7.6. Қантты диабеттің 2 типі

Қантты диабеттің 2 типі — инсулинрезистенттілік және β-жасушалардың секреторлы дисфункциясы әсерінен гипергликемияның дамуымен, липидті алмасудың бұзылуы нәтижесінде атеросклероздың дамуымен сипатталатын көмірсу алмасуының бұзылуымен көрінетін созылмалы ауру. Науқастардың өлімі мен мүгедектігіне әкелетін басты себептердің бірі жүйелік атеросклероздың асқынулары болып табылады. Кейде ҚД-2-ні жүрек-қантамыр жүйесінің ауруы деп те атайды.

Этиологиясы

ҚД-2 көп факторлы тұқымқуалаушы бейімділікпен сипатталатын сырқат. Бір жұмыртқалы егіздерде ҚД-2 конкорданттылығы 80%-дан асады. ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың туыстарында да ҚД-2 ауыратындығы анықталады; ата-ананың біреуінде ҚД-2 дамыса, оның ұрпағында сырқаттың дамуы қаупі өмір бойында 40%-ды құрайды. ҚД-2 дамуына бейім полиморфизмді анықтайтын қандайда бір ген осы күнге дейін анықталмаған. ҚД-2-ге тұқымқуалаушы бейімділік көрінісінде сырқаттың дамуына сыртқы орта түрткілері, ең алдымен өмір сүру салты әсер етеді. ҚД-2 даму қаупін туғызатын себептерге жатады:

— семіздік, әсіресе висцеральды (11.2 бөлімді қараңыз);

— этникалық тиесілік (әсіресе, дәстүрлі өмір салтын батыстық өмір сүру салтына ауыстырғанда);

— жақын туыстарында дамыған ҚД-2;

— аз қозғалатын адамдардың өмір салты;

— емдәм ерекшеліктері (құрамында рафинирлі көмірсулар көп және аз мөлшерде торшалар бар тағамдарды қабылдау;

— артериальды гипертензия.

Патогенезі

В жасуша инсулинді өндіреді-инсулин инсулинорецепторлармен байланысу керек- рецепторлар жұмыс жасамайды- қалыпты жағдайда инс+инс рецепторла глюкозаға жол ашады-рецептормен байланыспағасын глюкоза клетка ішіне енбейді-инсулинге сезімталдық төмендейді-тіндер мен клеткаларда глюкоза утилизациясы төмен болады-яғни энергия көзі жоқ-қанда инсулин,глюкоза көбейіп кетеді.

Эпидемиологиясы

ҚД-2 жалпы ҚД эпидемиологиясын анықтайды, себебі ол барлық қант диабеттің шамамен 98%-ын құрайды. ҚД-2 таралу жиілігі әр мемлекеттер мен этникалық топтарда түрліше ауытқиды. Европа мемлекеттерінде, АҚШ және Ресей Федерациясында ол халықтың 5–6%-да көрініс береді. ҚД-2-мен сырқаттану жас ұлғайған сайын артады: ересектердің 10%, Батыс елдері мен Ресейде 65 жастан асқан адамдардың 20% көрініс береді. ҚД-2-мен сырқаттану Америка мен Гавай аралдарының тұрғылықты халқында 2,5 есе көбірек дамыса, ал Пима тайпасының үнділерінің 50%-да (Аризона штаты) анықталады. Үндістан, Қытай, Чили және Африканың ауылдық жерлерінде тұрып, дәстүрлі өмір салтымен өмір сүретін тұрғындарда ҚД-2 даму жиілігі өте төмен (шамамен 1%). Ал Үндістан, Қытайдан АҚШ пен Ұлыбританияға көшкен халықтың арасында ҚД-2 таралу жиілігі 12–15 %.

БДДҰ мәліметтері бойынша әлемде қант диабетімен сырқаттанғандар саны болашақта, яғни 20 жылда 122%-ды құрайтын болады (135 млн-нан 300 млн-ға дейін). Бұл халықтың үдемелі қартаюымен, адамдардың урбанизацияланған өмір салтының өршуімен, тереңдеуімен байланысты. Соңғы жылдары ҚД-2 «жасарғаны», тіпті балалар арасында жиелегені алаңдатады.

Клиникалық көрінісі

Бірқатар жағдайларда клиникалық белгілері анықталмауы мүмкін, тек кездейсоқ гликемия деңгейін рутинді анықтау барысында ғана анықталады. Әдетте сырқат 40 жастан асқан кезде манифестацияланады, оған қоса науқастардың басым көпшілігінде семіздік және метаболикалық синдромның басқа да компоненттері анықталады (11.2 бөлімді қараңыз). Науқастар еңбекке қабілетінің төмендеуіне, оған басқа себептер болмаса шағымданбайды. Шөлдеу мен полиурия сияқты шағымдар да аса айқын болмайды. Науқастарды жиі терінің немесе қынаптың қышуы мазалайды, сондықтан мұндай науқастар гинекологтар пен дерматологтардың көмегіне жиі жүгінеді. ҚД-2-нің манифестациясынан нақты диагноз қойылғанға дейінгі аралықта көптеген жылдар өтетіндіктен (шамамен 7 жыл), науқастардың көбінде ауру алғаш анықталғанда ҚД кеш асқынуларының симптомдары мен көріністері басым болады. Бұған қоса, науқастар жиі дәрігерге кеш симптомдарының көрініс беруіне байланысты шағымданып келеді. Науқастар аяқтың ойық жаралық зақымдануына байланысты (диабеттік табан синдромы) хирургиялық стационарларда, көру қабілетінің үдемелі төмендеуіне байланысты (диабеттік ретинопатия) офтальмологтарда, инфарктар, инсульттар, аяқ қантамырлардың облитерациялаушы зақымдануына байланысты қаралған мекемелерде гипергликемия алғаш анықталады.

Диагностикасы

Барлық ҚД ортақ диагностикалау қағидалары 7.3. бөлімде көрсетілген. ҚД-2 диагнозы басым жағдайда типті клиникалы көріністері дамыған науқастарда гипергликемия анықталуына (семіздік, 40–45 жастан жоғары жас шамасы, ҚД-2-ге оң отбасылық анамнез, метаболикалық синдромның басқа компоненттері), инсулиннің абсолютті тапшылығын дәлелдейтін клиникалық және зертханалық белгілердің болмауына (айқын дене салмағының төмендеуі, кетоз) негізделіп қойылады. ҚД-2 халық арасында кең таралуына, ұзақ уақыт симптомсыз дамуына, ерте диагностикалау нәтижесінде кеш асқынулардың алдын алуға болатынына орай, клиникалық белгілері көрініс бермеген науқастарда ҚД-2 дамуын жоққа шығару мақсатында скринингті зерттеу жүргізу қажет. Басты сынама, жоғарыда көрсетілгендей ашқарынға гликемияны анықтау болып табылады. Ол келесі жағдайларда тағайындалады:

1. Артық дене массасы (ИМТ 25 кг/м2 астам) бар 45 жастан асқан барлық ересек адамдарға 3 жылда бір рет.

2. Артық дене массасы (ИМТ 25 кг/м2 астам) бар және төмендегідей қосымша түрткілері бар жас адамдар:

— аз қозғалыстағы өмір сүру салты;

— жақын туыстарындағы ҚД-2;

— ҚД-2 даму қаупі жоғары ұлттар арасында (афроамерикандықтар, латиноамерикандықтар, жергілікті американдықтар және т.б.);

— дене салмағы 4 кг артық нәресте босанған және/немесе анамнезінде гестациялы диабет көрініс берген әйелдер;

— артериялық гипертензия (140/90 мм Hg);

— ТЖЛП > 0,9 ммоль/л және/немесе триглицеридтер > 2,8 ммоль/л;

— аналық бездің поликистозды синдромы;

— ГТБ және АГБ;

— жүрек-қантамыр аурулары.

ҚД-2-нің жас балалар арасында жиі таралуы жоғарғы қауіп-қатер тобындағы жас балалар мен жасөспірімдер арасында гликемия деңгейін скринингті анықтауды қажет етеді (10 жастан бастап 2 жыл интервалмен немесе пубертаттың басталуымен егер одан ерте жаста дамыса), бұларға дене массасы жоғары (ИМТ және/немесе жасына сәйкес дене массасы >85 перцентиль, қалыпты дене салмағымен салыстырғанда 120% жоғары дене массасы) және төменде көрсетілген түрткілерге қатысты балалар мен жасөспірімдер жатады:

• бірінші немесе екінші қатардағы туыстар арасында ҚД-2 болуы;

• жоғарғы қауіптегі ұлтқа жату;

• инсулинрезистенттілікпен ассоцирленген клиникалық көріністер (acanthosis nigricans, артериальды гипертензия, дислипидемия);

Емі

ҚД-2-нің емдеудің басты құрамдас бөлігі диетотерапия, физикалық белсенділікті арттыру, қант деңгейін төмендетуші терапия, ҚД кеш асқынуларының алдын алу және емдеу болып табылады. ҚД-2-мен сырқаттанған науқастардың көбі семіздіктен зардап шегетіндіктен, емдәм дене массасын төмендетуге (гипокалориялық) және ең алдымен макроангиопатиялар (атеросклероздың) секілді кеш асқынулардың алдын алуға бағытталуы тиіс.

Гипокалориялық емдәм дене массасы артық (ИМТ 25–29 кг/м2) немесе семіздік көрініс берген барлық науқастарға тағайындалады (ИМТ 30 кг/м2). Көп жағдайларда тәуліктік тағам калоражын әйелдер үшін 1000–1200 ккал-ға, ал ер адамдар үшін 1200–1600 ккал-ға төмендетіледі. ҚД-2 басты тағам компоненттерінің арақатынасы ҚД-1-дей болады (көмірсулар — 65 %, ақуыздар 10–35 %, майлар 25–35 %). Алкогольді қабылдауды шектеу қажет, себебі ол қосымша калория көзі болып табылады. Сульфонильмочевина және инсулин препараттарымен емделу барысында алкогольді қабылдау гипогликемияның дамуын күшейтеді (7.7.3 бөлімді қараңыз).

Физикалық жүктемені арттыру жеке науқастардың жалпы жағдайына қарай анықталады. Алғашында орташа ұзақтықтағы, орта қарқынды 30–45 минуттан тәулігіне 3–5 рет (шамамен аптасына 150 минут) аэробты жүктеме тағайындалады (жаяу жүру, жүзу). Кейін біртіндеп физикалық жүктемені арттыру керек, бұл дене массасының төмендеуіне және қалыптасуына септігін тигізеді. Сонымен қатар, физикалық жүктеме инсулинрезистенттілікті төмендетеді, гипогликемиялық әсер көрсетеді. Қант деңгейін төмендететін дәрілерді тағайындамай диетотерапия және физикалық жүктемені ұштастыру науқастардың 5%-да ҚД компенсациясына қол жеткізуге мүмкіндік береді (7.3 кесте).

ҚД-2 кезінде қолданылатын қант деңгейін төмендететін дәрілер төрт топқа жіктеледі:

1. Инсулинрезистенттіліктің төмендеуіне ықпал ететін (сенситайзерлер) дәрілер. Бұл топқа метформин және тиазолидиндион жатады.

Метформин қазіргі таңда бигуанидтер тобынан қолданылатын жалғыз дәрілік зат болып табылады. Оның басты әсер ету механизмдері төменде көрсетілген:

1. бауырдағы глюконеогенездің тежелуі (бауырмен глюкоза өндірілуінің төмендеуі).

2. Инсулинрезистенттіліктің төмендеуі (шеткі тіндермен, әсіресе бұлшықеттермен глюкозаның іске асырылуын (утилизациясын) жоғарылатады).

3. Анаэробты гликолиздің белсенуі және аш ішекте глюкоза сіңірілуінің төмендеуі.

А. Метформин бастапқы мөлшері 500 мг, науқас түнде немесе кешкі аста қабылдайды. Кейін мөлшері біртіндеп 2–3 граммға дейін жоғарылатып, 2–3 рет бөліп қабылдайды.

Жиі жағымсыз әсері ретінде диспепсиялық көріністер (диарея) кездеседі, бірақ дәріні 1–2 апта қабылдағаннан кейін өздігінен өтеді.

қарсы көрсеткіштер: жүктілік, ауыр жүрек, бауыр, бүйрек және басқа ағзалардың жеткіліксіздігі, сонымен қатар басқа генезді гипоксиялық жағдайлар.

Асқынуы:анаэробты гликолиздің едәуір күшеюінен лактатацидоз

Б. Тиазолидиндиондар (пиоглитазон, розиглитазон) пероксис пролифераторімен белсенетін γ-рецепторларының агонисті.. Тиазолидиндиондар бұлшықет және май тіндерінде глюкоза мен липидтер метаболизмін белсендіреді-н. эндогенді инсулин белсенділігі жоғарылап- инсулинрезистенттілікті жояды (инсулин сенситайзерлері).

Пиоглитазонның тәуліктік мөлшері 15–30 мг/тәу, ал розиглитазонның тәуліктік мөлшері — 4–8 мг (1–2 рет қабылдауға).

Тиазолидиндиондарды метформинмен бірге тағайындау аса нәтижелі.

Қарсы көрсеткіш бауырлық трансаминазалардың артуы (2,5 есе және одан артық) болып табылады. Гепатотоксикалық кері әсерінен- тиазолидиндиондар ағзада сұйықтықтың жиналуына, ісінулерге әкеледі.

II. β-жасушаларға әсер ететін және инсулин секрекциясын күшейтетін дәрілік заттар. сульфонилмочевина және глинид дәрілері жатады (гликемияның прандиальды реттеушілері). Сульфонилмочевина дәрілерінің (СМД) басты нысанасы- панкреатикалық аралшықтардағы β-жасушалар-мембранасында сәйкес спецификалық рецепторлармен байланысады.-н.АТФ-тәуелді калий каналдарының жабылуына және жасуша мембранасының деполяризациясына әкелді, бұл кальций каналдарының ашылуына ықпал етеді. Β-жасушасы ішіне кальцийдің енуі, олардың дегрануляциясына және қанға инсулиннің шығуына әкеледі.

жиі жағымсыз әсері гипогликемия болып табылады Ол препарат мөлшерін артық қабылдағанда, оның кумуляциясында (бүйрек жеткіліксіздігі), емдәмді немесе қабылдау тәртібін сақтамағанда (үлкен физикалық жүктеме алдында СМД мөлшері төмендетілмесе немесе көмірсулар қабылданбаса) көрінеді.

Глинидтер тобына репаглинид (бензой қышқылының туындысы; тәуліктік мөлшері 0,5–16 мг/тәу) және натеглинид (D-фенилаланин туындысы; тәуліктік мөлшері 180–540 мг/тәу) жатады. Дәрілерді қабылдағаннан кейін олар жылдам және қайтымды β-жасушаларындағы сульфонилмочевина рецепторларымен байланысады, нәтижесінде қысқа уақытқа инсулин деңгейі жоғарылап, инсулин секрециясының бірінші фазасына ұқсас болады. Дәрілер негізгі тағам қабылдау алдында 10–20 минут бұрын, әдетте тәулігіне 3 рет тағайындалады.