны емдеуде хирургиялық және радиотерапия түрлері қолданылады. Гипофизэктомия микрохирургияны қолданып трансфеноидальды жол арқылы жүргізіледі. Хирургиялық ем көрсеткіштері болып түрік ертоқымының үлкен ісігі, ісіктің көру нервісінің айқасу бөлімін басумен көрінетін супраселлярлы өсуі, медикаментозды терапияға төзімді пролактинома саналады

Макропролактиномасы бар науқастарда операция эффективтілігі төмен (2-40%), жиі операциядан кейінгі гипопитуитаризм дамиды.

Радиотерапия (протонды пучок, гамматерапия және т.б.) гипофизэктомиядан кейінгі және медикаментозды емнен соң пролактин мөлшерінің толық қалпына келмеуімен байланысты қосымша емдеу әдісі болып табылады.