Созылмалы бүйрекүсті безінің жетіспеушілігі гипокортицизм

Бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі (БҮБЖ, бүйрек үсті безі қыртысының жеткіліксіздігі, гипокортицизм) — гипоталамус-гипофизарлы-бүйрек үсті безі жүйесінің бір немесе бірнеше сатыларының қызметі бұзылуы нәтижесінде бүйрек үсті безі гормондарының жеткіліксіздігімен сипатталатын клиникалық синдром (4.5 кесте). БҮБЖ біріншілік және екіншілік болып ажыратылады, біріншілігі бүйрек үсті безі қыртысты затының деструкциясы нәтижесінде дамыса, екіншілігі (гипоталамус-гипофизарлы) аденогипофизбен АКТГ секрециясының жетімсіздігі нәтижесінде дамиды. Клиникалық тәжірибеде жиі біріншілік созылмалы бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі кездеседі (95% жағдайда) (1-СБҮБЖ). Алғаш рет бүйрек үсті безінде деструктивті үрдістің дамуымен сипатталатын сырқатты ағылшын дәрігері Томас Аддисон суреттеген (1793–1860). Аутоиммунды және туберкулезді этиологиялы біріншілік гипокортицизм Аддисон ауруы деп аталады.

4.5 кесте. Гипокортицизм

Этиологиясы	Біріншілік гипокортицизм (1-БҮБЖ): аутоиммунды адреналит, туберкулез, адренолейкодистрофия. Екіншілік гипокортицизм (2-БҮБЖ): ісіктер мен гипоталамус-гипофизарлы аймақта дамитын басқа деструктивті үрдістер
Патогенезі	Альдостерон және кортизол тапшылығы, натрийді жоғалту, сусыздану, электролитті ауытқулар, ағзаның бейімдеушілік мүмкіндіктерінің төмендеуі
Эпидемиологиясы	1-БҮБЖ жиілігі жылына 1 млн ересек жастағы халық санына 40–60 жаңа жағдайлардың дамуы сәйкес келеді
Басты клиникалық көрінісі	Гиперпигментация*, гипотония*, жүдеу, жалпы әлсіздік, диспепсия* (лоқсу, құсу, диарея), тұзды тағамға құмарлық*
Диагностикасы	Кортизол, АКТГ, альдостерон, ренин, калий, натрий, 1-24АКТГ-мен сынақ, инсулинді гипогликемия. Этиологиялық диагностика: Р450с21 қарсыденелер, ұзын тізбекті май қышқылдарының деңгейі, өкпе туберкулезі
Салыстырмалы диагностикасы	Меланодермияның (гемохроматоз, интоксикация, хлоазма және т.б.), жүдеудің, гипотонияның басқада себептерімен
Емі	Кортикостероидтармен орынбасушы терапия
Болжамы	Болжамы науқас өз сырқатын түсінетін болса және глюкокортикоидтарды шектен тыс қабылдау эпизодтары дамымағанда қолайлы. Болжамы адренолейкодистрофия кезінде нашар

* 1-БҮБЖ симптомдары ғана

Этиологиясы

1-СБҮБЖ басты себептеріне жатады:

• Бүйрек үсті бездері қыртысының аутоиммунды деструкциясы (аутоиммунды адреналит) (98% жағдайда). Науқастардың басым көпшілігінде қанында 21-гидроксилаза (P450c21) ферментіне қарсыденелер анықталады. Сонымен қатар, науқастардың 60–70%-да басқа аутоиммунды аурулар, яғни жиі аутоиммунды тиреоидит көрініс береді. Аутоиммунды генезді 1-СБҮБЖ аутоиммунды полигландулярлы синдромның құрамдас бөлігі болып табылады (9.1 бөлімді қараңыз).

• Бүйрек үсті безі туберкулезі (1–2 %) микобактериялардың гематогенді таралуы нәтижесінде дамиды. Науқастардың басым көпшілігі өкпе туберкулезімен сырқаттанады.

• Адренолейкодистрофия (АЛД) (1–2 %) — Х-тіркелген рецессивті ауру. Бұл кезде ұзын тізбекті май қышқылының алмасуына жауапты ферментті жүйенің ақауы тұқым қуалайды, нәтижесінде дистрофиялық өзгерістерге әкелетін бүйрек үсті безі қыртысты заты мен ОЖЖ-нің ақ затында аккумуляциясына әкеледі. АЛД фенотипті ауыр нейродегенеративті жағдайлардан клиникалық көрінісінде 1-СБҮБЖ басымдылық көрсететін жағдайларға дейін ауытқиды.

• Сирек себептері (коагулопатиялар, екі жақты геморрагиялық бүйрек үсті безі инфаркті (Уотерхаус-Фридериксен синдромы), ісік метастаздары, екі жақты адреналэктомия, ВИЧ-ассоциирленген кешен. Екіншілік гипокортицизмнің басты себептеріне гипоталамус-гипофизарлы аймақтағы ісіктік және деструктивті үрдістер жатады. Жедел бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігін (аддисондық криз) тудыратын себептерге созылмалы бүйрек үсті безі жеткіліксіздігінің себептері және оның декомпенсациясы жатады.

Патогенезі

Біріншілік гипокортицизм нәтижесінде бүйрек үсті безі қыртысының 90%-ы зақымдалып, альдостерон және кортизол тапшылығы дамиды. Альдостерон тапшылығы ағзада натрийдің жоғалуына, калийдің ағзада жиналуына (гиперкалемия) және үдемелі сусыздануға әкеледі. Су және электролитті бұзылыстар нәтижесінде жүрек-қантамырлар және асқорыту жүйесі жағынан өзгерістер дамиды. Кортизол тапшылығы ағзаның бейімдеушілік қабілетінің төмендеуіне, глюконеогенез үрдісінің және гликоген синтезінің азаюына әкеледі. Осыған орай 1-СБҮБЖ түрлі физиологиялық стресстер көрінісінде манифестацияланады (инфекциялар, жарақаттар, қосымша патологияның декомпенсациясы). Кортизол тапшылығы теріс кері байланыс механизміне сәйкес АКТГ және оның жолашары проопиомеланокортин (ПОМК) өндірілуін жоғарылатады. ПОМК протеолизі нәтижесінде АКТГ-дан басқа меланоцитстимулдеуші гормон (МСГ) түзіледі. Біріншілік гипокортицизм кезінде АКТГ-ның артық бөлінуімен қатар МСГ да артық өндіріледі, нәтижесінде 1-СБҮБЖ-нің айқын симптомы тері мен шырышты қабықтың гиперпигментациясы дамиды.

Бүйрек үсті безі қыртысында альдостерон өндірілуі АКТГ әсерлеріне тәуелсіз жүреді, ал екіншілік гипокортицизм кезінде АКТГ тапшылығы көрінісінде тек кортизол тапшылығы дамиды, ал альдостерон өндірілуі сақталады. Сондықтан, екіншілік гипокортицизмнің даму ағымы біріншілікпен салыстырғанда жеңіл болады.

Эпидемиологиясы

1-БҮБЖ жиілігі жылына 1 млн ересек жастағы халық санына 40–60 жаңа жағдайлардың дамуы сәйкес келеді. Екіншілік гипокортицизмнің таралу жиілігі белгісіз.

Клиникалық көрінісі

Біріншілік гипокортицизмнің басты симптомдарына жатады (Аддисон ауруы):

1. Тері мен шырышты қабықтың гиперпигментациясы. Гиперпигментация айқындылығы үрдістің ауырлығы мен ұзақтығына тәуелді. Алдымен жиі дененің ашық бөліктері – бет, мойын, қол және қалып кезде де пигменттелген дене бөліктері (емшек ұштары, ұма, сыртқы жыныс мүшелері) (4.12 сурет). Терінің қажалған бөліктері мен шырышты қабықтарының гиперпигментациялары аса диагностикалық маңызды. Алақан сызықтары, дененің киімнен қажалған бөліктері (жаға, бел аймағы) гиперпигментацияланады және ол ақшылдау тері көрінісінде айқын байқалады. Терінің түсі сұрғылттау түстен қола тәрізді түске дейін (қола ауруы), күнге күйген немесе кірленген тері түсінен айқын жайылған тері гиперпигментациясына дейін ауытқиды. Еріннің, қызыл иектің, ұрттың, жұмсақ және қатты таңдайдың гиперпигментациясы дамиды. Меланодермияның болмауы 1-СБҮБЖ диагнозын жоққа шығаруы мүмкін, бірақ кей жағдайда гиперпигментация болмаса да «ақ аддисонизм» ауруы дамиды. Гиперпигментация көрінісінде науқастарда жиі пигментсіз дақтар (витилиго) анықталады. Олардың көлемі кішіден жиектері бірдей емес үлкен көлемге дейін ауытқиды және қарайған тері жанында анық көрінеді. Витилиго тек генезі аутоиммунды 1-СБҮБЖ тән.

2. Жүдеу. Оның айқындылығы орташа дәрежеден (3–6 кг) ауыр дәрежеге дейін ауытқиды (15–25 кг), әсіресе бұл артық салмағы бар науқастарда байқалады.

3. Жалпы әлсіздік, астения, депрессия, либидоның төмендеуі. Жалпы әлсіздік жеңіл түрден еңбекке деген қабілеттің жоғалуына дейін ауытқиды. Науқастар әлсіз, эмоционалды емес, тітіркенгіш, қозғыш болады, науқастардың жарытысында депресситві бұзылыстар анықталады.

4. Артериялық гипотензия алғашында тек ортостатикалық сипатта болады; науқастар түрлі стресстер әсерінен болатын естен тануға шағымданады. Науқаста артериялық гипертензияны анықтау бүйрек үсті безі жеткіліксіздігі диагнозын жоққа шығарады, бірақ 1-СБҮБЖ гипертониялық ауру көрінісінде дамыса, артериялық қысым қалыпты болуы мүмкін.

5. Диспепсиялық бұзылыстар. Жиі тәбеттің төмендеуі, эпигастрий аймағында шашыранды ауыру сезімі, іш қату мен іш өтудің алмасуы байқалады. Сырқаттың айқын декомпенсациясы кезінде лоқсу, құсу, анорексия көрініс береді.

6. Тұзды тағамға құмарлық ағзада натрийдің жоғалуымен түсіндіріледі. Кейде науқастар тіпті тұзды таза күйінде де қабылдайды.

7. Гипогликемия ұстама түрінде тәжірибеде мүлдем кездеспейді, бірақ зертханалық зерттеу нәтижесінде анықталуы мүмкін.

Екіншілік гипокортицизмнің клиникалық көрінісі гиперментация мен альдостерон тапшылығына байланысты дамитын симптоматиканың (артериялық гипотония, тұзды тағамға құмарлық, диспепсия) болмауымен ерекшеленеді. Бірінші орынға жалпы әлсіздік, тағам қабылдағаннан кейін бірнеше сағаттан кейін дамитын гипогликемия ұстамалары шығады.

Жедел бүйрек үсті безі жеткіліксіздігінің клиникалық көрінісі (аддисондық криз) симптомдар кешенімен сипатталады және олардың біреуінің басым болуына байланысты үш клиникалық түрге жіктеледі:

• Жүрек-қантамырлық түрі. Бұл түрінде жедел қанайналым жеткіліксіздігі симптомдары басымдылық көрсетеді: акроцианозбен терінің бозғылттығы, аяқтың мұздауы, айқын артериялық гипотония, тахикардия, тамырдың әлсіз соғуы, анурия, коллапс.

• Асқазан-ішектік түрі. Симптоматикасы бойынша тағамдық токсико-инфекциясын немесе тіпті жедел іш тіспесін еске түсіруі мүмкін. Науқаста ішінің бүріп ауыруы, лоқсу, тоқтаусыз құсу, үлкен дәреттің сұйылуы, метеоризм дамиды.

• Жүйке-психикалық түрі. Бастың ауруы, менингеальды симптомдар, құрысулар, ошақты симптоматика, мелшею, ступор дамып, науқас тежеледі.

Диагностикасы

Біріншілік гипокортицизм

1. Гипокортицизмді зертханалық дәлелдеу. 1-СБҮБЖ-не гиперкалиемия, гипонатриемия, лейкопения, лимфоцитоз, кортизол мен альдостеронның төмен деңгейі, АКТГ және ренин деңгейінің жоғары болуы тән. Кортизолдың базальды деңгейін анықтау ақпараттылығы шектелген. 1-СБҮБЖ зертханалық диагностика негізінде 1-24АКТГ (синактенмен) сынағы жатыр. ^1-24АКТГ көктамырға 250 мкг мөлшерде, ал бұлшықетке 500–1000 мкг (синактен-депо) мөлшерде енгізіледі. Бірінші жағдайда кортизол деңгейі 60 минуттан кейін, екінші жағдайда 8–12 сағаттан кейін бағаланады. Кортизол деңгейі ынталандыру көрінісінде 500 ммоль/л жоғары болса, 1-СБҮБЖ диагнозы расталмайды.

2. Этиологиялық диагностикасы. Генезі аутоиммунды 1-СБҮБЖ маркері P450c21 қарсыденелер болып табылады. Адренолейкодистрофияға қанда ұзын тізбекті май қышқылдары мөлшерінің жоғарылауы (С24:0 — С26:0), МРТ-да бас миы мен жұлынның айқын өзгерістері тән (симметриялық демиелинизация). Генезі туберкулезді 1-СБҮБЖ кезінде тәжірибеде жиі өкпе жағынан өзгерістер анықталады.

Екіншілік гипокортицизм

1. Гипокортицизмді зертханалық дәлелдеу. Осы мақсатта инсулинді гипогликемиямен сынақ жүргізіледі, қалыпты жағдайда бұл сынақтан кейін гипофизден АКТГ бөлінуі жоғарылап, кортизол мөлшері артуы тиіс. Қысқа әсерлі инсулин ашқарынға 0,1–0,2 Бр/кг мөлшерінде енгізіледі; егер гипогликемия дамымаса, инсулин мөлшері жоғарылатылады. Гипогликемия көрінісінде коризолды анықтау үшін қан алынады, егер қан талдау нәтижесінде кортизол мөлшері 500 нмоль/л жоғары болса, БҮБЖ жоққа шығарылады. Сынақты орындау жүрек-қантамыр патологиясы дамыған егде науқастарға қарсы көрсетілген.

2. Этиологиялық диагностика. Екіншілік гипокортицизм себебі анамнездік мәліметтер бойынша анықталады (гипофиз аденомасы, гипофизге жасалынған операциялар және т.б.). Қажет болған жағдай гипофиз МРТ-сі орындалады.

Емі

Өмір бойы кортикостероидтармен орынбасушы терапия тағайындалады. Диагнозды қойғаннан кейін гидрокортизон көктамырға немесе бұлшықетке енгізіледі (100–150 мг/тәу 2–3 егу). Гидрокортизон терапиясымен оң айқын әсер диагноздың дұрыс қойылғандығының айғағы. 1-СБҮБЖ-мен сырқаттанған науқастың жалпы жағдайы қалыптасқаннан кейін үстемелі терапия тағайындалады: глюко- және минералокортикоидты белсендігі бар дәрілерді араластырып беру (4.6 кесте).

4.6 кесте. Созылмалы бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігінде тағайындалатын орынбасушы терапия

Дәрілік зат	Мөлшері, қабылдау тәртібі
Глюкокортикоидтар	Гидрокортизон: 10–20 мг таңертең, 5–10 мг күндіз немесе Преднизолон: 5 мг таңертен, 2,5 мг күндіз
Минералокортикоидтар	Флудрокортизон: 0,05–0,1 мг таңертен

Кортизолдың циркадты ырғағын имитациялау мақсатында науқасқа глюкокортикоидтардың ²/₃ бөлігі таңертең, ал қалған ¹/₃ бөлігі түскі уақытта беріледі. Жүргізілген терапияның адекваттылығы гиперпигментацияның ақырындап азаюымен, қалыпты артериялық қысыммен және жалпы жағдайының жақсаруымен, ісіктің болмауымен бағаланады. Кез-келген инфекциялық аурулар кезінде гидрокортизон мөлшерін 2–3 есе жоғарылату қажет; ауыр қызбалық аурулар кезінде гидрокортизон екпелеріне ауысу қажет. Түрлі инвазивті медициналық шаралар алдында (тіс экстракциясы, гастроскопия және т.б.) бір рет 50–100 мг гидрокортизон енгізіледі. Екіншілік гипокортицизм кезіндегі орынбасушы терапияның ерекшелігі, тек айқын гипотония жағдайларынан басқа кездерде, флудрокортизонды тағайындауға қажеттіліктіктің болмауында.

Жедел бүйрек үсті безі жеткіліксіздігін емдеу төмендегі қағидаларға негізделеді:

• Регидратациялық терапия: алғашқы тәулікте 10–20% глюкоза ерітіндісімен бірге 2–3 литр изотониялық ерітінді көктамырға тамшылатып құйылады.

• Гидрокортизонмен мол орынбасушы терапия: 100 мг көктамырға, кейін әрбір 3–4 сағат сайын 50–100мг көктамырға немесе бұлшықетке тағайындалады. Науқастың жағдайы тұрақтанғаннан кейін мөлшері сүйемелдеуші мөлшерге дейін төмендетіледі. Гидрокортизон болмаған жағдайда, сәйкес преднизолон мөлшері тағайындалады.

• СБҮБЖ декомпенсациясына әкелген қосымша аурулар кезінде симптоматикалық терапия тағайындалады (жиі — инфекциялық аурулар қосылғанда антибактериальды терапия).