Қант диабетінің I және II типінің екшеу диагностикалық критериийі

ҚД-1 — инсулиннің абсолютті тапшылығымен көрінетін, ұйқыбездің инсулин өндіруші β-жасушаларының деструкциясына әкелетін органоспецификалық аутоиммунды ауру. Бірқатар жағдайларда айқын ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарда β-жасушалардың аутоиммунды зақымдалуының маркерлері анықталмайды (идиопатиялық ҚД-1).	ҚД 2 типі — инсулинрезистенттілік және β-жасушалардың секреторлы дисфункциясы әсерінен гипергликемияның дамуымен, липидті алмасудың бұзылуы нәтижесінде атеросклероздың дамуымен сипатталатын көмірсу алмасуының бұзылуымен көрінетін созылмалы ауру. Науқастардың өлімі мен мүгедектігіне әкелетін басты себептердің бірі жүйелік атеросклероздың асқынулары болып табылады. Кейде ҚД-2-ні жүрек-қантамыр жүйесінің ауруы деп те атайды.
12 жас	40–60 жас
ЭТИОЛОГИЯСЫ:ҚД-1 тұқым қуалауға бейімділігі бар ауру Біржұмыртқалы егіздерде ҚД-1 конкорданттылығы 36% анасы ауырса 1–2%, әкесі ауырса — 3–6%, ал бауырларында болса— 6%.	ҚД-2 даму қаупін туғызатын себептерге жатады: — семіздік, әсіресе висцеральды (11.2 бөлімді қараңыз); — этникалық тиесілік (әсіресе, дәстүрлі өмір салтын батыстық өмір сүру салтына ауыстырғанда); — жақын туыстарында дамыған ҚД-2; — аз қозғалатын адамдардың өмір салты; — емдәм ерекшеліктері (құрамында рафинирлі көмірсулар көп және аз мөлшерде торшалар бар тағамдарды қабылдау; — артериальды гипертензия.
Жастар, ауыр басталуы (шөл, полиурия, азып кетуі, несептегі ацетонның болуы)	Семіру, АГ, аз қозғалыстағы өмір салты, жақын туыстардағы ҚД болуы
Ұйқы безінің аралшықтарын β-жасушасының аутоиммунды деструкциясы	β-жасушасының секреторлы дисфункциясымен бірге инсулинорезистенттілігі
Гликозирленген гемоглобин анықталуы. Көп жағдайда С-пептидтің деңгейі төмен, спецификалық антиденелердің жоғары титрі: GAD, IA-2, аралшық жасушалы	Қалыпты, жоғарыланған немесе қандағы С-пептидінің деңгейінің шамалы төмендеуі, спецификалық антиденелердің болмауы: GAD, IA-2, аралшық жасушалы

7.5. Қантты диабеттің 1 типі

ҚД-1 — инсулиннің абсолютті тапшылығымен көрінетін, ұйқыбездің инсулин өндіруші β-жасушаларының деструкциясына әкелетін органоспецификалық аутоиммунды ауру. Бірқатар жағдайларда айқын ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарда β-жасушалардың аутоиммунды зақымдалуының маркерлері анықталмайды (идиопатиялық ҚД-1).

Этиологиясы

ҚД-1 тұқым қуалауға бейімділігі бар ауру, бірақ оның аурудың дамуына тигізетін үлесі үлкен емес (шамамен 1/3). Біржұмыртқалы егіздерде ҚД-1 конкорданттылығы 36%-ды құрайды. Нәрестеде ҚД-1-мен анасы ауырғанда көрініс беру жиілігі 1–2%, әкесі ауырса — 3–6%, ал бауырларында болса— 6%. Ұйқыбездің β-жасушаларының аутоиммунды зақымдалуын көрсететін бір немесе бірнеше гуморальды маркерлер науқастардың 85–90%-да анықталады. Оларға ұйқыбез аралшықтарына қарсыденелер, глутамат-декарбоксилазаға (GAD65) қарсы денелер, тирозин-фосфотазаға (IA-2 и IA-2.) қарсы денелер жатады. Дегенмен, β-жасушалардың бүлінуіне әкелетін басты себептер жасушалық иммунитет факторлары болып есептеледі. ҚД-1 HLA, DQA және DQB секілді гаплотиптермен байланысты болады, бұл кезде бір аллелдер HLA-DR/DQ сырқаттың дамуына ықпал ететін болса, ал кейбіреулері протективті қасиетке ие. Жоғары жиілікте ҚД-1 басқа аутоиммунды эндокринді (аутоиммунды тиреоидит, Аддисон ауруы) және алопеция, витилиго, Крон ауруы, ревматикалық аурулар секілді эндокринді емес аурулармен тіркесіп көрініс береді (7.5 кесте).

Патогенезі

ҚД-1 β-жасушалардың 80–90%-ы аутоиммунды үрдіспен зақымданғанда басталады. Аталған үрдістің жылдамдығы мен интенсивтілігі ауытқып отырады. Балалар мен жастарда сырқаттың типті ағымында бұл үрдіс жоғары жылдамдықпен дамып, тез манифестацияға ауысады, нәтижесінде қант диабетінің алғашқы клиникалық көріністерінен кетоацидоздың дамуының арасында бірнеше апта ғана өтуі мүмкін (тіпті кетоацидозды комаға дейін).

Кесте 7.5. Қантты диабеттің 1 типі

Этиологиясы	Ұйқыбез аралшықтарының β-жасушаларының Т-жасушалық аутоиммунды деструкциясы. Науқастардың 90%-да HLA-DR3 және/немесе HLA-DR4 генотиптері, сонымен қатар ұйқыбез аралшықтарына қарсыденелер, глутамат-декарбоксилаза (GAD65) және тирозин-фосфатазаға қарсыденелер (IA-2 и IA-2.) анықталады
Патогенезі	Иинсулиннің абсолютті тапшылығы гипергликемияға, липолиздің жылдамдауына, протеолиз бен кетон денелерінің түзілуіне әкеледі. Нәтижесінде сусыздану, кетоацидоз және электролитті бұзылыстар дамиды
Эпидемиологиясы	Барлық диабеттің 1,5–2%-ын құрайды. Популяцияда таралу жиілігі Европада 0,2%-дан Африкада 0,02%-ға дейін. Сырқат ең көп Финляндияда (жылына 30–35 жағдай 100 000 адамға), ең аз Жапония, Қытай және Кореяда (0,5–2,0 жағдай). Жасқа байланысты жиі — 10–13 жас; көптеген жағдайларда 40 жасқа дейін басталады
Басты клиникалық көріністері	Көп жағдайларда балалар мен жастарда бірнеше айда аурудың манифестті дамуы: полидипсия, полиурия, салмақтың төмендеуі, жалпы және бұлшықеттік әлсіздік, аузынан ацетон иісінің шығуы, естің үдемелі бұзылуы. Салыстырмалы сирек жағдайда ҚД-1-мен сырқаттанған 40 жастан асқан ересек адамдарда бірнеше жылдарға созылған инсулиннің абсолютті тапшылығы көріністерімен шамалы клиникалық белгілер тән (ересектердің латентті аутоиммунды диабеті). Адекватты емес компенсациядан кейін бірнеше жылдардан соң қант диабетінің кеш асқынулары көрініс бере бастайды (нефропатия, ретинопатия, нейропатия, диабеттік табан синдромы, макроангиопатия)
Диагностикасы	Гипергликемия (әдетте, айқын), кетонурия, жас кезде айқын манифестация; С-пептид деңгейінің төмен болуы, жиі — метаболикалық ацидоз
Салыстырмалы диагностикасы	ҚД басқа түрлері, дене массасының айқын төмендеуімен жүретін аурулар
Емі	Инсулиндік терапия (оңтайлы - гликемия деңгейіне, тағамда көмірсулардың мөлшері мен физикалық жүктемеге байланысты инсулин мөлшерін таңдауға болатын қарқынды вариант)
Болжамы	Инсулинмен ем жүргізілмегенде — кетоацидотикалық комадан болатын өлім. Адекватты емес инсулиндік терапия кезінде (созылмалы декомпенсация) кеш асқынулар дамиды, ең алдымен микроангиопатия (нефропатия, ретинопатия) және нейропатиялар (диабеттік табан синдромы) көрініс береді

Басқа сирек жағдайларда ҚД-1-мен сырқаттанған 40 жастан асқан ересектерде ауру лантентті өтеді (ересектердегі латентті аутоиммунды диабет— LADA), бұл кезде сырқаттың дебютінде жиі мұндай науқастарға ҚД-2 диагнозы қойылады және ҚД-нің компенсациясына бірнеше жылдар бойы сульфонилмочевина дәрілерін тағайындау арқылы қол жеткізуге болады. Шамамен 3 жылдан кейін абсолютті инсулин тапшылығының белгілері дамиды (таблеткалы қант деңгейін төмендететін дәрілерді қабылдауға қарамастан арықтау, кетонурия, айқын гипергликемия дамуы).

ҚД-1 патогенезі негізінде инсулиннің абсолютті тапшылығы жатыр. Инсулин тәуелді тіндерге (май тіні және бұлшықет) глюкозаның ене алмауы энергия тапшылығына әкеліп, липолиз бен протеолизді күшейтеді, нәтижесінде дене массасы төмендейді. Гликемия деңгейінің жоғарылауы гиперосмолярлыққа әкеледі, ол өз кезегінде осмостық диурезбен және айқын сусызданумен ұштасады. Инсулин тапшылығы мен энергетикалық жеткіліксіздік жағдайында контринсулярлы гормондардың өндірілуі тежелістен шығып (глюкагон, кортизол, өсу гормоны), нәтижесінде гликемияның жоғары болуына қарамастан, глюконеогенезді белсендіреді. Май тіндерінде липолиздің күшеюі бос май қышқылдарының артуына әкеледі. Инсулин тапшылығы кезінде бауырдың липосинтездік қызметі тежеліп, бос май қышқылдары кетогенезге қатыса бастайды. Кетон денелерінің жиналуы алдымен диабеттік кетозға, кейін кетоацидоздың дамуына әкеледі. Сусызданудың әрі қарай өршуі мен ацидоз әсерінен коматозды жағдайдың дамуына әкеледі, егер дер кезінде инсулиндік терапия және регидратация жүргізілмесе өліммен аяқталады (7.7.1 бөлімді қараңыз).

Эпидемиологиясы

ҚД-1 барлық диабеттің 1,5–2 %-ын құрайды, алайда бұл салыстырмалы көрсеткіш болашақта ҚД-2 жиілігінің жоғарылауына байланысты төмендей беруі мүмкін. ҚД-1 ақ нәсілді адамдарда өмір сүру барысында даму мүмкіндігі шамамен 0,4%-ды құрайды. ҚД-1-мен сырқаттану жылына 3%-ға артады: 1,5 % — жаңа жағдайлар есебінен, ал қалған 1,5% —науқастардың өмір сүру ұзақтығының арту есебінен. ҚД-1 таралу жиілігі популяцияның этникалық құрамына тәуелді. 2000 жылы ол Африкада 0,02 %-ды, Оңтүстік Азияда, Оңтүстік және Орталық Америкада 0,1%-ды, Европа мен Солтүстік Америкада 0,2%-ды құрайды. Финляндия мен Швецияда ҚД-1-мен сырқаттану жиілігі өте жоғары (жылына 30–35 жағдай 100 мың адамға), ал ең төменгі көрсеткіш Жапония, Қытай және Кореяға тиесілі (0,5–2,0 жағдай). ҚД-1 жас шамалық шыңы 10–13 жасқа сай келеді. ҚД-1 басым жағдайда 40 жасқа дейін басталады.

Клиникалық көріністері

Типті жағдайларда балалар мен жастарда ҚД-1 бірнеше аптада немесе айда дамитын айқын клиникалық көрініспен басталады. ҚД-1 манифестациясын инфекциялық және басқа да ілеспелі аурулар шақыруы мүмкін. ҚД барлық типтеріне гипергликемия әсерінен дамитын симптомдар тән: полидипсия, полиурия, терінің қышуы; бірақ ҚД-1 аталған симптомдар айқындығымен ерекшеленеді. Науқастар тәулігіне 5–10 литр сұйықтықты қабылдап, сыртқа шығаруы мүмкін. Инсулиннің абсолютті тапшылығынан дамитын ҚД-1 клиникалық симптомдарына 1–2 айда көлемінде 10–15 кг-ға дейін салмақ жоғалту жатады. Науқастарда жалпы және бұлшықеттік әлсіздік, еңбекке қабілеттіліктің төмендеуі, ұйқышылдық көрініс береді. Сырқаттың бастапқы кезеңінде науқастарда тәбеттің жоғарылауы байқалғанымен, кетоацидоздың дамуына қарай анорексиямен ауысады. Соңғысы науқас аузынан ацетон иісінің шығуымен (жемістің иісі), жүрек айнумен, құсумен, іштегі ауыру сезімімен (псевдоперитонит), ауыр сусызданумен көрініп, коматозды жағдаймен аяқталады (7.7.1 бөлімді қараңыз). Бірқатар жағдайларда ҚД-1-мен сырқаттанған жас балалардың алғашқы клиникалық көрінісі инфекциялық немесе жедел хирургиялық патология көрінісінде үдемелі дамитын естің бұзылуынан комаға дейін ауысуымен анықталады.

Салыстырмалы сирек жағдайларда 35–40 жастан асқан ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарда (ересектердің латентті аутоиммунды диабеті) айқын манифестация дамымауы да мүмкін (орташа полидипсия және полиурия, салмақ азаюы болмауы), оған қоса гликемия деңгейі кездейсоқ рутинді зерттеу барысында анықталады. Мұндай жағдайларда науқастарға алғашқыда ҚД-2 деген диагноз қойылып, белгілі бір уақытқа дейін ҚД компенсациясын қамтамасыз етіп отыратын таблетка түріндегі қант деңгейін төмендететін дәрілер (ТҚДТД) тағайындалады. Алайда, бірнеше жылдардан кейін (жиі бір жыл көлемінде) науқаста инсулиннің абсолютті жеткіліксізділігі әсерінен дамитын симптомдар көрініс бере бастайды: салмақтың төмендеуі, ТҚДТД көрінісінде қалыпты гликемияға қол жеткізе алмау, кетоз, кетоацидоз.

Диагностикасы

ҚД-1 айқын клиникалық көрініс тән болғандықтан, сирек кездесетіндіктен, оны диагностикалау мақсатында гликемия деңгейін скринингті анықтау көрсетілмеген. Науқас туыстарында ҚД-1-дің даму мүмкіндігі жоғары емес, оған қоса 1 типті ҚД-нің әсерлі біріншілік профилактикалық әдістері болмағандықтан, оның иммуногенетикалық маркерлерін зерттеу көзделмеген. ҚД-1 диагностикасы абсолютті инсулин тапшылығы әсерінен клиникалық көріністер дамыған науқастарда жоғары гипергликемияны анықтауға негізделеді. ҚД-1 диагностикалау мақсатында ОГТС өте сирек қолданылады.

Белгілер	ҚД-1	ҚД-2
Таралуы	0,2 % (Европада)	5–7% (10% 60 жастан жоғары ересектер арасында)
Этиологиясы	Ұйқыбездің β-жасушаларының аутоиммунды деструкциясы	Β-жасушалардың секреторлы дисфункциясының инсулинрезистенттілікпен ұштасуы
Клиникалық көрінісі	Арықтау, полиурия, полидипсия, кетоацидоз, кетацидоздық кома	2/3 жағдайда симптомсыз өтеді. Орташа полиурия және полидипсия, терінің, шырышты қабықтың қышуы. Жағдайлардың жартысынан көп бөлігінде диагностикалау барысында кеш асқынулар анықталады
Емі	Инсулин	Емдәм, таблетка түріндегі қант деңгейін төмендететін дәрілер, инсулин

Емі

ҚД-ң кез келген түрін емдеу үш басты қағидаға негізделеді: қант деңгейін түсіретін терапия (ҚД-1 кезінде— инсулинмен ем), емдәм және науқастарды оқыту.

ҚД-1 кезінде инсулиндік терапия орынбасушы сипатқа ие және оның басты мақсаты компенсация қағидаларына жету үшін гормонның физиологиялық өнімін максимальды имитациялау, яғни физиологияға барынша ұқсастыру болып табылады (7.3 кесте). Инсулиннің физиологиялық секрециясын имитациялауға ең қолайлы қарқынды инсулиндік терапия болып табылады. Базальды секрецияға сәйкес келетін инсулин тапшылығы орташа әсерлі инсулинді екі рет егумен (таңертең және кешке) немесе ұзақ әсерлі инсулинді бір рет егумен (гларгин) қамтамасыз етіледі. Базальды инсулиннің жалпы мөлшері дәрінің тәуліктік мөлшерінің жартысынан аспауы қажет. Инсулиннің тағамдық немесе болюстік секрециясы әр тамақ қабылдау алдында қысқа немесе ультрақысқа инсулинді енгізу арқылы қамтамасыз етіледі. Ол қабылданғалы тұрған тағам құрамындағы көмірсулар мөлшеріне және әрбір егу алдында глюкометр арқылы анықталатын гликемия деңгейіне байланысты есептеледі (7.7сурет).

Инсулиндік терапияны таңдаудың бірінші кезеңінің мақсаты ашқарынға глюкоза деңгейін қалыптастыру болып табылады. НПХ (нейтральный протамин Хагедрона) мөлшерін 2 мөлшері бар:ұзартылған инсулин,2ншісі ультра қысқа инсулин. Ұзақ 2/3 тамақ алдында, қысқа 1/3 22-23 сағатта егеміз.

Кешкіні берерде феноменді ескеру керек:

(«таң шапағы» феномені) түнде инсулинді аз дұрыс қабылдамады-таңертең гипергликемия(орг қалыпты)-инсулин мөлшері жеткіліксіз-соған байланысты науқас шөлдеумен,полидипсия оянады.

Сомоджи (Somogyi) феномені инсулинді түнде көп қабылдадын- таң гипергликемия-инсулин көп-глюкоза жетіспейді

Гипогликемияға жауап ретінде-организм контринсулярлы гормон ж/е глюкозаны өндіреді-ол таңғы сағ гипергликемия- гипогликемиядан кейінгі гипергликемия.

Ұзартылған инсулиннің (гларгин) барлық мөлшері тәулігіне бір-ақ рет енгізіледі және енгізу уақытын қатаң сақтау міндетті емес. Гларгин және детемир инсулиндерінің кинетикасы түнгі гипогликемияның даму қаупі болғанда аса қолайлы.

Қысқа және ультрақысқа әсерлі инсулин мөлшері науқастың ем қабылдауының алғашқы күнінен-ақ қабылданатын көмірсулар мөлшері мен (нан бірлігі) егу алдындағы гликемия деңгейіне тәуелді болады.

Қарқынды инсулиндік терапия кезінде инсулин мөлшерін есептеу үшін тек көмірсулық компонентке негіздей отырып, НБ анықтау жеткілікті. Бұл кезде барлық көмірсулар есепке алынбайды, тек саналатын көмірсулар. Оларға картоп, дақылдар, жемістер, сұйық сүт және тәтті тағамдар жатады.

Көмірсулар мөлшерін НБ айналдыратын, оған сәйкес инсулин мөлшері анықталатын арнайы алмасу кестелері құрастырылған. Бір НБ 10–12 г көмірсуларға сай келеді

Құрамында 1 НБ бар тағам қабылдағаннан кейін гликемия деңгейі 1,6–2,2 ммоль/л дейін жоғарылайды, ал 1 Бр инсулин мөлшерін енгізгенде осыншама қандағы глюкоза мөлшері төмендейді. Басқаша айтқанда, әрбір қабылданатын1 НБ- 1 Бр инсулинге тең.

ҚД-1 манифестациясынан кейін және ұзақ уақытқа созылған инсулиндік терапия басталғаннан кейін инсулинге деген қажеттілік тек 0,3–0,4 Бр/кг құрайды. Бұл кезең ремиссия кезеңі немесе «бал айы» деп аталады. Қалған 10–15% β-жасушалардан бөлінетін инсулин секрециясын тежейтін, гипергликемия мен кетоацидоз кезеңінен кейін, инсулин енгізу арқылы гормональды-метаболикалық бұзылыстар компенсацияланып, аз болсада инсулин жасушаларының қызметін қалпына келтіріп,инсулинмен ағзаны қамтамасыз етуге мүмкіндік жасайды. Бұл кезең бірнеше аптадан бірнеше жылдарға дейін созылуы мүмкін, бірақ соңында қалған β-жасушалардың аутоиммунды деструкциясы нәтижесінде «бал айы» аяқталады.

Өзін-өзін басқара алатын және инсулин мөлшерін таңдай алатын арнайы оқытылған науқастарда ҚД-1 кезінде емдәм еркін болуы мүмкін. Егер науқаста артық салмақ немесе салмақ тапшылығы болмаса, емдәм изокалориялы болуы тиіс. ҚД-1 кезінде тағамның басты құрамы тәуліктік калораждың 65%-ын құрайтын көмірсулар болып табылады. Құрамында күрделі, баяу сіңірілетін және тағамдық торшаға (клетчатка) бай тағам өнімдерін қабылдау қажет. Жеңіл сіңірілетін көмірсулары бар тағамдардан бас тарту керек (тәтті нан тағамдары). Ақуыздар мөлшері микроангиопатияның алдын алу мақсатында 10–35%-ға төмендетіледі, ал атеросклероздың даму қаупін төмендету мақсатында майлар 25–35%-ға төмендетіледі және тәуліктік калораждың 7%-ын құрауы міндетті. Бұған қоса, әсіресе күшті алкоголь сусындарынан бас тарту қажет.

ҚД-1-мен сырқаттанған науқастарды емдеуде нәтижелі компенсацияға қол жеткізуде емнің басты құрамдас қажетті бөлігі науқастарды оқыту болып табылады. Науқас өмір бойы кез-келген сыртқы түрткілерге байланысты өзі инсулин мөлшерін реттеп отыру қажет. Әрине, науқасты оқытуға баулу дәрігерден арнайы дағдыларды талап етеді. Сондықтан эндокринологиялық ауруханаларда немесе амбулаторлы «ҚД-1-мен сырқаттанғандар мектебі» ұйымдастырылады, онда науқастарды өзін-өзі бақылау ұстанымына негізделе отырып, түрлі жаңа интерактивті тәртіпте көрнекті әдістемелерді қолдана отырып дәрігер немесе арнайы оқытылған мейірбике 5–7 құрылымдық сабақтар жүргізеді.