Грейвс ауруы

Грейвс ауруы (ГА, Базедов ауруы, жайылмалы уытты жемсау) — тиреотропты гормон (ТТГ) рецепторларына қарсы антиденелердің өндірілуінен дамитын, клиникалық ҚБ зақымданғаннан тиреотоксикоз синдромының дамып, экстратиреоидты патологиямен (эндокринді офтальмопатия, перитибиальды микседема, акропатия) бірге көрінетін жүйелік аутоиммунды ауру (3.5 кесте). Ауру алғаш рет 1825 ж. Калеб Парримен, 1835 ж. — Роберт Грейвспен, 1840 ж. — Карл фон Базедовпен суреттелген болатын.

Эпидемиологиясы

Қалыпты мөлшерде йодты пайдаланатын аймақтарда ГА тиреотоксикоз синдромының нозологиялық құрылымында жиі дамитын сырқат болып табылады (босанудан кейінгі дамитын тиреоидиттер мен т.б. транзиторлы тиреотоксикозбен дамитын сырқаттарды есепке алмасақ). Түрлі дәрежедегі йод тапшылығы дамитын аймақтарда популяцияда таралуы бойынша ГА-мен ҚБ функционалды автономиялары бәсекелеседі (3.9.2 бөлімді қараңыз). Қалыпты йод қабылдайтын аймақтарда тиреотоксикоздың таралуы-әйелдердің 2%-да, ГА жаңа жағдайларының жиілігі- жылына 1000 әйелдердің 3-де. Әйелдер 8-10 есе жиі ауырады, әсіресе 20 мен 50 жас аралығында. ГА сырқаттану жиілігі европалық және азиаттық нәсілдер арасында бірдей, бірақ негроидты нәсілдер арасында айтарлықтай төмен. Жас балалар мен қарт адамдарда сырқат өте сирек көрініс береді.

Этиологиясы

ГА мультифакторлы ауру, себебі сыртқы орта түрткілерінің көрінісінде (фонында) иммунды жауаптың генетикалық ерекшеліктері іске асырылады. Этникалық ассоцирленген генетикалық бейімдеушілікпен (европалықтардың HLA-B8, -DR3 және -DQA1*0501 гаплотиптерін тасымалдауы) қатар ГА патогенезінде психоәлеуметтік және сыртқы орта түрткілері маңызды рөл атқарады. Эмоциональды стрессті және экзогенді түрткілер, мысалы темекі тарту, ГА генетикалық бейімділікті тудыруы мүмкін. Темекі тарту ГА даму қаупін 1,9 есеге арттырады, ал ГА кезінде дамыған эндокринді офтальмопатия қаупін 7,7 есеге жоғарылатады. ГА басқа да аутоиммунды эндокринді аурулармен бірге ұштасуы мүмкін (қантты диабеттің 1 түрі, біріншілік гипокортицизм); мұндай жұптасу ІІ типті аутоиммунды полигландулярлы синдром деп аталады (9.1.2 бөлімді қараңыз).

Иммунологиялық толеранттылықтың бұзылуы нәтижесінде, аутореактивті лимфоциттер (CD4+ және CD8+ T-лимфоциттер, B-лимфоциттер) жабысқақ (адгезивті) молекулалардың (ICAM-1, ICAM-2, E-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) қатысуымен ҚБ паренхимасын инфильтрлейді (сіңбелейді) де, онда дендритті жасушалар, макрофагтар және В-лимфоциттермен таныстырылатын бірқатар антигендерді анықтайды. Кейінірек цитокиндер мен сигналды молекулалар В-лимфоциттердің антигенспецификалық ынталануына түрткі болып, нәтижесінде тироциттердің түрлі компоненттеріне қарсы бағытталған спецификалық иммуноглобулиндер өндіріледі. ГА патогенезінде ТТГ рецепторларына қарсы бағытталған ынталандырушы антиденелердің өндірілуі басты маңыздылыққа ие (ТТГр-АД) (3.10 сурет).

Басқа көптеген аутоиммунды аурулардан ерекшелігі ГА кезінде нысана ағзаның бұзылуы емес, оның ынталануы дамиды. Бұл жағдайда аутоантиденелер тироциттердің мембранасында орналасқан ТТГ рецепторларының фрагментіне қарсы өндіріледі. Нәтижесінде, антиденемен байланысқа түскен рецептор белсенеді де, тиреоидты гормондардың пострецепторлы синтез каскадын іске қосып (тиреотоксикоз), тироциттердің гипертрофиясын ынталандырады (ҚБ ұлғаюы). Әлі күнге дейін толық түсініксіз себептерден антигендермен сенсибилизацияланған ҚБ Т-лимфоциттермен инфильтрацияланып, ретробульбарлы шелмай (эндокринді офтальмопатия), балтырдың алдыңғы бетіндегі шелмай (претибиальды микседема) секілді басқа құрылымдарда да иммунды қабынуды шақырады.

Патогенезі

ГА кезінде ТТГ рецепторларына қарсыденелердің қалқанша безді гиперстимуляциялауы нәтижесінде дамитын тиреотоксикоз аса маңызды клиникалық синдром болып табылады. Тиреотоксикоз кезінде дамитын ағзалар мен жүйелердегі өзгерістер уақыт өте дистрофиялық бұзылыстарға әкелетін негізгі алмасудың жоғарылауына тікелей байланысты. Тиреотоксикозға аса сезімтал, тиреоидты гормондар рецепторлары көптеп орналасқан құрылымдарға жүрек-қантамыр (әсіресе жүрекшелер миокарды) және жүйке жүйесі жатады.

Клиникалық көрінісі

ГА салыстырмалы қысқа анамнез тән: бірінші белгілері әдетте дәрігерге қаралу мен диагнозы қойылудан 4–6 ай бұрын пайда болады. Басты шағымдар жүрек-қантамыр жүйесі, катаболикалық синдро және эндокринді офтальмопатиялармен байланысты (3.5 бөлімді қараңыз).

1. Жүрек-қантамыр жүйесі жағынан басты симптомдарға тахикардия және жүректің қағуының жиілегенін сезу жатады. Тиреотоксикоз резистивті артериолалардың дилатациясымен және қанайналымның децентрализациясымен сипатталады. Бұл науқастардың жүрек қағысын тек кеуде қуысында ғана емес, сондай-ақ баста, іште, қолда сезуіне әкеледі. Бір жағынан, жүректің гиперкинетикалық жағдайының (ЖСЖ жоғары болуы) қанайналымның децентрализациялануымен бірге ұштасуы пульстік қысымның жоғарылауын дамытады (систолалық және диастолалық қан қысымы арасындағы айырмашылық). ЖСЖ тиреотоксикоз әсерінен дамыған синусты тахикардия кезінде тыныштықта минутына 120–130 соққыға дейін жету мүмкін.

Ұзақ уақыт бойы дамыған тиреотоксикозда, әсіресе егде науқастарда, жиі суправентрикулярлы ырғақ өзгерістерімен, сонын ішінде жүрекшелер фибрилляциясымен (жыпылығы) көрінетін миокардтағы айқын дистрофиялық өзгерістер анықталады. Тиреотоксикоздың бұл асқынуы 50 жасқа дейінгі науқастарда сирек дамиды. Миокардиодистрофияның әрі қарай үдемелі дамуы қарыншалар миокардының өзгеруіне және іркілісті жүрек жеткіліксіздігіне әкеледі.

Катаболикалық синдром – әлсіздіктің үдеуі мен тәбеттің жоғарылаған көрінісінде дамитын өршімелі түрде дене салмағының төмендеуімен сипатталады (кейде 10–15 кг-нан астам, әсіресе дене салмағы артық науқастарда). Науқастардың терісі ыстық, кейде айқын гипергидроз байқалады. Науқас бөлмедегі төмен температураға қарамастан үнемі ыстықтап жүреді. Кейбір науқастарда (егда жастағы) кешкі уақыттарда субфебрилитет анықталуы мүмкін.

2.Жүйке жүйесі жағынан өзгерістер психикалық тұрақсыздықпен сипатталады: агрессия эпизодтары, қозғыштық, хаотикалық продуктивті емес әрекеттері жылаумен, астениямен ауысады (тітіркендіргішті әлсіздік). Көптеген науқастар өздерінің күйлерін дұрыс бағаламай, ауыр соматикалық жағдайына қарамастан белсенді өмір салтын сақтауға тырысады. Ұзақ уақыт бойы дамыған тиреотоксикоз науқас психикасы мен тұлғалық қасиеттерінің тұрақты бұзылуына әкеледі. Тиреотоксикоздың жиі, бірақ спецификалық емес симптомына майда тремор жатады: науқастардың басым көпшілігінде қолды созған кезде қол ұшында майда діріл анықталады. Ауыр тиреотоксикозда тремор науқастың барлық денесінде анықталып, тіпті сөйлеуді қиындатуы мүмкін.

Тиреотоксикозға бұлшықеттік әлсіздік пен бұлшықет көлемінің азаюы тән (әсіресе аяқ-қолдың проксимальды бұлшықеттерінің). Кейде айқын миопатия анықталады. Сирек кездесетін асқынулардың бірі (ГА көрінісі ретінде болуы мүмкін) тиреотоксикалық гипокалиемиялық кезеңді салдану болып табылады, бұл кенет кезеңді түрде дамитын бұлшықет әлсіздігінің ұстамаларымен көрінеді. Зертханалық зерттеу барысында гипокалиемия, КФК деңгейінің жоғарылауы анықталады. Жиі азиатты ұлт нәсілдерінде көрініс береді.

Сүйек резорбциясының интенсификациясы остеопения синдромының дамуына әкеледі, ал тиреотоксикоздың өзі остеопороздың дамуына әкелетін қауіп факторы ретінде қарастырылады. Науқастар жиі шаштың түсуіне, тырнақтың сынғыштығына шағымданады.

Асқазан-ішек жолы жүйесінің өзгерістері сирек дамиды. Егде науқастарда диарея дамуы мүмкін. Ұзақ уақыт дамыған ауыр тиреотоксикоз нәтижесінде бауырда дистрофиялық өзгерістер дамиды (тиреотоксикалық гепатоз).

Менструальды циклдің бұзылыстары сирек кездеседі. Гипотиреоздан ерекшелігі, шамалы айқындылықтағы тиреотоксикоз кезінде фертильдік төмендемей, жүктіліктің болуы да мүмкін. ТТГ рецепторларына қарсы антиденелер плацента арқылы өтуі мүмкін, сондықтан ГА сырқаттанған әйелдерден туылған мұндай балаларда (1%) (кейде радикалды емнен бірнеше жылдардан кейін) транзиторлы неонатальды тиреотоксикоз дамуы мүмкін. Ер адамдарда тиреотоксикоз эректильды дисфункциямен сипатталады.

Ауыр тиреотоксикозбен сырқаттанған науқастарда тиреогенді (салыстырмалы) бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі симптомдары дамуы мүмкін, сондықтан оны шынайы бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігінен ажырата білген жөн. Бұл кезде жоғарыда айтылған симптомдарға ашық жерлеріндегі терінің гиперпигментациясы (Еллинек симптомы), артериялық гипотензия қосылады.

Көп жағдайларда ГА ҚБ жайылмалы түрде ұлғаяды, кейде оның көлемі едәуір үлкен болады. Бірқатар жағдайда ҚБ үстінен систолалық шуылды естуге болады. Дегенмен, жемсау ГА-ның міндетті түрде болатын белгісі емес, себебі жемсау науқастардың 25–30 %-да анықталмауы да мүмкін.

ГА диагностикалауда басты маңыздылыққа 3.5 бөлімде талқыланған, ГА-ның «визитті картасы» болып табылатын көздік симптомдар деуге болады, себебі көздік симптомдардың анықталуы басқа ауруларда емес, әсіресе Грейвс ауруының дамығанын білдіреді.

Айқын офтальмопатия мен тиреотоксикоз симптомдарының ұштасуы ГА диагнозын науқасты алғаш қарағаннан-ақ қоюға мүмкіндік береді (3.11сурет).

ГА ассоцирленген, сирек дамитын (1 % жағдайда) аурулардың бірі- претибиальды микседема (3.12 сурет). Претибиальды шелмайдың зақымдалу патогенезі эндокринді офтальмопатиядағыдай (3.5 бөлімді қараңыз). Балтырдың алдыңғы бетінің терісі ісінген, тығыздалған, қошқыл-қызыл түсті («апельсин қабығы»), жиі эритема мен қышу сезімімен сипатталады.

Тиреотоксикоздың клиникалық көрінісі дәстүрлі нұсқадан ерекшеленуі мүмкін. Мысалы, жас науқастарда ГА айқын клиникалық көрініспен ерекшеленсе, егде науқастарда олиго- немесе моносимптомды (жүрек ырғағының бұзылуы, субфебрилитет) ағымда өтеді. ГА егде жастағы науқастарда дамитын «апатиялық» түрі кезінде клиникалық көрінісі тәбеттің төмендеуімен, депрессиямен, гиподинамиямен көрінеді.

ГА сирек кездесетін асқынуларының бірі (тиреотоксикозбен дамитын басқа сырқаттардан сирек) тиреотоксикалық криз болып табылады, патогенезі толық белгісіз, себебі аталған бұл криз қанда тиреоидты гормондардың аса қатты жоғарыламай-ақ дамуы да мүмкін. Тиреотоксикалық криздің себептеріне Грейвс ауруымен бірге дамитын жедел инфекциялық сырқаттар, операциялық араласулар, тиреостатикалық терапияны тоқтату, науқасқа құрамында йоды бар препараттарды енгізу жатады. Тиреотоксикалық криздің клиникалық көріністеріне тиреотоксикоз симптомдарының кенеттен ауырлауы, гипертермия, естің бұзылуы, лоқсу, құсу, кейде диарея жатады. Минутына 120 соққыдан астам синусты тахикардия тіркеледі. Кейде жыпылықты аритмия, айқын гипотониямен ауысатын жоғары пульстік қысым көрініс береді. Клиникалық көріністерінде жүрек жеткіліксіздігі, респираторлы дистресс-синдром басым болады. Тері гиперпигментациясымен дамитын бүйрек үсті безінің салыстырмалы жеткіліксіздігі де анықталады. Токсикалық гепатоздың дамуына байланысты тері жабындылары сарғыштанады. Зертханалық зерттеулерде лейкоцитоз (жұптасқан инфекция болмасада), орташа дәрежелі гиперкальциемия, сілтілі фосфотазаның жоғарылауы анықталады. Тиреотоксикалық кризде дамитын өлім көрсеткіші 30–50 %-ға жетеді.

Диагностикасы

ГА-ның диагностикалық нышандарына (критерий) жатады:

1. Зертханалық дәлелденген тиреотоксикоз (ТТГ↓, Т4 және Т3↑);

2. Эндокринді офтальмопатия (60–80 % жағдайда);

3. ҚБ көлемінің диффузды ұлғаюы (60–70 %);

4. ҚБ сцинтиграфиясы бойынша ^99mТс сіңірілуінің диффузды күшеюі;

5. ТТГ рецепторларына қарсы антиденелер.

Лабораторные исследования:

Тест	Показания
ТТГ	Снижен менее 0,5 мМЕд/л
Свободный Т4	Повышен
Свободный Т3	Повышен
АТ к ТПО, АТ к ТГ	Повышены
АТ к рецептору ТТГ	Повышены
СОЭ	Повышена при подостром тироидите де Кервена
Хорионический	Повышен при хориокарциноме
гонадотропин

12.4. Инструментальные исследования:

• ЭКГ – тахикардия, аритмия, фибрилляции

• УЗИ щитовидной железы (увеличение объема, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА). Для рака ЩЖ харатерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация

• Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с

гиперпродукцией тиреоидных гормонов – повышен (БГ, МУТЗ). Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы»

• ТАБ – раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ.

14.1. Немедикаментозное лечение:

• режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.

• до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза

• исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза